Классификация травм селезенки

Травматическое повреждение селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Классификация травм селезенки

Частота повреждений селезенки среди других органов брюшной полости составляет 20-30%. Основные виды травмы – падение высоты, автотравма, сдавление живота, ранение.

Предрасполагающие факторы, способствующие повреждению селезенки: малая подвижность, полнокровие органа, недостаточная прочность капсулы селезенки.

Закрытым травмам селезенки сполсобствуют ее патологические изменения при малярии, тифе, спленомегалии и т.д.

Классификация:

1. Открытая травма: По характеру и виду ранения (холодным оружием: колотые, резанные, рубленые, рваные, ушибленные; огнестрельные: пулевые, дробовые, осколочные). По соотношению раны с брюшной полостью (проникающие/непроникающие).

По повреждению паренхимы (поверхностные раны капсулы органа; раны капсулы и паренхимы, не достигающие области сосудисто-секреторной ножки; раны капсулы и паренхимы с повреждением сосудисто-секреторной ножки; размозжение либо отсечение части органа)

2. Закрытая

Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)

Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы

Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы – (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома.

Кровоизлияния в брюшную полость не происходит.

В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой – позднее свободное кровотечение – мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Разрывы селезенки бывают единичные и множественные.

Клиника:

Зависит от характера и механизма травмы, интенсивности внутрибрюшного кровотечения.

Общая картина: общ. слабость, головокружение, боли в бр.пол. (боль большинстве случаев локализуется вначале в лев. квадранте живота, иррадиирующая в лев.плечо и лопатку, затем рапространяется по всей бр.пол.

), кожные покровы бледные, покрыты холодным липким потом, кратковременная потеря сознания (первичный обморок), беспокойство, частый малый пульс, снижение АД, вынужденное положение(на лев.

боку с поджатыми к животу коленями).

По тяжести клинических проявлений, определяющих исход, повреждения классифицируются:

Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность

Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери.

Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД.

Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.

Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку – незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.

Диагностика:

При осмотре: живот акте дыхания не участвует. Болезненная припухлость живота слева.

При пальпации: раздражение брюшины, напряжение брюшной стенки, выраженная болезненность живота.

Перкуссия: притупление перкуторного звука в отлогих местах живота при значительном внутрибрюшном кровотечении

Аускультация: перистальтические шумы ослаблены или отсутствуют.

При пальцевом исслед. прямой кишки выявляется болезненность и нависание прямокишечно-маточного углубления.

Рентгенологическое исследование грудной клетки и живота (гомогенная тень в левой части поддиафрагмального пространства, спускающаяся книзу вдоль левого бокового канала до подвздошной области. Высокое стояние и ограничение подвижности левого купола диафрагмы, смещение желудка и левого изгиба ободочной кишкикнизу и вправо, расширение желудка и нечеткость контура его большой кривизны)

Ангиография

Лапароцентез

Лапароскопия

УЗИ

Лечение:

Небольшие гематомы около 2см в диаметре не требуют хирургического вмешательства, но в зоне их расположения необходимо на 5-6 дней оставить дренажи. Гематомы, занимающие полюс селезенки либо ее тело, подлежат вскрытию и остановке кровотечения. В случае неудачи прибегают к спленоэктомии.

Наложение швов – надежный гемостатический прием при небольших поверхностных ранах.

При глубоких ранах гемостатический эффект обусловлен термическим воздействием на сосуды и паренхиму селезенки. Это лазерная, криогенная, плазменная, инфракрасная, электрическая коагуляция.

аутогемотрансфузия

реплантация селезеночной ткани 6-8г в больш.сальник

Источник: //cyberpedia.su/9xfe22.html

Классификация травм селезенки

Классификация травм селезенки

Для количественной оценки степени повреждения у пациентов с разрывами селезенки был предложен ряд систем классификации. Эти системы были созданы на основании как данных КТ, так и на интраоперационном виде разорванной селезенки. Ранние классификации включали описание объема кровотечения в брюшную полость, а также попытки количественной оценки степень разрыва капсулы и паренхимы.

Лучшей из известных систем классификации травм селезенки является созданная Американской ассоциацией хирургов-травматологов (AAST). Как и все другие системы классификации AAST, она использует шкалу от 0 до 5.

Система градации повреждений селезенки, предложенная Американской ассоциацией хирургов-травматологов:
I степень повреждения селезенки:
Гематома — Подкапсульная,

III степень повреждения селезенки: Гематома — Подкапсульная, >50% площади поверхности или нарастающая; разорванная подкапсульная или паренхимная гематома. Внутрипаренхимная гематома >5 см или нарастающая

Разрыв — >3 см в глубину паренхимы или вовлекающий трабекулярные сосуды

IV степень повреждения селезенки:
Разрыв — Разрыв, включающий сегментарные сосуды или сосуды ворот, с обширной зоной деваскуляризации (>25% селезенки)

V степень повреждения селезенки: Разрыв — Полное разрушение селезенки

Сосуды — Повреждение сосудов ворот с деваскуляризацией селезенки

Вид селезенки при КТ и на операции часто различается.

Некоторые из этих различий могут быть связаны с эволюцией повреждения от выполнения КТ до операции, но также вероятно, что КТ несовершенна при описании патологической анатомии разрывов селезенки.

Классификации повреждений селезенки по данным КТ могут как переоценивать, так и недооценивать степень повреждения селезенки, которая обнаруживается во время операции.

Вид повреждения при КТ может быть достаточно тривиальным, но во время операции будет обнаружен значительный разрыв селезенки. Напротив, по данным КТ следовало бы ожидать большого разрыва селезенки, но при операции будет выявлено менее тяжелое повреждение.

В общем КТ и основывающиеся на ней системы оценки ближе к недооценке степени повреждений селезенки по сравнению с тем, что обнаруживается при операции.

К тому же, согласие экспертов и между экспертами относительно классификации повреждений селезенки по данными КТ — всего лишь вопрос профессиональной этики.

Весьма важно, что система оценки на основании данных КТ состоит в том, что последующее течение заболевания не имеет точной корреляции со степенью повреждения, определяемой при этом исследовании. Хотя имеется приблизительная корреляция между степенью повреждения селезенки, видимой на КТ, и частотой оперативных вмешательств, исключения бывают часто.

Можно иметь то, что выглядит простым повреждением при КТ, но впоследствии превращается в показание к отсроченному оперативному вмешательству. Напротив, выглядящее тяжелым при КТ повреждение селезенки достаточно часто протекает доброкачественно и успешно излечивается консервативно.

Вероятно, главное удобство классификации повреждений селезенки, особенно когда используется шкала повреждения органов AAST, состоит в объективной стандартизации терминологии и уверенности в том, что отдельные повреждения описаны в точных терминах, понятных другим. Стандартизированные шкалы оценки повреждения органов также удобны для исследований и описания групп пациентов с повреждениями селезенки. До некоторой степени они также удобны для выработки лечебных алгоритмов.

(Баиров Г.А., Кущ Н.Л., 1976 год; Финкельштейн, 1981 год).

1. Изолированные повреждения:

а. одномоментные (с внутрибрюшным кровотечением);

2. Множественные повреждения;

3. Сочетанные повреждения.

По патологоанатомическому признаку:

1. Ушибы с подкапсульными гематомами;

2. Повреждения, надрывы капсулы;

3. Разрывы капсулы и паренхимы (единичные и множественные);

4. Размозжение селезенки.

Клиника одномоментного разрыва селезенки:

Боли в левом подреберьи. Обморочное состояние описано в 30 % случаев. Боли интенсивно иррадиируют в левое плечо, лопатку, кожные покровы бледные, конечности холодные. Тахипноэ, уменьшение глубины дыхания, снижение артериального давления, что является плохим прогностическим признаком.

Дети возбуждены, неактивны или безучастны. Положительный симптом «Ваньки-встаньки» (Розанов Б.С): ребенка укладывают на спину, а он садится, т.к. излившаяся в свободную брюшную полость кровь раздражает диафрагму в горизонтальном положении ребенка. При пальпации живота — боль в левом подреберьи.

Положительные симптомы:

1. Куленкамфа (резкая боль при пальпации живота без
напряжения);

2. Кера (раздражение диафрагмы);

3. Елекера (иррадиация болей в лопатку);

4. Хедри (надавливание на грудину вызывает боль в левом
подреберьи);

5. Питтех-Томайера (распространение крови по латеральным каналам, при ректальном исследовании — болезненность в дугласовом

пространстве);

6. Дельбета, Гросса (указывают на наличие крови в малом тазу).

Возможен двухмоментный разрыв, когда кровь после травмы скапливается под капсулой, затем происходит ее прорыв и возникает клиника кровотечения в брюшную полость. Отмечается снижение гемоглобина до 40 гл., эритроцитов — до 1,5-2,5*10 л., повышение гематокрита. В первые часы появляется повышение лейкоцитов до 18-20*10%. с нейтрофильным сдвигом.

Инструментальные методы исследования.

1. Метод шарящего катетера (предложен в 1929 году). Производится под наркозом. Слева от пупка производится вскрытие брюшной полости, вводится катетер. Наличие крови указывает на

разрыв паренхимы органа;

3. Рентгенография брюшной полости (отмечается нарушение
экскурсии диафрагмы);

4. Спленопортография со снимками брюшной полости;

5. Радиоизотопное исследование (предложено Canisson, 1978 год). Радиоизотопное сканирование после вв введения стронция

Выявленный дефект на сканограммах указывает на разрыв селезенки.

6. Для диагностики подкапсульных разрывов производят селективную ангиографию. При сочетанных травмах следует диагностировать переломы рентгенографией. Повреждение почек

подтверждается вв пиелографией.

Повреждения печени.

Частота повреждений печени составляет от 5 до 24,4 % от всех закрытых травм органов брюшной полости (Владыкин С.Е., 1971 год). Среди пострадавших — дети 6-12 лет. Возможны спонтанные разрывы печени при гемангиомах, эхинококке, злокачественных опухолях.

Наиболее приемлема классификация Баирова Г.А.:

1. Повреждение паренхимы печени без повреждения капсулы;

2. Центральные разрывы печени. В зависимости от глубины и
протяженности повреждения различают:

а. Поверхностные ссадины, трещины;

б. Трещины до половины органа;

г. Секвестрация доль, сегментов;

д. Редко — разрыв желчных путей.

Клиническая картина.

Клиника определяется многообразием форм повреждений, величиной кровопотери.

Повреждение сопровождается болью, кровотечением, которые приводят к шоку (бледность кожных покровов, слизистых, холодный пот, судороги, учащенное дыхание, тахикардия, падение АД, нарушение сознания вплоть до потери -Пугачев А.Г., 1981 год).

Шок отмечается у 24,4 % детей при изолированных повреждениях; в 74,6 % — при множественных повреждениях; в 77,7 % — при сочетанных повреждениях. Массивные кровотечения трудно поддаются коррекции. Чем меньше ребенок, тем раньше наступает декомпенсация.

При подкапсульных разрывах может быть двухфазное течение. Относительно хорошее состояние может продолжаться до 2-3 суток. Затем при малейшем напряжении появляется обморочное состояние, слабость, картина внутрибрюшного кровотечения.

При изолированных повреждениях печени боли локализуются в правом подреберьи, правой половине живота, усиливаются при дыхании (особенно при вдохе), интенсивность болей зависит от объема кровотечения.

У детей младшего возраста боли разлитые, постепенные, иногда усиливаются, что объясняется раздражением брюшины. При повреждении купола печени — боли в нижних отделах правой половины грудной клетки, иррадиируют в поясничную область. При повреждении нижней поверхности — боли в области пупка.

Излившаяся кровь с желчью стекает по правому латеральному карману, там локализуются боли. Боли в правой подвздошной области иррадиируют в правое плечо, правую лопатку, реже — в правую нижнюю конечность. Повторная рвота указывает на повреждение печени.

Рвота «кофейной гущей» возникает через несколько часов после травмы, причина — гемобилия (прорыв гематомы в желчные пути).

Источник: //www.vam3d.com/klassifikacija-travm-selezenki/

Вопрос 34. Травматические повреждения селезенки. Классификация, клиника, диагностика, лечение

Классификация травм селезенки

Частота поврежденийселезенки среди других органов брюшнойполости составляет 20-30%. Основные видытравмы – падение высоты, автотравма,сдавление живота, ранение.

Предрасполагающиефакторы, способствующие повреждениюселезенки: малая подвижность, полнокровиеоргана, недостаточная прочность капсулыселезенки.

Закрытым травмам селезенкисполсобствуют ее патологическиеизменения при малярии, тифе, спленомегалиии т.д.

Классификация:

1. Открытая травма:По характеру и виду ранения (холодныморужием: колотые, резанные, рубленые,рваные, ушибленные; огнестрельные:пулевые, дробовые, осколочные). Посоотношению раны с брюшной полостью(проникающие/непроникающие).

По повреждениюпаренхимы (поверхностные раны капсулыоргана; раны капсулы и паренхимы, недостигающие области сосудисто-секреторнойножки; раны капсулы и паренхимы сповреждением сосудисто-секреторнойножки; размозжение либо отсечение частиоргана)

2. Закрытая

  • Разрыв паренхимы без повреждения капсулы (контузия селезенки)

  • Разрыв капсулы без существенного повреждения паренхимы

  • Разрыв паренхимы и капсулы селезенки (одномоментный). Наиболее частый. СРазу возникает кровотечение в брюшную полость.

  • Разрыв паренхимы с более поздним разрывом капсулы – (латентный) двухмоментный разрыв селезенки. При повреждении паренхимы образуется подкапсульная или центральная гематома.

    Кровоизлияния в брюшную полость не происходит.

    В дальнецшем при физическом напряжении, повороте туловища, чихании, ходьбе повышается давление в селезенке, происходит разрыв капсулы и возникает кровотечение в брюшную полость.

  • Разрыв паренхимы и капсулы с самостоятельной тампонадой – позднее свободное кровотечение – мнимый (ложный) двухмоментный разрыв селезенки. Разрыв капсулы покрывается сгустком крови или сальником, создавая временную задержку кровотечения в брюшную полость. При повышении давления в селезенке, сгусток крови отходит и неожиданно возникает кровотечение.

  • ложный трехмоментный разрыв с последующей самостоятельной тампонадой и свободным поздним кровотечением.

Разрывы селезенкибывают единичные и множественные.

Клиника:

Зависит от характераи механизма травмы, интенсивностивнутрибрюшного кровотечения.

Общая картина:общ. слабость, головокружение, боли вбр.пол. (боль большинстве случаевлокализуется вначале в лев. квадрантеживота, иррадиирующая в лев.плечо илопатку, затем рапространяется по всейбр.пол.

), кожные покровы бледные, покрытыхолодным липким потом, кратковременнаяпотеря сознания (первичный обморок),беспокойство, частый малый пульс,снижение АД, вынужденное положение(налев.

боку с поджатыми к животу коленями).

По тяжестиклинических проявлений, определяющихисход, повреждения классифицируются:

  • Тяжелые повреждения с быстро нарастающим кровотечением. При повреждениях ворот селезенки, множественных и сочетанных повреждениях. Больные обсекровлены, с низким АД, слабым частым пульсом. Характерна высокая летальность

  • Повреждения средней тяжести с менее интенсивным внутрибрюшным кровотечением, острыми признаками кровопотери.

    Умеренно выраженные боли в верхнем отделе живота, усиливаются при глубоком дыхании, иррадиируют в левое надплечье и левую лопатку. Бледность кожных покровов, частый малый пульс, понижение АД.

    Живот слегка сдут, умеренная ригидность всей брюшной стенки или только в верхнем левом квадранте. Симптом Щеткина-Блюмберга нечетко выражен.

  • Повреждение селезенки с образованием центральной подкапсульной гематомы. В певые часы могут отсутствовать признаки острого живота. Прорыв гематомы может произойти в любое время. Необъяснимое нарастание анемии после травмы, иррадиация болей в левое плечо и лопатку – незначительные косвенные признаки, позволяющие заподозрить травму селезенки.

Диагностика:

При осмотре: животакте дыхания не участвует. Болезненнаяприпухлость живота слева.

При пальпации:раздражение брюшины, напряжение брюшнойстенки, выраженная болезненность живота.

Перкуссия:притупление перкуторного звука в отлогихместах живота при значительномвнутрибрюшном кровотечении

Аускультация:перистальтические шумы ослаблены илиотсутствуют.

При пальцевомисслед. прямой кишки выявляетсяболезненность и нависаниепрямокишечно-маточного углубления.

Рентгенологическоеисследование грудной клетки и живота(гомогенная тень в левой частиподдиафрагмального пространства,спускающаяся книзу вдоль левого боковогоканала до подвздошной области. Высокоестояние и ограничение подвижностилевого купола диафрагмы, смещениежелудка и левого изгиба ободочнойкишкикнизу и вправо, расширение желудкаи нечеткость контура его большойкривизны)

Ангиография

Лапароцентез

Лапароскопия

УЗИ

Лечение:

Небольшие гематомыоколо 2см в диаметре не требуютхирургического вмешательства, но в зонеих расположения необходимо на 5-6 днейоставить дренажи. Гематомы, занимающиеполюс селезенки либо ее тело, подлежатвскрытию и остановке кровотечения. Вслучае неудачи прибегают к спленоэктомии.

Наложение швов -надежный гемостатический прием принебольших поверхностных ранах.

При глубоких ранахгемостатический эффект обусловлентермическим воздействием на сосуды ипаренхиму селезенки. Это лазерная,криогенная, плазменная, инфракрасная,электрическая коагуляция.

аутогемотрансфузия

реплантацияселезеночной ткани 6-8г в больш.сальник

Источник: //studfile.net/preview/6467635/page:21/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий