Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

Руководство по клинической эндоскопии – Лапароскопическая гастростомия

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

Подробности Категория: Архивы

Несмотря на многочисленность способов наложения свищей на желудок, результаты гастростомии пока нельзя признать удовлетворительными.

Летальность после этой операции, которую чаще всего выполняют резко ослабленным больным, составляет в среднем 24,2% [Юхтин В.И., 1967]. Далеки от желаемых и функциональные исходы гастростомии. Разработанный И.Д. Прудковым (1973) принцип герметизации губовидных свищей заключается в том.

что при формировании сто мы слизистая оболочка не выворачивается наружу в виде розетки. В краях свищевого отверстия со временем образуется фиброзное кольцо, плотно охватывающее гастростомическую трубку.

Герметичность таких свищей достаточно полная, что позволило пренебречь более сложными приемами герметизации и формировать гастростому путем выведения желудочного конуса в прокол брюшной стенки.

Показания и противопоказания.

Лапароскопическая гастростомия (ЛГС) может быть произведена всем больным, которым показана гастроскопия как для питания, так и для бужирования пищевода. Поскольку ЛГС малотравматична, ее можно широко применять у больных, находящихся на постельном режиме, при тяжелых заболеваниях мозга и челюстно-лицевой травме.

Перенесенные в прошлом операции на органах брюшной полости не являются противопоказаниями к ЛГС, хотя при этом нередко приходится завершать операцию лапаротомией.
Противопоказано наложение лапароскопической гастростомы при перитоните и гнойниках брюшной полости, при крайней степени ожирения.

Лапароскопическую гастростомию нельзя применять у больных с целью декомпрессии желудка, так как при этом требуется ввести в свищ толстый дренаж сразу после операции.

Методика.

После введения лапароскопа и осмотра брюшной полости окончательно определяют место на брюшной стенке для гастростомии. Для формирования гастростомы, как правило, выбирают точку, соответствующую центру верхнего сегмента правой прямой мышцы живота.

При необходимости свищ можно наложить и в другом месте при условии, если не будет натяжения стенки желудка.

  1. Лапароскопическая гастростомия у больного со стенозом пищевода: стенка желудка захвачена зажимом.
  2. Лапароскопическая гастростомия у того же больного.

    Желудок выведен в разрез передней брюшной стенки.

Вмешательство проводят в несколько этапов.

  1. Прокол брюшной стенки. После выполнения анестезии в намеченном месте брюшной стенки делают прокол кожи узким скальпелем. Направление разреза — перпендикулярно к средней линии, длина кожной раны — не более 8—10 мм. Остальные слои брюшной стенки прокалывают стилетом обычного троакара. В прокол вводят конец кровоостанавливающего зажима с надетой на него резиновой пробкой. Зажим раскрывают и растягивают им канал брюшной стенки, стараясь не увеличить кожную рану. Затем его продвигают глубже, прижимают пробку к коже и в брюшную полость вводят дополнительную порцию газа.
  2. Захватывание и выведение стенки желудка. На желудке обычным местом для наложения пункционного свища является участок, находящийся на расстоянии 6—7 см проксимальнее привратника, около большой кривизны. У больных, перенесших химический ожог, при онкологическом заболевании предварительно необходимо убедиться в том, что вмешательство производят на неизмененном участке стенки желудка. Для этого зажимом слегка прихватывают в складку стенку желудка, не травмируя ее (рис. 2.322). Затем определяют подвижность захваченной стенки. После проведения указаны х приемов инструментальной «пальпации» стенку желудка прочно захватывают зажимом, причем в зажим должно попасть 4 5 мм ткани, и конус желудка выводят наружу в прокол брюшной стенки. Правильным следует считать такое положение конуса, когда он без усилия может быть выведен на 4—5 мм над поверхностью кожи. Если этого сделать не удается, то, не раскрывая зажим, стенку желудка погружают снова в брюшную полость, а канал в брюшной стенке дополнительно растягивают другим зажимом.
  3. Вскрытие просвета желудка. После выведения стенки желудка (рис. 2.323) лапароскопию прекращают, стенку прошивают тремя держалками и рассекают. При этом может оказаться, что в держалки попал только серозно-мышечный слой, и для вскрытия из глубины раны требуется извлечь пинцетом более глубокие слои стенки желудка. Величина разреза стенки желудка должна соответствовать размерам кожной «раны.
  4. Формирование стомы. Стенку желудка сшивают с кожей по всей окружности четырьмя—пятью узловыми швами. Методика наложения швов такова. Вначале прошивают кожу без подкожной клетчатки с обязательным выколом иглы, после этого прошивают стенку желудка через все слои, отступя от края не менее чем на 5 мм, причем вкол делают со стороны серозной оболочки, а выкол — у края разреза слизистой. Лучше всего такой шов накладывать двумя атравматическими иглами, находящимися на одной нити. При завязывании швов сопоставляют кожу и слизистую оболочку таким образом, чтобы слизистая не выступала из свища наружу.
  5. Завершение вмешательства. Через свищ в просвет желудка на глубину 15—20 см вводят конец трубки из ниппельной резины. Трубку фиксируют с помощью двух рапсе наложенных швов. Производят контрольный осмотр брюшной полости при небольшом количестве вводимого газа, затем лапароскопию заканчивают и выпускают газ из брюшной полости.

Послеоперационный период.

Кормить больных через ниппельную трубку можно уже в день наложения свища, подниматься с постели им разрешают на следующий день после операции. Чтобы ближайший послеоперационный период протекал гладко, необходимо строго соблюдать несложные правила ухода за свищом.

Основной задачей в это время является создание оптимальных условий для срастания стенки желудка с тканями брюшной стенки. Достигают этого, используя мягкую ниппельную трубку, которая должна находиться в свище не менее 12—14 дней. Примерно столько же времени не снимаются швы в месте гастростомии.

В период формирования краев свищевого отверстия нередко происходит небольшое подтекание желудочного содержимого вдоль трубки или отмечается мокнутие в результате прорезывания швов. Уход за стомой должен осуществляться без применения повязок, обычно больные сами производят туалет кожи вокруг свища.

После того как края свищевого отверстия сформируются, ниппельную трубку необходимо заменить на более толстую. Сформированным свищом можно пользоваться, периодически производя его интубацию, или следует постоянно носить гастростомическую трубку. Неудачи, опасность и осложнения.

Наложение свища может оказаться затруднительным при обширном спаечном процессе в брюшной полости. В подобных случаях приходится прибегать к наложению гастростомии путем лапаротомии или отказаться от наложения свища на желудок и выполнить лапароскопическую еюностомию.

ЛГС — простое по технике выполнения вмешательство, и осложнения обычно обусловлены неопытностью врача, производящего лапароскопию, или нарушением разработанных правил послеоперационного ухода за свищом.

К ошибкам, которые могут отмечаться при выполнении вмешательства, следует отнести наложение свища на малоподвижный участок желудка, например на область привратника или малой кривизны, а также попытку наложить свищ на патологически измененный участок желудочной стенки при ожоге или опухоли.

Из местных осложнений гастростомии наибольшую опасность в ближайшем послеоперационном периоде представляет преждевременное извлечение ниппельной трубки из свища. Интубация свища в момент, когда еще не наступило хорошее сращение слизистой оболочки с кожей, приводит к созданию ложного хода в брюшную полость.

Распознается это осложнение по резким болям в животе, появляющимся при попытке кормления. В таких случаях показана экстренная лапаротомия. К серьезным местным осложнениям гастростомии относится и нагноение подкожной клетчатки вокруг свища.

Дренировать гнойный очаг в этих случаях лучше дугообразным небольшим разрезом кожи, который проводят параллельно краю свища и отступя от него не менее чем на 2 см. Таким путем удается избежать увеличения наружного свищевого отверстия и сохранить герметичность стомы. Недостаточная герметичность стомы не является серьезным осложнением, так как се всегда удается устранить введением более толстой трубки, после того как сформируются края свищевого отверстия. Не следует считать осложнением и заращение гастростомы в случаях, когда больной перестает пользоваться ею в более поздние сроки после операции. Свищ при этом бывает закрыт тонким кожным рубцом, восстановить его можно, проколов рубец концом закрытого кровоостанавливающего зажима и введя гастростомическую трубку.

Наблюдения за 142 больными в отдаленные сроки после операции показали, что герметичность свища у всех сохранилась, причем большая часть больных предпочитают постоянно носить трубку [Прудков И.Д., Торосян Р.Т., 1980]. Оперативное закрытие свища производят внебрюшинно, производя небольшой разрез, не углубляющийся за апоневроз.

Источник: //lmed.in/info/arhivy/rukovodstvo-po-klinicheskoy-endoskopii-73.html

Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

Лапароскопию осуществляют под общим обезболиванием. Оптическую трубку лапароскопа вводят ниже пупка справа или слева. После осмотра органов брюшной полости слева от срединной линии делают разрез кожи протяженностью не более 10 мм, рассекают переднюю стенку влагалища прямой мыщцы живота.

Через разрез кожи вводят пулевые щипцы или зажим Аллиса, которым под контролем лапароскопа захватывают стенку желудка ближе к большой кривизне его. Стенку желудка извлекают через разрез передней брюшной стенки и фиксируют к коже шелковыми швами.

Затем выведенный участок желудка вскрывают и в нем фиксируют трубку (катетер Петцера).

По такой же методике могут быть наложены свищи на желчный пузырь (лапароскопическая холецистостома), тонкую или толстую кишку (лапароскопическая илео- или колостома).

При проведении лапароскопической холецистостомии необходимо вначале путем чрескожнои пункции опорожнить желчный пузырь и в разрез брюшной стенки вывести пунктированный участок дна желчного пузыря.

Несомненно, что эти методики требуют отточенной техники и должны использоваться высококвалифицированными специалистами.

Интраоперационные эндоскопические исследования

Наряду с общепринятыми методами диагностики заболеваний органов пищеварительного тракта, перечисленными выше, применяют специальные методики эндоскопического исследования и сочетанные методы диагностики, к которым следует отнести интраоперационные исследования, рентгеноэндоскопические методы, исследование через наружные и внутренние свищи и т. д.

Интраоперационная панэндоскопия. Показаниями служат не установленные дооперационными методами диагностики источники кровотечений, диффузный полипоз (для выявления полипов в тонкой кишке), пороки развития органов пищеварительного тракта.

Интраоперационная эндоскопия позволяет также исследовать состояние кровоснабжения того или иного отдела пищеварительной системы, используя принцип трансиллюминации [Сигал М. З., 1964].

Такое исследование дает возможность более четко определить границы резекции у детей с некрозом кишечника, пороками развития, ангиоматозом и т. д. Методика интраоперационной интестиноскопии описана ранее.

Интраоперационная эзофагогастроскопия. Другое применение интраоперационной фиброэндоскопии – эндоскопический контроль при антирефлюксных вмешательствах на пищеводе [Долецкий С. Я., 1978].

После вмешательства по поводу грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, кардиоспазма, не поддающегося консервативному лечению (кардиодилатация), кардиостеноза, халазии пищевода, врожденного короткого пищевода, может возникнуть рефлюкс кислого желудочного содержимого в пищевод с последующим эрозивно-язвенным эзофагитом и рубцеванием пищевода.

В последние годы оперативное вмешательство в зоне пищеводного отверстия диафрагмы обычно завершают одним из вариантов антирефлюксной защиты. Однако антирефлюксная операция не всегда бывает успешной.

Одной из причин неудач является неточное расположение вновь созданного жома по отношению к границе перехода слизистой оболочки пищевода в слизистую оболочку желудка.

Отметим, что бесспорных и доказательных признаков этой границы при внешнем, интраоперационном осмотре пищевода и кардиального отдела желудка не существует.

Особые затруднения возникают при небольшой степени дислокации слизистой оболочки желудка в пищевод в случае неопущения желудка, а также при повторных оперативных вмешательствах.

Создание жома ниже этой границы влечет за собой поражение слизистой оболочки пищевода секретом, выделяемым кольцевидной зоной смещенной вверх слизистой оболочки желудка. Более опасно создание жома выше пищеводно-желудочной границы.

Смещенная вниз слизистая оболочка пищевода постоянно подвергается воздействию желудочного содержимого.

– Также рекомендуем “Антирефлюксный затвор. Определение протяженности сужения пищевода”

Оглавление темы “Эндоскопическое исследование толстой кишки”:
1. Проведение зондов для бужирования стриктур. Чрескожная гастростомия
2. Лапароскопическая гастростомия. Интраоперационные эндоскопические исследования
3. Антирефлюксный затвор. Определение протяженности сужения пищевода
4. Эндоскопическая панкреатохолангиография. Эндоскопическая фистулография, аппендикография
5. Контрастирование тонкой кишки. Фистулоскопия с селективной фистулографией
6. Сочетанные эндоскопические исследования. Сочетанное лапароколоноскопическое исследование
7. Регистрация внутрикишечного давления. Эндоскопическая pH-метрия
8. Функциональное состояние толстой кишки. Эндоскопическая оценка толстой кишки
9. Оценка тонуса толстой кишки. Кинетика толстой кишки
10. Оценка содержимого толстой кишки. Движения содержимого толстой кишки

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/2710.html

Гастростомия и еюностомия для энтерального питания

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

Кормление больного не имеющего возможности самостоятельно принимать пищу по ряду причин может осуществляться через зонд. Но если искусственное питание планируется проводиться на срок более месяца или установка зонда невозможна, то оно чаще всего питание осуществляется через гастростому или еюностому.

зонд

Гастростомия

Гастростома — отверстие (стома) в животе, через которое осуществляется питание человека непосредственно в желудок, минуя рот и пищевод.

Формирование гастростомы — это наиболее распространенный метод ведения пациентов, лишенных возможности перорального питания на протяжении длительного срока. Пациенты легче переносят гастростому, чем длительно функционирующий назогастральный зонд, который необходимо постоянно промывать, часто переустанавливать и который доставляет физический и психологический дискомфорт.

Эндоскопический вариант установки гастростомы наименее травматичен, позволяет установить пластиковую трубку через небольшой (около 5 мм) надрез на коже передней брюшной стенки.

При благоприятном исходе заболевания, когда требуется удалить гастростому, данный способ установки позволяет уменьшить травматизм тканей желудка и минимизировать появление рубцов на передней брюшной стенке.

Кроме того, он не требует много времени, условий операционной и работы бригады хирургов. Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп).

Эндоскопический вариант установки гастростомы

Процедура выполняется под местной анестезией бригадой из двух эндоскопистов в операционной. Противопоказаниями являются: любые противопоказания к эндоскопии (болезни пищевода), неспособность осветить брюшную стенку, асцит, органомегалия, коагулопатия, системная инфекция. Эндоскоп вводится в желудок. Операционная затеняется.

Брюшная стенка просвечивается изнутри, желудок прижимается к передней брюшной стенке и одновременно выбирается наилучшее место для пункции (отсутствие крупных сосудов, органной интерпозиции и др.). Под местной анестезией выполняется прокол брюшной стенки и одновременно желудка.

Дальнейшая техника будет зависеть от имеющегося в распоряжении хирургов набора для гастростомии.

Данный метод не всегда возможен, например, проблемы с пищеводом (невозможность ввести эндоскоп). Существует также  лапароскопический способ наложения гастростомы и конечно же обычной операционной гастростомии.

Еюностомия

Еюностома — это стома (наружный кишечный свищ) наложенная на тощую кишку для питания больного.

Показания к наложению еюностомы: заболевания или травмы исключающие возможность наложения гастростомы. Существуют различные методы наложения, но более широкое распространение нашла чрезигольная еюностомия. Чрезигольная еюностома накладывается попутно.

Чрезигольная еюностома

Чрезигольная еюностомия

Иглой для пункции подключичной вены производится прокол брюшной стенки в удобном месте, затем прокол серозной оболочки кишки, игла проводится на некоторое расстояние между серозной и слизистой (создается «туннель») и попадает в просвет кишки. Катетер вводится по проводнику или используют иглу с натянутым катетером. Кишка фиксируется лигатурами к брюшной стенке.

Преимущества такой еюностомы в том, что она малотравматична и может быть удалена без операции. «Туннель» будет препятствовать как развитию свища, так и подтеканию содержимого кишки в брюшную полость. Недостатком является слишком малый диаметр катетера, из-за которого еюностома часто засоряется.

Она требует тщательного ухода, частого промывания, не пригодна для введения медикаментов. Средний период существования еюностомы 3-4 недели. Правда у критических больных через такой промежуток может и отпасть надобность в энтеральном питании.

Если необходим кишечный доступ на более длительное время, то накладывают классическую еюностому по Витцелю и вводят трубку диаметром 14-18F (5-6 мм.) Необходимо помнить, что при наличии еюностомы обязательно дренирование желудка обычным зондом.

Чрезигольная катетерная еюностомия

Введение зонда должно проводиться непосредственно перед ушиванием операционной раны. Сначала полиуретановый катетер диаметром 1,5 мм вводится через иглу, введенную через переднюю брюшную стенку в брюшную полость. Оптимальным местом введения является средняя треть линии, соединяющей пупок с левой реберной дугой.

Затем, используя проводник катетера, делается подслизистый канал длиной 4—5 см в антибрыжеечной кишечной стенке второй или третьей петли тонкой кишки. Важность формирования подслизистого канала заключается в предотвращении образования свища после удаления катетера.

Затем катетер вводится посредством иглы и прикрепляется к тонкому кишечнику с помощью кисетного шва. Наконец, кишечная петля фиксируется 2—3 швами к парентеральной брюшине. К коже 2 швами фиксируют небольшую силиконовую пластинку, предотвращающую смещение катетера.

К концу зонда присоединяют коннектор, который позволяет использовать сразу несколько упаковок с готовой смесью.

Главное преимущество данного метода — это возможность раннего начала питания после операции (через 6—12 часов). Осложнения еюностомии встречаются редко и включают непроходимость (вследствие малого диаметра зонда), раневую инфекцию, свищ брюшной стенки, случайное удаление зонда, и очень редко — заворот кишок.

Чрезигольная катетерная еюностомия легко выполнима после обширной операции или лапараскопии и создает меньше проблем, чем другие хирургические методики. При осторожном обращении с зондом осложнения редки.

Источник: //ostome.info/category/obshhaya-informaciya/eyunostoma

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

У истощенных пациентов доступ для длительного энтерального питания — частая клиническая необхо­димость.

Хотя пероральное питание считается опти­мальным, нарушения ментального статуса, дисфагия или обструкция часто требуют искусственного доступа с помощью гастростомии или еюностомии.

Было пока­зано, что энтеральное питание после создания прямого доступа является эффективным, недорогим и требует относительно простого ухода, который может быть обеспечен в больнице, под наблюдением медицинской сестры, или дома.

При выборе анатомической зоны для длительного питательного доступа необходимо иметь в виду не­которые особенности.

Поскольку желудок служит ре­зервуаром для пережеванной пищи, разводит гиперто­нические жидкости, играет роль в пищеварении (в на­чальной переработке пищи) и регулирует выведение пищи в проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки, кормление через гастростому имеет преиму­щества перед кормлением через еюностому.

В отличие от еюностомы, гастростома позволяет проводить пре­рывистое болюсное питание, безопасное введение ле­карственных средств и требует меньшего количества оборудования.

Еюностомию проводят только для дли­тельного энтерального питания, если желудочный до­ступ противопоказан (вследствие пареза желудка, если предполагается использование желудочной трубки для реконструкции в целях формирования кондуита), а также у пациентов с маленьким желудком, при вари- козе или раке желудка и если имеется риск аспирации.

Когда пациенту показано питание через еюностому, лучше применять постепенное вливание с помощью насоса, чем болюсное питание. Это делают для профи­лактики диареи вследствие демпинга, который возни­кает, когда гиперосмолярная, богатая углеводами смесь слишком быстро вводится в тонкую кишку. Обычно проводят цикличное питание, в течение 12-14 ч в сут­ки. При непосредственном введении медикаментов в тощую кишку необходимо соблюдать большую осто­рожность, чтобы избежать диареи, вызванной гиперосмолярностью, и обеспечить всасывание лекарства. В некоторых случаях требуется гастростомия для де­компрессии и еюностомия для питания.

Показания к энтеральному питанию

Нарушения глотания/рецидивирующая асипирация

Опухоли головы и шеи

Доброкачественные и злокачественные обструкции пищевода

Анорексия

Гастропарез

Ментальные нарушения

Травма пищевода

Установку гастростомического или еюностомического зонда традиционно проводили посредством лапаротомии. В 1980 г. сообщили о новой методике гастростомии — перкутанной эн­доскопической гастростомии.

Эта техника приобрела широкую популярность, поскольку не требует общей анестезии или лапаротомии и сопровождается мень­шим количеством осложнений (тяжелые осложнения встречаются в 2,8%, легкие — в 6% случаев).

Если требуется доступ в тощую кишку, питательную трубку можно ввести через гастростому или через нос в каче­стве назоеюнального дренажа. К сожалению, пациен­ты с патологией пищевода, вызывающей обструкцию, или травмами рта или пищевода — неподходящие кандидаты для перкутанной эндоскопической гастро­стомии.

С внедрением лапароскопическкой хирургии в конце 1980-х гг. установление гастростомы или еюностомы с помощью этого метода является альтернатив­ным вариантом лапаротомии, если перкутанную эндо­скопическую гастростомию провести невозможно.

Анатомия

Желудок — наиболее широкая часть первичной киш­ки, которая локализуется в верхнем левом квадранте спереди. Он делится на 5 отделов: кардию, дно, тело, антрум и привратник. Проксимальной границей же­лудка является функциональный нижний пищевод­ный сфинктер, в то время как анатомический сфинктер привратника отделяет желудок от двенадцатиперстной кишки.

Оптимальное место для гастростомии — сред­няя часть тела желудка. Тонкая кишка продолжается от привратника до терминального отдела подвздош­ной кишки и состоит из двенадцатиперстной (20 см), тощей (100-110 см) и подвздошной (150-160 см) киш­ки. Проксимальный край тощей кишки расположен в области связки Трейтца.

Оптимальное место для еюностомы находится на расстоянии 15-25 см дистальнее связки Трейтца.

Техника лапароскопической гастростомии

Лапароскопическую установку гастростомической или еюностомической трубки обычно проводят под общей анестезией. Поскольку необходимое давле­ние инсуффляции составляет всего 8-10 мм рт.ст., у от­дельных пациентов приемлемо использование местной анестезии с внутривенной седацией.

Для установки гастростомы пациента укладывают на спину на опера­ционном столе в обратное положение Тренделенбурга. Для установки еюностомы наиболее предпочтитель­ным считают умеренное положение Тренделенбурга.

Для введения первичного инфраумбиликального тро­акара необходимо применять открытую технику Хэссона у всех пациентов, особенно при наличии у них абдо­минальных операций в анамнезе, для того чтобы избе­жать ненамеренной перфорации прилежащих органов брюшной полости или повреждения крупных сосудов.

Во избежание повреждения мочевого пузыря при ла­пароскопической еюностомии, особенно при введении троакара низко по средней линии, устанавливают ка­тетер Фолея. Остальные технические аспекты опера­ции вкратце представлены на рисунках, приведенных ниже.

Вначале пациента укладывают в положение Тренделенбурга, 10-миллиметровый порт устанавливают ниже пупка с помощью техники Хэссона, проводят инсуффляцию до 10мм рт.ст. и эксплоративную лапароскопию с адгезиолизом, если это необходимо.

Затем под визуальным контролем в отмеченных точках устанавливают один или два дополнительных 5-миллиметровых порта.

На середине расстояния между лобком и пупком устанавливают 10-миллиметровый троакар для еюностомии и сразу ниже пупка — для гастростомии.

После введения лапароскопа визуализируются нижняя часть желудка, большой сальник, желудочно- ободочная связка и поперечная ободочная кишка. Передняя стенка желудка становится легкодоступной после ее ретракции книзу, которую осуществляет ассистент.

Доступ к проксимальному отделу тонкой кишки требует переднекраниальной ретракции большого сальника, которую также проводит ассистент.

После выбора подходящего места для установки трубки, как показано на данном рисунке, установочное устройство Т-фиксатора вводят через брюшную стенку в просвет кишки и прошивают.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ЕЮНОСТОМИЯ

Лапароскопическая установка зонда в тощую кишку начинается с перемещения кишечника в проксимальном направлении для идентификации связки Трейтца. Проведению этого этапа содействует укладка пациента в обратное положение Тренделенбурга. Место установки трубки обычно находится на расстоянии 15-25 см от связки Трейтца.

Петлю тощей кишки необходимо подвести к передней брюшной стенке без натяжения. Наружная компрессия передней брюшной стенки в левом верхнем квадранте ассистентом (указана стрелкой) помогает в выборе места для установки дренажа. Оставшиеся Т-фиксаторы устанавливают аналогичным образом, формируя площадку, через которую будет введена еюностомическая трубка.

Иглу 16 из набора для еюностомии проводят в просвет петли тощей кишки через брюшную стенку в пределах границ Т-фиксаторов и вводят проводник через иглу в дистальном направлении. Еюностомическую трубку 10-12 проводят через интродьюсер в отводящую петлю. Проводник и дилататор удаляют, интродьюсер остается для введения еюностомической трубки.

Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностомическую трубку в правильном положении. Петлю тощей кишки подводят к передней брюшной стенке. Концы Т-фиксаторов крепят над пластиковыми дисками и марлевыми валиками. Лишние концы отрезают. Еюностомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

Далее через иглу по Сельдингеру вводят проводник и направляют его в дистальный отрезок кишки на расстояние от 10 до 15 см. Интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя еюностому в правильном положении.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ЕЮНОСТОМИЯ

Альтернативный метод лапароскопической еюностомии с помощью иглы Кейта (Keith). Серозно-мышечные швы накладывают на стенку кишки и проводят через переднюю брюшную стенку.

Концы нитей временно натягивают для гемостаза. Петля тощей кишки сопоставляется с передней брюшной стенкой серозно-мышечными швами. Швы завязывают на коже над резиновыми валиками.

Еюностому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ ГАСТРОСТОМИЯ

После выбора подходящего места для введения трубки и, если это возможно, инсуффляции воздуха в желудок через переднюю брюшную стенку в просвет желудка устанавливают Т-фиксатор и прошивают. Необходимо избегать антрального отдела, прилежащего к привратнику, чтобы снизить частоту дистальной миграции трубки и обструкции выходного отверстия желудка.

После первичного лапароскопического осмотра, если это возможно, в желудок вводят воздух для того, чтобы немного его растянуть. Для гастростомии выбирают подходящий участок передней стенки желудка, который удерживают с помощью зажима. Подходящий участок кожи намечают с помощью инструментальной пальпации (указан стрелкой) таким образом, чтобы в месте гастростомии не было натяжения.

Остальные Т-фиксаторы устанавливают аналогично, формируя площадку, через которую вводят гастростомическую трубку. Иглу 16 С проводят через стенку желудка в его просвет через брюшную стенку в пределах границ Т-зажимов и проводник устанавливают через иглу в дистальном направлении. Проводник и дилататор удаляют, гастростомическую трубку 16 Р проводят через интродьюсер в просвет желудка.

Баллон раздувают с помощью 10 мл физраствора, интродьюсер расщепляют и удаляют, оставляя правильно установленную гастростому. После извлечения иглы по проводнику осуществляют введение дилататора и интродьюсера. Серозную оболочку желудка прикрепляют к передней брюшной стенке путем установки концов Т-фиксаторов над пластиковыми дисками и марлевыми валиками, после чего лишние концы отрезают.

Гастростомическую трубку дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

АЛЬТЕРНАТИВНАЯ ОПЕРАЦИЯ: ГАСТРОСТОМИЯ

Альтернативный метод лапароскопической гастростомии с помощью иглы Кейта. После определения места гастростомии шелковый шов 3-0 на игле Кейта проводят через кожу трансабдоминально в области, прилежащей к месту будущей стомы.

С помощью иглы накладывают серозно-мышечный шов на стенку желудка и проводят иглу назад через брюшную стенку аналогично методике еюностомии, описанной выше. Все четыре серозно-мышечных шва на стенке желудка сориентированы по углам квадрата относительно друг друга, иглу 6 набора для установки проводят через стенку желудка в его просвет.

Далее дилататор 18 и интродьюсер вводят в просвет желудка, чтобы дилатировать канал для последующей установки трубки. Может понадобиться рассечение кожи, прилежащей к проводнику, что помогает при введении.

Баллон катетера раздут, и серозная оболочка желудка прижата к брюшной стенке с помощью тракции за ранее наложенные швы и гастростомическую трубку. Швы завязаны на коже над марлевыми валиками. Гастростому дополнительно крепят к коже нейлоновым швом 3-0.

Послеоперационный уход

Для наблюдения пациента забирают в послеопераци­онную палату перед его возвращением в отделение. Назогастральную трубку не оставляют. Необходимые медикаменты можно сразу же вводить в трубку, пита­ние начинают через 24 ч и расширяют по мере пере­носимости.

Результаты лапароскопической еюностомии и гастростомии

Со времени первого описания лапароскопической еюностомии для энтерального питания в 1990 г. было предложено большое количество методик и оценены их безопасность и эффективность. В метаанализе, недавно проведенном Hans-Geurts et al., было проа­нализировано 23 сообщения, описывающих лапароско­пическую еюностомию, оценивающих хирургическую технику и катетерассоциированные осложнения.

В этом исследовании осложнения наблюдали у 17% пациентов, что сравнимо с частотой развития осложнений после открытых операций. В других источниках сообщается об частоте осложнений от 0 до 26%. Наиболее часто встречались раневые инфекции и миграции кате­тера. Тяжелые осложнения, потребовавшие повторного оперативного вмешательства, зафиксированы в 1,8% случаев, как и при открытой хирургии.

Сравнили открытую, лапароско­пическую и эндоскопическую установку гастростомы. Было показано, что при минимально инвазивных методиках длительность операции была ниже: 68, 48 и 30 мин для открытой, лапароскопической и эндоско­пической методики соответственно.

Питание в более ранний срок начинали в лапароскопической (1,5 дня) и эндоскопической (1,7 дня) группе в сравнении с от­крытой группой (2,1 дня). Описали 42 пациентов, которые подверглись лапароскопиче­ской гастростомии.

Средняя продолжительность опе­рации составила 38 мин; у 4,7% пациентов отмечались серьезные, у 9,4% — легкие осложнения.

Было отме­чено, что лапароскопическая установка питательных трубок безопасна, частота послеоперационных ослож­нений сравнима с открытыми операциями, имеет оди­наковую стоимость, меньшую продолжительность опе­рации и быстрое послеоперационное выздоровление с ранним началом питания.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskaya-gastrostomiya-i-laparoskopicheskaya-eyunostomiya.html

Современное состояние лапароскопической хирургии

Лапароскопическая гастростомия и лапароскопическая еюностомия

В настоящее время лапароскопические оперативные вмешательства прочно вошли в повседнев­ную практику большинства лечебных учреждений.

На основании комплекс­ных рандомизированных исследований, проведенных во многих странах мира, были сформулированы основные преимущества лапароскопических операций по отношению к “открытым” способам выполнения аналогичных вмешательств. К ним относятся:

• меньшая степень выраженности болевых ощущений после операции,

• снижение расхода обезболивающих средств,

• более короткий срок пребывания в стационаре после операции,

• быстрое возвращение к привычной жизни и труду,

• хороший косметический эффект,

• низкая частота послеоперационных грыж.

Как уже отмечалось, круг оперативных вмешательств, выполняемых лапароскопически, довольно широк. Их можно разделить на 2 основные группы.

К первой группе относятся общепринятые операции, используемые чаще, чем “открытые”.

Холецистэктомия. В большинстве крупных лечебных учреждений лапаро­скопическая холецистэктомия вытеснила “традиционную”. Ее выполняют не только при хроническом, но и при остром холецистите, в том числе и дест­руктивном.

Летальность при плановом вмешательстве колеблется от 0 до не­скольких сотых долей процента; в опытных руках операция заканчивается лапаротомией приблизительно в 3% случаев (в связи с техническими трудно­стями).

При экстренных операциях этот показатель в несколько раз выше.

По сводным данным мировой статистики, в начале 90-х годов частота повреждений внепеченочных желчных путей составила около 0,6%, что в 3—7 раз выше, чем при открытой “традиционной” операции; в конце 90-х годов этот показатель стал практически одинаковым при обоих способах оперативного вмешательства.

Во время лапароскопической операции при подозрении на холедохоли-тиаз выполняют интраоперационную холангиографию с помощью специ­альной канюли.

Если диагноз подтверждается, обычно прибегают к эндо­скопической папиллотомии и удалению конкрементов с помощью различ­ных инструментов.

Есть ряд сообщений о выполнении лапароскопической холедоходуоденостомии, однако эта операция пока еще не вошла в широ­кую клиническую практику.

Аппендэктомия является самой простой лапароскопической операцией и поэтому она обычно используется для обучения начинающих эндоско­пических хирургов.

Ее применение допустимо при местном диффузном перитоните, ограниченном правой подвздошной областью, с обязатель­ным промыванием и дренированием этой зоны в конце операции. По сравнению с “открытой” методикой лапароскопическая аппендэктомия сопровождается меньшим числом нагноений послеоперационной раны.

Другие преимущества лапароскопических операций при данном типе вме­шательства невелики, что обусловлено небольшим по протяженности ла-паротомным доступом.

Паховая герниопластика в техническом отношении значительно отлича­ется от традиционных методов. Смысл ее заключается в укрытии медиаль­ной и латеральной паховых ямок синтетической сеткой.

Учитывая относи­тельно небольшие сроки отдаленных наблюдений после вмешательства, су­дить о частоте рецидивов грыж довольно сложно.

По предварительным дан­ным, при использовании лапароскопической имплантации синтетической сетки рецидивы возникают не более чем в 2% случаев.

Фундопликация при диафрагмальных грыжах, сочетающихся с выражен­ным пищеводно-желудочным рефлюксом, не поддающимся комплексной медикаментозной терапии, выполняется в различных модификациях и ее суть принципиально не отличается от традиционной методики. Чаще ис­пользуют способ Ниссена, результаты которой не уступают результатам “от­крытой” операции. Противопоказаниями к выполнению лапароскопиче­ской операции являются укорочение пищевода и предшествующие вмеша­тельства на желудке.

Ваготомия. Из различных вариантов ваготомии (стволовая, селективная проксимальная, задняя стволовая в сочетании с передней серомиотомией и др.) лапароскопическая селективная проксимальная ваготомия является наиболее сложной, в связи с чем риск неполного пересечения ветвей блуж­дающего нерва и рецидива язвы весьма высок.

Поэтому обычно используют заднюю стволовую ваготомию либо в комбинации с передней селективной проксимальной ваготомией (избирательное пересечение секреторных вет­вей переднего блуждающего нерва, идущих к секреторной зоне желудка), либо с передней серомиотомией.

По предварительным данным, частота ре­цидивов язвы после различных вариантов лапароскопической ваготомии не превышает 5%.

Однако окончательное суждение об эффективности метода может быть вынесено при накоплении значительного числа наблюдений за больными в отдаленные (более 5 лет) сроки после оперативного вмешатель­ства, так как у некоторых больных рецидивы язвенной болезни возникают в поздние сроки.

Спленэктомия используется в качестве радикального или паллиативного лечения ряда заболеваний, преимущественно гематологических.

Основны­ми противопоказаниями являются значительное увеличение и выраженные, не поддающиеся медикаментозному лечению расстройства свертывающей системы крови.

Селезенку извлекают из брюшной полости, произведя мини-лапаротомию с разрезом длиной около 5 — 6 см, либо с помощью специального устройства, позволяющего измельчить орган до гомогенной массы, а затем поместить в пластиковый мешок.

Адреналэктомия выполняется обычно в специализированных хирургиче­ских эндокринологических центрах. Начиная с середины 90-х годов опера­ция прочно вошла в хирургическую практику данных клиник: доступ — трансабдоминальный либо ретроперитонеальный с использованием пласти­кового мешка-эспандера (расширителя) для создания пространства для вве­дения газа.

Резекция толстой кишки при доброкачественных заболеваниях (диффуз­ный семейный полипоз, дивертикулез, болезнь Крона) выполняется в двух вариантах: полностью лапароскопически с наложением межкишечного ана­стомоза с помощью сшивающего аппарата, введенного через анальное от­верстие, либо с формированием межкишечного анастомоза через неболь­шой (3—7 см) разрез на передней брюшной стенке по обычной методике.

У больных со злокачественными новообразованиями толстой кишки во­прос о целесообразности применения лапароскопической методики до сих пор не получил своего разрешения.

При прорастании опухоли за пределы серозного покрова кишки, по-видимому, такая методика нецелесообразна, так как весьма высок риск диссеминации опухоли по брюшине, а также имплантационное метастазирование в месте введения троакаров.

При ранних стадиях рака лапароскопическое удаление толстой кишки вполне допус­тимо.

Адгезиолизис — рассечение спаек при острой спаечной кишечной непро­ходимости. Операцию выполняют при отсутствии выраженного вздутия пе­тель тонкой и толстой кишки. Протовопоказанием является также спаечная болезнь, т. е.

та ситуация, когда больной перенес ряд “открытых” оператив­ных вмешательств на органах брюшной полости, в том числе по поводу спа­ечной кишечной непроходимости.

При этом риск повреждения кишечника во время наложения пневмоперитонеума или введения троакаров в брюш­ную полость многократно возрастает.

Кроме того, при неоперабельных злокачественных новообразованиях пи­щевода и кардиального отдела желудка довольно широкое распространение получила лапароскопическая гастростомия и еюностомия.

Ко второй группе относится довольно широкий круг лапароскопических вмешательств.

Ушивание перфоративной язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, выполнение которого наиболее целесообразно у больных молодого возрас­та, с “бессимптомными” язвами, а также у пациентов с длительным язвен­ным анамнезом, при распространенном перитоните, когда риск ваготомии или резекции желудка многократно возрастает. Адекватное дренирование брюшной полости выполняют аналогично дренированию при “открытой” методике.

Дистальную резекцию поджелудочной железы производят при доброкаче­ственных новообразованиях (наиболее часто при нейроэндокринных опухо­лях, реже — при начальных стадиях рака).

Резекция желудка при язвенной болезни и раннем раке желудка произво­дится, как и при “открытой” методике, с удалением всех регионарных лим­фатических узлов. Гастроеюнальный анастомоз формируют эндокорпорально с помощью сшивающих аппаратов. Для извлечения резецированного же­лудка используют мини-лапаротомию.

Эзофагокардиомиотомия при ахалазии кардии производится по обычной методике. Для фундопликации наиболее часто используют способ Ниссена (предотвращение желудочно-пищеводного рефлюкса).

Экстирпация прямой кишки при раке. Лапароскопический способ обеспе­чивает даже более полный обзор органов таза, чем при традиционной мето­дике. Удаляют прямую кишку через промежностный доступ. Колостому формируют, производя мини-лапаротомию.

Данный список можно увеличить, упомянув и о других, более сложных хирургических вмешательствах, таких как резекция печени, обширная ре­зекция поджелудочной железы при раке и т. д. Однако в ближайшее время, по мере накопления хирургического опыта и развития эндоскопической техники, лишь некоторые операции могут быть использованы в широкой клинической практике.

К специфическим осложнениям лапароскопических операций отно­сятся повреждения внутренних органов, обусловленные дефектами в техни­ке введения троакаров, а также газовая эмболия, гиперкапния, дыхательный ацидоз, подкожная эмфизема, связанные с инсуффляцией углекислого газа в брюшную полость.

Вторая группа осложнений может быть предотвращена при использовании так называемой безгазовой методики лапароскопиче­ских вмешательств.

При этом адекватное воздушное пространство в брюшной полости, обеспечивающее различные манипуляции на органах брюш­ной полости, создают, применяя специальные подъемники брюшной стен­ки (методика в настоящее время используется редко).

Недостатки лапароскопической хирургии заключаются в дороговизне оборудования, а также в большой экономической проблеме, связанной с обучением хирургов.

Предыдущая1234567891011Следующая

Дата добавления: 2015-03-23; просмотров: 594; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/2-119914.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий