Лапароскопическая адреналэктомия

Удаление надпочечника (адреналэктомия): последствия для организма после операции

Лапароскопическая адреналэктомия

Оперативное удаление сразу двух или только одного из надпочечников называется адреналэктомией. Органы располагаются над каждой почкой и являются эндокринными железами.

Они вырабатывают несколько видов гормонов – андрогены, норадреналин, кортизол, альдостерон, адреналин, и эстрогены. Адреналэктомия способом открытой операции производится реже всего, зачастую используется лапароскопический метод.

Удаление надпочечников производится только при наличии тяжелых заболеваний или отклонений в работе органа. К показаниям к проведению адреналэктомии относятся:

  1. Наличие доброкачественных или злокачественных новообразований. Это является самой распространенной причиной назначения хирургического вмешательства.
  2. Когда нарушена работоспособность одного или сразу двух надпочечников. Операция показана в случаях, когда органы начинают вырабатывать слишком большое количество какого-либо гормона, что негативно отражается на состоянии и работоспособности внутренних органов.
  3. При диагностировании феихромоцитомы. Это один из самых распространенных видов опухолей. Заболевание может стать причиной повышенного кровяного давления, что является угрозой для жизни пациента.
  4. Синдром Кушинга, когда в организме наблюдается высокий уровень образования гормонов коры надпочечников, что негативно отражается на состоянии здоровья.
  5. Первичный гиперальдостеронизм. Заболевание характеризуется повышенным вырабатыванием гормона альдостерона.

При наличии данных патологий показано оперативное удаление поврежденного надпочечника, так как некоторые из них представляют угрозу для жизни и здоровья пациента. Выбор метода лечения зависит от состояния самого пациента.

Но при наличии доброкачественных новообразований может использоваться в качестве альтернативного лечения медикаментозная терапия.

Какой метод лечения подойдет больному, и даст желаемый результат, может определить только лечащий врач, который оценит состояние на основе данных диагностики. Других методов лечения патологий надпочечников не существует.

Виды адреналэктомии

Операция может проводиться несколькими способами, в зависимости от степени развития заболеваний, типа патологии и особенностей организма. Чаще всего выполняется лапароскопическая адреналэктомия, но в определенных случаях производят открытую адреналэктомию.

Перед процедурой пациенту категорически запрещено принимать пищу. Это связано с большим риском асфиксии во время подачи наркоза.

За несколько часов до проведения процедуры больному вводят лекарственные средства, которые необходимы для усиления воздействия анестезии. Непосредственно перед самой операцией вводят обезболивающее и наркоз.

к оглавлению ↑

Открытая адреналэктомия

Проводят при диагностировании новообразований в надпочечниках, имеющих небольшой размер. Процедура может выполняться в четырех направлениях, в зависимости от установленного заболевания:

  1. Передний доступ. Надрез делают под грудной клеткой, чаще всего горизонтальный. В случае, когда удаляется только один орган, разрез производят только с правой или левой стороны. Лучший подход к надпочечникам обеспечивает вертикальный надрез. Производят в случаях, когда требуется удалить оба органа.
  2. Задний подход. Надрез делают ниже грудной клетки со стороны спины. В случае, когда необходимо удалить оба надпочечника, разрезы производят с двух сторон. Но задний подход, в отличие от переднего не обеспечивает нужный вид на окружающие ткани.
  3. Боковой. Надрез производят с боку, в зависимости от того, какой из надпочечников нужно удалить. Чаще всего данный метод применяют в случаях, когда пациент страдает лишним весом. Но если требуется удалить оба органа, врач сначала проводит операцию с одной стороны, затем больного переворачивают и удаляют вторую железу.
  4. Брюшной доступ. Операция предполагает надрез в грудной полости, в некоторых случаях может быть затронута брюшная. Такой способ удаления применяют в случаях, когда диагностирована опухоль больших размеров или врачу нужно произвести удаление соседних структур. Для предотвращения большой кровопотери хирург связывает сосуды и удаляет орган. Затем брюшную полость промывают с помощью физиологического раствора. После этого рана зашивается.

к оглавлению ↑

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия используется чаще всего, так как в данном случае не требуется открытие полости тела.

Вместо одного большого надреза хирург выполняет четыре, каждый не превышает 1,27 см в диаметре. Разрезы выполняются в области пупка, под грудной клеткой. Это позволяет получить доступ к железам.

В один из надрезов вставляют специальную камеру, с помощью которой проводится контроль над ходом процедуры.

Кроме этого применяют небольшие медицинские инструменты, которые так же вставляют в разрез. Железы отключают, а кровеносные сосуды прижигаются. При помощи специализированного пластикового мешка удаляют железы, вставляя его в брюшную полость. После процедуры органы отправляют на гистологию.

к оглавлению ↑

Результаты операции и возможные осложнения

Итог операции во многом зависит от стадии развития и тяжести установленного заболевания.

К примеру, при гиперальдостеронизме удаление желез дает положительный результат и в большинстве случаев пациенты выздоравливают.

Но при наличии злокачественной феохромоцитомы эффективным лечение бывает в редких случаях – согласно медицинской статистике, пятилетняя выживаемость составляет не более 36%.

Продолжительность реабилитационного периода после адренолэктомии так же зависит от заболевания, в связи с которым выполнялась процедура и индивидуальных особенностей организма больного.

После оперативного удаления надпочечников, как и при любой другой операции, могут возникнуть осложнения:

  1. Образование тромбов в сосудах, которые могут перемещаться в легкие.
  2. Нарушение дыхательного ритма.
  3. Инфекции различного рода. После операции организм ослаблен, что может стать причиной развития инфекционных и вирусных заболеваний.
  4. Аллергическая реакция на лекарственные средства.
  5. Дисфункция кишечника.
  6. Инсульты и сердечные приступы чаще возникают у пациентов пожилого возраста.
  7. Болевой синдром.
  8. Повреждения соседних органов и тканей.
  9. Нарушение гормонального фона.
  10. Рубцы, особенно после открытой адреналэктомии.
  11. Кровотечения.
  12. Резкие колебания артериального давления.

Последствия после проведения операции проявляются в зависимости от особенностей организма больного, метода удаления и соблюдения всех рекомендаций врача в период восстановления.

к оглавлению ↑

Период реабилитации

Для организма любое оперативное вмешательство является большим стрессом. После того, как действие наркоза прекращается, внутривенно вводят обезболивающие средства. Так же наблюдают за дренажом. После завершения операции и пробуждения пациента категорически запрещен прием пищи. Питательные вещества поступают перинатально.

Врач осуществляет контроль за работой ЖКТ для того, что бы вовремя предотвратить развитие спаечной болезни. Швы обрабатывают каждый день. После лапаросткопической адреналэктомии пациент должен соблюдать постельный режим в течение одного дня.

В случаях, когда места надрезов или проколов ушивались специальным материалом, имеющим свойство рассасываться, их снятие не требуется. При использовании нерассасывающихся нитей, швы снимают через 5-7 суток после операции уже в поликлинике.

Каких-либо ограничений в питании нет, кроме периода отхождения от воздействия наркоза. После удаления надпочечника соблюдение диеты не требуется. Вся нагрузка переходит на оставшийся орган, а при двухстороннем удалении показана заместительная терапия.

Восстановительный период после операции занимает от 4 до 6 недель.

После выписки пациент должен внимательно следить за своим здоровьем и выполнять несколько рекомендаций:

  1. Ежедневно контролировать вес. Лечащему врачу нужно сообщать обо всех изменениях, даже если масса тела снизилась на один килограмм. Увеличение веса свидетельствует том, что в организме скапливается жидкость.
  2. Осуществлять контроль артериального давления.
  3. Постепенно увеличивать физические нагрузки. Сразу после выписки из больницы не стоит заниматься физическим трудом, так как перенапряжение может негативно отразится на состоянии здоровья. Так же следует уточнить у лечащего врача, после какого времени можно проводить водные процедуры.

После проведения операции на надпочечниках следует обратиться к специалисту при возникновении:

  1. Признаков развития инфекции. Это могут быть озноб или лихорадка.
  2. Отеков, покраснений в области разреза.
  3. Головных болей и головокружений.
  4. Кашля, боли в груди или отдышки.
  5. Тошноты и рвоты. После выписки данные симптомы могут сопровождать пациента на протяжении двух дней, но если по истечению данного времени они не проходят, нужно поставить в известность врача.
  6. Кровотечений в месте разреза.

Обратиться в медицинское учреждение следует так же в случаях, когда болевой синдром невозможно снять при помощи обезболивающих.

Адреналэктомия – удаление надпочечников, которые вырабатывают гормоны. В случаях, когда удалены оба органа, пациенту назначается заменяющая гормональная терапия.

При несоблюдении рекомендаций специалиста, после проведения процедуры могут возникнуть серьезные осложнения. При появлении неприятных ощущений или дискомфорта после удаления следует обратиться к врачу.

Дайте нам об этом знать – поставьте оценку Загрузка…

Источник: //VseProPechen.ru/pochki/patologii/nadpochechnikov/chto-takoe-adrenalektomiya.html

Адреналэктомия – подготовка к процедуре, реабилитация и специфика вмешательства

Лапароскопическая адреналэктомия

При развитии онкологических заболеваний в надпочечниках используется большое количество методов, но при сильном росте опухоли необходимо устранение новообразование, и зачастую это подразумевает удаление надпочечника.

Эта процедура получила название адреналэктомия, и требует высокой квалификации специалиста, который проводит операцию и ответственного выполнения всех постоперационных рекомендаций пациентом.

Поскольку надпочечник является важным органом эндокринной системы, операция на надпочечниках приводит к тому, что полноценно эта система функционировать без вмешательства препаратов не способна. Последствия для организма достаточно ощутимы, поэтому пациент находится после этой процедуры на пожизненном приеме группы препаратов.

Адреналэктомия общие сведения и цели

Резекция надпочечника выполняется в случае, когда все остальные методы лечения бездейственны. Предполагается открытая или лапароскопическая адреналэктомия в зависимости от размера опухоли и ее локации.

Данный метод используется для того, чтобы остановить чрезмерную выработку гормонов, вызванную наличием образования в органе или на его поверхности. После удаления надпочечника удается восстановить общий гормональный фон, что позволяет вновь организму полноценно функционировать.

Но операция по удалению надпочечников считается крайним способом решить проблему, и назначается исключительно в случаях, когда образование провоцирует патологические нарушения в работе различных органов и систем в организме.

В каких случаях показано удаление органа, а когда оно противопоказано

Оперативное вмешательство проводится только при определенных показаниях, и есть группа случаев, когда подобная терапия не может быть применена в силу ряда причин.

Эффективно и адекватно хирургическое вмешательство в таких случаях:

  1. При наличии злокачественного новообразования.
  2. Когда железы внутренней секреции работают с сильным нарушением, вырабатывая очень много гормонов.
  3. Значительное увеличение желез в размерах.
  4. Гормонально активная опухоль.
  5. Опухоль, состоящая из фолликул, которые активно растут.
  6. Повышенная выработка адреналина.
  7. Распространение опухоли на почки. При этом иногда удаляют все злокачественные ткани, а орган стараются сохранить. А при повреждении надпочечниковой вены впадающей в орган надпочечник удаляется.

Врач в таких случаях подбирает можно ли выполнить лапароскопию, либо необходимо проводить операцию открытым способом, поскольку есть ограничения брюшного доступа.

Такая хирургия часто спасает людям жизнь, но есть и группа случаев, в которых оперативное вмешательство просто невозможно:

  1. Пребывание больного в терминальном состоянии.
  2. Перитонит.
  3. Если больной находится в коме.
  4. Сильная почечная недостаточность.
  5. Наличие грыжи в диафрагме.

При этом такое заболевание, как ожирение третьей степени, становится препятствием лапароскопии, в таком случае удаление выполняется через вскрытие.

Важно! Процедура по удалению надпочечников не рекомендуется в случаях, когда у больного есть проблемы со свертываемостью крови или всевозможные инфекционные тяжелые заболевания. В таком случае сложно прогнозировать поведение организма в момент проведения оперативного вмешательства.

Как нужно готовится к операции

Если после обследований у человека есть показания к удалению, то необходимо пройти подготовительные процедуры, чтобы повысить успешность процедуры.

В первую очередь проводится устранение основных побочных явлений от неправильной выработки гормонов. Как правило это подразумевает стабилизацию содержания калия и нормализацию артериального давления, хотя бы на небольшой промежуток времени.

Непосредственная подготовка к операции осуществляется так:

  1. Обязательно осуществляется ознакомление больного с необходимостью приема группы препаратов.
  2. Женщины должны предупреждать о наличии беременности, если таковая есть.
  3. Четко следовать диете, назначенной доктором.
  4. Не принимать ни каких лекарств без консультации с врачом, особенно препаратов, которые могут отражаться на свертываемости крови.
  5. Не курить.
  6. Избегать стрессов.
  7. Пройти процедуру очищения кишечника.

Четкое соблюдение этих правил позволяет сократить возможность появления непредвиденных ситуаций во время операции.

Лапароскопическое удаление

Лапараскопический метод имеет массу преимуществ перед открытым способом, но не во всех случаях он применим. Этот метод позволяет устранить новообразование всего через 4 небольших надреза.

Это позволяет избежать больших шрамов на теле, и значительно ускоряет восстановление и реабилитация. Нефрадреналэктомия – это хорошее решение проблемы при опухоли менее 0,7 см.

Использование этого метода успешно в случаях, когда появляется доброкачественное образование и имеются только единичные метастазы.

Данный способ устранения опухолей может быть проведен по нескольким методикам:

  1. Ретроперитонеоскопический доступ позволяет обеспечить доступ к оперируемому органу при минимальных надрезах путем специфической подготовки рабочего поля, в котором применяется очень мелка техника.
  2. Робот ассистированный лапароскопический метод подразумевающий использование специального робота, который позволяет более точно устранять опухоль и качественнее зашивать рубцы.
  3. Лапароскопический трансабдоминальный доступ прямой или боковой позволяет значительно сократить расстояние от медицинского инструмента до опухоли, которую нужно устранить. Это хороший метод достижения нижней полой части органа.

Конкретный метод лечения выбирается с учетом всех особенностей клинической картины каждого пациента. Лапороскопия является очень результативным методом, и состояние после адреналэктомии при таком лечении стабилизируется уже через пару недель.

Важно! Специалисты всегда стараются подобрать методику лечения, которая позволяет сохранить орган и обеспечить его нормальное функционирование. Но если возникла необходимость в удалении, то больной должен четко следовать всем рекомендациям врача.

Прогнозы и риски

Если операция для удаления надпочечника была назначена для устранения доброкачественной опухоли, то очень велика вероятность успешного лечения. А после реабилитационного периода пациенту даже нет необходимости принимать гормональные препараты. Данный вид терапии проводится в большинстве случаев, когда доброкачественная опухоль имеет сильно большие размеры.

Также стоит обращать внимание на необходимость устранения побочных реакций организма еще на момент присутствия образования на органе. С ними тоже нужно проводить работу после операции для того, чтобы добиться максимального эффекта.

Если же операция была проведена для удаления злокачественного образования, то реабилитация проходит дольше и нужно постоянно поддерживать организм специальной терапией. Но при этом пациент может вполне полноценно жить, и проходят все жалобы. Но наблюдение больных с таким диагнозом осуществляется пожизненно, поскольку есть вероятность нового образования опухоли.

Но при высокой эффективности хирургии, она грозит рядом рисков:

  1. Появлением повышенного артериального давления, которое может вызвать инсульт.
  2. Возможностью образования тромбов.
  3. Нарушением в работе пищеварительной системы.
  4. Образование грыж.
  5. Появление заболеваний психики.
  6. Возникновение кровотечений.

Помимо того, что есть возможные осложнения, порой ход операции может быть нестандартным и привести к летальному исходу. Такие ситуации случаются редко, всего в 0,5 % случаев, но имеют место в статистике.

Реабилитационный процесс

Способы лечения новообразований в надпочечниках различны, и подбираются для каждого пациента индивидуально. Но стоит помнить, что важную роль в полном выздоровлении имеет процесс реабилитации.

После того, как сняты швы, человек отправляется домой, где он долен выполнять ряд рекомендаций для полного и правильного восстановления и сокращения вероятности того, что может возникнуть риск рецидива.

Для этого важно:

  1. Принимать все препараты, назначенные врачом.
  2. Постепенно увеличивать ежедневные физические нагрузки.
  3. Правильно питаться, в соответствии с диетой, назначенной врачом.
  4. Посещать врача по указанной схеме.

Если удален один надпочечник, то вполне его может заменить второй, а вот при отсутствии обоих органов, необходимо постоянное гормональное заместительное лечение. И это позволяет обеспечить полноценное функционирование организма.

Всем людям, столкнувшимся с такой неприятной ситуацией, как новообразование в надпочечниках, стоит помнить, что от своевременности обращения к врачам и правильности лечения зависит качество и продолжительность жизни. Не стоит пугаться стоимости или сложности операции, ведь только она способна решить то, с чем не могут справится другие методы лечения.

Источник: //nadpochechniki.ru/lechenie/adrenalehktomiya.html

Лапароскопическая адреналэктомия

Лапароскопическая адреналэктомия

Надпочечники расположены в забрюшинном про­странстве с обеих сторон, рядом с верхнемедиальной поверхностью почек. Надпочечники имеют золотисто-коричневый цвет и узловатую поверхность, масса каждого из них у взрослых составляет примерно 4 г.

Они продуцируют альдостерон, кортизон, половые гормоны и катехоламины.

Хирургическое удаление надпочечника показано есть у больного есть альдостеронома, кортикостерома, феохромоцитома, злокачественных опухолях, опухолях коры надпочечника, продуцирующих поло­вые гормоны, и крупных афункциональных аденомах коры надпочечников.

С момента первого описания в 1992 г. лапароскопи­ческая адреналэктомия заняла место открытой адреналэктомии в качестве операции выбора при большин­стве мелких доброкачественных заболеваний надпо­чечников.

Гормонально-активные и афункциональные аденомы или феохромоцитомы тоже очень подходят для лапароскопического удаления, посколь­ку имеют мелкие размеры и их визуализация при лапа­роскопии часто лучше, чем при открытой адреналэктомии.

Обычные преимущества лапароскопической хирургии, включая меньшую болезненность и снижен­ную продолжительность госпитализации, подтвержде­ны данными нескольких исследований. Во многих случаях пациентов выписывают на следующий день после операции.

Лапароскопический доступ не следует применять, если имеются подозрения на наличие пер­вичной злокачественной опухоли надпочечников.

При планировании адреналэктомии необходи­мо помнить некоторые анатомические особенности. Во-первых, забрюшинное расположение желез по­зволяет выбрать доступ (забрюшинный или трансаб­доминальный).

Большинство хирургов, проводящих лапароскопическую адреналэктомию, предпочитают трансабдоминальный доступ, потому что он позво­ляет получить большее рабочее пространство, об­легчить конверсию в открытую операцию, если это необходимо, и способствует удалению более крупных опухолей.

Во-вторых, между правым и левым надпо­чечником имеются важные анатомические различия, что выражается в близости правого надпочечника к нижней полой вене и соответственно более корот­кой надпочечниковой веной с этой стороны. Слева анатомия вен менее «вероломна», но доступ к левому надпочечнику более трудный.

В этой главе сначала описана правосторонняя адреналэктомия, затем — левосторонняя, а кроме того, уделено внимание раз­личиям между этими операциями.

ПОДГОТОВКА К ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В добавление к стандартному оборудованию, которое применяется при общехирургических лапароскопи­ческих операциях, полезно иметь правосторонний диссектор, печеночный ретрактор, контейнер для из­влечения препарата.

Хирург и первый ассистент стоят рядом или по разные стороны от пациента, второй ассистент стоит с противоположной стороны, а операционная сестра находится рядом со вторым ассистентом. Асси­стент с камерой (если таковой имеется) будет распола­гаться напротив операционной сестры.

Используют два монитора, каждый из которых находится по сторо­нам от пациента, на уровне выше плеч.

Пациента укладывают на операционный стол с приподнятой под углом 30-45° стороной интере­са (подкладывают валик или подушку, наполненную пенорезиной). Проводят анестезию, устанавливают орогастральный зонд и катетер в мочевой пузырь.

До­полнительные мониторы и оборудование используют в соответствии с диагнозом пациента и его сопутству­ющей патологией.

Перед наркозом всем пациентам на­девают устройства для перемежающейся компрессии, так как результаты крупных исследований указывают на высокий риск развития ТЭЛА.

ПРАВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка

После введения в наркоз пациента укладывают на пра­вый бок под углом 30-45°. В этом положении его фик­сируют с помощью валиков и подушек, наполненных пенорезиной.

Подмышечный валик подкладывают в левую подмышечную область, правую руку кладут поперек грудной клетки, удерживая ее на месте с по­мощью подушек или подставки для руки с мягкой прокладкой. Операционный стол необходимо согнуть в области талии пациента.

После подготовки живота и фланковой области операционное поле обрабатыва­ют кзади, насколько это возможно, так как стерильная зона должна распространяться до задней подмышеч­ной линии.

Стерильная поверхность распространяется спереди за срединную линию тела, ниже уровня под­вздошного гребня и до уровня мечевидного отростка вверху. После обкладки операционного поля пациента наклоняют вправо, что делает живот более плоским и облегчает установку первичного троакара.

Установка портов

Десятимиллиметровый порт для камеры устанавливают с помощью открытой методики выше и справа от пупка. Вводят 30-градус­ный лапароскоп и проводят первоначальный осмотр четырех квадрантов живота.

Под прямым визуальным контролем устанавливают 5-миллиметровый порт для печеночного ретрактора, выше порта для камеры и на несколько сантиметров ниже мечевидного от­ростка. По срединно-ключичной линии устанавли­вают дополнительный 5-миллиметровый порт.

В за­ключение, после введения печеночного ретрактора и отведения печени для изучения анатомии, устанав­ливают наиболее латеральный 5-миллиметровый порт примерно по переднеподмышечной линии.

Для того чтобы инструменты не мешали друг другу, расстояние между портами по горизонтали должно составлять не менее 5 см, а лучше — еще больше. Пятимиллиме­тровый срединно-ключичный порт можно заменить 10-12-миллиметровым портом для степлера, если он понадобится в процессе операции.

Диссекция

После того как ассистент приподнимет печень, хирург определяет, закрыт ли правый надпочечник печеноч­ным изгибом. Если закрыт, проводят мобилизацию печеночного изгиба с одновременной его ретракцией в медиальном и каудальном направлениях с помощью мягкого зажима, который ассистент держит левой ру­кой.

Хирург тянет в противоположном направлении и рассекает брюшинные связки изгиба и желудочно-ободочную связку. Аналогичным образом обнажают верх­ний полюс правой почки, двенадцатиперстную кишку и надпочечник. Иногда визуализацию надпочечника затрудняет большое количество жировой клетчатки в забрюшинном пространстве.

Различие в цвете между ярко-желтым надпочечником и бледно-желтым жиром позволяет различить эти образования.

Диссекцию начинают с мобилизации печени для создания рабочего пространства. В забрюшинное пространство входят латеральнее нижней полой вены и продолжают диссекцию в краниальном направлении для мобилизации правой доли печени от забрюшинного пространства в области моррисонова кармана. Для дальнейшего отведения печени в медиальном на­правлении можно пересечь правую треугольную связку.

После создания рабочего пространства начинают диссекцию надпочечника в области его задне-медиального края и продолжают кверху между ним и нижней полой веной. Отделению надпочечника от нижней полой вены способствует его осторожное отведение в латеральном направлении.

Для диссекции полезно использовать «LigaSure» или Harmonic scalpel («Ethicon Endo-Surgery», Cincinnati, ОН). Рядом с местом слия­ния нижней полой и правой почечной вен, особенно в области нижней поверхности надпочечника, можно столкнуться с мелкими забрюшинными сосудами.

Мелкие сосуды склеивают и пересекают с при­менением «LigaSure» либо отдельно лигируют клипса­ми и при необходимости пересекают. Затем диссекцию продолжают в краниальном направлении выше верх­него полюса надпочечника, в то же время проводя ла­теральную диссекцию для идентификации диафрагмы.

При этой осторожной диссекции находят центральную вену правого надпочечника, обычно на уровне средней части железы. Она обычно имеет длину 1 см и ширину до 1 см, поэтому ее мобилизацию необходимо прово­дить с осторожностью, чтобы не разорвать, так как это может привести к неконтролируемому кровотечению из нижней полой вены.

После мобилизации правую надпочечниковую вену клипируют клипсами соответ­ствующего размера и перерезают «холодным» инстру­ментом. Эту вену нельзя безопасно пересечь с помо­щью «LigaSure» или Harmonic scalpel. Иногда необходим сосудистый степлер, хотя его наложение будет затруд­нено из-за недостаточной длины вены.

После моби­лизации медиальной поверхности надпочечника хи­рург проводит диссекцию задней поверхности железы в медиальном направлении. Медиальную поверхность железы мобилизуют от латеральной поверхности ниж­ней полой вены с применением соответствующих тяги и противотяги.

Затем необходимо пересечь оставшиеся ткани в об­ласти латеральной поверхности и верхнего края над­почечника. Мелкие сосуды пересекают, используя «LigaSure». После полного удаления железу помещают в пластиковый контейнер и извлекают из брюшной по­лости через разрез 10-миллиметрового порта. Часто для извлечения требуется расширение этого разреза.

Далее проводят осмотр ложа удаленного надпочеч­ника, его орошение раствором натрия хлорида с по­следующей аспирацией.

Остальные порты удаляют под визуальным контролем для подтверждения гемо­стаза, 10-миллиметровые отверстия для портов за­шивают толстыми полигликолевыми лигатурами.

По­сле полной эвакуации пневмоперитонеума отверстие порта для камеры зашивают восьмиобразным швом толстой рассасывающейся лигатурой. Кожные раны орошают и сопоставляют с помощью рассасывающих­ся подкожных швов или цианакрилатного хирургиче­ского клея.

ЛЕВОСТОРОННЯЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Укладка и подготовка пациента

Укладка пациента для левосторонней адреналэкто­мии — зеркальное отражение укладки при операции на противоположной стороне. Пациента вводят в нар­коз в положении лежа на спине, а затем поворачивают на левый бок под углом 30-45°. Проводят обработку и обкладку операционного поля, как было описано для операции на противоположной стороне.

Установка портов

Установка порта для камеры является зеркальным отображением установки этого порта при операции с правой стороны.

Устанавлива­ют два 5-миллиметровых порта примерно на 5 см ниже края реберной дуги по левой срединно-ключичной ли­нии и передней подмышечной линии.

Обычно для ле­восторонней адреналэктомии требуются два 5-милли­метровых порта и порт для камеры. При необходимо­сти можно установить дополнительный порт для ре­тракции под мечевидным отростком.

Диссекция

Для обнажения левого надпочечника мобилизуют се­лезеночный изгиб ободочной кишки. Ассистент начи­нает диссекцию, оттягивая нисходящую ободочную кишку в медиальном направлении, а хирург при этом рассекает латеральные брюшинные связи кишки. Диссекцию продолжают в проксимальном на­правлении, к селезеночно-ободочной связке.

После достижения этого образования ассистент кончиком зажима приподнимает нижний полюс селезенки и натягивает связку. Этот маневр следует выполнять с осторожностью, чтобы избежать повреждения селе­зенки. На данном этапе диссекции полезно применять «LigaSure» или Harmonic scalpel.

Для обнажения верх­него полюса левой почки необходимо в достаточной мере мобилизовать селезеночный изгиб ободочной кишки. Латеральные прикрепления селезенки отсека­ют от ее нижнего полюса вплоть до диафрагмы, чтобы селезенка отклонилась в медиальном направлении.

Если мобилизации препятствует левый латеральный сегмент печени, можно рассечь ее левую треугольную связку.

Хирург находит надпочечник выше и несколько медиальнее верхнего полюса почки, ассистент при этом продолжает отводить селезенку и селезеночный из­гиб, чтобы обнажить забрюшинное пространство. Во время мобилизации селезенки необходимо убе­диться, что мобилизуется также и хвост поджелудоч­ной железы.

Поскольку железа может быть в некото­рой степени «захоронена» в забрюшинной жировой клетчатке, пользу могут принести различия в цвете тканей, о которых упомянуто выше. Диссекцию начи­нают в области нижнелатерального края надпочечни­ка.

Тракцию надпочечника в медиальном по отношению к аорте направлении можно проводить, захватив остатки связок в области его латеральной поверхности. Центральную вену левого надпочечни­ка находят вдоль медиального края, где она проходит в каудальном направлении к почечной вене.

Необхо­димо осторожно обнажить диафрагмальную вену, ко­торая часто образует общий ствол с надпочечниковой веной у впадения в левую почечную вену. Надпочечниковую вену дважды клипируют (как и справа) и пе­ресекают. Диссекцию продолжают   вдоль медиальной поверхности надпочечника до его верхней точки рядом с диафраг­мой.

Часто к медиальной поверхности надпочечника плотно прилегает диафрагмальная вена, ее надо пере­сечь проксимальнее, а затем — дистальнее, в области верхушки надпочечника. Затем железу приподни­мают и пересекают ткани, фиксирующие ее заднюю поверхность.

Проводят диссекцию лате­ральной поверхности железы, обнаруживают, клипи­руют и пересекают ее основные артериальные сосуды. После диссекции задней поверхности освобождают область верхушки и извлекают надпочечник из брюшной по­лости в эндоскопическом контейнере. Раны зашивают аналогично тому, как это было описано для правосто­ронней адреналэктомии.

ЗАДНЯЯ И ЛАТЕРАЛЬНАЯ РЕТРОПЕРИТОНЕАЛЬНАЯ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКАЯ АДРЕНАЛЭКТОМИЯ

Хотя на замену открытому ретроперитонеальному доступу пришла лапароскопическая трансперитонеальная адреналэктомия, были описаны также задняя и латеральная ретроперитонеальная лапароскопиче­ские методики этой операции.

Вкратце: заднюю ретроперитонеоскопическую адреналэктомию про­водят в положении пациента лежа на животе с досту­пом в забрюшинное пространство ниже XII ребра. Хирурги, практикующие такой доступ, обнаружи­ли, что при этом для создания адекватного рабочего пространства требуется более высокое давление инсуффляции (до 28 мм рт.ст.

), что не привело, одна­ко, к повышению риска развития газовой эмболии и циркуляторной нестабильности. При лате­ральной ретроперитонеоскопической адреналэкто­мии пациента укладывают на бок, а операционный стол сгибают. Ретроперитонеум создают аналогич­ным образом, ниже XII ребра.

Противопоказаниями к этим операциям служат крупные опухоли вслед­ствие высокого риска их злокачественности, трудно­сти при манипуляциях в небольшом забрюшинном пространстве и высокий индекс массы тела пациен­та, который соответственно увеличивает продолжи­тельность операции.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ УХОД ПОСЛЕ ЛАПАРОСКОПИЧЕСКОЙ АДРЕНАЛЭКТОМИИ

В послеоперационном периоде пациент начинает при­ем жидкой пищи уже после пробуждения и переходит к нормальному питанию на следующее утро. Выписку проводят, как только пациент начинает самостоятель­но себя обслуживать, продолжительность послеопера­ционной госпитализации обычно составляет 2-3 дня.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/laparoskopicheskaya-adrenalektomiya.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий