Холедохотомия

Исследование желчного протока. Холедохотомия. Методика холедохотомии

Холедохотомия

Перед проведением пальпаторного и инструментального исследования общего желчного протока необходимо мобилизовать двенадцатиперстную кишку и головку поджелудочной железы по Vautrin—Kocher.

Для этого поперечную ободочную кишку и ее брыжейку смещают вниз, при этом дистальная половина нисходящей части даенадцатиперстной кишки и латеральный сегмент ее нижней горизонтальной части становятся доступными обзору.

Затем рассекают брюшину наружного края нисходящей части даенадцатиперстной кишки, и кишку вместе с поджелудочной железой мобилизуют в направлении средней линии. Найти общий желчный проток легко. Однако, если просто потянуть за культю пузырного протока, она потянет за собой общий желчный проток, облегчая его распознавание.

В случаях выраженного склероза для нахождения общего желчного протока иногда бывает необходимо его пунктировать. Пункцию производят иглой 21 калибра, присоединенной к шприцу емкостью 10 мл. Иглу при пункции направляют снизу вверх, под острым углом по отношению к гепатодуоденальной связке, чтобы избежать перфорации задней стенки общего желчного протока.

Холедохотомия

Холедохотомию обычно выполняют в супрадуоденальной части общего желчного протока — это наиболее доступный сегмент.

Перед вскрытием протока важно правильно определить локализацию места соединения пузырного и общего желчного протоков, потому что бывают случаи, когда пузырный проток идет параллельно общему желчному протоку, а иногда они имеют даже общую стенку.

Хирург может допустить ошибку и вскрыть пузырный проток, думая, что вскрывает общий желчный проток. Это случается чаще, когда пузырный проток идет спирально по передней стенке общего желчного протока и входит в его медиальный край.

В других случаях разрез общего желчного протока проходит слишком близко к входу в пузырный проток, формируя настоящую шпору. У некоторых пациентов удобнее выполнять разрез общего печеночного протока вместо общего желчного протока. Автор предпочитает производить поперечную холедохотомию на передней стенке общего желчного протока ниже места впадения в него пузырного протока по следующим причинам:

1. С той же уверенностью, что и при вертикальном разрезе, выполняются исследование общего желчного протока, фатерова сосочка и удаление конкрементов любых размеров.

2. Ушивание поперечного разреза общего желчного протока нормального калибра с тонкими стенками не приводит к развитию стриктур, в то время как ушивание вертикального разреза в этих случаях может привести к стенозу.

3. Если имеется расширение общего желчного протока (более 20 мм), поперечный разрез может служить для проведения холедоходуоденостомии. Не нужно рассекать переднюю стенку общего желчного протока на всем протяжении.

Перед рассечением общего желчного протока рассекают покрывающую его брюшину, если это не было сделано раньше. В некоторых случаях венозное сплетение, покрывающее часть передней стенки общего желчного протока, очень хорошо развито, и при холедохотомии может возникнуть неприятное кровотечение.

Чтобы этого избежать, рекомендуется предварительно наложить несколько гемо-статических швов, тогда во время холедохотомии не будет кровотечения. Чтобы вскрыть общий желчный проток, накладывают два шва — один ниже, а другой выше линии будущего поперечного разреза.

Эти швы должны располагаться на расстоянии 3~4 мм друг от друга. Затем скальпелем производят поперечный разрез, одновременно осторожно натягивая проток за предаарительно наложенные швы.

Когда общий желчный проток вскрыт, по краям разреза и в его углах накладывают четыре шва. Осторожно натягивая их, увеличивают раскрытие холедоха. Подавляющее большинство хирургов предпочитает вертикальный разрез общего желчного протока, потому что его можно расширить вверх и вниз, хотя это почти никогда не практикуется.

Если хирургу необходимо произвести вертикальный разрез, на переднюю стенку общего желчного протока накладывают два шва держалки справа и слева, и общий желчный проток рассекают на протяжении 15 мм. Края разреза удерживают швами и осторожно растягивают, увеличивая раскрытие общего желчного протока.

Если при интраоперационной холангиографии в

общем печеночном протоке выявлены один или даа конкремента, их удаляют ложечкой соответствующего размера, сделанной из мягкого металла. Если у пациента имеются многочисленные конкременты, расположенными близко к холедохотомическому отверстию, они часто бывают видны в разрезе общего желчного протока.

Эти конкременты можно захватить и удалить зажимом Desjardins или Randall. Камни, которые пальпируются, но расположены дальше от разреза, можно протолкнуть большим и указательным пальцами в направлении холедохотомического отверстия и захватить щипцами.

Этот прием можно повторить с конкрементами общего печеночного протока или общего желчного протока и его ретропанкреатического сегмента. Чтобы удалить конкременты, расположенные дальше от общего желчного протока, в него вводят ложечку из мягкого металла, размер которой соответствует размеру конкрементов, и конкременты удаляют.

Удобнее всего делать это следующим образом: ложечку вводят левой рукой, а указательным и большим пальцами правой руки помещают конкременты в ее полость. Извлекая ложечку, пальцами правой руки поддерживают конкременты в полости ложечки, чтобы они не выпадали в просвет общего желчного протока.

Этот прием повторяют столько раз, сколько необходимо для удаления из общего желчного протока всех конкрементов. С помощью такой же ложечки можно удалить некоторые камни, ущемленные в фатеровом сосочке.

Несмотря содержащиеся в большинстве хирургических пособий рекомендации удалять конкременты общего желчного протока с помощью зажимов Desjardins или Randall, это редко бывает возможным, за исключением случаев, когда общий желчный проток значительно расширен, а конкременты плотные.

Конкременты фатерова сосочка, которые трудно извлечь ложечкой, следует удалить путем трансдуоденальной сфинктеротомии. В некоторых случаях для удаления конкрементов из общего желчного протока необходимо использовать катетер Fogarty или Dormia.

Камни, расположенные в полости дивертикула дистального отдела общего желчного протока, невозможно удалить с помощью супрадуоденальной холедохотоми, их необходимо удалять посредством трансдуоденальной сфинктеротомии.

В некоторых исключительных случаях один или два больших конкремента могут ущемиться в ретропанкреатической части общего желчного протока, что делает их удаление через супрадуоденальную холедохотому невозможным или очень травматичным. Эти конкременты необходимо удалять, используя ретропанкреатический доступ.

Если при интраперационной холангиографии выявлены конкременты внутрипеченочных протоков, их можно удалить ложечками, катетерами Dormia различных размеров или модифицированными катетерами Fogarty (для удаления камней из желчных протоков). Иногда для удаления мелких конкрементов и желчного осадка необходимо промывать общий желчный проток изотоническим раствором, а затем аспирировать этот раствор.

– Также рекомендуем “Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.”

Оглавление темы “Холедохолитиаз и тактика при нем.”:
1. Интраоперационная холангиография. Техника и показания к холангиографии во время операции.
2. Методика интраоперационной холангиографии. Как делать интраоперационную холангиографию?
3. Холангиографиия после удаления желчного пузыря и при опухоли.
4. Исследование желчного протока. Холедохотомия. Методика холедохотомии.
5. Большой дуоденальный сосочек. Исследование большого дуоденального сосочка.
6. Холедохоскопия. Осложнения после ревизии общего желчного протока.
7. Установка Т-образной дренажной трубки в холедох. Требования к Т-образной трубке.
8. Множественные конкременты холедоха. Тактика при множественных камнях холедоха. Мегахоледох.
9. Вколоченные камни большого дуоденального сосочка. Извлечение камней через пузырный проток.
10. Послеоперационное удаление конкрементов из общего желчного протока. Чрезкожное удаление камней из холедоха.

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/295.html

Холедохотомия

Холедохотомия

ние «проваливания». При удалении стилета по катетеру поступает желчь. Катетер обязательно фиксируют в полости ЖП и к коже (рис. 8).

Рис. 8. Чрескожная холецистостомия под ультразвуковым контролем:

а— введение стилета-катетера через брюшную стенку и паренхиму печени

впросвет ЖП; б — фиксация катетера в просвете ЖП путем раздувания баллончика;

в— удаление стилета и фиксация катетера к коже

Холедохотомия показана при наличии конкрементов в желчных протоках и стриктуре (сужении) холедоха. Диагностика патологического процесса в последнем основывается на результатах дооперационного УЗили КТ-обследо- вания, интраоперационной пальпации, холедохоскопии или холангиографии через культю пузырного протока.

Наиболее часто холедохотомию выполняют в супрадуоденальной части холедоха. После вскрытия брюшной полости находят общий желчный проток и производят ревизию желчных путей.

Затем на переднюю стенку протока накладывают два тонких шелковых шва-держалки на расстоянии 1 см дистальнее места впадения пузырного протока, между которыми продольно рассекают проток на 1–2 см. Края разреза растягивают держалками, аспирируют желчь и извлекают камни инструментом или перемещают их в рану протока.

Далее проверяют проходимость протока в проксимальном и дистальном направлениях путем зондирования. Затем общий желчный проток ушивают и, как правило, дренируют. Послойно ушивают брюшную полость.

Папиллосфинктеротомия

Папиллосфинктеротомия показана при наличии ущемленного камня ампулы общего желчного протока и Фатерова сосочка, рубцовом стенозе сфинктера Одди.

Выделяют два вида данной операции: эндоскопическую и трансдуоденальную папиллосфинктеротомию.

Эндоскопическую операцию проводят во время фиброгастродуоденоскопического исследования путем рассечения на 1,0–1,5 см ампулы большого дуоденального сосочка на 11 ч. Этот вид вмешательства выполняется наиболее часто.

При трансдуоденальной папиллосфинктеротомиии мобилизируют 12-перстную кишку по Кохеру (вскрывают листок брюшины латеральнее нисходящей части кишки и последнюю отодвигают в медиальную сторону). Через холедохотомическое отверстие в pars supraduodenalis по направлению к 12-перстной кишке вводят зонд Долиотти.

Оливу зонда определяют через переднюю стенку кишки. Последнюю берут на держалки и рассекают в поперечном направлении. Пуговчатый зонд вводят в просвет большого сосочка, рассекают стенку последнего на 0,5–1,0 см и извлекают вклинившийся конкремент.

Затем выполняют ревизию внепеченочных желчных протоков и гемостаз, ушивают 12-перстную кишку, общий желчный проток, переднюю брюшную стенку

(рис. 9).

Рис. 9. Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия:

а — наложение нитей-держалок на стенку 12-перстной кишки в месте проекции большого дуоденального сосочка; б — выведение большого сосочка в дуоденотомическое отверстие;

в— введение желобоватого зонда в печеночно-поджелудочную ампулу;

г— рассечение устья сфинктера

Дренирование желчных протоков

Показаниями к дренированию желчных протоков являются декомпрессия на фоне внутрипротоковой гипертензии, интраоперационная холангиография, контроль за динамикой восстановления пассажа желчи в 12-перстную кишку.

Выделяют следующие виды дренирования желчных протоков: чрескожное чреспеченочное, эндопротезирование, открытое дренирование.

В результате наружного дренирования желчь частично или полностью поступает наружу.

В настоящее время оптимальным считается выполнение чрескожной чреспеченочной холангиостомии, когда пункция желчных протоков осуществляется под контролем ультразвука или рентгенотелевидения.

Для этого визуализируют желчный проток, наиболее удобный для дренирования. В намеченной точке делают разрез кожи, через который проводят наружную иглу и под УЗИ-контролем осуществляют пункцию (рис. 10, а).

После визуализации кончика иглы в просвете желчного протока удаляют стилет. Правильность положения иглы контролируют по вытеканию желчи или ее аспирации шприцем. Затем через просвет иглы в желчный проток вводят проводник (рис. 10, б). Последний под УЗИ-контролем продвигают как можно

дальше таким образом, чтобы его конец был направлен к обтурированному отделу билиарного дерева. После введения проводника пункционную иглу извлекают и по нему последовательно вводят дилататоры, которыми бужируют отверстие в печени и передней стенке желчного протока (рис.

10, в). Далее по проводнику до уровня обструкции низводят дренажную трубку (рис. 10, г), после чего проводник удаляют и проводят аспирацию максимально возможного количества желчи. Правильность положения катетера контролируют рентгенологически, выполняя фистулохолангиографию.

Рис. 10. Чрескожная чреспеченочная холангиостомия:

а — пункция дилатированного желчного протока под УЗИ-контролем; б — извлечение стилета и введение проводника; в — извлечение пункционной иглы и введение по проводнику дилататора; г — введение по проводнику дренажной трубки и извлечение проводника

В настоящее время при стенотическом поражении внепеченочных желчных протоков с целью устранения гипертензии применяют эндопротезирование различных отделов билиарной системы.

Оно не вызывает осложнений, связанных с выведением одного конца трубки наружу (случайной экстубации, болей в месте выхода дренажа на кожу, инфицирование желчи) и не создает неудобства в связи с выведенным наружу проксимальным концом дренажа (при ежедневном уходе за травмированной областью и катетером).

Эндопротез (полиуретан, тефлон, металл с эффектом «памяти формы») устанавливают путем чрескожной чреспеченочной катетеризации протока.

С этой целью по проводнику в область окклюзии последовательно вводят дилататоры возрастающего диаметра.

Затем с помощью катетерной системы, состоящей из внутреннего направителя и последовательно надетых на него эндопротеза и толкателя, эндопротез подводят по проводнику к зоне стеноза (рис. 11).

Помимо современных способов дренирования желчевыводящих протоков применяют и следующие интраоперационные (рис. 12):

1) по Пиковскому: через культю пузырного протока один конец дренажной трубки вводят в общий желчный проток по направлению к 12-перстной кишке, а второй выводят наружу;

2) по Вишневскому: один конец дренажной трубки, имеющей боковые отверстия, вводят через холедохотомическое отверстие по направлению к печени, а второй выводят наружу;

эндопротез в зоне стеноза

Рис. 11. Эндопротезирование билиарной системы:

а— введение по проводнику в холедох катетерной системы;

б— установка эндопротеза в зоне стеноза

Рис. 12. Наружное дренирование желчных протоков:

а— по Пиковскому; б — по Вишневскому; в — по Керу

3)по Керу: через холедохотомическое отверстие вводят Т-образный дренаж, один конец которого выводят наружу, а остальные направляют в сторону печени и 12-перстной кишки.

Билиодигестивные анастомозы

Создание билиодигестивных анастомозов показано: 1) при наличии протяженных стриктур терминального отдела холедоха и сфинктера Одди; 2) холедохолитиазе с признаками холангита и возможности рецидива камнеобразования; 3) травмах протоков; 4) опухолевых поражениях протоков (рак большого дуоденального сосочка, терминального отдела холедоха) и головки поджелудочной железы.

В зависимости от характера и распространенности патологического процесса проводят следующие операции: холедоходуоденоанастомоз, гепатико-

дуоденоанастомоз, гепатикоеюноанастомоз, холецистогастроанастомоз и холецистоеюноанастомоз.

Холедоходуоденоанастомоз чаще выполняют по методике Юроша–Ви- ноградова.

С этой целью в поперечном направлении рассекают переднюю стенку pars horisantalis superior duodini, к которой подводят часть общего желчного протока и стенку последнего рассекают в продольном направлении.

Наложение анастомоза атравматическим шовным материалом (синтетическая нить 4/0–5/0) позволяет создать своеобразный клапан, который предупреждает затекание содержимого 12-перстной кишки в желчевыводящие протоки (рис. 13, а).

Малоинвазивна и перспективна методика формирования магнитного холедоходуоденоанастомоза, которая сводится к следующему. С помощью эндоскопа в ретродуоденальный отдел холедоха по ранее установленному чрескожному чреспеченочному дренажу вводят магнитную пластину прямоугольной формы (2 × 2 × 22 мм).

Такую же пластину вводят в просвет 12-перстной кишки с помощью дуоденоскопа. Обе магнитные пластины сопоставляются за счет силы их притяжения. Далее с помощью электрокоагулятора делают разрез в просвете пластины, удаляют эндоскопы и устанавливают контрольные фиксирующие дренажи.

Через 7–9 суток после выявления сброса контрастного вещества в просвет кишки магниты и контрольный чреспеченочный дренаж удаляют.

Гепатикодуодено- и гепатикоеюноанастомозы образуют соустья соот-

ветственно между общим печеночным протоком (реже правым или левым) и 12-перстной либо тощей кишкой. Такие операции, как правило, выполняются при высоких стриктурах холедоха (рис. 13, б).

Рис. 13. Билиодигестивные анастомозы:

а — холедоходуоденоанастомоз по Юрошу–Виноградову; б — гепатикоеюноанастомоз

Холецистогастроанастомоз — соустье между ЖП и желудком по типу «бок в бок» выполняют у онкологических больных при неоперабельных опухолях головки поджелудочной железы и большого дуоденального сосочка.

Холецистоеюноанастомоз — анастомоз между ЖП и тонкой кишкой.

Источник: //studfile.net/preview/1468839/page:3/

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia)

Холедохотомия

Холедохотомия (choledochotomia) и холедохостомия (choledochostomia) — вскрытие общего желчного протока и наложение свища

Показания.

Холедохотомию производят обычно в ходе основной операции — холецистэктомии — в тех случаях, если у больного до операции была желтуха и имеются основания предполагать наличие камней в общем желчном протоке, при наличии в удаляемом пузыре множества камней, при холангите — воспалении желчных путей, препятствующем свободному поступлению желчи в двенадцатиперстную кишку. Она показана для ревизии желчных протоков путем их зондирования, для дренирования — создания временного оттока, при воспалительном процессе и для удаления камней, если они имеются.

Холедохотомию производят и как самостоятельную операцию с целью удаления камней, не обнаруженных при первой операции или вновь возникших после нее.

Необходимым предварительным условием холедохотомии является рентгенологическое исследование желчных путей — холангиография на операционном столе путем введения контрастного вещества в общий желчный проток; при этом выявляются внутри- и внепеченочные желчные пути и могут быть обнаружены конкременты, например, в месте впадения общего желчного протока в двенадцатиперстную кишку — в фатеровом соске, т.е. в наиболее недоступном для других исследований (пальпация, зондирование) участке. Для выявления препятствия оттоку желчи из протоков производят также измерение давления желчи — холангиоманометрию. Если есть основание для ревизии общего желчного протока, то холедохотомия показана до удаления желчного пузыря, т.к. заранее не известно, имеются ли в протоке устранимые (камень, воспалительный отек) или неустранимые (опухоль, рубцовые сужения) препятствия. В последнем случае пузырь должен быть сохранен и использован для оттока желчи путем наложения соустья между ним и желудком (холецистогастростомия) или двенадцатиперстной кишки (холецистодуоденостомия).

Техника операции.

Вскрывают брюшную полость, под печеночно-двенадцатиперстную связку подводят марлевую полоску и обкладывают марлевыми салфетками операционное поле: над общим желчным протоком рассекают передний листок lig.

hepatoduodenale, печеночный и пузырный протоки зажимают пальцами централь-нее предполагаемого места вскрытия; рассекают переднюю стенку ductus choledochus на протяжении 1,0-1,5 см и через отверстие по направлению к двенадцатиперстной кишке вводят зонд. В случае обнаружения камня его проталкивают пальцами к отверстию и извлекают специальной ложечкой или зажимом.

Если камень находится в самом нижнем, панкреатическом отделе протока или в фатеровом сосочке, его стремятся протолкнуть в двенадцатиперстную кишку.

В случаях, когда ущемленный в фатеровом сосочке камень не поддается смещению, прибегают к трансдуоденальной холедохотомии, т.е. к вскрытию передней стенки нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки и рассечению устья общего желчного протока со стороны полости кишки.

Когда камни извлечены и отток желчи в двенадцатиперстную кишку свободен, во вскрытый ductus choledochus вводят дренаж. Дренаж представляет собой резиновую трубку размером с обычный катетер №20, внутренний конец которого вводят в направлении печеночного протока. Дренаж выводят через разрез в стенке общего желчного протока и фиксируют его здесь двумя кетгутовыми швами.

Другой конец дренажа выводят наружу через отдельный разрез в брюшной стенке (ниже операционного) и, нарастив его резиновой трубкой, опускают в бутылку с дезинфицирующим раствором. Когда воспалительный процесс в желчном протоке угасает, желчь начинает через окно в дренаже поступать в двенадцатиперстную кишку.

Дренаж можно также установить с помощью Т-образной резиновой трубки.

Для проверки свободного оттока на наружную часть дренажа накладывают периодически зажим; если это не вызывает патологических симптомов (боли), дренаж через 16-18 дней удаляют, свищ закрывается самопроизвольно.

Ревизию ductus choledochus, извлечение камней и дренирование его можно производить и после удаления пузыря через культю пузырного протока; в таком случае лигатуру на культю не накладывают.

Шов печени (рис. 6-9)

Показания.

Открытие и закрытие повреждения печени; заключительный этап резекции печени. Шов печени при травме принадлежит к категории срочных вмешательств.

Обезболивание.Наркоз.

Техника операции.

Брюшную полость вскрывают верхним срединным разрезом с добавлением (в случае необходимости) поперечно­го, проходящего на несколько сантиметров выше уровня пупка через мышцы живота к правой реберной дуге (Т-образный разрез).

Этот разрез дает доступ не только к печени, но также и к дру­гим органам в случае обнаружения их повреждения (желудок, кишечные петли и др.). При уверенности в изолированном повреждении печени можно применить разрез Федорова, Рио-Бранко и др.

Рис. 6. Узловой шов раны печени

(Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1963.)

Рис. 7. Схема наложения гемостатических швов Кузнецова-Пенского

а — ткань печени прошивают двойной нитью, б — петли нитей рассечены, концы П-образных швов поочерёдно завязывают. (Из: Хирургическая гепатология Под ред. Б.В. Петровского — М., 1972.)

Рис. 8. Наложение гирляндного шва Брегадзе

(Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М„ 1972.)

Рис. 9. Виды матрацных швов печени

а— шов Джордано, б — шов Оппеля. (Из: Хирургическая гепатология / Под ред. Б.В. Петровского. — М., 1972.)

Если рана печени имеет гладкие края, ограничиваются удалением кровяных сгустков и наложением ряда кетгутовых швов с помощью большой атравматической иглы. Шов начинают на одной стороне раны, отступив от края на 1,5-2,0 см, проводят его под дном раны и выкалывают на другой стороне тоже на расстоянии 1,5-2,0 см от края.

После проведения всех швов их завязывают. Чтобы избежать прорезания швов, их затягивают лишь до соприкосновения поверхностей.

При больших ранах, сопровождающихся значительным кровотечением, следует прибегнуть к пластике сальником; кусок отсеченного или взятого на ножке сальника вкладывают между раневыми поверхностями и после этого накладывают швы, как указано выше.

Сальник при ранениях печени является хорошим гемостатическим средством и вместе с тем содействует быстрому заживлению раны. Шов печени по Кузнецову и Пенскому накладывают с целью остановки кровотечения.

Края раны прошивают двойной кетгутовой нитью с помощью атравматической иглы через всю толщу, от верхней до нижней поверхности печени, непрерывным швом. Затем в том месте, где нити проходят по верхней или нижней поверхности, одну из двух нитей разрезают и связывают с таким же образом разрезанной нитью предыдущего прокола, затягивая и сдавливая всю толщу располо­женного между ними участка.

При закрытых травмах, сопровождающихся разрывами печени, необходимо произвести:

1) удаление сгустков крови и свободно лежащих кусков печеночной ткани;

2) частичное экономное иссечение нежизнеспособных участков печени. Раневую поверхность окутывают куском сальника, затем рану стягивают узловыми кетгутовыми швами, проводимыми через ткань сальника, которая придает большую устойчивость швам против возможного прорезания.

В рану печени между швами вводят дренажную резиновую трубку, обернутую слоем марли, для эвакуации скапливающейся желчи и крови. Дренаж выводят не в операционную рану, а через специальное отверстие, сделанное под краем реберной дуги по аксиллярной линии.

Перед зашиванием брюшную полость нужно тщательно очистить от крови и желчи.

Операции на поджелудочной железе. Хирургические доступы к поджелудочной железе (рис. 10)

В зависимости от локализации патологического процесса в поджелудочной железе и характера оперативного вмешательства используют различные разрезы передней брюшной стенки, которые можно разделить на две группы: трансабдоминальные и внебрюшинные.

Для обнажения тела и хвоста поджелудочной железы чаще применяют верхний срединный разрез, в то время как для доступа к головке поджелудочной железы, особенно если одновременно производят вмешательство на жёлчных путях, целесообразно применять разрезы Фёдорова, Черни или Рио-Бранко.

Поджелудочная железа, как уже указывалось, располагается на уровне тела LII, так что задние внебрюшинные доступы практически оказываются невозможными.

В тех случаях, когда лапаротомия произведена как диагностическая или по ошибке, при отёчной и геморрагической форме острого панкреатита рассекать капсулу и дренировать поджелудочную железу не следует.

Могут быть использованы следующие доступы к поджелудочной железе:

· через желудочно-ободочную связку;

· через печёночно-желудочную связку и ма­лый сальник;

· через брыжейку поперечной ободочной кишки слева от позвоночника;

· через поясничный внебрюшинный разрез.

Доступ к поджелудочной железе через желудочно-ободочную связку (Lig.

gastrocolicum)наиболее удобен для осмотра поджелудочной железы, манипуляций на ней (особенно в области хвоста и тела железы) и отгораживания от других органов брюшной полости.

Суть доступа заключается в смещении большого сальника кверху и отделении его от сальникового тяжа между желудочно-сальниковой артерией (a.gastroepiploica) и поперечной ободочной кишкой.

При рассечении желудочно-ободочной связки, особенно в правой её части, следует опасаться случайного пересечения средней ободочной артерии (a.colica media) с последующим развитием некроза поперечной ободочной кишки.

Вероятность такой ошибки связана с тем, что нередко в этом отделе брыжейка поперечной ободочной кишки срастается с желудочно-ободочной связкой. Имеющаяся в брыжейке поперечной ободочной кишки коллатераль средней ободочной артерии (a.colica media) с правой ободочной артерией (a.

colica dextra), так называемая дуга Риолана, не в состоянии обеспечить достаточное кровоснабжение поперечной ободочной кишки.

Доступ к поджелудочной железе через брыжейку поперечной ободочной кишкиобеспечивает более широкое операционное поле.

Брыжейку поперечной ободочной кишки вместе с самой кишкой оттягивают кверху и под ней проводят поперечный разрез брыжейки от наружного края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки до нижнего полюса селезёнки.

При этом способе имеется угроза распространения перитонита на нижний этаж брюшной полости.

Доступ к поджелудочной железе через малый сальникнеудобен тем, что при разрезе печёночно-желудочной связки (lig.hepatogastricum) становится доступной только небольшая часть поджелудочной железы, а дренажи и тампоны, подведённые к поджелудочной железе, давят на малую кривизну желудка, вызывая неприятное ощущение. Способ показан при гастроптозе.

Доступ к головке поджелудочной железы.Для этого используют дугообразный разрез париетальной брюшины вдоль правого края нисходящего отдела двенадцатиперстной кишки (способ Кохера) с одновременным выделением элементов печеночно-дуоденальной связки (lig.

hepatoduodenale) — общего жёлчного и поджелудочного протоков (ductus choledochus et ductus pancreaticus).

Кроме того, к головке поджелудочной железы можно подойти через сальниковое отверстие, прощупать головку и определить её консистенцию, а также выявить наличие выпота в сальниковой сумке.

Рис. 10. Схема дренирования поджелудочной железы

а — через желудочно-ободочную связку (сагиттальный распил), б — через люмботомию и лапаротомную рану (горизонтальный распил на уровне XII грудного позвонка).

Поясничные доступы(люмботомия) недостаточно эффективны. Только в редких случаях при обширном некрозе или флегмоне забрюшинной клетчатки показана левосторонняя люмботомия (люмботомия по Русакову) с подходом к телу и хвосту поджелудочной железы для дренирования. Однако подход недостаточен для проведения осмотра железы и манипуляций на ней.

Поясничные доступы (справа по нижнему краю XII ребра при локализации процесса в головке поджелудочной железы и слева для обнажения тела и хвоста) обычно применяют в качестве дополнения к разрезу передней брюшной стенки, поскольку они имеют определённые преимущества:

· создают полноценное дренирование патологического очага;

· исключают возможность инфицирования брюшной полости;

· снижают вероятность развития кровотечения, пареза желудочно-кишечного тракта, интоксикации, пролежней и свищей;

· предупреждает образование послеоперационных сращений.

Недостатком является возможность возникновения флегмон поясничных мышц.

Теоретические вопросы к занятию:

1. Печеночный шов.

2. Треугольник Кало и его значение.

3. Оперативные доступы при операциях на печени, желчном пузыре, поджелудочной железе.

4. Показания и способы выполнения холецистэктомии.

5. Техника холедохотомии.

Практическая часть занятия:

1. Определение границ печени.

2. Определение точки Кера.

Вопросы для самоконтроля знаний

1. Техника наложение шва Кузнецова-Пенского.

2. В чем отличие антеградной от ретроградной холицистэктомии?

3. Какие оперативные доступы выполняются при операциях на печени, желчном пузыре?

4. Этапы операции холецистектомии?

5. Способы дренирования общего желчного протока?

6. Перечислите доступы при операциях на поджелудочной железе.

Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 2133; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/7-84345.html

Холедохотомия — Хирургия

Холедохотомия

Холедохотомия это рассечение общего желчного протока (холедоха).

Показания к холедохотомии: камни, гнойный холангит, суже­ние общего желчного протока, паразиты в протоках.

В зависимости от места поражения выполняют супрадуоденальную, ретродуоденальную или трансдуоденальную холедохотомию.

Супрадуоденальная холедохотомия

В печеночно-дуоденальной связке путем пальпации, препарирования, а иногда и пробной пункции находят общий желчный проток. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками.

На переднюю стенку холедоха накладывают два шелковых держателя, отступив на 1 см дистальнее места впадения пузырного протока. Проводят продоль­ный разрез общего желчного протока длиной 1—2 см.

После ревизии желчных протоков и выполнения нужных манипуляций проверяют прохо­димость холедоха в обоих направлениях пуговчатым зондом и путем интраоперационной холангиографии. Холедохотомия чаще всего заканчивается наружным дренированием холедоха (дренаж по Вишневскому или Т-образный дренаж по Керу).

Рану протока проксимальнее дренажа уши­вают кетгутом узловыми швами. Дренаж фиксируют кетгутом к печеночно-дуоденальной связке. Разрез холедоха можно ушить наглухо лишь при отсутствии инфекции и при уверенности в его полной проходимости.

Этот вариант холедохотомии технически более сложен, пос­кольку ретродуоденальная часть желчного протока непосредственно прилегает к за­дней стенке двенадцатиперстной кишки только на протяжении 2—30 мм. На первом этапе операции мобилизуют кишку.

Через разрезанный в супрадуоденальном отделе общий желчный проток осторожно вводят катетер и продвигают его в направлении кишки. Определяют местоположение конца катетера и камня.

В ретродуоденальной части общий желчный проток, как правило, не разрезают, вместе с тем камень про­двигают в супрадуоденальный отрезок к месту начального разреза, откуда и стара­ются его достать. Если камень не подвергается мобилизации, необходимо выпол­нить небольшой разрез на внекишечной части протока.

Трансдуоденальная холедохотомия

Не следует путать эту операцию с трансдуо­денальной сфинктеротомией.

Мобилизуют двенадцатиперстную кишку по Кохеру, определяют характер и уровень обтурации. Проводят продольный разрез на кишке, который создает широ­кие возможности для манипулирования и является более безопасным, чем попереч­ный.

Риск, связанный с выполнением указанного разреза, состоит в том, что во время расширения кишечной раны с помощью крючков Фарабефа стенка кишки часто расползается вплоть до поджелудочной железы спереди и сзади. Зашить такую рану надежно и герметично весьма сложно. В то же время во избежание сужения просвета кишки продольный разрез зашивают в поперечном направлении.

Оголив область большого сосочка двенадцатиперстной кишки, разрезают ее заднюю стенку над камнем на 0,5 см выше сосочка. Через разрез передней стенки холедоха с помощью пинцета удаляют камень, после чего вставляют резино­вый дренаж, который направляют через большой сосочек двенадцатиперстной киш­ки в ее просвет.

Второй, проксимальный конец дренажа устанавливают в просвете общего желчного протока, отверстие которого зашивают двурядным швом над дре­нажем. Двенадцатиперстную кишку зашивают двумя рядами швов в поперечном направлении.

43 Показания и способы наружного и внутреннего дренирования желчных протоков

Назобилиарное дренирование желчных протоков

Установка назобилиарного дренажа позволяет не только осуществить декомпрессию желчных протоков, но и выполнять санацию желчевыводящей системы при развитии гнойного холангита.

Назобилиарные катетеры представляют собой длинные полиэтиленовые трубки диаметром 1,7–2,3 мм (5–7 French), имеющие на дистальном конце множественные боковые отверстия. Конец дренажа чаще сформирован в виде «поросячьего хвоста» (pig tail), чтобы воспрепятствовать их выпадению из желчных протоков.

Обычно назобилиарные дренажи хорошо переносятся больными и могут быть оставлены на срок до нескольких недель, что достаточно для ликвидации желтухи и холангита.

Однако методика достаточно сложна или не выполнима при опухолях зоны бифуркации желчных протоков и поражении внутрипеченочных желчных протоков.

В остальных случаях успех назобилиарного дренирования зависит от степени сдавления или прорастания желчных протоков.

Эндопротезирование желчных протоков

Эндоскопическое эндопротезирование осуществляется у больных с опухолевым поражением внепеченочных желчных протоков в случае невозможности выполнения радикальных оперативных вмешательств с целью постоянной паллиативной декомпрессии билиарной системы.

Установку эндопротезов целесообразно осуществлять после ликвидации явлений холангита, частичного или полного устранения желтухи. Эндоскопическое эндо протезирование эффективно в 90% случаев дистальных опухолей холедоха, рака поджелудочной железы, опухолях БДС.

Чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков

Наружное чрескожное чреспеченочное дренирование

желчных протоков стало широко применяться в 60-е годы XX века с целью ликвидации билиарной гипертензии и холангита накануне радикальных операций, а так же как паллиативный метод лечения неоперабельных больных. Однако при использовании этой методики возникают большие потери желчи, приводящие к выраженным гомеостатическим расстройствам.

Исходя из этого, наружное дренирование является наименее предпочтительным и выполняется вынужден но при невозможности провести дренажный катетер дистальнее опухолевой стриктуры

Чрескожное эндопротезирование желчных протоков

Метод чрескожного чреспеченочного эндопротезирования желчных протоков был предложен F. Burcharth в 1978 г. и предполагал имплантацию сегмента пластиковой трубки в зону стеноза.

Последующее практическое применение метода показало, что существенными недостатками цельных пластиковых протезов является травматичность их проведения через ткань печени, закупорка просвета в течение 3–8 мес после установки и высокая вероятность миграции. Поэтому в настоящее время широкое применение нашли саморасправляющиеся сетчатые конструкции. Подобные эндопротезы создают в зоне имплантации просвет, достигающий 10–12 мм, что снижает частоту обтураций, связанных с инкрустацией солями желчных кислот.

Холецистостомия

Холецистостомия может применяться при тех вари антах механической желтухи, когда препятствие рас положено ниже впадения пузырного протока в холе дох. Учитывая высокую вариабельность анатомического строения гепатопанкреатодуоденальной зоны, а так же особенности роста опухолей, возможность длительной адекватной декомпрессии билиарного тракта этим способом ограничена.

Билиодигестивные анастомозы

Билиодигестивные анастомозы относятся к числу вмешательств, направленных на декомпрессию желчевыводящей системы. Они могут выполняться как этап перед радикальной операцией, либо являться самостоятельным оперативным пособием.

Абсолютные показания к наложению билиодигестивных анастомозов обычно возникают при непроходимости желчных путей, когда другие способы восстановления оттока желчи в кишечник невозможны.

В качестве отдельных вариантов операций для отведения желчи могут быть использованы желчный пузырь, пузырный проток, общий печеночный проток или внутрипеченочные желчные протоки, которые соединяются соустьем с двенадцатиперстной или тонкой кишкой.

Общая информация

Операция может выполняться одновременно с холецистэктомией или через некоторое время после нее. Основная цель этой процедуры состоит в том, чтобы организовать процесс временного желчеотделения, выведения камней и декомпрессии желчных протоков.

Подготовка

Перед проведением холедохотомии врач-гастроэнтеролог должен убедиться в отсутствии противопоказаний и подготовить пациента к операции.

Процедура холедохотомии

Операция начинается с введения наркоза. Затем следуют такие этапы:

    • В просвет желчного протока через холедохотомическое отверстие вводится свободный конец трубки с дренажем.
    • Дренажная трубка оставляется до восстановления оттока желчи или до исчезновения камней и явлений обструкции.
    • Наложение швов.

Операция проводится под общей анестезией, поэтому перед ее проведением необходима консультация анестезиолога.

Период восстановления может быть довольно долгим. В это время стоит продолжать интенсивную терапию, направленную на восстановление процессов метаболизма в организме больного и профилактику возможных осложнений.

Самым главным лечебным мероприятием периода восстановления является инфузорная терапия, во время которой применяется хлорид калия, витамины, кристаллоидные растворы и аминокислоты. Она проводится в течение 4 дней. Кроме этого врач-гастроэнтеролог может назначить и другие виды процедур и наблюдений:

    • антимикробная терапия (проводится около недели);
    • контроль за дренажной трубкой;
    • наблюдение за количеством отделяемой желчи;
    • ультразвуковое исследование позволяет следить за развитием воспаления в месте проведения операции;
    • чрескожная пункция.

Пожилые люди нуждаются в особом уходе после оперативного вмешательства. Во избежание смертельного исхода из-за плохой работы тромбоцитов нужно осторожно проводить лечебную гимнастику и придерживаться рекомендаций врача.

Показания и противопоказания

Холедохотомия проводится при наличии следующих клинических симптомов:

    • гнойный холангит;
    • паразиты в протоках;
    • камни;
    • острый холецистит;
    • сужение общего протока желчи.

Противопоказания

Холедохотомия не проводится при следующих противопоказаний:

    • сахарный диабет;
    • вес пациента более 125 кг;
    • нарушения работы сердечно-сосудистой системы.

Осложнения

После проведения хирургической процедуры могут возникнуть следующие осложнения:

    • тромбоэмболические проблемы;
    • рецидив;
    • абсцесс;
    • образование инфекции в пораженном месте.

Цены и клиники

Холедохотомия проводится в специальной клинике или на дневном стационаре государственной больницы в отделении хирургии. В послеоперационный период пациент находится под наблюдением гастроэнтеролога.

Источник: //simptomi.online/uslugi/gastroentologiya/holedohotomiya.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий