Кишечный шов

Швы кишечника

Кишечный шов

20 сентября 2018, 22:26

При операциях на органах желудочно-кишечного тракта существует необходимость накладывания так называемого кишечного шва — метод соединения двух частей полых стенок.

Процесс является одним из важнейших этапов операции.

Термином кишечного шва называют все виды соединений, которыми пользуются при сшивании стенок кишечника, толстой и тонкой кишки, и при накладывании на органы желудочно-кишечного тракта.

Кишечные швы – особый метод оперирования, который имеет специфические требования к проведению.

Общие сведения

Используются при повреждениях или полном разрыве стенок органов пищеварительной системы или при нарушении серозно-мышечных слоев. При этом происходит природное соединение двух полых стенок естественным путем склеивания.

Две серозные поверхности, которые плотно прикасаются, под воздействием серозно-фибринозного экссудата образовывают соединительную ткань. Процесс сшивки занимает до 8 часов. Крепкое соединение тканей обусловлено количественным показателем шовного ряда. При необходимости процесс повторяют 2 раза.

Первый ряд отвечает за прочность и герметичность, а второй ряд способствует склеиванию двух частей полых стенок.

При накладывании шва в первую очередь учитывают специфическое строение стенок органов пищеварительной системы. Они состоят из 4-х оболочек: слизистой, подслизистой, мышечной и серозной. Наиболее крепкая оболочка — подслизистая, самая слабая — серозно-мышечная.

//www..com/watch?v=XBhP8L7GGiQ

Требования

Правильное соединение стенок кишки имеет следующие характеристики:

  • безопасное (атравматичное);
  • прочное;
  • герметичное;
  • непроницаемое;
  • асептичное (дезинфицированный и негниющий шов);
  • должно иметь здоровый гемостаз (остановка и отсутствие кровотечения).

Для обеспечивания асептичности место соединения кишечных стенок окружают марлевой тканью. Край кишки все время удерживается в приподнятом виде для обеспечения отсутствия содержимого внутри.

Медицинские инструменты используются только 1 раз, после чего меняются на новые. Удерживается кишечник или полые органы только специальными пинцетами. Для наложения шва используются безопасные шовные нити. При необходимости выполнения пережима кишки пользуются жомами.

Натяжение в кишечнике должно быть несильным. Запрещено края трогать руками. Гемостаз создается при перевязке краев. Стежки, наложенный на слизистую оболочку, должен быть крепким. Непроницаемость обеспечивается природными функциями серозной оболочки.

Она выделяет фибрин, который склеивает поверхность и способствует быстрому срастанию краев.

Техника наложения кишечных швов должна минимизировать инфицирование и расхождение.

Виды и техника наложения швов на кишечник

Чаще хирурги используют так называемый узловое серозно-мышечное соединение. Метод кишечной сшивки изобретен доктором Ламбером в 1826 г.

Шов, выполненный по этой технике, считается одним из самых крепких и безопасных в хирургии. Необходимо помнить, что все внутренние швы попадают под риск инфицирования.

Для избежания такого результата всегда накладывают наружный шов, который может быть разного вида и принадлежать любой из ниже перечисленных групп.

Узловое сквозное соединение, когда при накладывании проникновение происходит сквозь все 4 оболочки, но не захватывается только слизистая. Чаще пользуются техникой для соединения первого ряда.

К этой группе относят стежок Матешука, накладываемый сквозным способом, а его узел затягивается в просвете кишки. Есть еще другая техника соединения, когда не захватывается одна слизистая оболочка, а узел находится снаружи. Техника называется швом Жобера.

Существует шов Пирогова — он захватывает все оболочки кроме слизистой. Узел также находится снаружи.

Обвивные соединения — непрерывные, создающие собой спиралевидные стежки, которые перпендикулярны к соединительной линии. Такие характеристики имеют швы Шмидена, которые накладываются на все слои.

Они довольно сложны по технике исполнения и требуют определенной практики. При неаккуратном наложении возможны осложнения в виде выбухания оболочки и потери непроницаемости. Швы Мультановского исполняются сплошными петельными стежками.

Во время затягивания сдавливаются сосуды, которые находятся в стенках, что предупреждает кровотечение.

Серозно-мышечные узловые виды выполняют при использовании швов второго ряда. В большинстве используется разновидность соединения Ламбера. При их выполнении соединяют серозный и мышечный слои. Вкол исполняется в 0,5—0,7 см от края среза по перпендикуляру к линии соприкосновения тканей.

Z-образное соединение относят также к группе серозно-мышечных узловых. Он представляет собой 4 стежка, что наложены 1-й нитью. Кисетный шов или Дуайена — накладывается вокруг условного центра. Во время затягивания центральная окружность помещается внутрь. Иногда используются полукисетные соединения.

Они накладываются при необходимости 2 раза. Многорядные швы Альберта — стандартный вид двухрядных соединений. При выполнении сначала накладывается непрерывный либо используют сквозной, который продевает все 4 оболочки кишки.

При выполнении второго ряда соединяют 2 слоя — серозный и мышечный с помощью техники Ламбера.

Источник: //PishcheVarenie.ru/kishechnik/drugoe/shov-na-kishechnike.html

В.Ф. Вартанян, е.В. Крыжова кишечные швы

Кишечный шов

МИНИСТЕРСТВОЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ

БЕЛОРУССКИЙГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ОПЕРАТИВНОЙХИРУРГИИ И ТОПОГРАФИЧЕСКОЙ АНАТОМИИ

Методическиерекомендации

Минск 2005

УДК 616.34–089.84(075.8)

ББК 54.133 я 73

В 18

УтвержденоНаучно-методическим советом университетав качестве методических рекомендаций27.04.2005 г., протокол № 7

Авторы: канд. мед. наук, доц. В.Ф. Вартанян; канд.мед. наук, доц. Е.В. Крыжова

Рецензентзав. 2-й каф. хирургических болезней, д-рмед. наук, проф. С.И. Третьяк

Вартанян, В. Ф.

В 18 Кишечные швы:метод.реком. / В. Ф. Вартанян, Е. В. Крыжова. –Мн.: БГМУ, 2005. – 10 с.

Отражены общие принципы и способыналожения основных кишечных швов,используемых в практической хирургии.

Издание предназначено для студентоввсех факультетов.

УДК 616.34–089.84 (075.8)

ББК 54.133 я 73

© Оформление. Белорусский государственный

медицинский университет, 2005

Цель данногоиздания — отразить общие принципы испособы наложения основных кишечныхшвов, используемых в практическойхирургии. Предназначено для студентов3–4 курсов лечебного, педиатрического,медико-профилактического, военно-медицинскогофакультетов и медицинского факультетаиностранных учащихся.

Кишечный шов— это способ соединения кишечной стенки.Он применяется при операциях на полыхорганах пищеварительной трубки: пищевод,желудок, кишечник, желчный пузырь и т.д.

Кишечный шов используется при нарушениицелостности стенки кишечной трубки,как со вскрытием просвета последней,так и при повреждении ее только серозногоили серозно-мышеч-ного слоев; наложениеанастомозов между отдельными участкамикишки, а также между кишкой, желудкомили соседними органами (желчный пузырь,желчные протоки и т. д.), резекции кишки,желудка, пищевода.

Биологическимобоснованием методик кишечного шваслужит то, что соприкосновение двухсерозных поверхностей приводит к ихбыстрому склеиванию (в течение 1–2 часов)за счет образования серозно-фибринозногоэкссудата и затем образования молодойсоединительной ткани (6–8 ч).

П риналожении шва учитывается футлярныйпринцип строения стенок пищеварительногоканала. В стенке последнего различаютчетыре основных оболочки: слизистую,подслизистую, мышечную и серозную (напищеводе адвентициальную). Однако дляпрактических целей более удобнорассматривать стенку пищеварительногоканала, состоящей не из четырех оболочек,а из двух футляров.

Дело в том, чтослизистая оболочка и подслизистый слойтесно связаны между собой и анатомическисоставляют неразрывное целое — это иесть внутренний футляр. Мышечная оболочкаи серозный (или адвентициальный) покровтакже тесно связаны друг с другом исоставляют наружный футляр.

В то жевремя между мышечной оболочкой иподслизистой существует очень рыхлаясвязь, в результате чего они смогутсмешаться по отношению друг к другу.

Поэтому рассматривая на поперечномсечении пищевод, желудок или кишку мыясно различаем везде два футляра, какбы вставленные один в другой: внутреннийфутляр, состоящий из слизисто-подслизистойоболочки, и наружный футляр, образованныймышечной и серозной оболочками (напищеводе мышечно-адвентициальный) (рис.1).

Междувнутренним и наружным футлярамисуществует постоянная площадь скольжения,выраженная в различной степени в разныхотделах пищеварительного тракта. Степеньсмещения футляров относительно другдруга уменьшается по направлению отпищевода к тонкой кишке.

Так, например,после рассечения стенки пищеводавнутренний футляр (слизисто-подслизистый)пищевода обычно уходит вглубь просвета,не выступая за край мышечной оболочки.На желудке, наоборот, серозно-мышечнаяоболочка (наружный футляр желудка)сильно сокращается, а слизистая оболочкаи подслизистая выворачиваются наружу.

На тонкой и толстой кишке наружныйфутляр смещается больше, чем внутренний,хотя не в такой резкой степени, как нажелудке. С учетом этого на пищеводевкол иглы делается несколько ближе ккраю разреза, чем его выкол, а на желудке,наоборот, выкол делается у края разреза,а вкол несколько отступая от него.

Натонких и толстых кишках шовная нитьпроводится строго перпендикулярно ккраю разреза (рис. 2).

Рис. 2.

Установлено, чтоиз всех слоев стенки пищеварительноготракта подслизистый слой обладаетнаибольшей механической прочностью.Наименьшую прочность имеет серозно-мышечныйслой. Приведенные данные позволяютсформулировать следующие требованияк кишечному шву.

Он должен быть:

  1. механически прочным;

  2. герметичным;

  3. биологически непроницаемым;

  4. максимально асептичным;

  5. атравматичным;

  6. обеспечивать гемостаз.

Асептичность швадостигается несколькими приемами,которые значительно снижают попаданиесодержимого кишки в рану:

  • область анастомоза окружают марлевыми салфетками;
  • вскрываемый отрезок кишки предварительно приподнимают, тем самым освобождая его от содержимого; использовавшиеся ранее для этой цели эластичные кишечные жомы в настоящее время не находят себе широкого применения, так как способствуют повышенному спайкообразованию;
  • инструменты, которыми вскрывают кишку, подлежат замене.

Атравматичностьшва достигается бережным обращением стканями кишки:

  • кишку удерживают только анатомическими пинцетами;
  • желательно использовать атравматический шовный материал;
  • только в крайнем случае пережимать кишку жомами Дуайена (обе его бранши мягкие, эластичные) или жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая, другая — мягкая, эластичная);
  • не рекомендуется чрезмерно натягивать и мять кишку инструментами или руками;
  • особо тщательно и щадяще относиться к серозному покрову кишки.

Гемостатичность:

  • все кровоточащие сосуды в стенке кишки необходимо перевязать или коагулировать;
  • ряд швов, накладываемый со стороны слизистой оболочки, должен быть механически надежным и обеспечивать при этом гемостаз (гемостатический герметизирующий шов). Механическую прочность шву в основном обеспечивает подслизистая оболочка.

Биологическуюнепроницаемость шва обеспечиваетсерозная оболочка. Плотное соприкосновениесерозных покровов сшиваемых органовприводит к тому, что они, обладая высокойпластичностью, выделяют и способствуюторганизации фибрина. Это приводит ксклеиванию поверхностей (перитонизации)и надежному срастанию в области линиишва.

Тем не менее,кишечное содержимое и кровь из разрезамогут просачиваться между швами в томслучае, если в шов не взята подслизистаяоболочка. Швы желательно накладыватьна расстоянии до 0,5 см друг от друга.

Более частое наложение швов вызываетсдавление тканей, нарушение питаниястенки кишки; редкое — образованиескладок, которые пролабируют в просветкишки, создавая условия для просачиваниякишечного содержимого.

Надежностьсоединения определяется количествомряда швов. Первый ряд обеспечиваетпрочность, герметичность, гемостаз.

Этот ряд швов черезвсе оболочки называют сквозным(инфицированным, «грязным»), т. к. нитьпроходит через просвет полого органаи будет инфицирована содержимымпоследнего.

Второй ряд швов обеспечиваетсклеивание области наложения швов засчет пластических свойств брюшины(асептический, «чистый»).

При наложенииэтого ряда швов игла проходит толькочерез серозно-мышечный футляр и неинфицируется кишечным содержимым.

При наложениикишечного шва используют традиционныеспособы. Первый ряд швов (инфицированные,«грязные») накладывают толькорассасывающимся шовным материалом.Раньше таким материалом являлся кетгут.

В настоящее время синтетическиерассасывающие шовные материалы по своимхарактеристикам намного превосходяткетгут.

Наиболее часто применяютатравматические иглы с нитями изполимеров глюкозы и лактозы (поликолиды)— монокрил, викрил, полисорб, реже —нити из полигликолевой кислоты (дексонт),нити из полигликолевой соли (максон,полидексанон (PDS)).

Второй ряд(асептические, «чистые») накладываютнерассасывающимися нитями (шелк, капрон;шелк — мягче и пластичнее, капрон —прочнее).

Для наложениякишечного шва используют круглую(колющую иглу). В последние годыпредложены новые иглы, превосходящиекруглую по проникновению в ткани.Колюще-режущая игла является круглой,но имеет трехгранное острие. Ромбовидные,шпателевидные (поперечный срез иглыимеет форму трапеции) или алмазные(поперечный срез иглы имеет формушестиугольника) иглы раздвигают тканис минимальным повреждением.

Все кишечные швыможно подразделить на несколько групп,наибольший практический интерес изкоторых составляют:

Узловые сквозныешвы. Такиешвы накладывают на кишку через всеоболочки или через наружные оболочкибез захвата слизистой. К ним относятшвы Жобера, Пирогова, Матешука. Всеузловые сквозные швы чаще всего применяютв качестве первого ряда швов(инфицированных).

ШовЖобера —кишечный шов через все оболочки, узелкоторого завязывают снаружи (рис. 3).

Рис. 3. ШовЖобера

ШовПирогова —кишечный шов без захвата слизистойоболочки, узел которого завязываютснаружи (рис. 4).

Рис. 4. Кишечныйшов Н.И. Пирогова

ШовМатешука —кишечный шов через все оболочки, узелкоторого завязывают в просвете кишки.Вкол в слизистую оболочку, выкол всерозную; с другой стороны — вкол всерозную, выкол в слизистую, узелзавязывается в просвете кишки (рис. 5).

Рис. 5. Кишечныйшов Матешука

Непрерывныесквозные швы.Применяются в качестве первого рядашвов. В основе непрерывного шва лежатобвивной, матрацный и петельный швы.

Обвивной шовпредставляет собой такой непрерывныйшов, в результате наложения которогополучается спираль из большого числастежков, наложенных перпендикулярнолинии соединения, а нити между стежкамипод острым углом к линии соединения.

Шов Шмидена —непрерывный кишечный шов через всеслои, каждый вкол которого начинают сослизистой оболочки: слизистая оболочка— серозная оболочка на одной стороне,слизистая оболочка — серозная оболочкана второй стороне. Шов требует хорошегопрактического навыка, в противном случаеслизистая оболочка может выбухать излинии шва, нарушая его герметичность.

Шов Мультановского— непрерывный петельный кишечный шовчерез все оболочки кишки. При затягиваниишва происходит сдавление сосудов стенки,что обеспечивает надежный гемостаз.

Узловыесерозно-мышечные швы. Всеони применяются в качестве второго рядашвов (чистых).

ШовЛамбера —серозно-мышечный узловой шов, наиболеечасто применяемый для наложения второгоряда швов: вкол со стороны серознойоболочки в 5–7 мм от края кишки, выколсо стороны серозной оболочки в 1–2 ммот края на одной стороне кишки, вкол состороны серозной оболочки в 1–2 мм открая на второй стороне кишки, выкол состороны серозной оболочки в 5–7 мм открая на второй стороне кишки (рис. 6). ШовЛамбера накладывают перпендикулярнолинии соединения.

Рис. 6. ШовЛамбера

Z-образныйшов —серозно-мышечный узловой шов, состоящийиз четырех стежков, формирующих двашага Ламбера, наложенных одной нитью.

Первый стежок выполняют на первойстороне кишки; второй стежок — на второйстороне кишки на одной линии с первымстежком; третий стежок — на первойстороне кишки параллельно первомустежку в том же направлении; четвертыйстежок — на второй стороне кишки наодной линии с третьим стежком параллельновторому стежку в том же направлении.Z-образныйшов в 2 раза прочнее и надежнее П-образногошва.

Непрерывныесерозно-мышечные швы.К ним относят кисетный, полукисетный инекоторые другие швы. Кисетный шов кишкиносит название шва Дуайена. Все ониприменяются в качестве второго рядашвов.

Шов Дуайена —кисетный серозно-мышечный шов на кишку.Шов накладывают против часовой стрелкииз нескольких серозно-мышечных стежковтипа Ламбера длиной до 5 мм с малымрасстоянием между стежками. Стежкирасполагаются по окружности вокругвоображаемого центра.

Первый вкол ипоследний выкол располагают поблизостиодин от другого. При затягивании швацентр окружности погружают в него. Посленаложения стежков первой полуокружностиможно оставить петлю, чтобы при затягиваниинити провести под нее инструмент, темсамым легче погрузить кишку и сформироватькисет.

В ряде случаев накладывают дваполукисетных шва.

Многорядные швы.К ним относитсяшов Альберта.

ШовАльберта —классический двухрядный кишечный шов.Первый ряд швов накладывают через всеоболочки или без захвата слизистой.Первый ряд швов представляет собойнепрерывный шов или отдельные сквозныешвы. Швы в последнем случае накладываютузлами наружу или в просвет кишки. Вкачестве второго ряда швов применяютсерозно-мышечные швы, чаще всего швыЛамбера (рис. 7).

Рис. 7. Двухрядныйшов Альберта

Кроме различныхспособов и вариантов ручного шва вхирургической практике нашел значительноераспространение механический шов спомощью различных сшивающих аппаратов.Один из этих инструментов используетсядля ушивания просвета органов (УКЛ-60,УКЖ-7, УКЖ-8), а другие для формированияанастомозов (ПКС-25, НЖК-60).

В названияхданных аппаратов начальные буквыобозначают цель применения, а цифрауказывает на длину получаемого рядашвов в мм или см. Все аппараты работаютП-образными танталовыми скрепками.

Применение современных сшивающихаппаратов позволяет технически облегчитьи обеспечить высокую надежностьмеханических швов при пищеводно-кишечныханастомозах, при гастрэктомии, прибилиодигестивных анастомозах ианастомозах при низких передних резекцияхпрямой кишки.

Учебное издание

ВартанянВалентина Филатовна

КрыжоваЕлена Владимировна

Источник: //studfile.net/preview/3892887/

Кишечный шов: виды. Способы соединения кишечной стенки

Кишечный шов

Понятие “кишечный шов” является собирательным и подразумевает устранение ранений и дефектов пищевода, желудка и кишечника. Еще во время Крымской войны Пирогов Николай Иванович использовал за ушивания полых органов специальные швы. Они помогали сохранить пострадавшему орган.

На протяжении многих лет предлагались всё новые модификации кишечного шва, обсуждались преимущества и недостатки различных его вариаций, что указывает на важность и неоднозначность данной проблемы. Эта область открыта для исследований и экспериментов.

Возможно, в недалеком будущем найдется человек, который предложит уникальную методику соединения тканей. И это станет прорывом в технике накладывания швов.

Основные требования к кишечному шву

В хирургии существует ряд условий, которым должен соответствовать кишечный шов для того, чтобы его можно было применять в абдоминальных операциях:

  1. В первую очередь, герметичность. Это достигается путем точного сопоставления серозных поверхностей. Они прилипают друг другу и плотно спаиваются, формируя рубец. Негативным проявлением данного свойства являются спайки, которые могут затруднить прохождение содержимого кишечной трубки.
  2. Способность останавливать кровотечение, при этом сохраняя достаточно сосудов для кровоснабжения шва и его скорейшего заживления.
  3. Шов должен учитывать строение стенок пищеварительного тракта.
  4. Значительная прочность на всем протяжении раны.
  5. Заживление краев первичным натяжением.
  6. Минимальная травматизация органов ЖКТ (желудочно-кишечного тракта). Это подразумевает отказ от обвивных швов, использование атравматичных игл, а также ограниченное использование хирургических пинцетов и зажимов, которые могут повредить стенку полого органа.
  7. Предупреждение некроза оболочек.
  8. Четкое сопоставление слоев кишечной трубки.
  9. Использование рассасывающего материала.

Строение стенки кишечника

Как правило, стенка кишечной трубки имеет одинаковое строение на всем протяжении с незначительными вариациями. Внутренний слой – слизистая ткань, которая состоит из однослойного кубического эпителия, на котором в определенных участках имеются ворсинки для лучшего всасывания. За слизистой находится рыхлый подслизистый слой. Затем идет плотный мышечный слой.

Толщина и расположение волокон зависит от отдела кишечной трубки. В пищеводе мышцы идут циркулярно, в тонком кишечнике – продольно, а в толстом мышечные волокна расположены в виде широких лент. За мышечным слоем идет серозная оболочка. Это тонкая пленка, которая покрывает полые органы и обеспечивает их подвижность друг относительно друга.

Наличие этого слоя обязательно учитывается, когда накладывается кишечный шов.

Полезным для хирургии свойством серозной (т. е.

наружной) оболочки пищеварительной трубки является то, что после сопоставления краев раны она прочно склеивается в течение двенадцати часов, а через двое суток слои уже достаточно плотно срастаются.

Это обеспечивает герметичность шва. Чтобы получить такой эффект, необходимо накладывать стежки достаточно часто, не менее четырех на одном сантиметре.

Для уменьшения травматизации ткани в процессе сшивания раны используют тонкие синтетические нити.

Как правило, к серозной оболочке подшивают мышечные волокна, придающие шву большую эластичность, а значит, способность растягиваться при прохождении пищевого комка.

Захват подслизистого и слизистого слоя обеспечивают хороший гемостаз и дополнительную прочность. Но важно помнить, что инфекция с внутренней поверхности кишечной трубки по шовному материалу может распространиться по всей брюшной полости.

Наружный и внутренний футляр пищеварительного канала

Для практической деятельности хирурга крайне важно знать о футлярном принципе строения стенок пищеварительного канала. В рамках этой теории выделяют наружный и внутренний футляры.

Наружный футляр состоит из серозной и мышечной оболочек, а внутренний – из слизистой и подслизистой. Они подвижны друг относительно друга. В разных отделах кишечной трубки смещение их при повреждении отличается.

Так, например, на уровне пищевода сокращается больше внутренний футляр, а при повреждении желудка – наружный. В кишечнике оба футляра расходятся равномерно.

Когда хирург зашивает стенку пищевода, то вкалывает иглу в косо-латеральном направлении (в бок). А прободение стенки желудка будет ушиваться уже в обратном, косо-медиальном, направлении.

Тонкий и толстый кишечник прошивают строго перпендикулярно. Расстояние между стежками должно быть не меньше четырех миллиметров.

Уменьшение шага приведет к ишемии и некрозу краев раны, а увеличение – к несостоятельности и кровотечению.

Краевые швы и прикраевые швы

Кишечный шов может быть механический и ручной. Последние, в свою очередь, делятся на краевые, прикраевые и комбинированные. Первые проходят через края раны, вторые отступают от ее края не сантиметр, а комбинированные сочетают в себе два предыдущих способа.

Краевые швы бывают однофутлярными и двухфутлярными. Это зависит от того, сколько оболочек соединяется одномоментно.

Шов по Биру с узлами по наружной стенке и шов Матешука (с узлами вовнутрь) относятся к одномоментным, так как захватывают только серозную и мышечную оболочку.

А трехслойный кишечный шов Пирогова, которым прошивают не только наружный футляр, но и подслизистый слой, и сквозной шов Жели являются двухфутлярными.

В свою очередь, сквозные соединения могут быть выполнены как в виде узлового, так и в виде непрерывного шва. Этот последний имеет несколько вариаций:

– обвивной; – матрацный; – шов Ревердена;

– шов Шмидена.

Прикраевые тоже имеют свою классификацию. Так, выделяют шов Ламбера, который представляет собой двустежковый узловой шов. Его накладывают на наружный (серозно-мышечный) футляр. Еще существует непрерывный объемный, кисетный, полукисетный, П-образный и Z-образный.

Комбинированные швы

Как понятно из названия, комбинированные швы сочетают в себе элементы краевого и прикраевого. Выделяют «именные» хирургические швы. Они названы в честь врачей, которые впервые применили их для операции на органах брюшной полости:

  1. Шов Черни представляет собой соединение краевого и прикраевого серозно-мышечного шва.
  2. Шов Кирпатовского – это комбинация краевого подслизистого шва и серозно-мышечного.
  3. Шов Альберта включает в себя еще два специфических шва: Ламбера и Жели.
  4. Шов Тупе начинается как краевой сквозной шов, узлы которого завязываются в просвет органа. Затем сверху накладывается шов Ламбера.

Классификация по количеству рядов

Существует также разделение швов не только по авторам, но и по количеству рядов, накладываемых один над другим. Кишечная стенка имеет определенный запас прочности, поэтому и механизм ушивания ран был разработан таким образом, чтобы не допускать прорезывания тканей.

Однорядные швы накладываются сложно, для этого необходима специфическая прецизионная хирургическая техника, умение работать с операционным микроскопом и тонкие атравматичные иглы.

Такое оборудование есть не во всякой операционной, и не каждый хирург может справиться с ним. Наиболее часто используются двухрядные швы.

Они хорошо фиксируют края раны и являются золотым стандартом в полостной хирургии.

Многорядные хирургические швы используются крайне редко. В основном из-за того что стенка органа кишечной трубки тонкая и нежная, и большое количество нитей будет прорезывать ее.

Как правило, наложением многорядных швов заканчиваются операции на толстом кишечнике, например аппендэктомия. Хирург накладывает сначала лигатуру на основание червеобразного отростка. Это первый, внутренний шов. Затем идет кисетный шов через серозную и мышечную оболочку.

Он затягивается и закрывается сверху Z-образным, фиксирующим культю кишки и обеспечивающим гемостаз.

Сравнение кишечных швов

Для того чтобы знать, в какой ситуации целесообразно применять тот или иной шов, необходимо знать их сильные и слабые стороны. Рассмотрим их подробнее.

1. Серо-серозный шов Ламбера при всей своей легкости и универсальности имеет ряд недостатков. А именно: не обеспечивает необходимый гемостаз; достаточно непрочный; не сопоставляет слизистые и подслизистые оболочки. Поэтому использовать его необходимо, комбинируя с другими швами.

2. Краевые одно- и двухрядные швы достаточно прочны, обеспечивают полное сопоставление всех слоев тканей, создают оптимальные условия для заживления тканей, при этом не сужая просвет органа, а также исключают появление широкого рубца. Но имеют они и недостатки. Шов проницаем для внутренней микрофлоры кишки. Гигроскопичность приводит к инфицированию тканей около него.

3. Серозно-мышечно-подслизистые швы обладают значительной механической прочностью, отвечают принципам футлярности строения стенки кишки, обеспечивают полный гемостаз и предотвращают сужение просвета полого органа.

Именно такой шов предложил в свое время Пирогов Николай Иванович. Но в его вариации он был однорядным.

Данная модификация имеет и отрицательные качества: – ригидная линия соединения тканей;

– увеличение размеров рубца за счет отека и воспаления.

4. Комбинированные швы надежны, просты в исполнении, гемостатичны, герметичны и прочны. Но даже у такого, казалось бы, идеального шва, есть свои недостатки: – воспаление по линии соединения тканей; – медленное заживление; – формирование некроза; – высокая вероятность спаек;

– инфицирование нитей при прохождении через слизистую.

5. Трехрядные швы применяются в основном при ушивании дефектов толстого кишечника. Они прочные, обеспечивают хорошую адаптацию краев раны. Это позволяет снизить риск воспаления и некроза.

Из недостатков этого метода можно назвать: – инфицирование нитей за счет прошивания двух футляров одновременно; – замедление регенерации тканей в месте раны; – высокую вероятность появления спаек и, как следствие, непроходимости;

– ишемию тканей в месте наложения шва.

Можно сказать, что каждая техника ушивания ран полых органов имеет свои преимущества и недостатки. Хирургу необходимо ориентироваться на конечный результат своей работы – чего именно он хочет добиться этой операцией. Конечно, положительный эффект должен всегда превалировать над отрицательным, но последний полностью нивелировать не удастся.

Прорезывание швов

Условно все швы можно разделить на три группы: те, которые прорезываются практически всегда, прорезываются редко и практически не прорезываются. В первую группу попадает шов Шмидена и шов Альберта.

Они проходят через слизистую, которая легко травмируется. Ко второй группе принадлежат швы, располагаемые около просвета органа. Это шов Матешука и шов Бира.

К третьей группе относятся швы, которые не соприкасаются с просветом кишки. Например, Ламбера.

Полностью исключить возможность прорезывания шва невозможно, даже если он накладывается только на серозную оболочку. При равных условиях непрерывный шов прорежется с большей вероятностью, чем узловой. Эта вероятность увеличится, если нить проходит близко к просвету органа.

Различают механическое прорезывание нити, отторжение шва вместе с некротическими массами и прорезывание в результате местной реакции поврежденных тканей.

Современные рассасывающиеся материалы

На сегодняшний день самый удобный материал, которым можно выполнить кишечный шов, – это рассасывающиеся синтетические нити. Они позволяют соединить края раны на достаточно длительное время и не оставлять в организме пациента инородных материалов.

Особое внимание уделяют механизму удаления нитей из организма. Натуральные волокна подвергаются воздействию тканевых ферментов, а синтетические нити расщепляются путем гидролиза.

Так как гидролиз меньше разрушает ткани организма, то предпочтительнее использовать искусственные материалы.

Кроме того, использование синтетических материалов дает возможность получить прочный внутренний шов. Они не прорезывают ткань, следовательно, все неприятности, которые это может за собой повлечь, тоже исключаются.

Еще одно положительное качество искусственных материалов в том, что они не впитывают воду.

Это значит, что шов не будет деформироваться и кишечная флора, которая может инфицировать рану, также не попадет из просвета органа на его наружную поверхность.

Выбирая шов и материал, которым будет ушиваться рана, хирург должен ориентироваться на соблюдение биологических законов, обеспечивающих срастание тканей.

Стремление унифицировать процесс, уменьшить количество рядов или применить неапробированные нити не должно быть целью.

В первую очередь важна безопасность пациента, его удобство, уменьшение времени послеоперационного восстановления и болевые ощущения.

Источник: //FB.ru/article/271575/kishechnyiy-shov-vidyi-sposobyi-soedineniya-kishechnoy-stenki

Кишечные швы (стр. 1 из 2)

Кишечный шов

РЕФЕРАТ НА ТЕМУ: КИШЕЧНЫЕ ШВЫ

Кишечный шов — это способ соединения кишечной стенки. Он применяется при операциях на полых органах пищеварительной трубки: пищевод, желудок, кишечник, желчный пузырь и т. д.

Кишечный шов используется при нарушении целостности стенки кишечной трубки, как со вскрытием просвета последней, так и при повреждении ее только серозного или серозно-мышечного слоев; наложение анастомозов между отдельными участками кишки, а также между кишкой, желудком или соседними органами (желчный пузырь, желчные протоки и т. д.), резекции кишки, желудка, пищевода.

Биологическим обоснованием методик кишечного шва служит то, что соприкосновение двух серозных поверхностей приводит к их быстрому склеиванию (в течение 1–2 часов) за счет образования серозно-фибринозного экссудата и затем образования молодой соединительной ткани (6–8 ч).

При наложении шва учитывается футлярный принцип строения стенок пищеварительного канала. В стенке последнего различают четыре основных оболочки: слизистую, подслизистую, мышечную и серозную (на пищеводе адвентициальную). Однако для практических целей более удобно рассматривать стенку пищеварительного канала, состоящей не из четырех оболочек, а из двух футляров. Дело в том, что слизистая оболочка и подслизистый слой тесно связаны между собой и анатомически составляют неразрывное целое — это и есть внутренний футляр. Мышечная оболочка и серозный (или адвентициальный) покров также тесно связаны друг с другом и составляют наружный футляр. В то же время между мышечной оболочкой и подслизистой существует очень рыхлая связь, в результате чего они смогут смешаться по отношению друг к другу. Поэтому рассматривая на поперечном сечении пищевод, желудок или кишку мы ясно различаем везде два футляра, как бы вставленные один в другой: внутренний футляр, состоящий из слизисто-подслизистой оболочки, и наружный футляр, образованный мышечной и серозной оболочками (на пищеводе мышечно-адвентициальный).

Между внутренним и наружным футлярами существует постоянная площадь скольжения, выраженная в различной степени в разных отделах пищеварительного тракта. Степень смещения футляров относительно друг друга уменьшается по направлению от пищевода к тонкой кишке. Так, например, после рассечения стенки пищевода внутренний футляр (слизисто-подслизистый) пищевода обычно уходит вглубь просвета, не выступая за край мышечной оболочки.

На желудке, наоборот, серозно-мышечная оболочка (наружный футляр желудка) сильно сокращается, а слизистая оболочка и подслизистая выворачиваются наружу.

На тонкой и толстой кишке наружный футляр смещается больше, чем внутренний, хотя не в такой резкой степени, как на желудке.

С учетом этого на пищеводе вкол иглы делается несколько ближе к краю разреза, чем его выкол, а на желудке, наоборот, выкол делается у края разреза, а вкол несколько отступая от него. На тонких и толстых кишках шовная нить проводится строго перпендикулярно к краю разреза.

Установлено, что из всех слоев стенки пищеварительного тракта подслизистый слой обладает наибольшей механической прочностью. Наименьшую прочность имеет серозно-мышечный слой. Приведенные данные позволяют сформулировать следующие требования к кишечному шву.

Он должен быть:

1) механически прочным;

2) герметичным;

3) биологически непроницаемым;

4) максимально асептичным;

5) атравматичным;

6) обеспечивать гемостаз.

Асептичность шва достигается несколькими приемами, которые значительно снижают попадание содержимого кишки в рану:

– область анастомоза окружают марлевыми салфетками;

– вскрываемый отрезок кишки предварительно приподнимают, тем самым освобождая его от содержимого; использовавшиеся ранее для этой цели эластичные кишечные жомы в настоящее время не находят себе широкого применения, так как способствуют повышенному спайкообразованию;

– инструменты, которыми вскрывают кишку, подлежат замене.

Атравматичность шва достигается бережным обращением с тканями кишки:

– кишку удерживают только анатомическими пинцетами;

– желательно использовать атравматический шовный материал;

– только в крайнем случае пережимать кишку жомами Дуайена (обе его бранши мягкие, эластичные) или жомами Нуссбаума (одна бранша жесткая, другая — мягкая, эластичная);

– не рекомендуется чрезмерно натягивать и мять кишку инструментами или руками;

– особо тщательно и щадяще относиться к серозному покрову кишки.

Гемостатичность:

– все кровоточащие сосуды в стенке кишки необходимо перевязать или коагулировать;

– ряд швов, накладываемый со стороны слизистой оболочки, должен быть механически надежным и обеспечивать при этом гемостаз (гемостатический герметизирующий шов). Механическую прочность шву в основном обеспечивает подслизистая оболочка.

Биологическую непроницаемость шва обеспечивает серозная оболочка. Плотное соприкосновение серозных покровов сшиваемых органов приводит к тому, что они, обладая высокой пластичностью, выделяют и способствуют организации фибрина. Это приводит к склеиванию поверхностей (перитонизации) и надежному срастанию в области линии шва.

Тем не менее, кишечное содержимое и кровь из разреза могут просачиваться между швами в том случае, если в шов не взята подслизистая оболочка. Швы желательно накладывать на расстоянии до 0,5 см друг от друга.

Более частое наложение швов вызывает сдавление тканей, нарушение питания стенки кишки; редкое — образование складок, которые пролабируют в просвет кишки, создавая условия для просачивания кишечного содержимого.

Надежность соединения определяется количеством ряда швов. Первый ряд обеспечивает прочность, герметичность, гемостаз.

Этот ряд швов через все оболочки называют сквозным (инфицированным, «грязным»), т. к. нить проходит через просвет полого органа и будет инфицирована содержимым последнего.

Второй ряд швов обеспечивает склеивание области наложения швов за счет пластических свойств брюшины (асептический, «чистый»).

При наложении этого ряда швов игла проходит только через серозно-мышечный футляр и не инфицируется кишечным содержимым.

При наложении кишечного шва используют традиционные способы. Первый ряд швов (инфицированные, «грязные») накладывают только рассасывающимся шовным материалом. Раньше таким материалом являлся кетгут.

В настоящее время синтетические рассасывающие шовные материалы по своим характеристикам намного превосходят кетгут. Наиболее часто применяют атравматические иглы с нитями из полимеров глюкозы и лактозы (поликолиды) — монокрил, викрил, полисорб, реже — нити из полигликолевой кислоты (дексонт), нити из полигликолевой соли (максон, полидексанон (PDS)).

Второй ряд (асептические, «чистые») накладывают нерассасывающимися нитями (шелк, капрон; шелк — мягче и пластичнее, капрон — прочнее).

Для наложения кишечного шва используют круглую (колющую иглу).

В последние годы предложены новые иглы, превосходящие круглую по проникновению в ткани. Колюще-режущая игла является круглой, но имеет трехгранное острие. Ромбовидные, шпателевидные (поперечный срез иглы имеет форму трапеции) или алмазные (поперечный срез иглы имеет форму шестиугольника) иглы раздвигают ткани с минимальным повреждением.

Все кишечные швы можно подразделить на несколько групп, наибольший практический интерес из которых составляют:

Узловые сквозные швы. Такие швы накладывают на кишку через все оболочки или через наружные оболочки без захвата слизистой. К ним относят швы Жобера, Пирогова, Матешука. Все узловые сквозные швы чаще всего применяют в качестве первого ряда швов (инфицированных).

Шов Жобера — кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают снаружи.

Рис. Шов Жобера

Шов Пирогова — кишечный шов без захвата слизистой оболочки, узел которого завязывают снаружи.

Рис. Кишечный шов Н.И. Пирогова

Шов Матешука — кишечный шов через все оболочки, узел которого завязывают в просвете кишки. Вкол в слизистую оболочку, выкол в серозную; с другой стороны — вкол в серозную, выкол в слизистую, узел завязывается в просвете кишки.

Рис. Кишечный шов Матешука

Непрерывные сквозные швы. Применяются в качестве первого ряда швов. В основе непрерывного шва лежат обвивной, матрацный и петельный швы.

Обвивной шов представляет собой такой непрерывный шов, в результате наложения которого получается спираль из большого числа стежков, наложенных перпендикулярно линии соединения, а нити между стежками под острым углом к линии соединения.

Шов Шмидена — непрерывный кишечный шов через все слои, каждый вкол которого начинают со слизистой оболочки: слизистая оболочка — серозная оболочка на одной стороне, слизистая оболочка — серозная оболочка на второй стороне. Шов требует хорошего практического навыка, в противном случае слизистая оболочка может выбухать из линии шва, нарушая его герметичность.

Шов Мультановского — непрерывный петельный кишечный шов через все оболочки кишки. При затягивании шва происходит сдавление сосудов стенки, что обеспечивает надежный гемостаз.

Источник: //mirznanii.com/a/150169/kishechnye-shvy

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий