Ход операции спленэктомии

Открытая спленэктомия

Ход операции спленэктомии

⇐ Предыдущая61626364656667686970Следующая ⇒

Спленэктомия является основной операци­ей при травме селезёнки. Впервые успешную спленэктомию при травматическом разрыве выполнил Ригнер в 1893 г.

Показания.Различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльго-фа), разрыв селезёнки, который невозможно ушить, злокачественные опухоли, туберкулёз, эхинококкоз, абсцессы и другие заболевания.

Успех спленэктомии во многом зависит от доступа,обеспечивающего свободу манипуля­ций при выделении селезёнки (особенно верх­него полюса) и сосудистой ножки.

Выбор того или иного доступа к селезёнке зависит от пред­полагаемой методики операции, величины селезёнки, подвижности её и строения перед­ней брюшной стенки.

Есть все основания счи­тать верхнесрединную лапаротомию универ­сальным доступом при повреждениях органов живота. При спленомегалии показан торако-абдоминальный доступ.

Техника.Если при первом осмотре брюш­ной полости не выявлено дополнительных ис­точников кровотечения, а состояние пациента не критическое, дальнейшим действием хирур­га является мобилизация селезёнки.

Для лучшего подхода к селезёнке рёберную дугу оттягивают кверху, поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу, открывая тем самым обзор левого поддиафрагмального пространства.

Быстро заведя руку в левое под­реберье к куполу диафрагмы и нащупав селе­зёнку, хирург ориентируется в размерах повреж­дения.

Если селезёнка без сращений и подвижна, хирург осторожно, без особых усилий частично вывихивает селезёнку в рану и затем приступает к её мобилизации. Длинными ножницами меж­ду зажимами рассекают селезёночно-почечную связку (lig. lienorenale) (рис.

12-290),при этом орган свободно подаётся кпереди и вправо. Ста­новятся доступными ревизии верхний полюс, задний острый край и область ворот по задней поверхности селезёнки, к которым прилежит хвост поджелудочной железы.

Рис. 12-290. Спленэктомия.Наложение зажимов на диафраг-мально-селезёночную связку. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждённой селезёнки.—М„ 1973.)

Следующий этап мобилизации селезёнки — рассечение желудочно-селезёночной связки и париетальной брюшины позади селезёнки с последующим выведением селезёнки в рану. Делают отверстие между желудочно-ободочной и желудочно-селезёночной связками.

Ножни­цами рассекают связку между лигатурами и вскрывают сальниковую сумку (рис. 12-291).После этого проводят мобилизацию ободочно-селезёночной связки, освобождая таким обра­зом нижний полюс селезёнки (рис. 12-292).

Операции на передней брюшной стенке и органах живота ♦ 263

Рис. 12-291. Спленэктомия.а — образование отверстия по большой кривизне желудка, б — вскрытие сальниковой сум­ки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сберегательная хирур­гия повреждённой селезёнки. — М„ 1973; Литтманн И. Брюшная хирургия. — Будапешт, 1970.)

Далее приступают к поэтапному датирова­нию и пересечению в желудочно-селезёночной связке элементов сосудистой ножки селезён­ки. Во избежание повреждения хвоста подже­лудочной железы зажимы накладывают ближе к воротам селезёнки, чтобы не повредить от­ходящую от селезёночной артерии левую же-лудочно-сальниковую артерию (a.

gastroepiploi-сае sinistra); следует также учитывать, что от селезёночной артерии (a. lienalis) в пределах желудочно-селезёночной связки (%. gastrolie­nal) отходят короткие желудочные артерии. Для уменьшения кровенаполнения селезёнки перевязывают сначала селезёночную артерию, а затем вену (рис. 12-293).

После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезёнку. При обработке элемен­тов сосудистой ножки селезёнки необходима большая осторожность, так как центральный конец культи, если его заранее не захватить зажимом, может ускользнуть в забрюшинное пространство. Проксимальную культю селе­зёночной ножки перитонизируют.

Любая операция на селезёнке по поводу её травмы должна заканчиваться контролем на гемостаз. Небольшие точечные кровотечения в области рассечённых связок лучше всего ос­танавливать наложением обкалывающих Z-об-разных серозных швов.

Последний момент спленэктомии — восста­новление анатомической непрерывности брю­шины (рис. 12-294).

После спленэктомии делают контрапертуру слева ниже XII ребра, через которую выводят

Рис. 12-292. Спленэктомия.Рассечение ободочно-селеэё-ночной связки. (Из: Оперативная хирургия / Под ред. И. Лит-тманна. — Будапешт, 1981.)

Рис. 12-293. Спленэктомия.Раздельная перевязка элемен­тов сосудистой ножки. (Из: Гланц P.M., Рожинский М.М. Сбе­регательная хирургия повреждённой селезёнки. — М., 1973.)

264

Источник: //studopedia.info/3-53344.html

Спленэктомия

Ход операции спленэктомии

Спленэктомию выполняют по показаниям, указанным ранее в этой главе. Это аутоиммунные заболевания, наследственные анемии, спленомегалию нежной этиологии, гиперспленизм, образования селезенки и травмы.

Наиболее частым показанием для спленэктомии служат иммунная тромбоцитопеническая пурпура, травма (в основном тупая) и ятрогенные повреждения во время вмешательств на брюшной полости.

Операция может быть выполнена при обычной лапаротомии или лапароскопически.

Как обычно, для подтверждения готовности пациента к операции необходимо провести тщательный сбор анамнеза и физикальное обследование, учитывая возможность физиологических эффектов при создании пневмоперитонеума.

Необходимо выполнить общий анализ крови, особенно при гиперспленизме, а если необходимо – то и коагулограмму. В случае иммунной тромбоцитопении для повышения числа тромбоцитов перед операцией могут быть назначены глюкокортикоиды, внутривенное введение иммуноглобулина, анти-RhD иммуноглобулин.

Также могут быть проведены переливания тромбоцитов и эритроцитов, хотя циркулирующие антитела при иммунной тромбоцитопении и аутоиммунной гемолитической анемии могут быстро привести к их разрушению.

Поэтому, при необходимости трансфузии, ее обычно откладывают до того момента, когда будет перевязана сосудистая ножка селезенки. Для минимизации выраженной постспленэктомической инфекции, описанной далее в этой главе, проводят вакцинацию.

В предоперационном периоде может быть выполнена эмболизация селезеночной артерии (чрескожными методами), что позволяет уменьшить васкуляризацию и размер селезенки, однако этот подход спорен и не применяется в стандартной практике. Этот вопрос рассмотрен далее при массивной спленомегалии.

Хотя спленэктомия рассматривается как «чистая» операция, для профилактики раневой инфекции целесообразно назначить цефалоспорины первого поколения. Это особенно важно для пациентов с гематологическими заболеваниями, сочетанной травмой или при лапароскопической спленэктомии, которая подразумевает выполнение нескольких разрезов и большую продолжительность операции.

Открытую спленэктомию выполняют из косого разреза в левом подреберье, срединного доступа, или, реже, из левого парамедианного доступа. Наша группа предпочитает косой доступ в левом подреберье, особенно при выраженном увеличении селезенки, хотя, если планируются какие-либо другие вмешательства, более обоснован срединный доступ.

После создания соответствующего обзора в левом подреберье проводят тщательный поиск добавочной селезенки, которая может быть выявлена у 10-40% пациентов.

Эти островки селезеночной ткани размером с лимфатический узел обычно располагаются в воротах селезенки, вдоль хвоста поджелудочной железы, в пределах селезеночных связок или большого сальника, однако они могут выявляться и в малом сальнике или в малом тазу.

Если необходимо удалить добавочную селезенку, это лучше выполнять на раннем этапе операции (гематома в сальнике может быть ошибочно принята за добавочную селезенку или о действительной находке забывают). Для определения стадии ряда заболеваний у некоторых пациентов желательно выполнить биопсию печени.

Хирург должен соблюдать осторожность и избегать тракции от селезенки окружающих органов, чтобы не вызвать случайного разрыва хрупкой капсулы. Вместо этого селезенку вручную вывихивают кпереди и медиально и рассекают селезеночно-диафрагмальную и селезеночно-почечную связки, чтобы полностью мобилизовать орган.

Хирург пересекает участки большого сальника, содержащие короткие желудочные сосуды, селезеночно-ободочную связку. Это можно сделать, комбинируя применение клипс, лигирования, электрокоагуляции и гармонического скальпеля. Наконец, сосуды ворот селезенки осторожно перевязывают на зажимах или с помощью сосудистого степлера.

Если выражена лимфаденопатия или периспленит, в ворота селезенки может быть втянут хвост поджелудочной железы, который легко повредить при пересечении сосудов. Перевязка селезеночной артерии непосредственно перед пересечением вен обеспечивает аутотрансфузию некоторого количества крови из селезенки.

При последующей оценке с учетом массивной спленомегалии наша группа не выявила преимуществ ранней перевязки селезеночной артерии (через малый сальник). Прежде чем ушивать рану, необходимо убедиться в надежности гемостаза. Если отмечается мокнутие вдоль края разреза ткани, может оказаться полезным применение местных гемостатических средств.

Нет необходимости в постановке дренажей в связи с текущей кровопотерей, хотя дренажи нужны при селезеночном абсцессе или при подозрении на травму поджелудочной железы. В некоторых ситуациях рекомендуется выполнять субтотальную спленэктомию, чтобы попытаться избежать угрозы развития выраженной постспленэктомической инфекции.

К этим случаям относятся массивная спленомегалия (например, при болезни Гаучера, миелоидной метаплазии), детские гематологические заболевания (например, наследственный сфероцитоз, ВИЧ-связанная иммунная тромбоцитопеническая пурпура), травматические разрывы селезенки, резекция поджелудочной железы и операции по поводу портальной гипертензии.

При этой операции удаляют более 75% селезенки, но оставляют верхний полюс, который продолжает кровоснабжаться за счет наиболее проксимальных коротких желудочных сосудов. Для безопасного выполнения резекции необходимо полностью мобилизовать селезенку.

Популярность лапароскопических вмешательств на желчном пузыре и других органах привела к применению миниинвазивной техники для выполнения спленэктомии.

Рядом исследований показано, что опытные хирурги способны безопасно выполнять эту ответственную операцию при многих заболеваниях.

Ряд хирургов показали, что лапароскопическая спленэктомия имеет преимущество перед открытой операцией при тромбоцитопенической пурпуре и других заболеваниях, не приводящих к значительному увеличению селезенки.

Противопоказания к лапароскопической спленэктомии включают общее тяжелое состояние, не позволяющее перенести продолжительное вмешательство или пневмоперитонеум, выраженный спаечный процесс, выраженный геморрагический диатез, беременность, массивную спленомегалию и выраженный периспленит или абсцесс селезенки.

Сообщается о различных методах лапароскопической спленэктомии. В настоящей главе отражены современные предпочтения авторов. Пациент находится в положении лежа на спине на валике. Ему сразу же ставят назогастральный зонд и катетер Фолея. Под левый бок пациента помещают валик, чтобы удерживать пациента в положении лежа под углом 45 градусов.

Для стандартной лапароскопической спленэктомии используют 4 троакара (10-12 мм): один вводят выше пупка, второй – по средней линии в эпигастрии и два – вдоль пупочной линии слева.

Сначала выполняют диагностическую лапароскопию (с 30 или 45 градусной оптикой) для выявления сопутствующих заболеваний, поиска добавочной селезенки и определения соответствия размера селезенки для лапароскопической операции.

Пациента переводят в обратное положение Тренделенбурга и поворачивают по мере необходимости для лучшей экспозиции и соответствующего натяжения пересекаемых тканей. Селезеночные связки пересекают в направлении снизу вверх, часто оставляя селезеночно-диафрагмальную связку нетронутой до окончания операции, чтобы предупредить избыточную подвижность органа.

Гемостаз проводят комбинацией клипирования и применения гармонического скальпеля, хотя следует избегать использования клипс в зоне ворот селезенки, где лучше применять степлер. Крупные селезеночные сосуды или пересекают и перевязывают, или пересекают сосудистым степлером; авторы отдают предпочтение последнему способу.

Наибольшее замешательство вызывает этап операции, связанный с удалением селезенки из брюшной полости. Некоторые хирурги помещают селезенку в стерильный контейнер и растягивают один из разрезов для троакара, чтобы безопасно удалить селезенку. Другие измельчают селезенку в пакете, что позволяет удалить ее через меньшее отверстие.

Однако рекламный вкладыш некоторых пакетов специально отмечает, что Управление по санитарному надзору не гарантирует прочность пакета при проведении измельчения.

Потенциальная опасность состоит в том, что целостность пакета может быть нарушена, фрагменты селезенки могут остаться в брюшной полости, приводя в спленозу и рецидиву таких заболеваний, как иммунная тромбоцитопеническая пурпура или аутоиммунная гемолитическая анемия.

Метод лапароскопической спленэктомии, применяемый авторами, разработан в течение нескольких лет и включает мануальноассистированный способ. Два 12 мм троакара вводят вдоль пупочной линии слева и выполняется срединный околопупочный разрез, соответствующий руке хирурга (по размеру перчаток).

Существуют различные промышленные приспособления, позволяющие поддерживать пневмоперитонеум и манипулировать хирургу селезенкой с помощью вспомогательной руки, тогда как основной рукой хирург выполняет манипуляции лапароскопическим инструментом.

Этот метод уменьшает время операции, облегчает выполнение гемостаза, уменьшает необходимость в некоторых одноразовых инструментах (например, троакарах, ретракторах и пакете для препарата), а также устраняет проблему удаления органа из брюшной полости. Размер околопупочного разреза не намного больше расширенного троакарного разреза для удаления органа.

Мануальноассистированный метод также расширяет возможность безопасного удаления большой селезенки или спешного перехода на лапаротомию. Преимущества лапароскопической спленэктомии не теряются при мануальноассистированной технике.

Многие исследования указывают, что по сравнению с открытой спленэктомией лапароскопическая операция приводит к меньшему болевому синдрому, скорейшему переходу к питанию и меньшей продолжительности госпитализации. Например, после открытой спленэктомии пациент находится в стационаре от 4 до 6 дней, тогда как после лапароскопической операции выписывается через 1-3 дня.

Более того, частота послеоперационных осложнений может быть уменьшена за счет меньшего разреза и дыхательного дискомфорта. Стоимость более продолжительного пребывания в операционной и использования одноразового инструмента часто делает лапароскопическую операцию дороже открытой спленэктомии.

Ряд исследований отстаивает мнение, что меньшая продолжительность госпитализации и вероятное меньшее число осложнений компенсируют большую стоимость операционного времени. Безусловно, легко представить, что технологические достижения и экономия за счет поточного использования аппаратуры в конечном счете сделают лапароскопическую спленэктомию более эффективной и менее дорогой.

Кроме того, продолжительность операции по мере приобретения опыта хирургами должна уменьшаться.

Спленэктомия независимо от способа ее выполнения, является большой операцией, особенно учитывая основное заболевание, приводящее к необходимости удаления селезенки.

В большинстве исследований послеоперационная летальность составляет 1-2%, варьируя от нуля до 10% в зависимости от возраста и общего состояния пациентов. Кроме того, более чем у одной трети пациентов развиваются различные осложнения.

Кроме общей тяжести состояния, характерной для любой большой операции, спленэктомия сопровождается специфическими факторами риска. С этой операцией традиционно связаны легочные осложнения, такие как ателектаз, выпот в левой плевральной полости и пневмония.

Повреждение поджелудочной железы может приводить к острому панкреатиту, формированию псевдокисты или свища, но эти осложнения, к счастью, редки.

Послеоперационное кровотечение развивает примерно в 5% наблюдений, в основном при выраженной спленомегалии и при миелопролиферативных заболеваниях с выраженной тромбоцитопенией.

Кровотечение чаще связано с промоканием раневой поверхности, чем с кровоточащим сосудом.

Если сохраняется потребность в гемотрансфузии, необходимо произвести повторную лапаротомию, чтобы гарантировать отсутствие устранимого «хирургического» кровотечения и удалить гематому, которая может подвергнуться инфицированию.

Частота образования поддиафрагмального абсцесса после удаления увеличенной селезенки составляет 2-4%.

При мультивариантном анализе установлена корреляция формирования постспленэктомического внутрибрюшного абсцесса с выполнением симультанных операций на ЖКТ и желчных путях, приемом кглюкокортикоидов, наличием лейкоза и кровопотерей.

Однако размер селезенки не считают влияющим фактором. Тяжелая постспленэктомическая инфекция отдельно рассматривается далее.

Пациенты с миелопролиферативными заболеваниями и злокачественными болезнями крови имеют повышенную склонность к тромбоэмболическим осложнениям. Особенно угрожающим осложнением считают тромбоз воротной вены, который может развиться спонтанно без спленэктомии.

Распространение тромба из увеличенной культи селезеночной вены, вероятно, служит исходной причиной для тромбоза воротной вены. Дополнительными важными факторами служат гиперкоагуляция и портальная гипертензия.

Предвестниками постспленэктомического тромбоза воротной вены служат любые сочетания лихорадки или сепсиса, тошноты, диареи, кишечной непроходимости, увеличения показателей печеночных проб, асцита, неспецифической абдоминальной боли или перитонита (в результате мезентериальной ишемии вследствие венозного тромбоза).

При отсутствии перитонита диагноз устанавливают при помощи цветовой допплерографии или при КТ с внутривенным контрастированием. При выраженном тромбозе воротной вены необходимо назначение антикоагулянтов и проведение эмпирической антибиотикотерапии. Кроме того, в отдельных ситуациях бережно проводят тромболитическую терапию.

Безусловно, если в результате инфаркта кишки развивается перитонит, показана лапаротомия и резекция нежизнеспособного участка ее. Для сохранения жизнеспособной кишки может быть выполнена тромбэктомия.

Некоторые осложнения характерны для лапароскопической технологии. Сюда относят неблагоприятное влияние пневмоперитонеума на гемодинамику, развитие пневмоторакса, пневмомедиастинума или подкожной эмфиземы, а также термическое повреждение прилежащих органов (например, при воздействии электрокоагуляции или гармонического скальпеля).

“,”author”:”Опубликованоadmin”,”date_published”:”2020-02-24T10:50:00.000Z”,”lead_image_url”:null,”dek”:null,”next_page_url”:null,”url”:”//www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_61.html”,”domain”:”www.medzapiski.ru”,”excerpt”:”Медзаписки – медицинский блог, информация мира медицины о болезнях и здоровье.”,”word_count”:1594,”direction”:”ltr”,”total_pages”:1,”rendered_pages”:1}

Источник: //www.medzapiski.ru/2016/02/blog-post_61.html

Ход операции спленэктомии

Ход операции спленэктомии

Спленэктомия – удаление селезенки, довольно распространенная операция, проводится чаще при травме селезенки.

Ход операции и техника спленкэктомии

При небольших размерах селезенки и отсутствии серьезных сращений по вскрытии брюшной полости вводят руку в глубину левого подреберья, нащупывают селезенку, захватывают ее ладонью и вывихивают вместе с дном желудка в операционную рану.

Отводя желудок вправо и книзу, а поперечно-ободочную кишку — книзу, натягивают желудочно-селезеночную связку, рассекают ее отдельными порциями между зажимами и лигируют с заключенными в ней короткими желудочными сосудами; начинают рассечение снизу, со стороны желудочно-ободочной связки, продолжением которой является желудочно-селезеночная.

Перевязку следует вести ближе к поверхности селезенки во избежание десерозирования дна желудка, что возможно при короткой связке.

У нижнего полюса селезенки для ее мобилизации может потребоваться (при спайках) также рассечение диафрагмально-ободочной связки.

После этого селезенка становится достаточно подвижной и при дальнейшем введении в рану натягивается ее ножка — диафрагмально-селезеночная связка.

При отсутствии больших жировых отложений ножку селезенки перевязывают en masse двумя надежными лигатурами, между которыми рассекают; при массивной же ножке и при рассыпном типе проходящих в ней сосудов ее перевязывают в несколько приемов.

Сначала пережимают связку кровоостанавливающими зажимами и кладут лигатуры по отжатому месту во избежание соскальзывания, а некоторые хирурги применяют прошивание. Пользуются и шелковыми, и кетгутовыми лигатурами.

Преимущество шелка — большая надежность перевязки и меньшая возможность вторичного кровотечения, но толстый шелковый узел может поддерживать нагноительный очаг в культе селезеночной ножки, так как многие заболевания селезенки сопряжены с развитием в ней инфекции и явлениями местного тромбофлебита, вследствие чего операция не всегда проходит во вполне асептических условиях. Кетгут лишен этого недостатка. Дополнительно после рассечения селезеночной ножки зияющие в ней крупные сосуды могут быть перевязаны очень тонким шелком.

Манипуляции с селезеночной ножкой при спленэктомии должны быть очень осторожными, так как проходящие в ней сосуды при многих патологических процессах в селезенке оказываются очень ломкими и часто расширенными до крупного калибра. Разрыв этих сосудов при выделении селезеночной ножки грозит сильным и с трудом останавливаемым кровотечением.

При перевязке диафрагмально-селезеночной связки может быть захвачен в лигатуру хвост поджелудочной железы. Чтобы этого не произошло, производят перевязку ближе к селезенке. Если же из-за подтягивающих спаек все-таки произошло повреждение хвоста поджелудочной железы, дефект должен быть хорошо ушит и перитонизирован.

Условия операции спленэктомии резко меняются при спленомегалиях и патологических процессах в селезенке, сопровождающихся периспленитом и образованием обширных сращений. Селезенку в таких случаях не удается вывести из подреберья, а рассечение васкуляризированных спаек с целью ее мобилизации может повести к большому кровотечению.

В таких случаях лучше начать спленэктомию с освобождения селезеночной ножки, которую последовательно по частям захватывают кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают, не выводя селезенку в рану.

Лишь после этого приступают к выделению из сращений самой селезенки; кровотечение при такой последовательности бывает значительно меньшим, так как основные магистрали кровоснабжения селезенки уже перевязаны.

Локализация и характер спаек селезенки с окружающими органами имеют большое значение для выполнения операции. По локализации различаются:

  • спайки наружной, выпуклой поверхности селезенки с брюшиной, покрывающей внутреннюю поверхность левого подреберья, нижнюю поверхность диафрагмы и поясничную область;
  • спайки верхнего полюса селезенки с куполом диафрагмы;
  • спайки медиальной поверхности селезенки (желудочной и ободочно-кишечной поверхности и ворот) с прилежащими органами и сальником;
  • спайки нижнего полюса селезенки с диафрагмально-ободочнокишечной связкой, ободочной кишкой, а при больших увеличениях селезенки и с органами нижнего этажа живота — тонкими кишками, сальником и даже органами малого таза.

Как уже говорилось, наибольшие затруднения встречает разделение спаек верхнего полюса с диафрагмой.

По характеру спайки могут быть рыхлыми, паутинообразными и плотными, тяжистыми или плоскостными.

Рыхлые спайки не содержат крупных кровеносных сосудов, а плотные сращения часто бывают богато васкуляризированными, могут содержать в своей толще кровеносные сосуды довольно крупного калибра.

Это имеют в виду, так как рассечение таких спаек без предварительного наложения кровоостанавливающих зажимов может повлечь за собой сильное кровотечение, остановка которого в глубине раны может оказаться чрезвычайно трудной.

Наиболее частое и опасное осложнение по ходу операции спленэктомии — профузное кровотечение, которое может наступить при разрыве крупных сосудов в воротах селезенки или крупных коллатералей, проходящих в толще соединительнотканных сращений этого органа, а также при соскальзывании уже наложенной лигатуры.

Обычно кровотечение наступает внезапно и часто принимает угрожающий характер при большом калибре кровоточащего сосуда и трудном доступе к нему. Огромная селезенка при спленомегалиях любого происхождения, закрывая операционное поле, крайне затрудняет доступ к месту кровотечения.

Кровь быстро наполняет операционную рану и даже применение мощного отсасывателя не улучшает видимости.

Наименее оправданными в таких случаях являются попытки наложить кровоостанавливающий зажим вслепую: лишь в редких случаях окажется захваченным именно нужный сосуд, чаще возможны новые повреждения, только усиливающие кровотечение; в крайне тяжелых случаях наблюдались повреждения и воротной, и нижней полой вены.

При возникновении сильного угрожающего кровотечения при спленэктомии следует прежде всего попытаться захватить и сдавить пальцами кровоточащую ножку. Если это удается, кровотечение резко уменьшается, становится видимым кровоточащее место, которое тогда может быть на глаз захвачено кровоостанавливающими зажимами.

Если же первые попытки уменьшить кровотечение таким приемом не увенчались успехом, следует форсировать удаление селезенки, лишь после этого приступить к остановке кровотечения. Перерывы в операции спленкэтомии в этот момент с иллюзорней целью восстановить падающее кровяное давление путем переливания крови недопустимы.

Наоборот, быстрое из-за кровопотери падение кровяного давления на какое-то время ведет к уменьшению кровотечения и дает возможность ориентироваться в повреждении и остановить кровотечение.

После этого при продолжающемся струйном переливании крови (которое начинают, не прерывая операции) кровяное давление не замедлит восстановиться.

При обширных плоскостных сращениях часто наблюдается достаточно сильное и упорное перенхиматозное кровотечение из рассеченных спаек без строго локализованного источника кровотечения. В таких случаях также не следует, занимаясь остановкой кровотечения, медлить с удалением селезенки.

Целесообразнее быстро закончить ее выделение из спаек, не обращая внимания на кровотечение, вывихнуть селезенку в операционную рану, а на ее место в подреберье завести большие марлевые тампоны или полотенца, которые, во-первых, придавливают кровоточащие сосуды, способствуя остановке паренхиматозного кровотечения, во-вторых, удерживают селезенку от обратного выскальзывания в брюшную полость. После перевязки селезеночной ножки и удаления селезенки тампоны извлекают и остается захватить кровоостанавливающими зажимами и перевязать лишь ограниченное число кровоточащих участков, так как на значительной поверхности кровотечение остановилось под тампонами.

Дренирование после спленэктомии

Операционную рану после спленэктомии лишь в редких случаях зашивают наглухо, если нет ни малейшего сомнения в идеальной остановке кровотечения.

Во избежание образования поддиафрагмальной гематомы, которая затем может повести к левостороннему поддиафрагмальному абсцессу, чаще предпочитают после спленэктомии завести в поддиафрагмальное пространство резиновый дренаж.

Лучше всего он функционирует, если введен без перегибов через особое отверстие (контрапертуру) в верхнем левом отделе живота, под XII ребром. При наложении контрапертуры следует опасаться повреждения левой почки, надпочечника, нисходящей ободочной кишки.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/splenektomiya-2.html

Показания, доступ и ход операции спленэктомии при спленомегалии

Ход операции спленэктомии

Оглавление темы “Операции на селезенке.”:

а) Показания для спленэктомии при спленомегалии. Существует много ситуаций, при которых необходима спленэктомия в связи со значительным увеличением селезёнки.

Возможно, одна из наиболее важных — миелоидная метаплазия.

Вероятность массивного кровотечения гораздо больше при значительном увеличении селезёнки, однако спленэктомию в таком случае выполнить гораздо проще, чем удаление обычной селезёнки при узком эпигастральном угле или у тучного больного.

В связи со значительным увеличением селезёнка уже не бывает плотно прикреплена к забрюшинному пространству и становится органом, лежащим внутрибрюшинно. Нередко после вхождения в брюшную полость её удаётся легко вывести из раны наружу.

б) Техника спленэктомии при спленомегалии. При удалении селезёнки нормальных размеров можно применить как верхнюю срединную лапаротомию, так и левосторонний подрёберный доступ. При выполнении спленэктомии массивной селезёнки следует использовать длинный разрез по срединной линии. Вывести наружу селезёнку через короткий подрёберный доступ сложнее.

После вхождения в брюшную полость хирург может обнаружить, что селезёнка достаточно подвижна и может быть выведена в рану без обычного вхождения в забрюшинное пространство в левом боковом квадранте.

Входят в полость малого сальника, отделяя большой сальник от левой половины толстой кишки. Обычно в этой плоскости нет сосудов, и рассечение можно легко выполнить электроножом.

После того, как хирург достигнет селезёночного углатолстой кишки, он должен пересечь прикрепление последней к селезёнке (селезёночно-толстокишечную связку), а затем оттянуть угол толстой кишки книзу. Сальник пересекают кпереди от ворот селезёнки между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0.

Короткие сосуды желудка пересекают между зажимами Рейнхоффа и перевязывают шёлком № 2/0.

Когда хирург подойдёт к верхней поверхности селезёнки и верхней поверхности большой кривизны желудка, ему обычно удобнее использовать длинные зажимы Рейнхоффа для сдавливания, пересечения и перевязывания коротких сосудов. В этот момент в малом сальнике бывают широко обнажены тело и хвост поджелудочной железы.

Селезёночную артерию, которая может быть заметно расширена, выделяют вдоль верхнего края, на границе между телом и хвостом поджелудочной железы. Нередко в это время нужно наложить на артерию зажим «бульдог», а уже потом приступить к мобилизации селезёнки.

Приток крови к массивной селезёнке значителен, потому вероятность массивной кровопотери велика. Увеличенную селезёночную артерию следует пережать на ранней стадии операции, до попыток мобилизации селезёнки.

Затем мобилизуют селезёнку. Как было сказано занее, нередко она очень мобильна и находится интраперитонеально. У неё не остаётся прикреплений к забрюшинному пространству, как у селезёнки нормальных размеров. Тем не менее брюшинные связки между латеральной поверхностью селезёнки и париетальной брюшиной, покрывающей забрюшинное пространство, необходимо рассечь.

Хирург должен положить левую руку на селезёнку, ротировать и оттягивать её в медиальном направлении в сторону позвоночника.

Ассистент может приподнимать тыльную париетальную брюшину, прикреплённую к левой латеральной поверхности селезёнки, длинным зажимом Рейнхоффа, а хирург, используя электронож, может разделять связки селезёнки с забрюшинным пространством. В результате селезёнка будет ещё больше выведена в рану.

К селезёночной вене удобнее всего подобраться сзади.

В отличие от селезёночной артерии, идущей вдоль верхнего края тела и хвоста поджелудочной железы, селезёночная вена обычно проходит вдоль борозды в средней части поджелудочной железы по её задней поверхности.

При массивном увеличении селезёнки селезёночная вена бывает очень сильно расширена. Её осторожно выделяют, накладывают три зажима, пересекают и трижды перевязывают шёлком № 2/0.

Так же, как и при манипуляции с артерией, во многих случаях можно перевязать основной ствол вены, однако иногда бывает необходимо пересечь её вариабельные ветви.

До перевязывания селезёночной вены следует сдавить селезёнку, тем самым обеспечивая аутотрансфузию крови больному.

Когда селезёночные артерия и вена будут пересечены, следует пересечь между двумя зажимами и перевязать шёлком № 2/0 мягкие ткани между хвостом поджелудочной железы и селезёнкой.

На этом этапе операции необходимо выделить сепезёночную артерию вдоль верхнего края хвоста поджелудочной железы, чуть ранее её вхождения в ворога селезёнки. Её следует пережать тремя зажимами, пересечь и трижды перевязать. Иногда перед вхождением в ворота селезёнки она делится на две или три ветви, их все нужно перевязать.

Выше была перечислена последовательность действий, которой мы придерживаемся, удаляя массивную селезёнку. Однако иногда эту последовательность необходимо изменить.

Обычно хирург производит тот её этап, который ему проще сделать. Обычно пассивная селезёнка лежит в брюшной полости и её можно без особых трудностей вывести в рану.

Бывают исключения из правил, требующие изменения последовательности диссекции.

Хотя риск массивного кровотечения при удалении большой селезёнки может быть выше, чем при удалении селезёнки нормальных размеров, всё же удалять большую селезёнку может быть легче, поскольку она лежит внутрибрюшинно.

Поскольку при спленэктомии может произойти случайная, незамеченная травма хвоста поджелудочной железы (особенно, если селезёнка значительно увеличена), рекомендуют дренировать область хвоста поджелудочной железы трубкой из силиконового пластика закрытой аспирационной системы.

Каждого больного перед спленэктомией нужно вакцинировать против спорообразующих бактерий.

– Вернуться в оглавление раздела “Хирургия”

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/splenektomia_pri_splenomegalii.html

Спленэктомия: показания и противопоказания к операции

Ход операции спленэктомии

Селезенка выполняет важные роли в нормальной жизнедеятельности организма человека. Но, когда функция органа резко нарушается или возникают иные проблемы, прибегают к радикальным мерам – полному удалению органа (спленэктомия).

Показания к операции

Все показания можно условно разделить на:

  • экстренные (когда операция должна проводиться в ближайшие 2-3 часа по жизненным показаниям) и плановые (операция может быть отложена на какое-то время);
  • абсолютные (спленэктомия является обязательной, без нее невозможно вылечить человека);
  • относительные (удаление селезенки можно заменить консервативными методами лечения).

В каких случаях удаляют селезенку:

  1. Травматический разрыв селезенки, когда жизнь больного из-за сильнейшего кровотечения находится под угрозой. В большинстве случаев остановить кровотечение из ткани селезенки не предстоит возможным и приходится прибегать к удалению органа. Это единственное экстренное показание, все остальные – плановые.
  2. Сфероцитоз – наследственная патология крови.
  3. Иммунная тромбоцитопеническая пурпура.
  4. Аутоиммунная гемолитическая анемия, которая не поддается консервативной терапии.
  5. Быстрое увеличение размеров селезенки (спленомегалия).
  6. Аневризма селезеночной артерии.
  7. Паллиативная операция при раке поджелудочной железы.
  8. Абсцесс селезенки при распространении инфекции.
  9. Разрыв абсцесса или кисты селезенки.
  10. Повторяющиеся инфаркты селезенки.
  11. Аномалия развития – «блуждающая» селезенка, когда существует риск перекрута сосудистой ножки органа.
  12. Глубокая тромбоцитопения, которая вызвана гиперспленизмом.
  13. Болезнь Верльгофа.
  14. Злокачественные образования (лимфома Ходжкина, ювенильная миелоидная лейкемия).

Противопоказания к операции

Перед тем, как решиться на операцию по удалению селезенки, хирурги, иногда вместе с гематологами, тщательно взвешивают показания и противопоказания к хирургическому вмешательству. Польза от вмешательства должна оправдывать причиненный операцией вред.

  • Тяжелые заболевания сердца и сосудов.

    Спленэктомия проводится под общим обезболиванием (наркозом), а наркоз переносится не просто. Перенесенный инфаркт миокарда, тяжелая хроническая сердечная недостаточность, эндокардиты, миокардиты и другие – состояния при которых операция абсолютно противопоказана. Исключением является экстренный случай.

  • Тяжелые состояния дыхательной системы, когда наркоз противопоказан. Например, дыхательная недостаточность, хронические обструктивные болезни легких.
  • Диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови – риск массивного кровотечения.
  • Тяжелая полиорганная недостаточность.
  • Наличие у пациента злокачественной опухоли в запущенной стадии.

Подготовка к хирургическому вмешательству

Операция это очень ответственный и очень рискованный этап в лечении, поэтому, она должна быть объективной необходимостью. От подготовки к операции прямиком зависит ее исход.

Задачи предоперационной подготовки:

  • профилактика осложнений во время операции: дыхательной и сердечной недостаточности, кровотечения, аллергических реакций и других опасных явлений;
  • профилактика послеоперационных осложнений (тромбозов, эмболий, нагноений раны и иных);
  • ускорить процессы восстановления организма после операции.

Предоперационная подготовка перед спленэктомией включает:

  1. Психологическую подготовку человека;
  2. Сбор аллергологического анамнеза, чтобы избежать аллергии на введение лекарств;
  3. Проведение всех необходимых исследований (анализ крови общий и биохимический, анализ мочи общий, определение группы крови и резус-фактора, анализ крови на свертываемость, анализ на ВИЧ-инфекцию и гепатит, кардиограмму сердца, флюорограмму, консультацию терапевта);
  4. Подготовка дыхательных путей (проведение дыхательной гимнастики);
  5. Подготавливание пищеварительной системы (освобождение кишечника и желудка путем промывания, постановки очистительных клизм);
  6. Подготовка операционного поля (включает мытье тела, сбривание волос, обработку антисептиками);
  7. Премедикация – это медикаментозная подготовка к операции.

Проведение спленэктомии

Техника проведения операции спленэктомия имеет две методики: полостная и лапароскопическая спленэктомия.

Полостная спленэктомия последнее время проводится все реже, так как является травматичной. Операцию проводят под наркозом. Операционный доступ (разрез) – срединная лапаротомия (при травме селезенки); медиальный (при спленомегалии); из левого подреберья (когда одновременно резецируют поджелудочную железу); латеральный (травма увеличенной в размерах селезенки).

Выделяют селезенку, проводят ревизию органа. Иммобилизируют сосуды, прошивают их, затем пересекают. Рану ушивают послойно с обязательным дренированием.

Лапароскопическая спленэктомия имеет ряд преимуществ перед полостной операцией, в первую очередь за счет своей атравматичности. Вместо большого травмирующего разреза делают несколько отверстий для введения в них видеокамеры (лапароскопа) и инструментов. С помощью лапароскопа можно видеть брюшную полость изнутри на мониторе.

Реабилитация

Операционный стресс всегда вызывает те или иные нарушения в работе организма. Задачей реабилитации является ускорить заживление раны, не допустить осложнений и восстановить трудоспособность.

После проведения операции пациента помещают в палату отделения интенсивной терапии под наблюдение. Следят за показателями жизнедеятельности: артериальным давлением, пульсом, дыханием, температурой тела, диурезом, дренажной трубкой, повязкой на ране. Назначаются необходимые анализы.

Приблизительно через сутки, иногда двое (все зависит от состояния) человека переводят в общую палату хирургического отделения. Пить воду небольшими глотками разрешается через сутки, кушать через трое. Швы снимают на 9-10, а иногда на 13-14 сутки.

После лапароскопической операции восстановление происходит гораздо быстрее. Практически через 1-2 дня пациента выписывают домой.

Жизнь после удаления селезенки не изменится, трудоспособность не страдает.

Питание после удаления селезенки

Специальной диеты после спленэктомии нет, стоит придерживаться тех правил питания, которые существуют после любой полостной операции.

Питание должно быть дробным, пять раз в сутки. Продукты должны быть сварены или приготовлены на пару. Категорически запрещено употребление жареной пищи, жирной, копченой, острой и пересоленной.

Рекомендуется включить в рацион питания каши, супы, кисломолочные продукты, нежирные сорта мяса и рыбы.

Осложнения

Осложнения после операции возникают по причине некачественной предоперационной подготовки или плохого послеоперационного ухода. Возможны следующие осложнения:

  • выраженная боль в ране, болевой шок, нарушение сна;
  • нарушение работы сердца;
  • тромбозы, тромбофлебиты;
  • застойный бронхит и пневмония;
  • тошнота, рвота, метеоризм, задержка стула и газов;
  • внутреннее кровотечение;
  • задержка мочеиспускания;
  • нагноение раны;
  • кровотечение из раны;
  • выпадение органов из раны.

Источник: //limfosistema.ru/selezenka/splenektomiia

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий