Холецистоэнтероанастомоз

Способ хирургического лечения механической желтухи и дуоденальной непроходимости у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны

Холецистоэнтероанастомоз

Изобретение относится к медицине, а именно к хирургии, и может быть использовано при лечении больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, у которых развились осложнения в виде механической желтухи и дуоденальной непроходимости.

В настоящее время общепринятым методом лечения механической желтухи и дуоденальной непроходимости у больных с неоперабельными опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны является наложение обходных билиодигестивных анастомозов для восстановления пассажа желчи в просвет желудочно-кишечного тракта («Оперативная хирургия» под редакцией проф. Литтманна, 1985. – С.605-606) и наложение обходного гастроэнтероанастомоза для восстановления пассажа желудочного содержимого («Оперативная хирургия» под редакцией проф. Литтманна, 1985. – С.427-431). При сочетании этих двух осложнений у одного пациента приходится накладывать не менее 4 кишечных анастомозов в брюшной полости.

Прототипом изобретения принят способ наложения холецистоэнтероанастомоза и впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным анастомозом («Оперативная хирургия» под редакцией проф. Литтманна, 1985. – С.427-431; 605-606).

Недостатки прототипа заключаются в том, что у ослабленного пациента приходится накладывать большое количество кишечных анастомозов в брюшной полости. Это опасно развитием несостоятельности наложенных анастомозов, что практически всегда приводит к смерти больного.

Сущность заявленного способа заключается в том, что гастроэнтероанастомоз (1) накладывают не в 20-25 см, а в 60 см от дуоденоеюнального перехода, на 10 см дистальнее гастроэнтероанастомоза на тощую кишку накладывают заглушку по Шалимову (2), на 20 см дистальнее гастроэнтероанастомоза накладывают холецистоэнтероанастомоз (3), кишку отводящую содержимое из желудка располагают в антиперистальтическом направлении.

Способ осуществляется следующим образом: выполняют лапаротомию, в 60 см от дуоденоеюнального перехода накладывают впередиободочный гастроэнтероанастомоз (1), на 10 см дистальнее гастроэнтероанастомоза на тощую кишку накладывают заглушку по Шалимову (2), на 20 см дистальнее гастроэнтероанастомоза накладывают холецистоэнтероанастомоз (3), кишку отводящую содержимое из желудка располагают в антиперистальтическом направлении. Далее накладывают межкишечный анастомоз (4) по Брауну.

Пример: Пациент А., 1946 г.р. (история болезни №26727/2383) поступил в ГКБ №1 им.Н.И.Пирогова 02.12.11 с жалобами на боли в животе, желтушность кожных покровов, слабость, рвоту съеденной пищей, приносящую облегчение. Консервативное лечение в течение 6 суток. Однако, учитывая нарастание показателей билирубина, больной взят на операцию. Выполнена лапаротомия.

Выявлена опухоль поджелудочной железы больших размеров. Желчный пузырь увеличен в размерах, холедох расширен, камней нет. Желудок также увеличен в размерах, двенадцатиперстная кишка втянута в опухоль, просвет практически полностью перекрыт опухолью. Учитывая возраст и тяжесть состояния пациента, решено ограничиться наложением обходных анастомозов.

В 60 см от дуоденоеюнального перехода наложен впередиободочный гастроэнтероанастомоз, при этом кишку, отводящую содержимое из желудка, расположили в антиперистальтическом направлении. На 10 см дистальнее гастроэнтероанастомоза на тощую кишку наложили заглушку по Шалимову. На 20 см дистальнее гастроэнтероанастомоза наложили холецистоэнтероанастомоз.

Затем наложили межкишечный анастомоз по Брауну между отводящим и приводящим коленом петли тощей кишки, использованной для наложения анастомозов. Все анастомозы наложены швами в 2 ряда: 1 ряд – непрерывный викрилом, 2 ряд – узловые капроном. Дренирование брюшной полости. Послеоперационный период протекал без особенностей. Раны зажили первичным натяжением.

Показатели билирубина снизились, диспепсических жалоб не предъявлял. Выписан в удовлетворительном состоянии 27.12.11 г.

Пациент осмотрен через 2 месяца после операции. Общее состояние удовлетворительное. Жалоб не предъявляет. Питается обычно. Кожный покров обычной окраски. Кал коричневого цвета, моча светло-желтая.

В данном примере показано, что предлагаемый способ позволяет сократить количество накладываемых анастомозов до 3, уменьшить количество петель тощей кишки, используемых для наложения анастомозов.

Таким образом, описываемый способ позволяет сократить время выполнения операции, уменьшить количество накладываемых анастомозов и, следовательно, снизить риск развития послеоперационных осложнений у этого тяжелого контингента больных.

Способ хирургического лечения механической желтухи и дуоденальной непроходимости у больных с опухолями билиопанкреатодуоденальной зоны, включающий лапаротомию, наложение впередиободочного гастроэнтероанастомоза на длинной петле с межкишечным соустьем, наложение холецистоэнтероанастомоза, наложение межкишечного анастомоза по Брауну, отличающийся тем, что гастроэнтероанастомоз накладывается в 60 см от дуоденоеюнального перехода, на 10 см дистальнее гастроэнтероанастомоза на тощую кишку накладывают заглушку по Шалимову, холецистоэнтероанастомоз накладывают на 20 см дистальнее гастроэнтероанастомоза, кишку, отводящую содержимое из желудка, располагают в антиперистальтическом направлении.

Источник: //findpatent.ru/patent/250/2506052.html

Паллиативные операции при раке поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки

Холецистоэнтероанастомоз

Паллиативные операциипри раке поджелудочной железыи большого сосочка двенадцатиперстной кишки

С момента выполненной Н. Д. Монастырским (1887) холецистоеюностомии было предложено большое количество паллиативных операций.

Паллиативные операции рассчитаны на устранение непроходимости желчных и панкреатических протоков, а также желудочно-кишечного тракта и рассчитаны на продление жизни больного и уменьшение болей (рис. 178, а, б, в, г, д, е, ж, з).

178.  Схема анастомозов при раке головки поджелудочной железы и большого сосочка двенадцатиперстной кишки (по Виноградову).

а — холецистоэнтеростомия с межкишечным соустьем (по Микуличу);

б,в—холецисто-энтеростомия с Y-образным энтероанастомозом приводящей кишки (по Каушу);

г—холецистоэнтеростомия с энтеро-энтероанастомозом с функциональным выключением приводящей петли кишки (по Петерсону);

 д—холецистоэнтеростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочным энтеро-энтероанастомозом (по Виноградову);

е — гепатоэнтеростомия;холецистоэнтеростомия;

ж—холецистоэнтеростомия спакреа-тоеюностомией и энтеро-энтероанастомозом (по Кетлю);

з—холецистогастростомия с передним гастроэнтероанастомозом и добавочными энтеро-энтероанастомозами (по Виноградову).

В зависимости от общего состояния больных, формы и высоты поражения желчных и панкреатических протоков мы применяли следующие паллиативные операции.

Холецистоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до холецистоеюносто-мы.

Применяемая нами модификация при раке периампулярной зоны с непроходимостью дистального отдела общего желчного протока в случаях невозможности выполнения радикальной операции, но при сохранении прохождения желчи из общего желчного протока в желчный пузырь и отсутствии выраженной стеато- и креатореи является наиболее часто показанной.

Техника этой операции заключается в следующем. Производят лапаротомию и ревизию желчных протоков. На дно желчного пузыря накладывают серозно-мышечный кисетный шов и пункцией отсасывают желчь.

Поперечную ободочную кишку выводят в операционную рану и через сделанное в бессосудистой части брыжейки отверстие, справа от средней ободочной артерии, проводят петлю тощей кишки, взятую на расстоянии 30—40 см от связки Трейца. Петлю кишки фиксируют ко дну желчного пузыря двумя швами-держалками на расстоянии 5 см друг от друга.

Между держалками накладывают серо-серозные узловатые шелковые швы. Дно пузыря и тощую кишку, отступя на 0,5 см от серо-серозных швов, рассекают на протяжении 4 см. Заднюю губу анастомоза сшивают через все слои, а переднюю губу сшивают вворачивающим скорняжным швом или по Коннелю. На переднюю губу анастомоза накладывают второй ряд серо-серозных узловатых шелковых швов.

Проксимальнее пузырно-кишечного анастомоза на 6—10 см накладывают брауновский энтеро-энтероанастомоз. Приводящую петлю тощей кишки между энтеро-энтеро- и пузырно-кишечным анастомозом перевязывают двумя шелковыми лигатурами, одну из которых в виде кисетного шва позже затягивают. Вместо лигатур можно применять УКЛ-40.

Перевязанную или прошитую УКЛ кишку инвагинируют серо-серозными шелковыми швами. Получается надежная заглушка. Если в последующем анатомическая проходимость кишечного канала восстанавливается вследствие пролежня лигатур, то благодаря наличию инвагинации функциональной проходимости не будет. Получается Y -образный анастомоз, который технически выполняется проще.

Энтеро-энтероанастомоз фиксируют в отверстие брыжейки поперечной ободочной кишки. Зашивают также ход между брыжейкой и петлями тощей кишки, чтобы ликвидировать окно между этажами (рис. 179, а, в). При короткой сморщенной брыжейке поперечной ободочной кишки, а также у больных со злокачественными опухолями желудка петлю тощей кишки для анастомоза проводят впереди поперечной ободочной кишки.

179. Холецистоеюностомия    с   Y-образным   анастомозом   по   нашей   методике.

а —окончательный вид анастомоза, б — вариант заглушки приводящей петли

Холецистоеюностомия и панкреатоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца от энтеро-энтероанастомоза до панкреатоеюностомы. Эта модификация применяется при неоперабельном раке панкреатодуоденальной зоны, со сдавливанием в дистальном отделе общего желчного и панкреатического протоков при наличии стеатореи и креатореи.

Как и в предыдущей операции, производят холецистоеюностомию с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой, только с относительно длинной приводящей петлей тощей кишки. Приводящий участок тощей кишки между заглушкой и холецистоэнтероанастомозом подводят к кистозно расширенной части поджелудочной железы, накладывают кисетный шов на петлю кишки и «капсулу» поджелудочной железы.

В середине кисетных швов делают скальпелем отверстия, вскрывающие панкреатический проток и просвет кишки. В панкреатический проток и в просвет кишки вставляют дренажную резиновую или хлорвиниловую трубку и фиксируют ее. Кисеты затягивают и отдельными швами подводят друг к другу. Отток панкреатического сока в кишку происходит через дренажную трубку (рис. 180, а, б, в).

180. Наша методика паллиативной операции с холецистоеюностомиеп и панкреа-тоеюностомией (по этапам).

а-подшивание тощей кишки к кистозно измененной железе в месте наибольшего расширения панкреатического протока и наложение кисетов в соответствующем месте кишки, в центре кисетов-отверстия для введения погружной трубочки, б- сближение кишки и поджелудочной железы по ходу кисетных швов, в – окончательный вид операции

Холедохоеюностомия с энтеро-энтероанастомозом и заглушкой приводящего конца между энтеро-энтероанастомозом и холедохоеюностомой.

Эта модификация операции применяется при неоперабельных карциномах периампулярной зоны со сдавлением зоны дистального отдела общего желчного протока в случаях удаления желчного пузыря или непроходимости пузырного протока.

Петлю тощей кишки, взятую отступя на 30—40 см от связки Трейца, проводят или впереди поперечной ободочной кишки, или в отверстие mesocolon к расширенной части общего желчного или общего, печеночного протока.

При значительном расширении протока кишку подшивают однорядными серо-серозными швами косо к протоку, при умеренном — подшивают продольно на протяжении 2,5—3 см. Отступя от швов на 0,3—0,4 см, рассекают проток и кишку, Кетгутовыми швами сшивают заднюю, а затем переднюю губу анастомоза.

На переднюю губу накладывают серо-серозные швы. Между приводящей и отводящей петлями тощей кишки образуют анастомоз. На приводящую петлю между энтеро- и холедохоэнтероанастомозом накладывают заглушку. Если петлю проводили позади поперечной ободочной кишки, то верхнюю часть энтероанасгомоза фиксировали к брыжейке у окна, чтобы анастомоз был проходим ниже фиксации (рис. 181, а. б, в, г, д).

181. Холедохоеюностомия  с энтеро-энтероанастомозом  и заглушкой  приводящего конца (по нашей методике).

Операции для отведения желчи (по Лонгмайеру — Куино), вшивание подкапсулярных желчных протоков в кишечник и др. подробно описаны в разделе патологии печени.

Источник: //vunivere.ru/work55431

Паллиативные операции при карциноме головки поджелудочной железы

Холецистоэнтероанастомоз

Многие хирурги выполняют панкреатодуоденальную резекцию при карциноме головки поджелудочной железы как паллиативную операцию. В нашей практике эту операцию выполняют только тогда, когда есть надежда на излечение.

Несмотря на статистические доказательства того, что паллиативная панкреатодуоденальная резекция при карпиноме головки поджелудочной железы незначительно увеличивает период выживания в сравнении с паллиативными операциями, не менее определенно, что резекция приводит к высокой травматичности и смертности, а также к осложнениям в послеоперационном периоде, и все это не компенсирует незначительного увеличения выживаемости.

Паллиативные обходные анастомозы устраняют выраженную желтуху и зуд, даже если билирубин не всегда возвращается к нормальному уровню.

В настоящее время при сдавлении желчных путей карциномой для декомпрессии используют два типа операций: (а) нехирургические и (б) хирургические операции.

Первые состоят из размещения протезов внутри просвета чрескожным чреспеченочным или трансдуоденальным эндоскопическим доступом. Мы опишем лишь хирургические операции, которые наиболее часто применяются для создания обходных анастомозов.

Холецистоеюностомия

Холепистоеюностомия — хорошая, технически несложная операция, а анастомоз желчного пузыря с тощей кишкой является достаточно надежным. Однако для проведения холецистоеюностомии требуются определенные условия: 1.

Место впадения пузырного протока в общий желчный протокдолжно быть расположено достаточно далеко от карциномы. Для точного определения положения пузырного протока и его отношения к карциноме очень полезно выполнить операционную холангиографию. 2. Желчный пузырь должен быть неизмененным. 3.

Холецистоеюностомию нужно выполнять только пациентам, имеющим небольшой период выживания. Если пациент проживет больше предполагаемого срока, опухоль может прорасти в пузырный проток и нарушить проходимость холецистоеюнального анастомоза.

Хорошо известно, что карциномы поджелудочной железы и периампулярные карциномы имеют тенденцию к распространению вверх по печеночной ножке.

4.

Если пациент живет больше ожидаемого срока, в желчных путях могут развиваться инфекционные осложнения, вызванные желчным стазом в общем протоке, который обусловлен обструкцией пузырного протока клапанами Гейстера. Желательно, чтобы холецистоеюнальный анастомоз был сформирован с простой, а не мобилизованной по Rouxen-Y петлей тощей кишки, потому что более продолжительная и сложная операция не приводит к лучшим результатам.

Холецистостомия: что это такое, показания, реабилитация

Холецистоэнтероанастомоз

Холецистостомия – это  вид оперативного вмешательства на желчном пузыре. Если говорить о способах лечения заболеваний желчного пузыря с малым процентом травм и летальных исходов, то стоит сказать, что  холецистостомия является как раз таким эффективным методом. При наличии тяжёлых соматических заболеваний пациентам показан именно этот способ лечения.

В чем уникальность холецистостомии

Холецистостомия позволяет снять гипертензию внутри пузыря и вывести из больного органа инфицированную желчь. Этот метод позволяет также нормализовать кровоток в стенках пузыря и обезопасить его от возможных изменений деструктивного характера.

Операция проходит под обязательным контролем анестезиолога и с участием ультразвукового сопровождения. Манипуляция выполняется с помощью дренирования желчного пузыря через кожу двумя способами – лапароскопическим и методом открытой лапаротомии.

Среди известных способов хирургического вмешательства самым щадящим является пункция, дальнейшее дренирование органа и его санация. Эта операция  проводится с целью отвода гноя и осуществляется транспеченочно с помощью УЗИ.

Однако при наличии у больного камней, перитонита распространенного характера, или при подозрении на гангрену желчного пузыря, специалисты не рекомендуют использовать данный способ.

Лапороскопический метод применяется для того, чтобы оценить характер воспаления и в том случае если дно пузыря не срощено с радом расположенными органами.

Существует множество модификаций метода, но наиболее верным и щадящим является прямая пункция органа троакар – катетером, в полости которого располагается баллонный катетер. Это позволяет выполнить операцию герметично, произведя санацию желчного пузыря и удалив с максимальным эффектом конкременты.

Есть, однако, и недостатки данного метода: во время лечебного мероприятия у больного часто ухудшается состояние.

Открытую холецистостомию проводят под местным наркозом. Выполняется она в области правого подреберья, именно это место обеспечивает доступность к желчному пузырю. Открытый метод – это широкий доступ к поражённому органу и его санации, он позволяет избежать рецидива болезни в послеоперационный период.

Отрицательная черта метода в том, что он не позволяет обойтись без разреза брюшной полости и является наиболее травматичным.

После оперативного вмешательства спад воспаления и признаков клинического свойства наступает на десятые сутки. Далее всё зависит от индивидуальных особенностей организма больного, его состояния и риска, связанного с анестезиологической составляющей. Если риски достаточно высоки, холецистостомия по умолчанию становится главным и единственным способом лечения.

Врач оценивает общее состояние пациента и принимает решение повторного вмешательства при условии улучшения. Им является холецистэктомия, это позволяет в два этапа снизить риск летального исхода и получить положительный результат.

Показания

Данная операция проводится далеко не для всех пациентов, для её совершения нужны определённые медицинские показания.

Прежде всего, можно выделить следующие группы больных:

  • Люди, имеющие желчнокаменную болезнь или другие патологии гепатобиллиарной системы, которые не позволяют желчи выводится из организма в достаточном количестве, и при этом не является невозможным удаление органа , так как существует опасность тяжёлых осложнений или летального исхода.
  • Если у пациента изначально наблюдаются особенности в анатомии желчного пузыря или есть соединительно – тканевые спайки, тогда с точки зрения технического осуществления иных методов вариантов нет;
  • При онкологических заболеваниях 4 степени, когда иные способы нецелесообразны;
  • При отсутствии необходимого оборудования, достаточного опыта специалиста или другие причины.

Холецистостомия – это, по сути, временно облегчение состояния, путём оттока желчи.

Классический вид операции выполняется хирургом посредством скальпеля путём рассечения кожных покровов, подкожных структур для подхода к повреждённому желчному пузырю, в который вводится дренажная трубка с последующим пришиванием её к коже. При помощи этой трубки желчь выходит наружу.

Лапароскопическая холецистостомия – метод с использованием современной аппаратуры, снабжённой камерой и светом для лучшего просмотра внутренностей. Для внедрения её в полость брюшины достаточно сделать маленький надрез и ввести оборудование внутрь. Манипуляции совершаются микроскопическими инструментами и требуют от хирурга точности и оперативности.

Послеоперационный период

После того, как успешно проведена операция при острой фазе холецистита, больному устанавливается контрольный дренаж в области брюшины. Он позволяет оттянуть из желчного пузыря и его протоков кровь, желчь и оставшийся в полости гной.

При интенсивном течении желчи и крови можно сделать своевременный вывод о несостоятельности артерий и проток в органе. Если же выделения отсутствуют, дренаж снимают на третьи сутки после оперативного вмешательства.

Что касается тампонов, то их ввод осуществляется в редких случаях, только при таком явлении как подпечёночный абсцесс или при интенсивном кровотечении. В первом случае тампоны подтягиваются на пятые сутки и удаляются на десятые, а тампон гемостатического вида извлекается уже на четвёртый день по завершении операции.

Обязательными мероприятиями являются после операции терапевтические шаги, направленные на коррекцию метаболизма, профилактику осложнений инфекционного или тромбоэмболического свойства.

Для скорейшего выздоровления и поддержки ослабленного заболеванием организма, больному рекомендуется специальная лечебная диета. Дополнительные советы даются лечащим врачом, они зависят от степени эффективности проведённой операции, а также от общего самочувствия пациента.

© 2018 – 2019, MedPechen.ru. Все права защищены.

Источник: //MedPechen.ru/xolecistostomiya.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий