Хроническая дуоденальная непроходимость

Дуоденальная непроходимость и хирургические методы её лечения

Хроническая дуоденальная непроходимость

     Хроническая дуоденальная непроходимость – не является отдельным заболеванием, это комплекс различных симптомов, которые вызваны различными причинами. При этом причины могут быть как органического характера (какое-либо препятствие: образование), так и функционального характера (спазм стенок).

            При развитии хронической дуоденальной непроходимости пищевой комок не может двигаться в другие отделы желудочно-кишечного тракта и остается в двенадцатиперстной кишке.

            Существует несколько теорий возникновения данной патологии. Наиболее часто рассматривают анатомо-механическую теорию. Вокруг двенадцатиперстной кишки расположены различные сосуды: артерии и вены.

Верхняя брыжеечная артерия окружает нижнюю часть двенадцатиперстной кишки и в некоторых случаях может ее сжимать, что приводит к расширению верхне-лежащих отделов. Кроме того, причиной нарушения проходимости может быть аномальное расположение петли тощей кишки.

Так же, поражение блуждающего нерва вследствие прошедших операций может нарушить моторику двенадцатиперстной кишки.

     Помимо анатомической теории существует рефлекторная теория дуоденальной непроходимости за счет постоянных импульсов, которые приводят к реактивным и дегенеративным изменениям в нервном аппарате двенадцатиперстной кишки. Если патологические процессы происходят длительное время, то компенсаторные запасы кишки заканчиваются, и может возникнуть ее полная атония, когда кишка не способна сокращаться.

            Существует большое количество различных классификаций дуоденальной непроходимости. Обычно выделяют 4: две функциональных формы – у больных с психической патологией и как результат длительного соматического заболевания, а также две механических формы – при врожденной аномалии и вследствие осложнений соматического заболевания.

            Причин для развития дуоденальной непроходимости большое количество, поэтому их принято разделять на несколько подгрупп.

— Врожденная патология.

— Причины вне двенадцатиперстной кишки: за счет сдавления сосудами, опухолями и кистами.

— Процессы в самой двенадцатиперстной кишке: опухоли, дивертикулы, болезнь Крона, воспалительные изменения.

— Обтурация просвета инородным телом, паразитами.

— Процессы, которые развиваются после операций в области желудочно-кишечного тракта.

            Болезнь может проявить себя не сразу. Если патологические процессы длятся достаточно долго, это может проявляться болями в животе, головными болями, отрыжкой, вздутием живота, рвотой и другими проявлениями.

            Хроническая дуоденальная непроходимость может протекать в трех стадиях: компенсированной, субкомпенсированной и декомпенсированной.

Для постановки диагноза обычно проводят рентгенологическое исследование органов брюшной полости, где видно усиление перистальтики, увеличение стенки двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, может наблюдаться задержка контрастного вещества.

            Лечение данной патологии является комплексным. Пациент должен соблюдать определенную диету. После стабилизации состояния организма, а также при неэффективности консервативного лечения пациенту проводится хирургическое лечение хронической дуоденальной непроходимости.

            Выделяют большое количество различных хирургических методов лечения хронической дуоденальной непроходимости. Принципиально определяют две группы операций: дренирование кишки и исключение кишки из процесса пищеварения.

            В первом случае наиболее распространенная операция – операция Стронга. При этой операции происходит рассечение связки Трейтца, что приводит к освобождению двенадцатиперстной кишки.

Кроме того, при данной операции выполняют одновременно дуоденоэнтеростомию. Это операция, которая заключается в формировании соединения между двенадцатиперстной кишкой и другим отделом тонкой кишки. При этом дуоденоэнтеростомия имеет множество модификаций.

Наилучшие результаты были достигнуты при выполнении операции Грегори-Смирнова и операции Витебского. Из второй группы операции наиболее положительные результаты достигаются при антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза.

Объем операции определяется сопутствующей патологией, были ли язвы в анамнезе, а также какая часть кишки еще работает.

            Хроническая дуоденальная непроходимость является тяжелым заболеванием, которое на ранних сроках требует комплексного лечения, а в случае его неэффективности, производят оперативное вмешательство различного объема.

Для успешного лечения этой сложной патологии требуется точное определение причины, то есть точная диагностика, и высокой квалификации хирург. В клиниках Мюнхена работают ведущие специалисты по лечению данного заболевания, которые обладают большим опытом в лечении хронической дуоденальной непроходимости, в частности, хирургическими методами.

диагностика дуоденальной непроходимостидуоденальная непроходимостьдуоденальная непроходимость германиялечение дуоденальной непроходимостиспециалисты по дуоденальной непроходимости

Источник: //kliniki.de/duodenalnaja-neprohodimost/

Лекция № 17 хроническая дуоденальная непроходимость

Хроническая дуоденальная непроходимость

Среди патологических состояний изаболеваний проксимального отделажелудочно-кишечного тракта (ЖКТ) особоеместо занимает хроническая дуоденальнаянепроходимость (ХДН).

ХДН— это клиническийсимптомокомплекс органической(механической) или функциональнойприроды, характеризующийся затруднениемпродвижения (пассажа) пищевого химусапо ДПК, задержкой его эвакуации внижележащие отделы тонкой кишки.

В разное время были предложены и до сихпор используются в клинической практикеи другие термины для обозначения этогосимптомокомплекса:

  • хронический дуоденальный стаз (дуоденостаз),
  • хронические нарушения дуоденальной проходимости (ХНДП),
  • гипомоторная дискинезия ДПК,
  • болезнь Wilkie, впервые подробно описавшего клинику ХДН (1927),
  • и др.

Нам предоставляется наиболее приемлемыми точным термин — ХДН.

Этиология и патогенез.Причины,приводящие к ХДН, многообразны.

ДПК и окружающие ее или соприкасающиесяс нею органы (ЖП и желчевыводящие протоки,печень и ПЖ, желудок и тощая кишка) могутпоражаться патологическим процессомпоследовательно или одновременно, чтозависит не только от их анатомическойблизости и постоянного взаимодействияв процессе пищеварения, но и обусловленообщностью нейрогуморальной регуляциии кровоснабжения.

В значительной части случаев ХДН можнорассматривать как вторичный патологическийпроцесс, развившийся вследствие различных заболеваний гастродуоденохоледохопанкреатическойзоны:

  • язвенной болезни ДПК и хронического дуоденита,
  • калькулезного и бескаменного холецистита,
  • постхолецистэктомического синдрома,
  • хронического атрофического гастрита с секреторной недостаточностью,
  • и хронического панкреатита.

Вместе с тем, по-видимому, нельзя отрицатьвозможности существования первичнойХДН; в этих случаях вовлечение впатологический процесс желудка, ПЖ,гепатобилиарной системы и других органовпищеварения происходит вторично.

Общепризнанной классификации причинХДНпока не создано. Однако на основанииобобщения данных литературы и собственныхнаблюдений можно все этиологическиефакторы ХДН условно разделить на двебольшие группы:

  1. органические (механические),

  2. функциональные,

среди последних, в свою очередь, выделяютпервичныеивторичныеформыХДН, возникшие в связи с другими(первичными) заболеваниямидуоденохоледохопанкреатической зоны.

  1. Органические (механические) причины ХДН подробно изучены и систематизированы.

Рекомендуется выделять 5групп механических причин ХДН.

  1. В первую группу объединены врожденные аномалии (пороки развития) ДПК, связки Трейтца и ПЖ, которые в той или иной мере препятствуют свободному переходу дуоденального содержимого в тощую кишку и тем самым приводят к ХДН. Среди них следует назвать мегадуоденум —аномалию развития ДПК, характеризующуюся резким увеличением размеров, удлинением и опущением ДПК, вследствие чего затрудняется эвакуация дуоденального содержимого в тощую кишку;

Иногда мегадуоденум сочетается смегаколон (тоже аномалиейразвития части или всей ободочной кишкисо значительным ее удлинением ирасширением).

  1. группа причин ХДН связана с патологическими процессами вне ДПК, в окружающих ее органах и тканях. Самой частой из экстрадуоденальных причин ХДН является артериомезентериальная компрессия (АМК) ДПК. Точнее, речь идет о сдавлении нижнегоризонтальной части ДПК всем корнем брыжейки.

  2. группу механических причин ХДН составляют интрамуральные патологические процессы в стенке ДПК, суживающие или обтурирующие ее просвет.

Это редко встречающиеся доброкачественныеи злокачественные опухоли:

  • циркулярный рак ДПК,
  • рак БДС
  • лимфосаркома,
  • злокачественная лимфома,
  • обструктивная плазмоцитома ДПК, как первое проявление рецидивирующей множественной миеломы.
  • крупный внутрипросветный дивертикул ДПК;
  • постбульбарный рубцово-язвенный стеноз ДПК, как следствие постбульбарной рецидивирующей язвы, локализованный в нисходящей или (реже) в нижнегоризонтальной части ДПК.
  • болезнь Крона ДПК (необычная, редко встречающаяся локализация).
  1. группа причин механической ХДН объединяет редкие случаи обтурации (закупорки) просвета ДПК:

  • крупным желчным камнем, поступившим в ДПК из ЖП по холецистодуоденальному свищу;
  • закрытие просвета ДПК безоаром —инородным телом, состоящим из неперевариваемых частей пищи и эвакуированным из желудка, или клубком аскарид и т. п.
  1. группа органических причин ХДН включает ряд патологических процессов, локализованных в гастродуоденальной зоне и связанных с последствиями резекции желудка (по поводу язвенной болезни и др.) и гастроеюностомии:

  • «синдром приводящей петли» с нарушением продвижения содержимого приводящей кишечной петли в отводящую и задержкой его в ДПК;
  • образование гастроеюнальной язвы, спаек и «порочного круга» как следствие неудачно выполненной операции, что также создает условия для развития ХДН.

Одним из наиболее информативных методовдиагностики ХДН несомненно являетсяфиброгастродуоденоскопия.

Основными эндоскопическими критериямиХДН следует признать:

  • присутствие желчи в желудке натощак;
  • рефлюкс желчи из ДПК в желудок во время исследования;
  • широкий диаметр ДПК;
  • наличие антрального гастрита.

С помощью этого метода исследованиявизуализируются механические препятствия,расположенные как:

  • в просвете ДПК (желчный камень, безоар, инородное тело, клубок аскарид и т. п.),
  • так и интрамурально (доброкачественные и злокачественные опухоли ДПК, БДС, головки ПЖ с прорастанием стенки ДПК,
  • рубцово-язвенные и иной природы стенозы,
  • дивертикулы ДПК и др.);
  • подтверждается наличие стойких сужений просвета ДПК за счет сдавления извне (кисты, опухоли, АМК, увеличенные лимфоузлы, спайки, сращения и т. п.).

Эндоскопическое исследование позволяетнаблюдать также:

  • недостаточность кардиального и пилорического сфинктеров,
  • дуодено-гастральный и гастро-эзофагеальный рефлюксы,
  • наличие рефлюкс-эзофагита и рефлюкс-гастрита,
  • провести (по показаниям) прицельную биопсию слизистых оболочек ДПК, желудка, пищевода и имеющихся на их поверхности патологических образований (опухоли, изъязвления и т. п.) с последующим морфологическим контролем.
  • Можно проверить проходимость эндоскопа в верхне-горизонтальную и нисходящую части ДПК,
  • выявить эрозии и язвы,
  • участки атрофии и гиперемии слизистой оболочки желудка и ДПК.

Наиболее простым и доступным методомизмерения внутриполостного давленияв ДПК и сопряженных с нею отделах ЖКТ(тощая кишка, желудок, пищевод) являетсяпоэтажная манометрияпо Я. Д.Витебскому (1976)с применениемоткрытого катетера, заполненногожидкостью, и визуальной оценкойпоказателей внутриполостного давленияна аппарате Вальдмана.

Современная система измерения этосистема SyneticsMedical– одновременная 8-ми канальная манометрия.

Источник: //studfile.net/preview/3832718/page:43/

iHerb

Хроническая дуоденальная непроходимость

Хроническая дуоденальная непроходимость

Хроническое нарушение дуоденальной проходимости было известно еще в I в. до н.э. в виде отдельных клинических случаев или анатомических находок. Однако вопросы диагностики и лечения данного заболевания начали активно изучаться лишь в конце XJX в. В последующем интерес к данной проблеме пропал.

В первые десятилетия нашего столетия в литературе вновь появились сообщения, в которых обсуждались различные аспекты хронической дуоденальной непроходимости. Особенно большое внимание исследователей привлекла эта проблема в 60–70–е годы, что позволило более глубоко познать сущность патологии.

Имеются сообщения о различных причинах врожденного и приобретенного характера хронической дуоденальной непроходимости. Часто она обусловлена сдавлением нижнего горизонтального отдела двенадцатиперстной кишки между аортой и верхнебрыжеечными сосудами.

Уменьшению угла между указанными образованиями способствуют висцероптоз и обеднение жировой клетчаткой брыжейки тонкой кишки.

В последующем было отмечено, что при возникновении воспалительного процесса в области связки Трейтца, в том числе лимфаденита, в этой зоне развиваются рубцовые изменения тканей, которые вызывают сужение двенадцатиперстной кишки.

К этому может также привести воспалительный перипроцесс в области указанного органа – хронический адгезивный перидуоденит, который наблюдается при язвенной болезни, холецистите, панкреатите, К возникновению заболевания приводят не только механические препятствия, нарушающие моторно–эвакуаторную функцию кишки, но и расстройство ее нейромускуляторного аппарата. Последние являются одной из причин функциональною поражения двенадцатиперстной кишки. Встречаются случаи сочетания мегадуоденума и мегаколона. Однако на практике нередко трудно провести грань между поражениями механического и функционального характера, так как они усугубляют друг друга.

Достаточно ярка. Больные жалуются на боли в подложечной области и правом подреберье, которые обычно не зависят от принятой пищи; тошноту, отрыжку, рвоту желчью.

Нередко их беспокоят горечь во рту, диспептические расстройства. Все это приводит к уменьшению массы тела.

Особенно обращает на себя внимание возникновение указанных жалоб на фоне психоэмоциональных факторов (конфликтная ситуация, переживание и т.д.).

Вместе с тем имеются особенности клиники в зависимости от формы заболевания (Ю, А. Нестеренко с соавт.

, 1990): функциональная психопатологическая – у больных с психической патологией; функциональная соматогенная – в результате длительно протекающего соматического заболевания в органах верхнего этажа брюшной полости; механическая врожденная – обусловленная аномалией развития двенадцатиперстной кишки и брыжеечных сосудов; механическая приобретенная – при развитии сдавления двенадцатиперстной кишки вследствие осложненного течения соматических заболеваний соседних с ней органов.

Функциональная психопатологическая форма хронической дуоденальной непроходимости чаще наблюдается среди женщин. Типичными жалобами больных являются рвота (чаще желчью) и прогрессирующее похудание.

Многих пациентов наряду с болями неопределенного характера и различной локализации беспокоят ощущение жара, жжения, передвижения в подложечной области. Указанная симптоматика усиливается при психоэмоциональном переживании вследствие конфликтов в семье, на работе, в быту.

В клинической картине данной формы заболевания отчетливо проявляется сочетание симптомов, свойственных как соматическим, так и психическим заболеваниям.

Функциональная соматогенная форма одинаково часто поражает и мужчин и женщин, при этом развитию клиники хронической дуоденальной непроходимости длительное время предшествуют такие заболевания, как язвенная болезнь, хронический панкреатит, желчнокаменная болезнь и ее осложнения.

При сочетании дуоденального стаза и язвенной болезни боли становятся постоянными, по утрам отмечается чувство горечи во рту. При фиброгастродуоденоскопии выявляются небольшие медленно эпителизирующиеся язвы, а после их заживления указанная симптоматика сохраняется.

Подобная картина наблюдается и у больных желчнокаменной болезнью, сочетающейся с хронической дуоденальной непроходимостью. Выполненная в этих случаях холецистэктомия часто не приносит успеха, больные вынуждены длительное время находиться под наблюдением врача с так называемым диагнозом “постхолецистэктомический синдром”.

В значительной степени это касается также пациентов с хроническим панкреатитом (чаще на почве алкоголизма) – они безуспешно подвергаются оперативным вмешательствам на поджелудочной железе, которые не корригируют хроническую дуоденальную непроходимость.

При механической врожденной форме хронической дуоденальной непроходимости ведущими симптомами являются распирание и тяжесть в подложечной области, особенно после приема пищи, отрыжка, приносящая облегчение, рвота желчью. Часто больные с детства обращаются к врачам по поводу различных диспептических расстройств, из–за указанных нарушений наступает астенизация пациентов, а нередко и инвалидизация.

Клиническая картина механической приобретенной формы отличается от функциональной соматогенной тем, что при ней симптомы хронической дуоденальной непроходимости развиваются довольно быстро после перенесенного обострения основного заболевания: язвенная болезнь, деструкция желчного пузыря, панкреонекроз с образованием воспалительных инфильтратов, рубцов, кист, сдавливающих двенадцатиперстную кишку.

Ведущую роль играют рентгенологические методы исследования, при этом основными признаками заболевания являются расширение диаметра двенадцатиперстной кишки, расстройство маятникообразных и перистальтических сокращений, задержка контрастной взвеси в ней более 1 мин.

В некоторых случаях отмечается резкое усиление антиперистальтических движений или, наоборот, полная адинамия кишки на фоне выраженного ее расширения.

Рентгенологическим симптомом хронической артериомезентериальной непроходимости является обрыв контраста по линии позвоночника при вертикальном и горизонтальном (на спине) положениях пациента.

В то же время принятие пациентом коленно–локтевого положения сопровождается заполнением контрастной взвесью нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки с последующим переходом ее в тощую. Важные сведения могут быть получены при релаксационной дуоденографии.

В последние годы вследствие широкого внедрения в практику ангиографических исследований чаще стала применяться селективная мезентерикография по Сельдингеру, позволяющая визуализировать величину угла между аортой и верхней брыжеечной артерией.

Недостатком метода является его инвазивность.

Развитие ультрасонографической техники дает возможность шире использовать ультразвуковые методы диагностики, которые позволяют оценить не только состояние указанных сосудов, но также выявить изменения желчевыводящей системы, поджелудочной железы и других органов.

Судить о наличии хронической дуоденальной непроходимости можно на основании результатов фиброгастродуоденоскопии. Об этом будет свидетельствовать выраженный дуоденогастральный рефлюкс, определяемый по большому количеству желчи, желчных кислот в желудочном содержимом и признаков рефлюкс–гастрита.

Хроническую дуоденальную непроходимость следует дифференцировать с заболеваниями желудка, желчевыводящих путей, поджелудочной железы, а также с различными психоэмоциональными расстройствами, что иногда делает необходимым привлечение в качестве консультанта врача–психиатра.

Трудность лечения больных хронической дуоденальной непроходимостью обусловлена прогрессированием взаимосвязанных функциональных и органических расстройств, которые часто сочетаются при данном заболевании.

Тем не менее более оправданным является такое лечение, которое проводится с учетом формы патологического процесса.

В этой связи установлено, что большая группа больных нуждается не в хирургическом вмешательстве, а в консервативном лечении в условиях терапевтического или неврологического стационара. Целесообразно проводить одновременное лечение соматических и психических нарушений.

Абсолютным показанием к хирургическому лечению является механическая врожденная форма, которая развилась вследствие тяжелого патологического процесса со стороны смежных с двенадцатиперстной кишкой органов.

Операция может быть произведена также у больных с функциональной соматогенной формой вторичной хронической дуоденальной непроходимости при вовлечении в патологический процесс двух и более отделов двенадцатиперстной кишки и при наличии относительных показаний к оперативному вмешательству по поводу основного заболевания.

Интраоперационная диагностика хронической дуоденальной непроходимости заключается в тщательной ревизии двенадцатиперстной кишки, при этом могут быть выявлены различные ее изменения.

При механической врожденной форме заболевания не всегда определяется причина препятствия пассажу, однако выше его диаметр кишки составляет не менее 6–8 см, она пролабирует через брыжейку поперечной ободочной кишки. Параллельно с этим отмечается значительное расширение привратника.

У некоторых больных выявляется аномальное расположение двенадцатиперстной кишки.

Механическая приобретенная форма заболевания характеризуется расширением просвета двенадцатиперстной кишки выше места ее стеноза, обусловленным тяжелым язвенным процессом, хроническим панкреатитом и его осложнениями или другой патологией.

Одновременно могут наблюдаться увеличение в размерах желудка, рубцовый перидуоденит. Нередко выявляется также рубцовый процесс в области связки Трейтца. Операционные находки при функциональной соматической форме заболевания сводятся к обнаружению резко выраженного воспалительного процесса на большом протяжении стенки двенадцатиперстной кишки, что делает ее мобилизацию по Кохеру весьма травматичной и малоинформативной.

Выделяют два вида операций при хронической дуоденальной непроходимости. Оперативные вмешательства первой группы предусматривают дренирование двенадцатиперстной кишки, второй – выключение ее из пассажа.

Самой простой и распространенной является операция Стронга, сущность которой состоит в рассечении связки Трейтца, освобождении и низведении дуоденоеюнального угла на 4–6 см (рис. 11). Нередко используется дуоденоэнтеростомия, которую впервые успешно выполнил Stavely в 1908 г.

Затем было предложено много ее модификаций, среди которых можно отметить операцию Грегори–Смирнова (рис. 12) – анастомоз накладывается на изолированной по Ру петле тощей кишки; операция Я. Д. Витебского – поперечная антиперистальтическая дуоденоэнтеростомия.

Важно отметить, что для наложения анастомоза необходимо использовать наиболее выбухающую нижнюю горизонтальную ветвь двенадцатиперстной кишки. При показаниях одновременно выполняются операции по поводу язвенной болезни (ваготомия) и заболеваний желчевыводящих путей.

Рис. 11. Операция Стронга.

Рис. 12. Дуоденоэнтеростомия по Грегори–Смирнову.

Среди методик второй группы, выключающих пассаж пищи по двенадцатиперстной кишке, предпочтение отдается антрумэктомии с наложением гастроэнтероанастомоза на выключенной по Ру петле, которая при наличии дуоденальной язвы дополняется стволовой или селективной ваготомией. При резком расширении двенадцатиперстной кишки, ее выраженной атонии производится антрумэктомия по типу резекции желудка по Гофмейстеру–Финстереру с формированием на отводящей петле дуоденоэнтероанастомоза, при этом с целью профилактики рефлюкс–гастрита прошивается приводящая петля. У больных с артериомезентериальной непроходимостью при относительно удовлетворительном состоянии стенки двенадцатиперстной кишки выполняется резекция дуоденоеюнального угла с наложением позадиободочного дуоденоэнтероанастомоза способом “конец в конец”.

Рак желудка

Рак желудка является редким осложнением ваготомий. Он диагностируется у 0,1 % больных. Обычно эти больные длительное время страдают гипо– и анацидным гастритом, дуоденогастральным рефлюксом. Существует две точки зрения на неогенез после органосохраняющих операций.

Одни авторы считают, что ваготомия не способствует развитию рака желудка, он просто вовремя не диагностируется. Другие полагают, что наступающие после ваготомии морфобиохимические изменения стенки желудка могут иметь значение у генетически предрасположенных больных.

Для своевременного обнаружения этого грозного осложнения рекомендуется ежегодное контрольное обследование желудка.

Генерация: 1.284. Запросов К БД/Cache: 2 / 0

Источник: //med-tutorial.ru/m-lib/b/book/1092857177/36

Дуоденостаз

Хроническая дуоденальная непроходимость

Дуоденостаз – это нарушение проходимости двенадцатиперстной кишки механической или функциональной природы.

Проявляется симптомами диспепсии (отрыжка, тошнота, рвота желчью, боли в животе спастического характера), явлениями интоксикации (быстрая утомляемость, раздражительность или апатия, значительное похудение).

Показано проведение ЭГДС, рентгенологического исследования ДПК с контрастированием, дуоденального зондирования, мезентериальной ангиографии и др. Лечение на начальных стадиях консервативное (прокинетики, спазмолитики, лаваж двенадцатиперстной кишки, витамины), при его неэффективности – оперативное.

Дуоденостаз – полиэтиологическое заболевание, характеризующееся нарушением прохождения пищевого химуса по начальным отделам тонкого кишечника с дискоординацией перистальтики двенадцатиперстной кишки, ее постепенным расширением, вовлечением в патологический процесс близлежащих органов. Чаще всего впервые проявляется в молодом возрасте (20-40 лет), преимущественно поражает женщин.

В большинстве случаев причиной развития дуоденостаза являются хронические заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, гепатобилиарной системы, поджелудочной железы, опухоли пищеварительного тракта.

Но в некоторых случаях органическую причину патологии выявить не удается, что говорит о ее функциональной основе.

Для данного заболевания характерны частые ошибки диагностики с последующим принятием неправильной хирургической тактики, поэтому обследованию больных с подозрением на дуоденостаз должно уделяться достаточное внимание.

Дуоденостаз

Причинами патологии могут служить различные заболевания пищеварительного тракта: гастриты, язвенная болезнь желудка и язвенная болезнь 12п. кишки, дуоденит, холецистит, панкреатит и прочие.

Кроме того, болезнь может развиться на фоне механического препятствия прохождению пищи: при сдавлении ДПК сосудами брыжейки (из-за их аномального расположения), опухолями брюшной полости; при попадании в луковицу двенадцатиперстной кишки камней из желчного пузыря, паразитов; при аномалиях развития ДПК, ее перегибах, спайках.

Достаточно частой причиной заболевания служат операции на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчных путях. Не всегда при подозрении на дуоденостаз удается выявить его органическую причину. В этом случае говорят о функциональной природе патологии вследствие вегетативных расстройств, на фоне заболеваний нервной системы, пищеварительного тракта, эндокринных органов.

В классификации современные гастроэнтерологи различают первичную форму (если не выявлено других заболеваний, которые могли привести к патологии) и вторичную; дуоденостаз функциональной природы (на фоне расстройства вегетативной иннервации) и механической (при наличии препятствия для продвижения пищевого комка). Кроме того, в течении заболевания различают следующие стадии:

  • Компенсация. Изменения моторики ДПК непостоянны, носят временный характер. Может отмечаться спазм одних участков двенадцатиперстной кишки с одновременной релаксацией других, из-за чего нарушается нормальная перистальтика кишки, возможен обратный заброс содержимого в луковицу ДПК.
  • Субкомпенсация. Изменения приобретают постоянный характер, в процесс вовлекаются привратник и антральный отдел желудка, из-за застоя в двенадцатиперстной кишке формируется дуоденогастральный рефлюкс, пилорус зияет.
  • Декомпенсация. Образуется стойкое расширение нижних отделов двенадцатиперстной кишки, рефлюкс-гастрит с последующим растяжением полости желудка. В дальнейшем эти изменения могут приводить к развитию воспалительного процесса в желчевыводящих путях и поджелудочной железе.

Таким образом, формируется порочный круг – заболевания пищеварительной системы приводят к развитию дуоденостаза, а его прогрессирование ведет к ухудшению течения этих боленей и возникновению другой сопутствующей патологии.

От начала патологии до развития стадии декомпенсации может пройти от нескольких недель до нескольких лет.

Известен случай, когда симптоматика у пациента сохранялась в течение 35 лет, только после этого наступила полная тонкокишечная непроходимость, было проведено оперативное лечение.

Однако следует помнить – чем дольше сохраняются симптомы заболевания без надлежащего лечения, тем выше вероятность необратимых изменений в кишечнике и неблагоприятного исхода для больного.

Все симптомы дуоденостаза делятся на две группы: диспепсические и интоксикационные. К диспепсической симптоматике относят боли в животе, тошноту, рвоту, отрыжку и срыгивания, урчание и повышенный метеоризм кишечника.

Боли в животе носят приступообразный, спастический характер. Чаще всего боль возникает через некоторое время после еды, ее интенсивность может снижаться после рвоты.

Локализация боли – в подложечной области и правом подреберье.

Тошнота может носить изнуряющий характер, вызывать у пациента отвращение к еде. Рвота чаще возникает после еды, в рвотных массах различается примесь желчи.

В начальных стадиях заболевания после рвоты наступает облегчение, в стадии декомпенсации боли и тошнота сохраняются даже после рвоты.

Пациенты предъявляют жалобы на вздутие живота в эпигастрии, урчание кишечника, неопределенный дискомфорт в верхних отделах брюшной полости.

Симптомы интоксикации связаны с застоем содержимого в ДПК, брожением пищевого комка, всасыванием токсических продуктов в кровоток.

Больные жалуются на повышенную утомляемость, апатию либо раздражительность, отсутствие аппетита, истощение и потерю массы тела.

Если не начать лечение дуоденостаза вовремя, тяжелейшая интоксикация может привести к поражению почек и сердца, развитию полиорганной недостаточности и летальному исходу.

При подозрении на данную патологию необходима консультация не только гастроэнтеролога, но и хирурга. Дуоденостаз бывает достаточно сложно отличить от другой патологии ЖКТ, в дифференциальной диагностике поможет консультация врача-эндоскописта.

При проведении эзофагогастродуоденоскопии отмечается зияние привратника, заброс дуоденального содержимого и желчи в полость желудка, расширение и релаксация двенадцатиперстной кишки. При длительном течении формируются дистрофические изменения в стенке кишки, что приводит к усугублению симптоматики.

Для выявления этих изменений проводится эндоскопическая биопсия.

Большое значение в постановке диагноза имеет рентгенография пассажа бария по тонкому кишечнику.

В норме при обследовании ДПК возможно замедление продвижения содержимого в местах естественных изгибов кишки, участки антиперистальтики с незначительным ретроградным забросом пищевых масс и дуоденальных соков.

При дуоденостазе антиперистальтика будет выраженной, перемещение масс по кишечнику затруднено. Главный критерий дуоденостаза – задержка продвижения контраста из ДПК более чем на 40 секунд.

Релаксационная дуоденография (в условиях гипотонии), антродуоденальная манометрия также подтвердят снижение тонуса кишечной стенки, расширение полости двенадцатиперстной кишки, отсутствие пассажа содержимого в тонкий кишечник. Дуоденальное зондирование с исследованием содержимого двенадцатиперстной кишки поможет определить степень застоя в кишечнике, оценить возможность развития интоксикационного синдрома.

Выяснить механическую причину дуоденостаза позволят такие исследования, как УЗИ органов брюшной полости, ангиография мезентериальных сосудов (мезентерикография). Данные методики помогают обнаружить опухоли, аномальные сосуды, конкременты и спайки, а также оказывают значительную помощь в дальнейшем планировании лечебного процесса, решении вопроса об оперативном лечении.

При обнаружении значительного нарушения проходимости ДПК требуется госпитализация пациента в отделение гастроэнтерологии для более тщательного обследования и консервативного лечения.

Начинать с нехирургических методик терапии рекомендуется в любой стадии (в том числе и декомпенсации) – даже при их недостаточной радикальности улучшится состояние кишечника, купируются явления интоксикации, благодаря чему операция переносится пациентом намного легче, а результаты ее будут лучше.

Консервативная терапия включает в себя соблюдение диеты, назначение витаминов и спазмолитиков. Диета заключается в дробных частых приемах пищи, богатой питательными веществами и витаминами, но бедной клетчаткой. Значительно облегчает состояние пациента самомассаж живота, занятия лечебной физкультурой.

Умеренные физические нагрузки позволят укрепить мышечный корсет туловища, нормализовать деятельность кишечника.

Исследователями отмечено, что достаточно благоприятный эффект на состояние больного оказывает нормализация веса – восстановление жировой прослойки вокруг внутренних органов позволит кишечнику вернуть свое нормальное положение, предотвратить его перегибы, передавливание аномальными сосудами.

Важным элементом терапии дуоденостаза является лаваж кишечника. Для этого в ДПК вводится специальный зонд, по нему несколько раз в сутки вливается 300-350 мл минеральной воды.

Улучшенная методика позволяет ввести двупросветный зонд, по одному из каналов которого в кишечник поступает жидкость, а по другому – выводится.

Такая процедура позволяет нормализовать эвакуацию содержимого из ДПК, улучшить ее перистальтику, предупредить интоксикацию организма продуктами брожения в кишечнике.

При неэффективности консервативной терапии показана операция, чаще всего это дуоденэктомия с наложением дуоденоеюноанастомоза.

Возможно также проведение разнообразных операций по выключению ДПК из процесса продвижения пищевого комка (в частности, резекция желудка по Бильрот II).

Перед принятием решения об оперативном лечении должны быть испробованы все возможности консервативной терапии, так как операция в трети случаев не приносит желаемого эффекта.

Прогноз более благоприятный при своевременной диагностике и начале лечения патологии, однако во многом зависит от вызвавшей ее причины.

При длительном отсутствии лечения прогноз значительно ухудшается, выраженная интоксикация может привести к летальному исходу.

Профилактика заключается в соблюдении режима физических нагрузок и питания, своевременном лечении заболеваний, которые могут привести к дуоденостазу.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/duodenostasis

Хроническая дуоденальная непроходимость: клиника, диагностика, лечение

Хроническая дуоденальная непроходимость
•Гастроэнтерология•Заболевания кишечника•Хроническая дуоденальная непроходимость: клиника, диагностика, лечение

Хроническая дуоденальная непроходимость (дуоденостаз) – это полиэтиологический синдром хронического нарушения пассажа желудочного содержимого по двенадцатиперстной кишке. В основе патогенеза могут лежать механические (органические) препятствия и нарушения моторно-эвакуаторной функции.

Хроническая дуоденальная непроходимость обусловливается в основном экстрадуоденальными факторами:

  • компрессией нижней горизонтальной ветви двенадцатиперстной кишки стволом верхней брыжеечной артерии (артериомезентериальная компрессия);
  • высокой фиксацией дуоденоеюнального перехода;
  • спаечным процессом в брюшной полости вследствие холецистита, панкреатита и др.

Чаще болеют женщины (любого возраста)

Клиническая картина хронической дуоденальной непроходимости

Беспокоят постоянные, иногда схваткообразно нарастающие боли в эпигастрии и в правом подреберье, ощущаются тяжесть, полнота, распирание и жжение в эпигастрии, появляются шум плеска после еды, вздутие, тошнота, реже рвота с примесью желчи, изжога, отрыжка воздухом, пищей, горечь во рту, урчание, расстройство стула (запор, реже понос), отмечается похудание.

Боли в животе усиливаются ночью. Несмотря на малую интенсивность болей, они постоянно приковывают к себе внимание больных.

Кроме того, характерны общая слабость, быстрая утомляемость, снижение работоспособности, головная боль, раздражительность, бессонница, иногда субфебрильная температура тела, утрата интереса к работе и жизни, тенденция к самоизоляции, боли в области сердца и под левой лопаткой, гипотония, сосудистые кризы.

Больные подавлены, ходят ссутулившись, в постели принимают положение согнувшись на правом боку или коленно-локтевое. Обычно это лица с астенической конституцией; живот дряблый, отвислый, могут наблюдаться спланхно- и гепатоптоз, выбухание в эпигастральной области во время приступа болей.

Стадии хронической дуоденальной непроходимости

В течении хронической дуоденальной непроходимости различают три стадии: компенсированную, субкомпенсированную и декомпенсированную.

  • В компенсированной стадии возникает усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки, которая ведет к повышению внутриполостного давления (гипертензии), обеспечивающего преодоление возникающего препятствия в диетальном отделе кишки; замыкательная функция привратника сохранена. При этом сроки пассажа пищевого химуса через двенадцатиперстную кишку увеличиваются, наблюдается стаз дуоденального содержимого.
  • В субкомпенсированной стадии двенадцатиперстная кишка расширяется, развивается дуоденогастральный рефлюкс с забросом дуоденального содержимого в желудок. Последний также расширяется, а в результате повреждения слизистой оболочки желудка желчными кислотами и лизолецитином формируется рефлюкс-гастрит.
  • В стадии декомпенсации гипертензия и усиленная перистальтика двенадцатиперстной кишки сменяются гипотонией, атонией и значительной дилатацией. Это приводит к тому, что содержимое двенадцатиперстной кишки свободно перемещается через зияющий привратник в желудок и обратно. Длительный стаз инфицированного содержимого в двенадцатиперстной кишке обусловливает развитие хронического дуоденита с прогрессирующей атрофией слизистой оболочки, появлением на ней эрозий и изъязвлений. При понижении тонуса сфинктера Одди возможен рефлюкс застойного дуоденального содержимого в общий желчный и панкреатический протоки с развитием хронического холецистита и панкреатита, осложняющих течение дуоденальной непроходимости. Иногда наблюдаются кровотечения из застойных пилорических вен, эрозий и язв.

Диагностика хронической дуоденальной непроходимости

Диагностика хронической дуоденальной непроходимости основана на результатах преимущественно рентгенологического исследования. Компенсированная стадия характеризуется замедленной эвакуацией контрастного вещества из двенадцатиперстной кишки (до 1 – 1,5 мин), расширением ее просвета (до 4 см), периодически возникающей антиперистальтикой с кратковременным дуоденогастральным рефлюксом.

Субкомпенсированная стадия отличается более длительной задержкой контраста в двенадцатиперстной кишке (более 1,5 мин), гипотонией и значительной дилатацией кишки (6 см и более) в сочетании с открытым пилорическим каналом и стойким дуоденогастральным рефлюксом.

В стадии декомпенсации наблюдаются атония и резко выраженная эктазия двенадцатиперстной кишки, зияние привратника и пассивное перемещение через него содержимого двенадцатиперстной кишки в расширенный вяло перистальтирующий желудок и обратно. С помощью релаксационной дуоденографии в большинстве случаев удается отдифференцировать органические дуоденостазы от функциональных.

Эзофагогастродуоденоскопия позволяет наблюдать дуодено-гастральный рефлюкс при несомкнутом привратнике, недостаточность кардии и желудочно-пищеводный рефлюкс.

Лечение хронической дуоденальной непроходимости

Показано дробное питание (5-6 раз в день) – стол № 1 или 5. В комплекс лечебной физкультуры включают упражнения на улучшение диафрагмального дыхания, укрепление мышц брюшного пресса. Проводят стимуляцию моторики желудка и двенадцатиперстной кишки путем чрескожной электроимпульсной терапии синусоидальными модулированными токами. Используют диадинамические токи.

Медикаментозная терапия направлена на повышение тонуса мускулатуры привратника и кардиального сфинктера пищевода. Рекомендуют метоклопрамид (реглан, церукал), лоперамид, домперидон, бромоприд (виабен), каскаприд, перитол, изобарин (октадин) При неэффективности консервативного лечения проводят хирургическое вмешательство.

И.И.Гoнчapик

“Хроническая дуоденальная непроходимость: клиника, диагностика, лечение” и другие статьи из раздела Заболевания кишечника

Дополнительная информация:

Источник: //www.medpanorama.ru/zgastro/intestine/intestine-0168.shtml

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий