Классификация аневризм аорты

Клиническая диагностика расслаивающей аневризмы аорты

Классификация аневризм аорты

Боль в груди — одна из самых частых причин обращения за врачебной помощью. Причина боли в груди может быть ясной, но часто бывает атипичной. Случаи, когда пациенты жалуются на боль в груди, представляют наибольшие трудности для диагностики.

Дифференциально-диагностический ряд в таких случаях чрезвычайно широк и включает, в том числе, заболевания, представляющие непосредственную угрозу жизни, такие как инфаркт миокарда с подъемом и без подъема сегмента ST, нестабильную стенокардию, тромбоэмболию легочной артерии и расслаивающую аневризму аорты.

Расслаивающая аневризма аорты (РАА) представляет достаточно сложную проблему в плане первичной диагностики. Причиной этого является как низкая частота данной патологии, так и большая вариабельность клинических проявлений.

Без применения кардиохирургических методов в ранние сроки заболевания прогноз крайне неблагоприятен, а двухнедельная выживаемость не превышает 20 % , поэтому своевременная диагностика РАА является важнейшей задачей.

Под термином «расслаивающая аневризма аорты» подразумевают внезапное образование вследствие различных причин дефекта интимы аорты с последующим проникновением крови через этот дефект в дегенеративно измененную срединную оболочку, образованием гематомы и продольным расслоением стенки аорты.

Расслоение (диссекция) происходит преимущественно в дистальном, реже в проксимальном отделе. Гематома может развиваться по ходу аорты и закупоривать одну из ее ветвей, начиная от ветвей дуги аорты и заканчивая кишечными артериями.

Ретроградная диссекция может поражать коронарные артерии. Чаще вовлекается правая коронарная артерия. Ретроградное расслоение может привести к нарушению прочности одной или нескольких створок аортального клапана и его недостаточности.

Ложный канал располагается в наружной половине средней оболочки аорты. Наружная его стенка составляет всего четверть первоначальной толщины стенки аорты. Это является причиной частых разрывов аорты у больных с расслаивающей аневризмой.

Разрыв аневризмы дуги аорты происходит чаще всего в полость средостения, разрыв нисходящей аорты — в левую плевральную полость, брюшной аорты — в забрюшинную клетчатку. Так как париетальный перикард прикрепляется к восходящей части аорты, непосредственно проксимальнее места отхождения плечеголовного ствола, разрыв любого отдела восходящей части аорты может привести к тампонаде перикарда.

Классификации расслаивающих аневризм аорты

Классификации расслаивающих аневризм аорты обычно основаны на локализации проксимального разрыва внутренней оболочки аорты и протяженности расслоения стенки аорты. Поскольку разрыв внутренней оболочки аорты может теоретически произойти в любом сегменте и быть множественным, варианты расслоения аорты весьма разнообразны.

Однако на практике разрыв внутренней оболочки чаще всего происходит в передней стенке восходящей части аорты на границе проксимальной и средней трети, а также в начальном сегменте нисходящей части аорты дистальнее русла левой подключичной артерии.

Именно на этом принципе основана простая и широко распространенная Стэндфордская классификация, согласно которой выделяют несколько типов расслоения:

  • тип А — разрыв интимы находится в восходящей аорте с поражением дуги или нисходящей аорты, или без них;
  • тип В — надрыв находится в нисходящей аорте, при этом расслоение распространяется проксимально и дистально.

Для определения прогноза болезни и выработки консервативной и оперативной тактики в клинике применяется модификация классификации М. DeBakey:

  • тип I — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, а расслоение ее стенок распространяется до брюшной части аорты;
  • тип II — разрыв внутренней оболочки локализуется в восходящей части аорты, расслоение заканчивается слепым мешком проксимальнее плечеголовного ствола;
  • тип III — разрыв внутренней оболочки аорты локализуется в начальном отделе нисходящей части грудной аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Классификация расслаивающей аневризмы аорты

Согласно другой классификации, выделяют пять классов диссекции аорты.

  • К 1-му классу относят классическое расслоение аорты с формированием ложного и истинного ходов без образования сообщения между ними,
  • к 2-му— интрамуральную гематому или кровоизлияние,
  • к 3-му — пенетрирующее изъявление атеросклеротической бляшки стенки аорты вследствие надрыва ее капсулы,
  • к 4-му — небольшие ограниченные или частичные диссекции аорты с образованием выпячивания ее стенки
  • к 5-му — ятрогенные или посттравматические диссекции аорты (например, расслоение аорты проведенным в нее для катетеризации сердца катетером).

Классификация диссекций аорты по L. G. Svensson и соавт.

Разрыв интимы, являющийся началом расслаивающей аневризмы, обнаруживается в восходящей части аорты примерно в 70 % случаев. В 10 % случаев его находят в дуге, в 20 % — в нисходящей части грудной аорты. В редких случаях наблюдается надрыв интимы брюшной аорты.

Диссекция (расслоение) аорты может быть острой (до 2 недель) и хронической (более 2 недель).

Распространенность РАА оценивается в среднем как 1 на 10 000 госпитализированных (однако значительная часть больных погибает на догоспитальном этапе). Данная патология является причиной 1,1 % случаев внезапной смерти и 3-4 % случаев всех внезапных смертей от сердечно-сосудистых заболеваний; выявляется в 1 случае на 400 аутопсий.

К предрасполагающим факторам расслоений аорты относятся заболевания и состояния, сопровождающиеся кистозной дегенерацией медии:

  • длительно существующая артериальная гипертензия,
  • врожденные дефекты соединительной ткани (синдромы Марфана, Элерса — Данлоса, Тернера),
  • поликистозная болезнь почек,
  • пожилой возраст (60-70 лет);
  • врожденные пороки сердца (коарктация аорты, бикуспидальный или одностворчатый клапан);
  • атеросклероз аорты;
  • беременность;
  • травма грудной клетки,
  • сильное физическое и эмоциональное напряжение;
  • системные васкулиты (особенно часто гранулематозный, гигантоклеточный артериит);
  • химические и токсические воздействия (наркотики, например, кокаин);
  • ятрогенные причины.

Клиническая картина

Наиболее частыми симптомами при РАА являются внезапное начало боли с молниеносным достижением максимальной интенсивности, локализация боли в грудной клетке, боль в спине. Боль описывается пациентами как очень интенсивная или нестерпимая, самая сильная боль, которую они когда-либо испытывали, боль острая или рвущая.

У значительной части пациентов могут наблюдаться те или иные изменения сегмента ST или зубца Т.

При проксимальном типе расслоения может выслушиваться шум аортальной регургитации.

Как при проксимальном, так и при дистальном типе расслоения может определяться асимметрия пульса (снижение его наполнения или отсутствие) и артериального давления на верхних или нижних конечностях.

У части пациентов могут выявляться те или иные неврологические нарушения.

Относительно редко встречается вторичный (чаще всего задненижний) инфаркт миокарда, связанный с распространением расслоения на устье коронарной артерии.

К заболеваниям, имеющим сходную с РАА клиническую картину, относятся:

  • острый коронарный синдром;
  • аортальная недостаточность без диссекции (расслоения);
  • аневризма аорты без диссекции (расслоения);
  • костно-мышечные;
  • перикардит;
  • опухоль средостения;
  • плеврит;
  • тромбоэмболия легочной артерии;
  • холецистит.

Наличие РАА можно подозревать, если у пациента имеется боль; боль в сочетании с обмороком (синкопе); боль в сочетании с симптомами сердечной недостаточности; боль в сочетании с симптомами поражения ЦНС (инсульт); сердечная недостаточность без болевого синдрома; симптомы поражения ЦНС (инсульт) без болевого синдрома; изменения на рентгенограмме органов грудной клетки без болевого синдрома; отсутствие пульса без болевого синдрома.

Согласно рекомендациям рабочей группы Европейского общества кардиологов, для подтверждения диагноза, уточнения типа расслоения (локализация, протяженность), диагностики и уточнения тяжести аортальной недостаточности и диагностики экстравазации (периаортальная или медиастинальная гематома, плевральный или перикардиальный выпот) предпочтение следует отдавать трансторакальной ЭхоКГ с последующей трансэзофагеальной ЭхоКГ и внутрисосудистым УЗИ, мультиспиральной компьютерной томографии или магнитно-резонансной томографии.

Ангиография может проводиться для определения анатомического субстрата при планируемом чрескожном вмешательстве у гемодинамически стабильных и нестабильных пациентов, но не рутинно. Рентгенография грудной клетки не дает дополнительной информации.

Лечебные мероприятия

Ниже представлены начальные лечебно-диагностические мероприятия, которые следует проводить при подозрении на РАА в соответствии с рекомендациями группы экспертов Европейского общества кардиологов.

  1. Сбор детального анамнеза и полный осмотр (при возможности).
  1. Обеспечение венозного доступа, анализы крови (ОАК, КФК, тропонин I (Т), Д-димер, гематокрит, липиды).
  1. Мониторирование артериального давления и ЭКГ.
  1. Снижение систолического артериального давления, предпочтительно β-адреноблокаторы (пропранолол, метопролол, эсмолол), при противопоказаниях — антагонисты кальция.
  1. При тяжелой артериальной гипертензии дополнительно вазодилататоры.
  1. Трансторакальная (трансэзофагеальная) ЭхоКГ.

Всем пациентам с расслаивающей аневризмой аорты показано хирургическое лечение.

Клинический пример

Представляем клинический пример прижизненной диагностики РАА на основании особенностей течения заболевания и клинической картины.

Пациентка А., 59 лет. Жалоб в момент поступления нет. Ранее сердечно-сосудистых заболеваний не переносила.

Впервые за 3 дня до обращения в стационар возникла колющая, пронизывающая боль умеренной интенсивности в области сердца и между лопатками без связи с физической нагрузкой и движением, усиливавшаяся при пальпации, сохранялась несколько часов после самостоятельного приема анальгетиков. Повторный подобный приступ развился накануне поступления в стационар.

Консультирована неврологом, высказано предположение о вертеброгенной торакалгии. Проведена ЭКГ, выявлены изменения (отрицательные зубцы Т в отведениях III и aVF), по поводу которых пациентка направлена в стационар с диагнозом: «ИБС. Заднедиафрагмальный инфаркт миокарда».

При объективном обследовании обращал на себя внимание умеренно интенсивный диастолический шум, выслушивавшийся над аортой и по правому краю грудины.

С учетом острого характера и длительности боли в грудной клетке в сочетании с выявленными признаками аортальной недостаточности, предположительно остро развившейся (не было сведений о существовавшем ранее пороке сердца, границы сердца в пределах нормы, отсутствовали признаки хронической сердечной недостаточности) было высказано предположение о наличии РАА восходящего отдела аорты.

Пациентка была госпитализирована в ОРИТ, где планировалось начать инфузию эсмолола, провести трансторакальную и, при необходимости, трансэзофагеальную ЭхоКГ.

Через 10 мин после поступления больная внезапно потеряла сознание, диагностировано прекращение кровообращения (электромеханическая диссоциация). Реанимационные мероприятия безуспешны.

Диагноз: «Расслаивающая аневризма восходящей аорты. Гемоперикард. Тампонада сердца».

При патологоанатомическом исследовании было обнаружено непротяженное расслоение восходящей аорты с надклапанным разрывом и кровоизлиянием в полость перикарда.

П. В. Долотовская, И. В. Грайфер, С. В. Ефремов, Н. В. Фурман

2009 г.

Источник: //www.ambu03.ru/klinicheskaya-diagnostika-rasslaivayushhej-anevrizmy-aorty/

Заболевание аневризма аорты: симптомы, лечение и профилактика

Классификация аневризм аорты

При слабости стенок аорты возникает устойчивое расширение ее участка (аневризма), имеющее необратимый характер.

Симптомы болезни зависят от места локализации: боль в груди или животе, затруднение дыхания, глотания, охриплость, цианотичный оттенок кожи лица и шеи.

Заболевание относится к опасным для жизни, так как существует угроза разрыва сосуда с массивным кровотечением. Для лечения используют хирургический метод с установкой протеза.

Причины развития патологии

Врожденные патологии строения аорты с выпячиванием ее стенок возникают при генетических аномалиях – синдром Марфана, сужение (коарктация), патологиях структуры соединительной ткани. Для развития приобретенных аневризм имеют значение такие факторы:

  • бактериальное воспаление, в том числе сифилитической и грибковой природы,
  • атеросклероз,
  • травмы,
  • операции на сердце и сосудах,
  • отягощенная наследственность,
  • гипертония,
  • пожилой возраст,
  • курение и алкоголизм.

При сифилисе и атеросклерозе становятся тонкими и выгибаются наружу все слои аорты, поэтому такие аневризмы относятся к истинным, а последствиями травм и операций является пульсирующая гематома, стенки сосуда не повреждаются.

Особый вариант течения болезни представлен расслаивающей аневризмой. При ней кровь проникает через разрыв эндотелия в пространство между слоями сосуда и распространяется на большой площади, расслаивая аорту.

Рекомендуем прочитать об атеросклерозе брюшного отдела аорты. Вы узнаете о факторах риска и симптомах окклюзии и аневризмы аорты брюшного отдела, диагностике и лечении данных патологических состояний.
А здесь подробнее о церебральном атеросклерозе сосудов головного мозга.

Патогенез аневризмы аорты восходящего отдела

Развитие аневризмы начинается с повреждения воспалением или атеросклеротическими изменениями внутренней оболочки. Затем под влиянием высокого давления, скорости тока крови, подъема пульсовой волны в зонах наивысшего напряжения начинается разрушение эластических волокон. Защитный каркас слабеет, формируется выпячивание стенок в месте наименьшего сопротивления.

Чем больше расширяется аорта, тем большее давление испытывают ее стенки, поэтому аневризма прогрессирует, увеличиваясь в размерах. Движение крови в этом образовании происходит с завихрениями, что приводит к формированию кровяных сгустков. Такие тромбы опасны, так как перекрывают периферические артерии. Из-за препятствия линейному току крови нарушается питание тканей ниже аневризмы.

Симптомы патологии

Аневризма может протекать практически без симптомов при небольших размерах и выявляться только при рентгенологическом обследовании грудной клетки. При значительном поражении сосуда возникает боль из-за растяжения стенок аорты или сдавления нею близлежащих органов. При аневризме грудного отдела возникают такие признаки:

  • боль в сердце, в том числе и за грудиной;
  • головокружение, головная боль;
  • затрудненное дыхание;
  • отечность лица, шеи и плечевого пояса;
  • сложность при глотании;
  • сиплый голос, постоянное покашливание;
  • аритмия;
  • рецидивирующие пневмонии при сдавлении корней легких.

Если аневризма раздражает нервные сплетения, то пациентов беспокоит постоянная боль в левой руке и под лопаткой. При сдавлении межреберных артерий может возникнуть спинномозговая ишемия со слабостью в конечностях. Если затронуты грудные позвонки, то они деформируются и смещаются, а передавливание нервных волокон и сосудов проявляется радикулитом и невралгией.

Классификация аневризмы аорты грудного отдела

Анатомически аневризмы могут иметь различную форму и структуру в зависимости от причины, которая привела к их формированию.

Расслаивающая

Если внутренняя оболочка под влиянием повреждения высоким давлением, воспалением, атеросклерозом разрывается, то кровь проникает в пространство между слоями аорты, постепенно раздвигая, расслаивая их.

Это заболевание относится к опасным, так как приводит чаще всего к быстрой смерти из-за массивного кровотечения. Возникает при тяжелом течении гипертонии, выраженном атеросклеротическом поражении артерий, в том числе и тех, которые питают саму аорту, сифилисе, генетических аномалиях, инфекциях, травмах и стрессах.

Характеризуется такими признаками:

  • сильнейшая боль раздирающего или рвущего характера;
  • двигательное возбуждение, беспокойство;
  • обморочное состояние;
  • цианоз лица и шеи.

При полном разрыве резко падает давление, возникает бледность кожи, останавливается сердечная деятельность. Смертельный исход отмечается у 90% больных в первые часы или сутки.

Мешковидная

Если одна из стенок сосуда на локальном участке выпячивается наружу, то такая аневризма называется мешковидной. Сообщение между аневризматическим мешком и аортой происходит через небольшой канал, который называется шейкой. Внутри мешка содержится большое количество образованных тромбов. Течение болезни неблагоприятное, как правило, оканчивается разрывом аорты.

Веретенообразная

Диагностируется чаще, чем мешковидная. Аорта расширена по всей окружности на довольно протяженном участке. На течение болезни влияет уровень артериального давления. При незначительных изменениях сосуда может иметь скрытое течение.

Истинная аневризма

Аорта может быть расширена на большом протяжении, но если ее диаметр увеличен менее чем на 50%, то такое состояние называется эктазией и не относится к аневризмам. Эктазия возникает у пожилых пациентов из-за замещения функционирующих мышечных клеток соединительной тканью и скопления мукополисахаридов в эндотелии.

Истинную аневризму аорты характеризуют такие признаки:

  • диаметр увеличен более чем наполовину;
  • внутренний просвет достигает 3,5-4 см и больше;
  • расширены все три слоя;
  • происходит значительное выпячивание стенки.

Псевдоаневризма

Ложная аневризма формируется в том случае, если через прокол сосуда, травматическое или операционное повреждение, кровь вытекает на поверхность аорты. Такую гематому покрывает внешняя оболочка или образуется вокруг нее околососудистый тромб. При псевдоаневризме стенки аорты не расширены. Эти образования непрочные, часто склонны к разрыву.

Разрыв аорты и прочие осложнения при аневризме

Разрыв аневризмы аорты

Самое частое и тяжелое осложнение – разрыв аневризмы с интенсивным кровотечением, коллаптоидным, а затем шоковым состоянием, острой декомпенсацией гемодинамики. Прорыв крови при аневризме грудного отдела или восходящей части может быть таких локализаций:

  • система верхней полой вены;
  • околосердечная сумка;
  • плевральная полость;
  • пищевод.

Это приводит к тампонаде сердца с его остановкой, нарушению дыхания. Любое массивное излияние крови сопровождается резким падением давления в артериальной системе. Если из полости аневризмы тромбы проникают в системные сосуды, то к клинике присоединяются цианоз и боли в пальцах, перемежающаяся хромота.

В том случае, когда происходит закупорка почечных артерий, нарастает гипертензия и почечная недостаточность, а перекрытие артерий мозга вызывает инсульт.

При разрыве аорты брюшного отдела на первый план выходят симптомы боли в области живота, которые сопровождаются постоянным усилением, отдают в поясничную область, пах. Брюшная стенка при этом может быть напряжена незначительно, а при пальпации обнаруживается пульсирующее образование.

Диагностика заболевания

Для постановки диагноза имеют значение:

  • жалобы на нестерпимую боль в груди или животе;
  • при пальпации живота пульсация (аневризма брюшного отдела);
  • систолический шум;
  • рентгенограмма – расширенная тень аорты с неровными контурами, признаки сдавления или смещения соседних органов;
  • ультразвуковая диагностика – протяженность поражения, тромбы внутри аневризмы;
  • компьютерная томография наиболее информативна, можно выявить расслоение, образование кровяных сгустков, наличие гематомы и кальциноза внутри стенок аорты, а также влияние аневризмы на близлежащие ткани;
  • аортография – заключительный этап обследования, нужна для определения локализации, точных размеров, объема оперативного вмешательства.

О том, что собой представляет аневризма аорты, симптомах, диагностике и видах аневризмы смотрите в этом видео:

Лечение аневризмы аорты

Тактика терапии зависит от размеров аневризмы, клинической картины и данных инструментальных методов исследования.

Наблюдение

Используется при отсутствии симптомов болезни, низком риске прогрессирования. Пациенты должны регулярно посещать сосудистого хирурга и проходить рентгенологическое обследование. Для профилактики тромбирования сосудов используют антикоагулянты, нарушения гемодинамики предотвращают гипотензивными препаратами. При помощи диеты и медикаментов понижают уровень холестерина в крови.

Операция и послеоперационный уход

Показаниями к хирургическому лечению являются:

  • размер аневризмы брюшного отдела свыше 4, а грудного – 5,5 см;
  • рост за полгода больше 5 мм;
  • угроза или признаки разрыва.

В ходе операции расширенная часть иссекается, дефект зашивают или устанавливают протез. В послеоперационном периоде пациенты вначале переводятся в реанимационное отделение, затем поступают под наблюдение хирурга.

В отделении сосудистой хирургии больной получает антибактериальную, противовоспалительную терапию. Пищу можно принимать с 3 дня в протертом виде. Из рациона исключают растительную клетчатку и мясные, а особенно жирные продукты. Восстановительный период может занимать несколько месяцев. Ограничивается физическая нагрузка, подъем тяжестей.

Эндоваскулярные методы лечения

При помощи катетера проводится закупорка аномального выпячивания сосуда или устанавливается зажим на шейку аневризмы. Кровоток в ней прекращается, и она постепенно уменьшается в размерах. Также используется внутрисосудистое стентирование пораженного участка. Такие методики значительно сокращают длительность реабилитационного периода.

Рекомендуем прочитать о признаках атеросклероза аорты. Вы узнаете о причинах и признаках атеросклероза аорты, диагностике «скрытого» атеросклероза, осложнениях данной патологии.
А здесь подробнее об атеросклерозе аорты и клапанов сердца.

Прогноз и профилактика появления аневризмы аорты

При отсутствии оперативного лечения аневризмы больше 6 см в половине случаев осложняются разрывом. Прогноз при этом заболевании неблагоприятный, особенно при сопутствующем выраженном атеросклерозе. Если аневризма выявлена на ранней стадии и своевременно проведено лечение путем установки стента или ушивания, то такие пациенты выздоравливают.

Для предотвращения формирования аневризмы нужно регулярно контролировать артериальное давление, исключить курение и прием спиртных напитков, пройти полное кардиологическое обследование и наблюдаться у кардиолога.

При риске развития такого заболевания рекомендуется периодическое УЗИ сосудов.

Аневризма аорты относится к опасному для жизни заболеванию, так как может осложниться разрывом с массивным кровотечением, острой сердечной недостаточностью. Признаки аневризмы зависят от локализации и размеров. Характерна нестерпимая боль, падение артериального давления, коллаптоидное состояние. Без оперативного лечения прогноз неблагоприятный.

Источник: //CardioBook.ru/anevrizma-aorty-simptomy/

Почему возникает аневризма аорты и основные методики ее лечения

Классификация аневризм аорты

Аорта – это главная кровеносная магистраль в организме человека. При изменении структуры соединительной ткани стенок магистрального сосуда образуется расширение отдельного участка – аневризма аорты. Пациенты с такой патологией должны состоять на специальном учете в медицинском учреждении и обязательно проходить регулярные обследования с целью наблюдения динамики развития заболевания.

Дефекты на стенке магистрального сосуда возникают по разным причинам, но все они приводят к утончению сосудистой стенки и потере ее эластичности. Это может спровоцировать разрыв аневризмы и как следствие, возникновение внутреннего кровотечения, которое очень часто приводит к летальному исходу.

Классификация аневризм аорты

Выпячивание всех слоев или расслоение сосудистой стенки может образовываться на аорте в любом месте. По месту локализации выделяются следующие основные патологии:

  • Аневризма грудной части аорты;
  • Аневризма брюшной части аорты.
  • Аневризма дуги аорты.

Наиболее часто наблюдается аневризма аорты в брюшной части. Патологическое образование в этом случае возникает ниже ответвления почечных артерий. Зачастую на фоне тяжелых сопутствующих заболеваний сердечной направленности развивается аневризма грудной аорты.

Наиболее редко возникают дефекты на стенках дуги аорты, но при этом симптомы болезни являются явными и болезненными. Встречаются различные по форме аневризмы аорты:

  • Мешковидные, которые выпячиваются на стенке сосуда на отдельном участке, не затрагивая при этом кровеносную магистраль более чем на половину ее диаметра. Расслоение сосудистой стенки в этом случае практически не наблюдается. Особенностью является то, что такое образование имеет явно выраженные отдельные части: шейку и купол.
  • Веретенообразные, которые образуются вследствие выпячивания сосудистой стенки по всему диаметру.
  • Расслаивающиеся, когда расслоение стенок сосуда способствует выпячиванию стенки в определенную сторону. При этом образовавшиеся полости заполняются кровью.

На основании особенности развития патологического образования выделяются следующие виды аневризмы аорты:

  • Истинная аневризма аорты образуется, если патология возникает за счет изменения структуры всех слоев сосудистой стенки.
  • Псевдоаневризма развивается на фоне пульсирующей гематомы. В этом случае происходит расслоение сосудистых стенок. При этом внешней стенкой аневризмы является соединительная ткань, окружающая аорту, а внутренней – подслойные отложения из образовавшихся сгустков крови.

Совет! Следует понимать, что очень важно во время диагностики правильно определить вид аневризмы и оценить ее размер. Только имея такие данные, доктор может назначить правильное лечение.

Причины развития заболевания

Существует огромное количество причин, вследствие которых может развиваться аневризма аорты. Образования по своей этиологии разделяются на врожденные и приобретенные. Врожденные патологии возникают, как правило, на фоне определенных генетических заболеваний, передающихся по наследству. Наиболее часто встречающиеся такие причины развития болезни:

  • Синдром Марфана;
  • Синдрома Элерса-Данлоса;
  • Фиброзная дисплазия;
  • Дефицит эластина.

Довольно редко причины развития заболевания связаны с врожденными пороками. К ним относятся:

  • Наличие двойной сосудистой дуги;
  • Гипоплазия, которая представляет собой недоразвитие кровеносной магистрали на этапе внутриутробного развития;
  • Наличие незаросшего боталлового протока, который должен зарастать сразу после рождения ребенка, закрывая артериальное соединение легочного ствола с аортой.

Также развитие заболевания многие медики связывают с инфекционными болезнями, прежде называются такие причины, как сифилис или туберкулез. Но в настоящее время аневризма аорты вследствие названных болезней возникает довольно редко, в связи с тем, что заболевания легко диагностируются и своевременное лечение исключает какие-либо осложнения.

Доказано также, что причины, провоцирующие возникновение патологического образования на стенке главной кровеносной магистрали, могут быть связаны с:

  • Грибковыми повреждениями;
  • Закрытыми травмами, которые часто провоцируют расслоение стенок;
  • Послеоперационными инфекциями.

Но главной причиной заболевания считает атеросклероз, развивающийся на протяжении всей жизни человека при неправильном питании и пристрастии к табакокурению в течение длительного времени.

Холестериновые бляшки, постепенно откладываясь на внутренней стенке кровеносной магистрали, способствуют ухудшению ее эластичности и провоцируют образование аневризм. Увеличивает риск развития данной патологии гипертония, при этом особенно опасными являются колебания артериального давления, как фактор, который может спровоцировать разрыв.

Симптомы заболевания и диагностика

От местоположения патологии на стенке сосуда и размера образования зависят симптомы аневризмы аорты. Дефекты малых размеров до 5,5 см в диаметре, как правило, не проявляют себя никакими внешними признаками. В этом случае аневризмы, как правило, обнаруживаются случайно при проведении профилактического обследования.

Совет! Даже для маленькой по размеру аневризме должно быть назначено соответствующее консервативное лечение, которое предотвратит ее рост и исключит необходимость оперативного вмешательства в будущем.

Дискомфортные ощущения проявляются при росте аневризмы, когда образование начинает оказывать давление на окружающие аорту ткани и нервные окончания. По мере развития болевые проявления усиливаются и свидетельствуют о возможном разрыве.

При развитии аневризмы грудного отдела проявляются следующие симптомы:

  • Болевые ощущения в области груди и спины, при этом боль, чаще всего, бывает постоянной и тянучей, но изредка может носить приступообразный характер;
  • Отдышка при минимальных нагрузках, что приводит к развитию сердечной недостаточности;
  • Затрудненное дыхание в горизонтальном положении;
  • Сухой кашель;
  • Проблемы при глотании;
  • Осиплость голоса;
  • Храп.

Нужно знать следующее:

  • При аневризмах дуги аорты болевые ощущения проявляются наиболее явно в области груди и распространяются в шею, и верхнюю часть спины;
  • При аневризмах верхней части грудной аорты постоянно ощущается тяжесть за грудиной;
  • При аневризмах нижней части грудной аорты болевые ощущения сосредоточены в межлопаточной области.

Особо опасной считается аневризма аорты брюшной полости, так как ее разрыв часто приводит к летальному исходу. О ее развитии свидетельствуют разлитые боли внизу живота, локализацию которых довольно трудно установить при врачебном осмотре. Они могут присутствовать как постоянно, так и носить приступообразный характер. При увеличении аневризмы брюшной аорты проявляются следующие симптомы:

  • Распространение болевых ощущений на область поясницы, конечностей и ягодиц;
  • Ощущение пульсаций в определенном месте паха, особенно они ощутимы, если имеется расслоение стенки аорты и на фоне этого возникла аневризма больших размеров;
  • Ощущение холода в конечностях и посинение пальцев ног, что является первым признаком развития некроза тканей.

Совет! При обнаружении выше описанных признаков даже в самом слабом проявлении каждый человек должен срочно обратится к врачу. Грамотно поставленный диагноз позволит назначить правильное лечение и избежать тяжелых осложнений.

Разрыв аневризмы аорты, достигшей критического размера, может произойти в любой момент. Его симптомы выражаются в следующем:

  • Внезапной острой и невыносимой боли в грудной или брюшной области;
  • Сердечной недостаточностью;
  • Падением артериального давления до критического уровня;
  • Шоком, который проявляется неадекватной реакцией на окружение, тахикардией, синюшной бледностью кожных покровов, нарушением дыхательной функции.

Совет! При названных признаках следует немедленно вызывать скорую помощь. Любое промедление несет угрозу жизни.

Диагностические методы

Безусловно, лечение аневризмы аорты любого типа, в том числе, наиболее опасного ее проявления, когда присутствует расслоение сосудистых стенок, эффективно на начальной стадии развития патологического образования.

При обращении пациента с жалобами диагностика начинается с составления истории болезни. Доктор поинтересуется наследственными факторами, образом жизни человека, его пристрастием к пагубным привычкам.

После осмотра и обнаружения признаков, которые могут указывать на патологию сосудистых стенок, проводится более точная аппаратная диагностика аневризмы аорты. Основными методами, которые позволяют назначить правильное лечение, являются:

  • Рентгенологическое исследование. Рентгенография в разных проекциях позволяет довольно точно установить месторасположение образования. На снимке аневризма аорты выглядит как тень в области проекции магистрального сосуда.
  • Ультразвуковое исследование. Это наиболее точный способ для получения данных в случае наличия образования в брюшной части аорты.
  • Компьютерная томография. Данным способом можно получить послойное изображение поврежденной стенки аорты. Важно то, что такое исследование позволяет выявить опасное расслоение или критический размер патологии.
  • Эхокардиография. Этот способ позволяет точно диагностировать аневризмы в грудной части аорты.

Если рекомендованное лечение заключается в оперативном вмешательстве, то на заключительном этапе для получения окончательных диагностических данных проводится аортография, которая позволяет точно установить важные параметры аневризмы, а именно:

  • Локализацию;
  • Размеры;
  • Вид образования;
  • Протяженность повреждения.
  • Влияние образования на окружающие ее анатомические структуры.

Совет! Перед операцией диагностические исследования должны быть проведены в полном объеме, так как только комплексный анализ полученных данных гарантирует назначение правильного лечения.

Лечение заболевания

При обнаружении не угрожающей жизни аневризмы аорты на ранней стадии развития, рекомендуется консервативное лечение. Оно заключается в приеме специальных медикаментозных препаратов, которые понижают артериальное давление, уменьшают уровень холестерина в крови и тем самым, замедляют рост аневризмы.

Чтобы консервативное лечение было успешным, рекомендуется сбалансировать питание и отказаться от курения. Обязательными являются регулярные обследования, направленные на отслеживание динамики развития болезни. Хирургический способ показан для лечения:

  • Больших по размеру аневризм, более 5,5 см в диаметре;
  • Растущих образований, склонных к разрыву, скорость увеличения которых составляет пол сантиметра за полгода.

Сегодня хирургическое лечение предусматривает два способа:

  • Открытую операцию. Она проводится под наркозом и позволяет устранять любые типы аневризм. Современные методики и аппаратура гарантируют положительный прогноз в сложных случаях, даже когда имеется расслоение сосудистых стенок.
  • Эндоваскулярное вмешательство, которое предполагает использование катетера и специального трансплантата. Этот способ имеет множество противопоказаний и используется нечасто, в частности его не рекомендуется использовать, когда было диагностировано расслоение сосудистой стенки.

Опасные осложнения, которые могут возникнуть при разрыве аневризмы аорты должны заставить пациента пересмотреть свой образ жизни. Важно следовать всем рекомендациям врачей. Такой подход при своевременно проведенной диагностике позволит избежать операции и сохранить здоровье на долгие годы.

Источник: //cerdcesosud.ru/anevrizma/anevrizma-aorty.html

Расслаивающая аневризма аорты

Классификация аневризм аорты

Расслаивающая аневризма аорты – дефект внутренней оболочки аневризматически расширенной аорты, сопровождающийся образованием гематомы, продольно расслаивающей сосудистую стенку с формированием ложного канала.

Расслаивающая аневризма аорты проявляется внезапной интенсивной болью, мигрирующей по ходу расслоения, подъемом артериального давления, признаками ишемии сердца, головного и спинного мозга, почек, внутреннего кровотечения. Диагноз расслоения сосудистой стенки основан на данных ЭхоКГ, КТ и МРТ грудной/брюшной аорты, аортографии.

Лечение осложненной аневризмы включает интенсивную медикаментозную терапию, резекцию поврежденного участка аорты с последующей реконструктивной пластикой.

I71.0 Расслоение аорты (любой части)

Расслаивающая аневризма аорты – продольное расслоение стенки аорты в дистальном или проксимальном направлении на различном протяжении, обусловленное разрывом ее внутренней оболочки и проникновением крови в толщу дегенеративно-измененного среднего слоя. Расширение аорты при расслаивании ее стенки может носить умеренный характер или отсутствовать, поэтому расслаивающую аневризму аорты часто называют расслоением аорты.

Большинство аневризм локализуются в наиболее гемодинамически уязвимых зонах аорты: около 70% – в восходящем отделе в нескольких сантиметрах от аортального клапана, 10% случаев – в дуге, 20% – в нисходящем отделе аорты дистальнее устья левой подключичной артерии.

Расслаивающая аневризма в кардиологии относится к угрожающим жизни состояниям с риском массивного кровотечения при разрыве аорты или острой ишемии жизненно важных органов (сердца, мозга, почек и др.) при окклюзии магистральных артерий.

Обычно расслоение аневризмы аорты возникает в возрасте 60-70 лет, у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин.

Расслаивающая аневризма аорты

Причинами патологии являются заболевания и состояния, приводящие к дегенеративным изменениям мышечных и эластичных структур средней оболочки аорты (медиа). Пожилой возраст пациентов (старше 60-70 лет), травмы грудной клетки, III триместр беременности у женщин старше 40 лет считаются факторами риска расслоения аневризмы аорты. К основным причинам относятся:

  • Стабильно повышенное АД. Основной риск расслоения аорты связан с длительной артериальной гипертензией (70-90% случаев), сопровождающейся гемодинамическим напряжением и хронической травматизацией аорты.
  • Наследственные дефекты соединительной ткани. Расслаивающая аневризма может развиваться как осложнение синдромов Марфана, Тернера, Элерса-Данлоса.
  • Болезни сердца и сосудов. В группе риска – пациенты с аортальными пороками, коарктацией аорты, выраженным атеросклерозом аорты, системными васкулитами.
  • Перенесенные кардиохирургические операции и манипуляции. В ранний и поздний послеоперационный период после хирургических вмешательств на сердце и аорте (протезирования аортального клапана, резекции аорты) существует повышенный риск расслаивания аневризм. Ятрогенные расслаивающие аневризмы связаны с техническими погрешностями при выполнении аортографии и баллонной дилатации, канюляции аорты для обеспечения искусственного кровообращения.

Первичным патогенетическим звеном в большинстве случаев является надрыв интимы с последующим образованием внутристеночной гематомы.

Примерно в 10% случаев расслаивающую аневризму аорты может инициировать кровоизлияние в медиа при спонтанном разрыве капилляров, разветвляющихся в стенке аорты.

Распространение интрамуральной гематомы в пределах медиа обычно сопровождается последующим разрывом интимы, но может происходить без него (в 3-13% случаев). В редких случаях расслоение аорты может наблюдаться при пенетрации атеросклеротической язвы.

Согласно классификации ДеБейки, определяют 3 типа расслоения:

  • I – надрыв интимы в восходящем сегменте аорты, расслоение распространяется до грудного и брюшного отделов;
  • II – место надрыва и расслоение ограничено восходящим отделом аорты,
  • III – надрыв интимы в нисходящей аорте, расслоение может распространяться до дистальных отделов брюшной аорты, иногда ретроградно на дугу и восходящую часть.

Стэнфордская классификация выделяет расслаивающие аневризмы аорты типа A – с проксимальным расслоением, затрагивающим ее восходящий отдел, и типа B – с дистальным расслоением дуги и нисходящей части аорты.

Тип A характеризуется более высокой частотой развития ранних осложнений и высокой догоспитальной летальностью.

По течению расслаивающие аневризмы аорты могут быть острыми (от нескольких часов до 1-2 дней), подострыми (от нескольких дней до 3-4 недель) и хроническими (несколько месяцев).

Клиническая картина заболевания обусловлена наличием и протяженностью расслоения аорты, внутристеночной гематомой, сдавлением и окклюзией ветвей аорты, ишемией жизненно важных органов.

Различают несколько вариантов развития расслаивающей аневризмы аорты: образование обширной непрорвавшейся гематомы; расслоение стенки и прорыв гематомы в просвет аорты; расслоение стенки и прорыв гематомы в окружающие аорту ткани; разрыв аорты без расслоения стенки.

Для расслаивающей аневризмы аорты характерно внезапное начало с имитацией симптомов различных сердечно-сосудистых, неврологических, урологических заболеваний.

Расслоение аорты проявляется резким нарастанием раздирающей, нестерпимой боли с широкой областью иррадиации (за грудиной, между лопатками и по ходу позвоночника, в эпигастральной области, пояснице), мигрирующей по ходу расслоения.

Отмечается повышение артериального давления с последующим спадом, асимметрия пульса на верхних и нижних конечностях, обильное потоотделение, слабость, синюшность, двигательное беспокойство. Большая часть больных с расслаивающей аневризмой аорты умирает от развития осложнений.

Неврологическими проявлениями патологии могут служить ишемическое поражение головного или спинного мозга (гемипарез, параплегия), периферическая нейропатия, нарушения сознания (обморок, кома).

Расслаивающая аневризма восходящей аорты может сопровождаться ишемией миокарда, сдавлением органов средостения (появлением охриплости, дисфагии, одышки, синдрома Горнера, синдрома верхней полой вены), развитием острой аортальной регургитации, гемоперикарда, тампонады сердца.

Расслоение стенок нисходящей грудной и брюшной части аорты выражается развитием тяжелой вазоренальной гипертензии и острой почечной недостаточности, острой ишемии органов пищеварения, мезентериальной ишемии, острой ишемии нижних конечностей.

При подозрении на расслаивающую аневризму аорты необходима срочная и точная оценка состояния больного. Основными методами диагностики, позволяющими визуализировать поражение аорты, являются рентгенография грудной клетки, ЭхоКГ (трансторакальная и чреспищеводная), УЗДГ, МРТ и КТ грудной/брюшной аорты, аортография.

  • Рентгенография грудной клетки. Выявляет признаки спонтанного расслоения аорты: расширение аорты и верхнего средостения (в 90% случаев), деформацию тени контуров аорты или средостения, наличие плеврального выпота (чаще слева), снижение или отсутствие пульсации расширенной аорты.
  • ЭхоКГ. Трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография помогают определить состояние грудной аорты, выявить отслоившийся лоскут интимы, истинный и ложный каналы, оценить состоятельность аортального клапана, распространенность атеросклеротического поражения аорты.
  • Томография. Выполнение КТ и МРТ при расслаивающей аневризме аорты требует стабильного состояния больного для транспортировки и проведения процедуры. КТ применяют для обнаружения интрамуральной гематомы, пенетрации атеросклеротических язв грудного отдела аорты. МРТ позволяет без использования внутривенного введения контрастного вещества точно определить локализацию разрыва интимы, направление расслоения по направлению кровотока в ложном канале, оценить вовлеченность основных ветвей аорты, состояние аортального клапана.
  • Аортография. Является инвазивным, но высокочувствительным методом исследования расслаивающей аневризмы аорты; позволяет увидеть место начального надрыва, локализацию и протяженность расслоения, истинный и ложный просветы, наличие проксимальной и дистальной фенестрации, степень состоятельности аортального клапана и коронарных артерий, целостность ветвей аорты.

КТ-ангиография грудной аорты. Синяя стрелка – просвет аорты, красная стрелка – пристеночный тромб, зеленая стрелка – отслоившаяся интима.

Необходимо проводить дифференциальную диагностику расслаивающей аневризмы аорты с острым инфарктом миокарда, окклюзией мезентеральных сосудов, почечной коликой, инфарктом почки, тромбоэмболией бифуркации аорты, острой аортальной недостаточностью без расслоения аорты, нерасслаивающей аневризмой грудной или брюшной аорты, инсультом, опухолью средостения.

Больных с осложненной аневризмой аорты экстренно госпитализируют в отделение кардиохирургии. Консервативная терапия показана при любых формах заболевания на начальном этапе лечения с целью остановки прогрессирования расслоения сосудистой стенки, стабилизации состояния больного. Проводится:

  • Интенсивная терапия. Направлена на купирование болевого синдрома (путем введения ненаркотических и наркотических анальгетиков), выведение из шокового состояния, снижение артериального давления. Проводится мониторинг гемодинамики, сердечного ритма, диуреза, ЦВД, давления в легочной артерии. При клинически значимой гипотонии важно быстрое восстановление ОЦК за счет внутривенной инфузии растворов.
  • Медикаментозное лечение. Является основным у большинства больных с неосложненными расслаивающими аневризмами типа B (с дистальным расслоением), при стабильном изолированном расслоении дуги аорты и стабильном неосложненном хроническом расслоении. При неэффективности проводимой терапии, прогрессировании расслоения и развитии осложнений, а также больным с острым проксимальным расслоением стенки аорты (типа A) сразу же после стабилизации состояния показано экстренное оперативное вмешательство.
  • Оперативное лечение. При расслаивающей аневризме аорты выполняют резекцию поврежденного участка аорты с надрывом, удаление интимального лоскута, ликвидацию ложного просвета и восстановление иссеченного фрагмента аорты (иногда одномоментную реконструкцию нескольких ветвей аорты) методом протезирования или сближения концов. В большинстве случаев операция выполняется в условиях искусственного кровообращения. По показаниям осуществляют вальвулопластику или протезирование аортального клапана, реимплантацию коронарных артерий.

При отсутствии лечения расслаивающей аневризмы аорты летальность высокая, в течение первых 3 месяцев может достигать 90%. Послеоперационная выживаемость при расслоении типа A составляет 80%, типа B – 90%.

Долгосрочный прогноз в целом благоприятный: десятилетняя выживаемость составляет 60%. Профилактика формирования расслаивающей аневризмы аорты заключается в контроле за течением сердечно-сосудистых заболеваний.

Предупреждение расслоения аорты включает наблюдение кардиолога, мониторинг артериального давления и уровня холестерина крови, периодическое УЗДГ или УЗДС аорты.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/aortic-dissection

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий