Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность – это патология, обусловленная нарушением венозного оттока в нижних конечностях. При ХВН отмечаются отеки и пигментные нарушения голеней, утомляемость и тяжесть в ногах, судороги по ночам.

Прогрессирующая венозная недостаточность вызывает появление трофических язв. Диагноз выставляется на основании ультразвукового исследования вен, флебографии.

Лечение проводится консервативными (эластичное бинтование, медикаментозная терапия) или хирургическими методами (флебэктомия, минифлебэктомия).

По данным зарубежной флебологии, от 15 до 40% населения развитых стран страдает теми или иными заболеваниями венозной системы, причем у 25% пациентов выявляются признаки хронической венозной недостаточности.

Российские исследования говорят о том, что при детальном обследовании признаки ХВН определяются у каждого второго россиянина в возрасте от 20 до 50 лет, причем от 5 до 15% населения страдает от декомпенсированной хронической венозной недостаточности, которая в 4% случаев сопровождается трофическими язвами.

Широкая распространенность этого патологического состояния обусловлена прямохождением, вследствие которого повышенная нагрузка на вены нижних конечностей становится практически неизбежной.

В качестве важнейшей проблемы, оказывающей негативное влияние на развитие и прогрессирование ХВН, следует отметить позднее обращение пациентов за врачебной помощью. Значительная часть больных полагает, что симптомы хронической венозной недостаточности являются нормальным следствием утомления и продолжительных статических нагрузок.

Некоторые недооценивают тяжесть патологии и не отдают себе отчет в том, к каким осложнениям может привести ХВН. Наряду с недостатком информации, определенную негативную роль играет реклама «чудодейственных» средств, которые якобы могут полностью устранить венозную патологию.

В настоящее время медицинскую помощь получает всего около 8% больных с ХВН.

Нередко хроническую венозную недостаточность путают с варикозным расширением вен нижних конечностей. Однако, эти состояния не тождественны.

ХВН может выявляться и при отсутствии видимых изменений поверхностных вен на ногах.

Хроническая венозная недостаточность развивается, как следствие ряда врожденных и приобретенных патологических состояний, приводящих к нарушению оттока по глубоким венам нижних конечностей.

Хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность может возникать при следующих состояниях:

  • длительно текущем варикозном расширении вен нижних конечностей;
  • посттромбофлебитическом синдроме;
  • врожденной патологии глубокой и поверхностной венозных систем (врожденная гипо- или аплазия глубоких вен – синдром Клиппель-Треноне, врожденные артериовенозные свищи – синдром Парке-Вебера-Рубашова).

Иногда хроническая венозная недостаточность развивается после перенесенного флеботромбоза.

В последние годы в качестве одной из причин, приводящих к развитию ХВН, выделяют флебопатии – состояния, при которых венозный застой возникает в отсутствие инструментальных и клинических признаков патологии венозной системы. В редких случаях хроническая венозная недостаточность развивается после травм.

Существует ряд неблагоприятных факторов, при которых возрастает риск развития хронической венозной недостаточности:

  • Генетическая предрасположенность. К развитию патологии приводит генетически обусловленная недостаточность соединительной ткани, которая становится причиной слабости сосудистой стенки вследствие недостатка коллагена.
  • Женский пол. Возникновение хронической венозной недостаточности обусловлено высоким уровнем эстрогенов, повышенной нагрузкой на венозную систему в период беременности и родов, а также более высокой продолжительностью жизни.
  • Возраст. У людей старшего поколения вероятность развития ХВН увеличивается в результате длительного воздействия неблагоприятных факторов.
  • Прием гормональных контрацептивов и других гормонсодержащих препаратов (вследствие повышения уровня эстрогенов).
  • Недостаточная двигательная активность, ожирение.
  • Продолжительные статические нагрузки (долгие поездки в транспорте, стоячая или сидячая работа), постоянный подъем тяжестей.
  • Хронические запоры.

Кровь из нижних конечностей оттекает через глубокие (90%) и поверхностные (10%) вены. Отток крови снизу вверх обеспечивает ряд факторов, важнейшим из которых является сокращение мышц при физической нагрузке. Мышца, сокращаясь, давит на вену.

Под действием силы тяжести кровь стремится вниз, однако ее обратному оттоку препятствуют венозные клапаны. В результате обеспечивается нормальный ток крови по венозной системе.

Сохранение постоянного движения жидкости против силы тяжести становится возможным, благодаря состоятельности клапанного аппарата, стабильному тонусу венозной стенки и физиологическому изменению просвета вен при изменении положения тела.

В случае, когда страдает один или несколько элементов, обеспечивающих нормальное движение крови, запускается патологический процесс, состоящий из нескольких стадий. Расширение вены ниже клапана приводит к клапанной несостоятельности.

Из-за постоянного повышенного давления вена продолжает расширяться снизу вверх. Присоединяется венозный рефлюкс (патологический сброс крови сверху вниз). Кровь застаивается в сосуде, давит на стенку вены. Проницаемость венозной стенки увеличивается.

Плазма через стенку вены начинает пропотевать в окружающие ткани. Ткани отекают, их питание нарушается.

Недостаточность кровообращения приводит к накоплению в мелких сосудах тканевых метаболитов, локальному сгущению крови, активизации мактофагов и лейкоцитов, увеличению количества лизосомальных ферментов, свободных радикалов и местных медиаторов воспаления.

В норме часть лимфы сбрасывается через анастомозы в венозную систему. Повышение давления в венозном русле нарушает этот процесс, приводит к перегрузке лимфатической системы и нарушению оттока лимфы. Нарушения трофики усугубляются. Образуются трофические язвы.

В настоящее время российские флебологи используют следующую классификацию ХВН:

  • Степень 0. Симптомы хронической венозной недостаточности отсутствуют.
  • Степень 1. Пациентов беспокоят боли в ногах, чувство тяжести, преходящие отеки, ночные судороги.
  • Степень 2. Отеки становятся стойкими. Визуально определяется гиперпигментация, явления липодерматосклероза, сухая или мокнущая экзема.
  • Степень 3. Характеризуется наличием открытой или зажившей трофической язвы.

Степень 0 была выделена клиницистами не случайно. На практике встречаются случаи, когда при выраженном варикозном изменении вен пациенты не предъявляют никаких жалоб, и симптомы хронической венозной недостаточности полностью отсутствуют. Тактика ведения таких больных отличается от тактики лечения пациентов с аналогичной варикозной трансформацией вен, сопровождающейся ХВН 1 или 2 степени.

Существует международная классификация хронической венозной недостаточности (система CEAP), учитывающая этиологические, клинические, патофизиологические и анатомо-морфологические проявления ХВН. Классификация ХВН по системе CEAP:

Клинические проявления:

  • 0 – визуальные и пальпаторные признаки болезни вен отсутствуют;
  • 1 – телеангиоэктазии;
  • 2 – варикозно расширенные вены;
  • 3 – отеки;
  • 4 – кожные изменения (гиперпигментация, липодерматосклероз, венозная экзема);
  • 5 – кожные изменения при наличии зажившей язвы;
  • 6 – кожные изменения при наличии свежей язвы.

Этиологическая классификация:

  1. причиной ХВН является врожденная патология (EC);
  2. первичная ХВН с неизвестной причиной (EP);
  3. вторичная ХВН, развившаяся вследствие тромбоза, травмы и т.д. (ES).

Анатомическая классификация.

Отражает сегмент (глубокие, поверхностные, коммуникантные), локализацию (большая подкожная, нижняя полая) и уровень поражения.

Классификация с учетом патофизиологических аспектов ХВН:

  1. ХВН с явлениями рефлюкса (PR);
  2. ХВН с явлениями обструкции (PO);
  3. ХВН с явлениями рефлюкса и обструкции (PR,O).

При оценке ХВН по системе CEAP применяется система баллов, где каждый признак (боль, отек, хромота, пигментация, липодерматосклероз, язвы, их длительность, количество и частота рецидивов) оцениваются в 0, 1 или 2 балла.

В рамках системы CEAP применяется также шкала снижения трудоспособности, согласно которой:

  • 0 – полное отсутствие симптомов;
  • 1 – присутствуют симптомы ХВН, пациент трудоспособен и не нуждается в поддерживающих средствах;
  • 2 – пациент может работать полный день, только если использует поддерживающие средства;
  • 3 – пациент нетрудоспособен, даже если использует поддерживающие средства.

Хроническая венозная недостаточность может проявляться разнообразной клинической симптоматикой. На ранних стадиях появляется один или несколько симптомов.

Пациентов беспокоит тяжесть в ногах, усиливающаяся после длительного нахождения в вертикальном положении, преходящие отеки, ночные судороги.

Отмечается гипер- (реже – гипо-) пигментация кожи в дистальной трети голени, сухость и потеря эластичности кожных покровов голеней. Варикозно расширенные вены в начальной стадии хронической венозной недостаточности появляются не всегда.

По мере прогрессирования ХПН усугубляется локальная недостаточность кровообращения. Трофические нарушения становятся более выраженными. Образуются трофические язвы.

Депонирование значительного объема крови в нижних конечностях может приводить к головокружениям, обморокам, появлению признаков сердечной недостаточности.

Из-за уменьшения ОЦК пациенты с выраженной хронической венозной недостаточностью плохо переносят физические и умственные нагрузки.

Диагноз выставляется на основании анамнестических данных, жалоб пациента, результатов объективного и инструментального исследования. Заключение о степени нарушения венозного оттока делается на основании УЗДГ вен нижних конечностей и дуплексного ангиосканирования. В некоторых случаях для уточнения причины ХПН производится рентгенконтрастное исследование (флебография).

При определении тактики лечения хронической венозной недостаточности, следует четко понимать, что ХВН – системный патологический процесс, который невозможно устранить, удалив одну или несколько поверхностных варикозно расширенных вен. Целью терапии является восстановление нормальной работы венозной и лимфатической системы нижних конечностей и предупреждение рецидивов.

Лечение при ХВН должно подбираться индивидуально. Терапия должна быть курсовой. Одним пациентам показаны короткие или эпизодические курсы, другим – регулярные и длительные. Средняя продолжительность курса должна составлять 2-2,5 месяца.

Прием лекарственных препаратов необходимо комбинировать с другими способами лечения ХВН. Для достижения хороших результатов необходимо активное участие больного.

Пациент должен понимать суть своей болезни и последствия отступлений от рекомендаций врача.

Основное значение в процессе лечения ХВН имеют консервативные методики: лекарственная терапия (флеботробные средства) и создание дополнительного каркаса для вен (эластическая компрессия).

Препараты для местного применения: раневые покрытия, мази, кремы, антисептики и кремы назначаются при наличии соответствующих клинических проявлений.

В некоторых случаях показаны кортикостероидные препараты.

Хирургическое лечение проводится для устранения патологического венозного сброса и удаления варикозно расширенных вен (флебэктомия). В оперативном лечении нуждается около 10% пациентов с хронической венозной недостаточностью. При развитии ХВН на фоне варикоза часто прибегают к малоинвазивной минифлебэктомии.

Профилактика ХВН включает в себя зарядку, регулярные прогулки, предупреждение запоров. Необходимо по возможности ограничить время нахождения в статическом положении (стояние, сидение). Следует исключить бесконтрольный прием гормональных препаратов. Пациентам из группы риска, особенно – при назначении эстрогенов показано ношение эластичных чулок.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/venous_insufficiency

Хвн – хроническая венозная недостаточность

Хроническая венозная недостаточность

Постоянные нарушения венозного оттока, проблемы с циркуляцией крови в ногах приводят к возникновению синдрома ХВН – хронической венозной недостаточности.  Около 10-15% взрослого населения страдает этим недугом. Этот синдром – спутник варикозной болезни вен.

Хвн – причины хронической венозной недостаточности

ХВН – это симптомокомплекс, при котором есть проблемы с просветом вен. Обычно сосуды имеют нормальный просвет. При нарушениях пропускная способность вен значительно уменьшается. Перегрузки венозной системы приводят к нарушению возврата крови, что проявляется появлением симптомов хронической венозной недостаточности.

Нарушение возврата венозной крови приводит к появлению симптомов ХВН

Опасна ли ХВН? Википедия утверждает, что ХВН активно развивается и прогрессирует у женщин 30-50 лет, особенно имеющих наследственную предрасположенность. Зачастую симптомы ХВН проявляются в период беременности – когда масса тела значительно увеличивается.

Среди факторов, приводящих к ХВН, называют слабую физическую активность.

Появление ХВН провоцируют:

  • проездки в транспорте без смены положении;
  • долгое статическое положение на рабочем месте;
  • избыток веса;
  • склонность запорам;
  • пребывание на жаре в течение долгого времени;
  • натуживание при поднятии тяжестей.

Кроме того, ХВН может возникнуть при систематических занятиях спортом и приеме гормональных контрацептивов, часто возникает Хвн при беременности.

Хвн – симптомы

ХВН может долго не проявляться, но проявившиеся симптомы существенно влияют на качество жизни больного. Первые симптомы – это чувство тяжести в ногах, очень часто появляются отеки голени, стопы. Далее – распирающие боли. Икроножные мышцы по ночам может сводить судорога, больной испытывает ощущение жара в нижних конечностях.

Запущенные формы венозной недостаточности – трофическая экзема и язва

Сквозь кожу начинают просвечиваться сосудистые «звездочки» и вены, которые при варикозе становятся значительно видны в форме сплетений, похожих гроздья винограда. Кожа становится более сухой, покрывается коричневыми «островками», разрастающимися по мере развития болезни. В конце концов, в их центре формируется трофическая язва.

Хвн – стадии хронической венозной недостаточности

Заболевание имеет несколько стадий:

  • сначала изменяется венозная стенка;
  • перестают функционировать клапаны;
  • возникает извращенный кровоток, приводящий к венозной гипертензии;
  • появляется варикозное расширение вен;
  • изменяется пигментация кожи;
  • может появиться варикозная экзема;
  • на этой стадии часто развивается тромбоз, поражающий глубокие вены;
  • среди осложнений – тромбофлебит, тромбоэмболия легочной артерии.

Стенки вен становятся более проницаемыми, в кровь попадает лимфа, нарушается трофика и возникает воспаление (10-15% случаев). Последней стадией ХВН является венозная трофическая язва (4% случаев)

Хвн – диагностика

Обычно к флебологу больные обращаются, когда явные признаки ХВН видны невооруженным глазом, и диагноз поставить легко. Специализированные клиники для диагностики ХВН применяют ультразвуковые методы:

  • изучается состояние сосудов;
  • оценивается, как по ним идет кровоток;
  • рассматриваются нарушения в работе венозных клапанов.

Уздс дает полную картину причин хвн

При УЗДС-обследовании врач получает трехмерное изображение сосуда, достоверную информацию о его функционировании, и может поставить объективный диагноз.

Хвн при беременности

У беременных хроническая венозная недостаточность нижних конечностей весьма распространена. Обычно она проявляется в форме:

  • расширения вен небольшого калибра, расположенных под кожей;
  • изменений подкожных вен, сопровождающихся отеками;
  • расширения вен промежности;
  • флебопатии – развитии симптомов ХВН при отсутствии явных изменений.

Беременным назначают терапевтические средства, направленные на улучшение флебогемодинамики.

Хвн – осложнения хронической венозной недостаточности

У многих больных распространено мнение, что ХВН не слишком опасна, что это всего лишь косметика. На самом деле нарушения в венозном кровотоке ног провоцируют образование тромбов. Поэтому ХВН имеет два основных осложнения: тромбоз и тромбофлебит. При первом заболевании страдают глубокие вены:

  • пораженный участок приобретает синеватый оттенок,
  • ткани отекают,
  • движения сопровождаются болью.

 При тромбофлебите тромбы образуются в поверхностных венах. При этом

  • кожа краснеет;
  • под кожей образуются болезненные уплотнения
  • при ходьбе больном испытывает резкую боль в ногах.

Оторвавшийся тромб способен закупорить крупный сосуд и стать причиной смерти. Острые проявления этих болезней лечатся только в хирургическом стационаре. Можете убедиться в опасности ХВН – фото, результаты есть на сайтах в Интернете.

Хроническая венозная недостаточность – лечение в Москве

На ранних стадиях болезни можно сделать многое при лечении симптомов ХВН. Лечение консервативное заключается в следующих мероприятиях:

  • назначается компрессионное воздействие, в частности, компрессионный трикотаж и пневмомассаж;
  • корректируется диета, так как зачастую ХВН является следствием набора избыточного веса;

Хвн – лечение медикаментозное

Если надо убрать ХВН, лечение (Москва предлагает множество препаратов) основано на следующих пунктах:

  • особое внимание уделяется спорту, в частности, плаванию;
  • назначаются укрепляющие препараты – венотоники, гели и мази.

 У вас ХВН? Лечение ХВН без операции реально! Надо только найти доктора, который объяснит все правильно и доступно.

ХВН. Как лечить болезнь кремами?

Лечение всевозможными мазями очень распространено на бытовом уровне. Многие больные на этом и останавливают лечение. Большинство мазей лишь временно снимают отечность и болевые ощущения. ХВН – чем лечить? Этот вопрос задают все пациенты.

Такие популярные средства, как гепариновая мазь, венорутон, венитан, гепатромбин хорошо справляются с внешними проявлениями ХВН на ранней стадии, однако его причину устранить не могут.

Для эффективного лечения, которое даст долговременный результат, посещение флеболога или сосудистого хирурга обязательно.

Хвн – как вылечить без последствий?

Сделать это можно даже в сложных случаях, лечение ХВН в Москве можно провести на высоком уровне. Правда, тогда для восстановления кровотока в венах понадобится операция.

А вот на ранних стадиях достаточно консервативного лечения ХВН без операции. В частности, применяется эластическая компрессия.

Для этого используются специальный медицинский трикотаж в виде чулок, гольф, колготок (консервативное лечение).

При лечении ХВН очень важно не терять времени на применение различных мазей, дающих локальный и кратковременный эффект, а обратиться за помощью к квалифицированному специалисту.

Хвн – лечение в домашних условиях

Не страшитесь, если у Вас диагностирована ХВН. Лечение народными средствами облегчит ситуацию. Например, помогут венотонизирующие препараты. Они укрепляют стенки сосудов, стимулируют микроциркуляцию, быстро снимают ощущение усталости ног, отечность. Также пациенты проходят курс лечения разжижающими кровь препаратами.

 Надо облегчить боль при ХВН? Лечение народными методами:

  • Яблочный уксус. Дважды в день на 30 мин. накладывают на ноги марлю, пропитанную уксусом, в течение 30 минут. Ноги держат повыше. Отзывы о средстве противоречивы, но большинство отмечает положительный слабый эффект.
  • Стручковый перец. В стакане горячей воды разводят чайную ложку порошка перца и пьют три раза в день. Средство останавливает боль в ногах и улучшает кровоток. Но так просто не проходит ХВН, лечение, результаты все равно не такие, как при лечении у профессионального врача флеболога.

 Профилактика хронической венозной недостаточности

Если ежедневно выполнять несложные мероприятия, то риск развития ХВН снижается в разы. Если же даже обнаружат ХВН, лечение не станет таким серьезным, особенно на ранних стадиях.

  • Следует вести здоровый образ жизни, заниматься спортом.
  • Соблюдать диету.
  • Носить удобную обувь, использовать ортопедические стельки.
  • Использовать эластическую компрессию.

Если первые признаки ХВН все же появились, откладывать визит к флебологу нельзя. Он диагностирует степень ХВН. Любое затягивание времени чревато осложнениями.

Некоторые из них приводят к летальному исходу. Если заболевание все же развилось до сложной стадии, отчаиваться не стоит.

Даже сложные случаи излечимы методами современной эндоваскулярной хирургии, убедитесь на фото на сайте нашей клиники.

Часто задаваемые вопросы наших пациентов в интернете

Мария из Архангельска спрашивает: у меня постоянно отёчные ноги, как восстановить кровообращение в ногах.

Уважаемая Мария! Чтобы восстановить кровообращение в ногах, сначала необходимо выяснить причину отёчности. Как правило, с современных позиций, начать нужно с ультразвукового дуплексного сканирования вен и консультации флеболога.

Оксана из Владимира интересуется: как определить тромбы в ногах.

Уважаемая Оксана! Если у Вас возникли малейшие подозрения на тромбоз, необходимо срочно обратиться за медицинской помощью. Хорошая диагностика начинается и всегда включает ультразвуковое исследование сосудов.

Эта методика позволяет достаточно точно определить не только тромбы в ногах, но и причину их возникновения. Однако метод имеет выраженную оператор зависимость, и лучше доверяться профессионалам своего дела.

Максим из Екатеринбурга интересуется: как понять, что есть тромбы в венах?

Уважаемый Максим! Достоверно понять, что есть тромбы в венах, или исключить данную ситуацию может только специалист. Предположить тромбоз можно по следующим признакам:

  • Отёк конечности.
  • Боль и (или) покраснение.
  • Ощущение тяжести и распирания в конечности.
  • Тромбоз в венах уже был ранее диагностирован, так как тромбы в венах часто рецидивируют.

Лучшим решением будет проконсультироваться у флеболога с ультразвуковым сканированием венозных сосудов. В наш центр Вы можете записаться на консультацию в любое удобное для Вас время по телефону: +7 (495) 641-62-70.

Валентина из Смоленска спрашивает: как проверить вены на наличие тромбов на ногах?

Уважаемая Валентина! Проверить вены на наличие тромбов на ногах можно при помощи ультразвукового дуплексного или триплексного сканирования вен нижних конечностей на приёме у флеболога.

Зинаида из Тамбова спрашивает: чем лечить хроническую венозную недостаточность в домашних условиях?

Уважаемая Зинаида! Лечить хроническую венозную недостаточность в домашних условиях нужно только после хорошей консультации специалиста, который проведёт диагностику и даст рекомендации.

В противном случае, вы имеете хорошие шансы получить осложнения заболевания.

Попадая на сайты, где красочно расписано, как и чем лечиться в домашних условиях, помните, чаще всего профессиональные врачи к таким рекомендациям не имеют ни малейшего отношения.

Нелли из Уфы спрашивает: как бороться с симптомами хронической венозной недостаточности?

Уважаемая Нелли! Начинать бороться с симптомами хронической венозной недостаточности на ногах лучше до появления этих симптомов, то есть с профилактики: регулярная физиологическая нагрузка, сбалансированное питание, использование компрессионного трикотажа при чрезмерных нагрузках, авиаперелётах. При появлении признаков ХВН: отёчность, тяжесть, варикозные вены необходимо проконсультироваться у хорошего специалиста. Только так Вы можете рассчитывать на успех.

P.S. Лечить симптомы ХВН в домашних условиях по интернету я Вам не советую.

Александра из Тюмени спрашивает: как снять боль при хронической венозной недостаточности в домашних условиях быстро?

Уважаемая Александра! Появление боли при варикозе вен, чаще всего, это симптом развившегося осложнения, варикотромбофлебита или тромбоза глубоких вен.

Если появилась боль при варикозе вен, купировать её в домашних условиях крайне опасное мероприятие. Необходимо быстро обратиться за медпомощью, возможно вызвать бригаду скорой помощи.

Снять же боль быстро можно при помощи любого НПВС, например, кетопрофен или мелоксикам (мовалис). Но это, исключительно, временная мера.

Мария из Нижнего Новгорода спрашивает: начался варикоз, что делать?

Уважаемая Мария! Если у Вас начался варикоз, появились выраженные признаки варикозной болезни, необходимо обратиться к профессионалам. Наиболее грамотную диагностику и последующее лечение Вам могут предоставить специализированные центры по лечению венозной патологии. После исследования, специалист центра Вам подробно объяснит, что и как делать.

Надежда из Оренбурга интересуется: какая есть хорошая профилактика варикоза вен на ногах?

Уважаемая Надежда! Профилактика варикоза вен на ногах включает следующие аспекты:

  • Наиболее приближенная к физиологической нагрузка на нижние конечности, задействование икроножных мышц, уменьшение времени статической нагрузки.
  • Полноценное, сбалансированное питание.
  • При длительной статике, авиаперелётах – ношение компрессионного трикотажа I-II класса компрессии.

Марина из Альметьевска интересуется: какое современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей?

Уважаемая Марина! Современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей подразумевает использование инновационных технологий. Хорошие клиники и центры флебологии используют только новые методики.

Современное лечение варикозного расширения вен нижних конечностей:

  • Эндовазальная термооблитерация (лазерная, радиочастотная).
  • Минифлебэктомия по Варади, Эшу.
  • Склеротерапия.

Источник: //phlebolog.org/zabolevaniya/65-chronic-venous-insufficiency

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий