Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Анатомические особенности покровов и венозной системы мозгового отдела головы, их клиническое значение. Первичная хирургическая обработка ран головы

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Особенности артерий, участвующих в кровоснабжении мягких тканей свода черепа

Всего десять артерий кровоснабжают мягкие ткани головы. Они составляют три группы:

1. передняя группа– аа. supraorbitalis, supratrochlearis из системы a. carotica interna;

2. боковаягруппа– a. temporalis superficialis и a. auricularis posterior из a. carotica externa;

3. задняягруппа– a. occipitalis из a. carotica externa.

Все артерии, участвующие в кровоснабжении мягких покровов черепа, широко анастомо-зируют между собой с обеих сторон. В связи с этим, при ранениях мягких тканей свода черепа пережатие ствола артерии не приводит к полной остановке кровотечения.

С другой стороны, хорошее артериальное кровоснабжение мягких покровов головы ведет к быстрому заживлению ран. Кровеносные сосуды областей располагаются в подкожной клетчатке и направляются радиально от основания к темени, как к центру.

Сосуды своей адвентицией связаны с фиброзными волокнами и при ранениях зияют, что приводит к обильному кровотечению. Венозная система свода черепа

Венозная система свода черепа хорошо развита и располагается в три этажа.

1. Первый этаж– представлен подкожными венами головы, которые сопровождают одноименные артерии. Венозный отток от них совершается во внутреннюю яремную вену и, в частности, в лицевую и занижнечелюстную вены, а также в наружную яремную вену.

2. Второй этаж– диплоэтические вены, которые располагаются в губчатом веществе плоских костей черепа. До полного окостенения швов диплоэтические вены выражены слабо и ограничены пределами одной кости.

3. Третий этаж– представлен внутричерепными венозными синусами твердой оболочки головного мозга.

Все три этажа соединены между собой эмиссарными венами. Наиболее крупные эмиссарные вены, располагающиеся в затылочной, теменной и сосцевидной областях, проходят через небольшие отверстия в костях.

При развитии нагноительных процессов в области головы возникает опасность вовлечения в воспалительный процесс вен подкожной клетчатки.

Это приводит к их септическому тромбозу и ретроградному току инфицированной крови к синусам твердой оболочки с последующим их тромбозом, развитием остеомиелита, менингита, менингоэнцефалита.

Первичная хирургическая обработка ран черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки).

Правила выполнения:

Экономное иссечение мягких тканей с учетом топографо-анатомических особенностей области: кожу вместе с клетчаткой и апоневрозом иссекают, отступя на 3-5 мм от краев раны, ране придают овальную форму. Для остановки кровотечения из мягких тканей применяются следующие приемы:

1) пальцевое прижатие кожи к кости вдоль ее разреза;

2) наложение на кровоточащие сосуды зажимов с захватом апоневроза с последующим лигированием или электрокоагулированием;

3) прошивание мягких тканей вокруг раны вместе с сосудами (способ Гейденгайна);

4) металлические скобки (клипсы);

5) электрокоагуляция.

Экономное иссечение поврежденной надкостницы и удаление не связанных с надкостницей отломков кости и инородных тел. Края костного дефекта выравнивают кусачка-ми Люэра. Наружную пластинку скусывают настолько, чтобы можно было удалить все осколки внутренней пластинки. Для остановки кровотечения из диплоэтических вен кости применяют следующие методы:

1) втирание восковой пасты в края кости;

2) раздавливание кости кусачками Люэра, прижимая наружную и внутреннюю пластинки друг к другу для раз-рушения балок диплоэтического слоя.

Обработка твердой мозговой оболочки:

1) при непроникающих ранениях и отсутствии напряжения оболочки (хорошо пульсирует) ее не вскрывают;

2) если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую оболочку просвечивается субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу;

3) если сгустки крови не удаляются таким способом, или при проникающих ранениях, твердую мозговую оболочку рассекают крестообразно либо в радиальном на-правлении для доступа к ране мозга; края поврежден-

ной оболочки иссекают очень экономно.

При ранениях оболочки или во время удаления костных отломков, если отломок прикрывал рану синуса, может возникнуть кровотечение из синуса твердой мозговой оболочки, кото-рое останавливают следующими способами:

1) наложение швов на раны небольших размеров;

2) пластика дефекта стенки синуса лоскутом из наружного листка твердой мозговой оболочки или аутотрансплантатом из широкой фасции бедра;

3) при больших разрывах – тампонада синуса фрагментом мышцы или марлевыми турундами, которые извлекаются через 7 дней;

3) перевязка синуса (при полном разрыве); этот метод опасен, так как ведет к развитию отека мозга, венозной энцефалопатии и смерти пострадавшего

4) вследствие нарушения внутричерепной гемоциркуляции.

Обработка раны мозга. Удаление разрушенной мозговой ткани и поверхностно расположенных костных отломков производят путем осторожного смывания детрита струей теплого физиологического раствора.

Лучшему удалению содержимого раневого канала способствует повышение внутричерепного давления. С этой целью больному, оперируемому под местным обезболиванием, предлагают натужиться, покашлять. У пострадавшего, в бессознательном состоянии, сдавливают яремные вены.

Для остановки кровотечения из мозговых сосудов применяют следующие методы:

1) электрокоагуляция;

2) заполнение раневого канала мозга смесью фибриногена и тромбина.

Закрытие дефекта тканей. Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, кости соединяют швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала; края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

Хирургическая анатомия височной области. Анатомическое обоснование оперативных доступов для вскрытия флегмон различной локализации.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/20_92285_anatomicheskie-osobennosti-pokrovov-i-venoznoy-sistemi-mozgovogo-otdela-golovi-ih-klinicheskoe-znachenie-pervichnaya-hirurgicheskaya-obrabotka-ran-golovi.html

Первичная хирургическая обработка ран черепа и мозга

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

1. Оперативная хирургия – учение о хирургических операциях, посвященное разработке и изучению способов и правил производства оперативных вмешательств.

Принципы операций на голове по Н. Н. Бурденко:

– Анатомическая доступность.

– Физиологическая дозволенность.

Оперативным доступом называют часть операции, обеспечивающую хирургу обнажение органа, на котором предполагается выполнение оперативного приема.

Оперативный доступ должен обеспечить максимальную близость к патологическому очагу, достаточно широкое обнажение измененного органа и быть малотравматичным, т.е. сопровождаться минимальным повреждением тканей.

Некоторые доступы имеют специальные названия — лапаротомия, торакотомия, трепанация черепа.

Оперативный прием— главный этап операции, во время которого осуществляется хирургическое воздействие на патологический очаг или пораженный орган: вскрывают гнойник, удаляют пораженный орган или его часть (желчный пузырь, аппендикс, желудок). Оперативный доступ одновременно является и оперативным приемом, например при проведении разрезов для дренирования клетчаточных пространств.

Завершение операции— последний этап.

На этом этапе производят восстановление нарушенных в процессе выполнения доступа анатомических соотношений органов и тканей (перитонизация, плевризация, послойное ушивание операционной раны и т.д.), осушение раны, устанавливают дренаж.

Тщательность выполнения всех манипуляций, хорошее ориентирование в слоях мягких тканей имеют большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода операции.

Хирургические операции могут быть лечебными и диагностическими. Лечебные операции производят с целью удаления очага заболевания, диагностические — для уточнения диагноза (например, биопсия, пробная лапаротомия). Лечебные операции могут быть радикальными и паллиативными.

При радикальных операциях полностью удаляют патологический очаг, а при паллиативных производят операцию, временно облегчающую состояние больного (например, наложение желудочного свища при неоперабельном раке пищевода).

Операции бывают одно-, двух- и многомоментные. Большинство операций выполняют одномоментно. Двухмоментные операции осуществляются, если необходимо подготовить организм к длительному нарушению некоторых его функций. Многомоментные операции чаще производят в пластической и восстановительной хирургии.

Повторными называются операции, выполненные несколько (2 или более) раз по поводу одного и того же заболевания (например, при рецидивирующих грыжах).

По срокам выполнения операции подразделяются на экстренные, срочные и плановые. Экстренные операции требуют немедленного выполнения (например, при кровотечениях из крупных сосудов, перфорации желудка, кишечника).

Срочными называются такие операции, которые откладываются на небольшой срок для уточнения диагнозаи подготовки больного к операции. Плановые операции выполняют после достаточно полного обследования и соответствующей подготовки больного к операции.

2. Мочеполовой треугольник. Фасция мочеполового треугольника представляет собой тонкий рыхлый прозрачный листок, который образует футляры для поверхностного слоя мышц, расположенных в виде парных треугольников: медиально располагаются луковично-губчатая мышца, m. bulbospongiosus; латерально — седалищно-пещеристая мышца, m.

ischiocavernosus; сзади — поверхностная поперечная мышца промежности, m. transversus perinei superficialis. Под седалищно-пещеристыми мышцами у мужчин находятся ножки мужского полового члена, crura penis, у женщин — crura clitoridis.

В центре мужского мочеполового треугольника, под луковично-губчатой мышцей, лежит луковица мужского полового члена, bulbus penis. Под основанием этой луковицы, рядом с ней в толще диафрагмы располагаются луковично-мочеиспускательные железы, gll. bulbourethrales. Под каждой из m.

bulbospongiosus у женщин располагается луковица преддверия, bulbus vestibuli, имеющая мощное венозное сплетение. Мышечные пучки m. bulbospongiosus в заднем отделе прикрепляются к сухожильному центру промежности, centrum tendineum perinei. Под фасцией мочеполового треугольника проходят конечные ветви а. et v. Pudendae internae и n. pudendus (a.

dorsalis penis и n. dorsalis penis). Глубже поверхностного слоя мышц лежит нижняя фасция мочеполовой диафрагмы (мембрана промежности), fascia diaphragmatis urogenitalis inferior (membrane perinei), затем — глубокая поперечная мышца промежности, m. transversus perinei profundus.

Мышечные пучки ее располагаются поперечно и охватывают со всех сторон перепончатую часть уретры у мужчин (уретру и влагалище у женщин), образуя кольцо — жом. Верхняя поверхность m. transversus perinei profundus покрыта верхней фасцией мочеполовой диафрагмы, fascia diaphragmatis urogenitalis superior, которая является частью тазовой фасции.

Спереди фасции диафрагмы образуют поперечную связку промежности, lig. transversum perinei, которая не доходит до подлобкового угла. Несколько выше располагается lig. arcuatum pubis. В щели между этими связками у мужчин проходит v. dorsalis penis profunda, а у женщин — v. dorsalis clitoridis profunda.

3. Техника первичной хирургической обработки ран свода черепа

Раны свода черепа могут быть непроникающими (без повреждения твердой мозговой оболочки) и проникающими (с повреждением твердой мозговой оболочки). При тупой травме наиболее сильным изменениям подвергается внутренняя пластинка костей черепа, затем происходит перелом наружной пластинки.

Перелом костей черепа может быть в виде трещины, щели, оскольчатого, вдавленного перелома. При линейных переломах в виде трещины операция показана при смещении отломков внутренней пластинки.

При оскольчатых и вдавленных переломах показания к операции имеются независимо от наличия симптомов повреждения твердой мозговой оболочки и мозга.

Цель операции — остановить кровотечение, удалить инородные тела, предупредить развитие инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвратить повреждение мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

При первичной обработке раны черепа после подготовки операционного поля производят механическую очистку раны, удаляют все нежизнеспособные ткани, останавливают кровотечение, убирают сгустки крови; краям костного дефекта придают сглаженный вид; удаляют мозговой детрит, сгустки крови и инородные тела из раны мозга.

Иссечение краев раны производят экономно — до кости на ширину 0,3 см, останавливая кровотечение вначале прижатием пальцами, а затем накладывая на кровоточащие сосуды зажимы с последующим лигированием или коагулированием. При оскольчатых переломах удаляют свободные осколки костей и инородные тела.

Кусачками Люэра скусывают края костного дефекта до появления неповрежденной твердой мозговой оболочки. Удаляют осколки внутренней пластинки, которые которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия. Обработку раны твердой мозговой оболочки.

Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать. Если через напряженную, слабо пульсирующую твердую мозговую

оболочку просвечивает субдуральная гематома, ее отсасывают через иглу. Если сгустки крови не удаляются таким способом, твердую мозговую оболочку крестообразно рассекают. Удаление разрушенной мозговой ткани, поверхностно расположенных костных отломков и субдуральной гематомы производят путем осторожного смывания струей теплого изотонического раствора хлорида натрия.

Рану твердой мозговой оболочки ушивают тонкими шелковыми лигатурами, костный лоскут при костно-пластической трепанации с костью соединяют кетгутовыми швами, проводимыми через сухожильный шлем и надкостницу, тонким шелком или нитями из полимерного материала, края кожной раны соединяют шелковыми узловыми швами.

В подапоневротическую клетчатку под края кожно-апоневротического разреза перед зашиванием вводят дренаж.

Билет №28



Источник: //infopedia.su/10x8b02.html

Хирургическая обработка ран черепа

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Все раны черепа подразделяют на: 1) непроникающие (твердая мозговая оболочка не повреждена) и 2) проникающие (повреждена твердая мозговая оболочка).

Раненые с черепно-мозговыми повреждениями подлежат активной первичной хирургической обработке в возможно ранние сроки после ранения.

В отдельных случаях первичная хирургическая обработка может быть произведена позднее, на 2—3-й сутки после травмы.

Противопоказанием к операции является крайне тяжелое ранение мозга с обширным разрушением мозгового вещества и ранением крупных кровеносных сосудов, а также развитие шока у раненого.

Предварительное рентгенологическое обследование пострадавшего позволяет определить наличие, размеры и локализацию инородных тел, обширность повреждения костей.

Обезболивание. Обычно применяют местную инфильтрационную анестезию 0,25—0,5% раствором новокаина. Применение наркоза показано при резком возбуждении раненого. Современные виды наркоза находят в этой области широкое применение.

Техника операции. Сбривают волосы на голове больного и осторожно моют голову теплой водой с мылом или же протирают кожу раствором нашатырного спирта. При сильном загрязнении кожу вокруг раны очищают с помощью бензина или спирта, а затем обрабатывают йодом.

Края раны мягких покровов черепа иссекают послойно на ширину 0,3—0,5 см окаймляющим или дугообразным разрезом с учетом расположения и направления хода магистральных сосудов и нервов. Надкостница должна быть сохранена, если она и лежащая под нею кость не повреждены. При значительном обнажении кости может развиться остеомиелит.

Из раны удаляют все нежизнеспособные участки поврежденных мягких тканей, сгустки крови, инородные тела. Рану промывают из резинового баллона 3% раствором перекиси водорода или антисептическими растворами (фурацилин, риванол). При оскольчатых и раздробленных переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные осколки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, удалять не следует.

Дефект кости с помощью кусачек расширяют до нужных размеров, края его выравнивают.

При ранении средней оболочечной артерии оба ее конца обкалывают крутой круглой иглой и перевязывают.

Линейные раны верхней стенки венозного синуса твердой мозговой оболочки зашивают узловыми швами. Если зашить рану не представляется возможным, остановка кровотечения осуществляется с помощью гемостатической губки или путем тампонады кусочком мышцы.

Кусочек мышцы вырезают в зоне операционной раны, раздавливают его браншами ножниц и прижимают к месту кровотечения влажным марлевым шариком. Когда пальцевое прижатие кусочка мышцы не приводит к успеху, мышцу подшивают к твердой мозговой оболочке несколькими шелковыми узловыми швами или вводят в просвет синуса.

При значительных повреждениях венозного синуса его сдавливают длинными марлевыми лентами, которые вводят между костью и твердой мозговой оболочкой с обеих сторон от места повреждения синуса.

При обширных разрушениях стенки и полном разрыве синуса хирург вынужден производить перевязку его. Остановив сильное кровотечение прижатием пальцем или марлевой тампонадой, расширяют трепанационное отверстие до необходимых размеров.

С помощью большой круглой иглы, которая должна проходить под основание синуса, проводят прочные шелковые лигатуры спереди и сзади от места повреждения и перевязывают. Нужно также перевязать все вены, впадающие на протяжении поврежденного участка синуса, иначе кровотечение может продолжаться.

Перевязка задних отделов продольного синуса или поперечных синусов резко нарушает венозный отток, а в районе слияния синусов всегда заканчивается смертельным исходом (Л. В. Абраков).

Когда твердая мозговая оболочка не повреждена и нет субдуральной гематомы, оболочку не рассекают, так как необоснованный разрез ее превращает непроникающее ранение в проникающее и лишает мозг естественной защиты от вторичной инфекции.

Если же твердая мозговая оболочка напряжена, не пульсирует и сквозь нее просвечивает гематома, то сначала надо попытаться отсосать гематому через иглу в шприц. Это можно сделать, пока кровь не свернулась. В противном случае необходимо рассечь твердую мозговую оболочку линейным или крестообразным разрезом.

Свернувшуюся кровь смывают струей физиологического раствора или осторожно удаляют марлевым шариком. Кровоточащий сосуд перевязывают или коагулируют. Твердую мозговую оболочку зашивают наглухо. При проникающих ранениях из дефекта твердой мозговой оболочки осторожно удаляют внедрившиеся костные отломки.

Очень экономно иссекают края дефекта твердой мозговой оболочки. Иногда рассекают ее дополнительными разрезами для лучшего доступа к мозговой ране.

Раневой канал опорожняют, повышая внутричерепное давление, для чего пострадавшему предлагают покашлять или натужиться, а в случае потери сознания больным сдавливают яремные вены. Эти методы лучше сочетать с промыванием раневого канала струей теплого физиологического раствора из резинового баллона.

Для выявления в глубине раны костных осколков или других инородных тел допустимо очень осторожное зондирование раны легким пуговчатым зондом или кончиком пальца.

Вслед за этим в мозговую рану осторожно вводят узкие мозговые шпатели, которыми ее расширяют до тех пор, пока не появится возможность захватить пинцетом или зажимом костный осколок и удалить его.

Попытки удаления инородного тела пинцетом или пальцем вслепую недопустимы.

Гемостаз при умеренном кровотечении осуществляется полосками марли с раствором перекиси водорода или гемостатической губкой. Сильное кровотечение требует отыскания поврежденного кровеносного сосуда, коагуляции или пережатия его клипсами.

Твердая мозговая оболочка может быть зашита шелковыми узловыми швами или непрерывным швом. При больших дефектах оболочки прибегают к пластике с помощью фибринной пленки или другим способом. На кожу накладывают шелковые швы, в углы раны на 1—2 суток вводят резиновые выпускники.

Закрытие дефекта черепа. Ликвидацию дефекта мягких тканей свода черепа проводят по общим правилам кожной пластики.

Закрытие же костного дефекта имеет свои особенности, возникающие в связи с резко пониженной способностью костей овода черепа к регенерации.

Утратив участок кости, организм не способен самостоятельно его восполнить. Это породило ряд способов для ликвидации возникшего дефекта.

Аутопластика участком кортикального слоя кости, прилежащим к дефекту. Освежаются края костного дефекта. На своде черепа рассекают надкостницу и рядом выкраивают лоскут с таким расчетом, чтобы ножка его была как можно ближе к дефекту.

Долотом сбивают наружную пластинку кости, прилежащую к выкроенному лоскуту надкостницы. Этот этап операции удается относительно легко, так как инструмент следует по diploe.

Отвернутую надкостнично-костную пластинку перемещают на костный дефект и закрепляют редкими швами за надкостницу. Кожный лоскут подшивают на свое место.

Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата (по В. И. Добротворскому). Кусок ребра нужной длины резецируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности (см. рис. 96).

Для этого надкостницу рассекают разрезами, следующими по граням ребра и идущими поперек в зонах перекусывания. В этом участке ребро распатором освобождают от надкостницы на внутренней поверхности. Участок ребра выкусывают.

У толстого ребра внутреннюю поверхность можно скусить или отпилить. Костный дефект черепа освобождают от рубцовой ткани, пластинку ребра укладывают в дефект надкостницей наружу.

Для концов ребра создают соответствующих размеров углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкостницу кетгутовыми швами укрепляют костный трансплантат на место. Рану зашивают наглухо.

В настоящее время для закрытия дефекта черепа используют пластинки из быстро твердеющей пластмассы — стиракрила. Иссекают рубцы, выравнивают края костного дефекта. Из пластмассы у операционного стола приготовляют пластинку соответствующей формы и размеров с учетом кривизны костей свода черепа. Пластинку укрепляют швами, рану зашивают.

Источник: //www.medical-enc.ru/17/stomatologia/hirurgiya/obrabotka-ran-cherepa.shtml

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Черепно-мозговые раны делят на две группы: непроникающие (без поврежде­ния твердой оболочки головного мозга и внутричерепных гематом) и проникающие (с нарушением целостности твердой оболочки головного мозга).

Для непроникающих черепно-мозговых ранений характерно образование гема­томы в результате лимфо- и кровотечения в подкожную жировую клетчатку. Из-за альвеолярного строения последней подкожные гематомы резко выпячивают кожу.

Они очень эластичны (при пальпации их форма незначительно изменяется и быст­ро восстанавливается), имеют четкие контуры, не распространяются на прилегаю­щие участки.

Гематомы, возникающие под апоневротическим шлемом, мягкие (при пальпации остаются вмятины), не имеют четких границ, легко распространяются на всю поверхность свода. Поднадкостничные гематомы мягкие.

Контуры таких гема­том совпадают с границами кости, так как в местах швов надкостница сращена с костью. Нагноение гематом опасно в связи с риском проникновения инфекции в полость черепа через эмиссарные вены.

Ранения мягких покровов головы сопровождаются сильным кровотечением, так как их артерии и вены растянуты соединительнотканными перемычками, сращен­ными с их адвентицией. В случае нарушения целостности сосуды зияют и кровоточат.

Эта особенность обусловливает также риск воздушной эмболии из-за засасывания воздуха в открытые просветы сосудов.

Если рану не зашить во время первичной обработки, то через 5—6 дней в результате фиброза мышц и апоневроза стянуть края раны не удается.

Сроки ПХО черепно-мозговых ран могут превышать такие при ранениях другой локализации, поскольку мягкие ткани черепа более устойчивы к проникновению ин­фекции.

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран проведенная на протяжении первых 3 суток, относится к ранней ПХО, на протяжении 4—6 суток — к отсроченной ПХО, а после 6 суток — к поздней ПХО.

Противопоказаниями к операции являются крайне тяжелое ранение мозга со значительным разрушением мозгового вещества и повреждением крупных сосудов, а также развитие шока.

Обезболивание. Местная комбинированная проводниковая и инфильтрационная анестезия, наркоз.

Техника операции. Непроникающие ранения. Края раны мягких покровов че­репа иссекают послойно на ширину 0,3—0,5 см дугообразным разрезом с учетом расположения магистральных сосудов и нервов. Если надкостница и кость, лежащая под ней, не повреждены, их сохраняют. Из раны удаляют не­жизнеспособные мягкие ткани, сгустки крови, инородные тела.

После этого ее про­мывают 3 % раствором перекиси водорода и антисептическими растворами. При переломах осторожно удаляют свободно лежащие костные обломки. Фрагменты кости, связанные с надкостницей, не удаляют. Де­фект кости с помощью кусачек расширяют и выравнивают его края. Проводят гемостаз.

Если твердая оболочка головного мозга не повреждена и нет субдуральной гематомы, ее не разрезают. Если же твердая оболочка головного мозга напряжена, не пульсирует и сквозь нее просматривается гематома, нужно отсосать гематому через иглу.

В случае свертывания крови в твердой обо­лочке делают линейный или крестообразный разрез, а свернувшуюся кровь вымы­вают струей изотонического раствора натрия хлорида или удаляют мар­левым шариком. Сосуд перевязывают или клипируют. Твердую обо­лочку наглухо зашивают.

Проникающие ранения. Из дефекта твердой оболочки головного мозга удаля­ют костные обломки, бережно иссекают края. Раневой канал в мозговом веществе опорожняют, повышая внутричерепное давление благодаря сдавлению яремных вен, и промывают его струей асептического раствора.

Для выявления в ране костных об­ломков или других инородных тел очень осторожно выполняют зондирование раны с помошью легкого зонда или кончиком пальца. Если инородное тело удалить из раневого канала не удается, применяют пассивную тактику. Проводят гемостаз. Твер­дую оболочку зашивают шелковыми узловыми или непрерывными швами.

Большие дефекты твердой оболочки головного мозга закрывают лоскутом расслоенной твер­дой оболочки, другие виды трансплантатов и эксплантаты не применяются.

Способы закрытия костного дефекта:

Аутопластика участком кортикального слоя кости. На своде черепа рядом с дефектом разрезают надкостницу и выкраивают лоскут. С помощью долота сбивают наружную пластинку кости, расположенную под выкроенным лоскутом надкостницы. Отворачивают надкостнично-костную пластинку, перемещают ее на костный дефект и закрепляют швами к надкостнице.

Кожный лоскут пришивают на место.Аутопластика с использованием свободного костного трансплантата. Кусок ребра нужной длины резектируют с сохранением надкостницы на наружной его поверхности. Костный дефект черепа освобождают от рубца, пластинку ребра вкла­дывают в дефект надкостницей наружу.

Для концов ребра создают соответствующие углубления на краях дефекта с временно смещенной надкостницей. Через надкост­ницу швами закрепляют костный трансплантат.

Эксплантация с использованием пластинок из полимеров и акриловых смол. Вы­резают рубцы и выравнивают края костного дефекта.

Из пластмассы возле операци­онного стола готовят пластинку соответствующих формы и размеров с учетом кри­визны костей черепа.

Во время операций с раскрытием полости черепа в нее вводят приточно-отточную систему (гипотензия мозга, дренаж), а в субдуральное пространство — воздух (профилактика спаек, усиление выработки спинномозговой жидкости).

Способы остановки кровотечения при черепно-мозговых ранениях. Для останов­ки кровотечения из сосудов мягких тка­ней свода черепа на них накладывают кровоостанавливающие зажимы, после чего — прошивные лигатуры или приме­няют электрокоагуляцию.

В случае силь­ных кровотечений в области свода черепа во время ПХО ран для остановки кровоте­чения накладывают обкатывающие швы по Гейденгайну—Гаккеру. По ука­занной методике операционное поле обкалывают непрерывным обвивным швом. При этом игу проводят к кости, вовлекая в шов все мягкие ткани с сосудами.

Иглу с толстой шелковой нитью выводят на расстоянии 1,5—2 см от места ее вкалывания, а следующее вкалывание выполняют с таким расчетом, что­бы захватить предыдущий шов. Обкалывающий шов снимают на 8—10-й день.

Кровотечение из вен губчатого слоя костей и эмиссарных вен останавливают, прижав тампон, пропитанный 3 % раствором перекиси водорода, или втирая воско­вую пасту в поверхность кровоточащей кости.

Для остановки кровотечения из со­суда твердой оболочки головного мозга оба его конца прошивают и перевязыва­ют или накладывают клипсы.

Кровотечение из сосудов головного мозга останавливают путем коагуляции поврежденных сосудов. Для остановки кровотечения из крупной артерии на оба ее конца накладывают клипсы; если кро­воточит крупная вена, се перевязывают лигатурой.

Метод остановки кровотечения из пазух твердой оболочки головного мозга выбирают в зависимости от характера ранения. Так, при незначительных или средней степени повреждениях верхней стенки пазух чаше всего применяется биологическая тампонада дефекта кусочком мышцы или подшивается мышца к дефекту.

Сначала кусочек мышцы прижимают пальцем в области ранения пазухи. Если кровотечение не прекращает­ся, рекомендуют подшить кусочек мышцы к твердой оболочке головного мозга несколькими узловыми швами.

При незначительных повреждениях на­ружной стенки венозной пазухи кровотечение останавливают, зашивая рану отде­льными узловыми швами.

Если повреждены латеральные стенки пазухи, прибегают к тугой тампонаде ее просвета марлевыми турундами. Длинные марлевые ленты укладывают над кровоточащим местом.

Тампоны вводят с обеих сторон от места повреждения пазу­хи, вкладывая их между внутренней пластинкой кости черепа и твердой оболочкой головного мозга, что позволяет прижать верхнюю стенку пазухи к нижней.

Это спо­собствует ее сужению и образованию тромба в месте сжимания. Турунды вытягива­ют через 12—14 дней.

В некоторых случаях рану пазухи удается закрыть лоскутом, выкроенным из наружной пластинки твердой оболочки головного мозга по Бурденко. Накладывать сосудистый шов на пазуху можно лишь при небольших линейных разры­вах ее верхней стенки.

При значительном разрушении стенки венозной пазухи и невозможности за­шить место повреждения прибегают к перевязыванию пазухи. Прижав указатель­ным пальцем или тампоном видимый дефект, достигают временного гемостаза. После этого дефект в кости быстро расширяют с помошью кусачек с таким расче­том.

чтобы пазуха была открыта на большом протяжении. Отступив от срединной линии на 1,5—2 см, твердую оболочку головного мозга надрезают с обеих сторон параллельно пазухе. Через эти разрезы иглой проводят две лигатуры на глубину 5 см и перевязывают пазуху впереди и сзади места разрыва.

После этого перевя­зывают все вены, которые впадают в поврежденную область пазухи.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/informaciya-po-nejroxirurgii/xirurgicheskaya-obrabotka-cherepno-mozgovyx-ran.html

Раны свода черепа. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове

Хирургическая обработка черепно-мозговых ран

Оглавление темы “Крыловидно-небная ямка. Операции на голове. Трепанация черепа”:
1. Крыловидно-небная ямка. Топография крыловидно-небной ямки. Стенки крыловидно-небной ямки. Окологлоточное пространство. Заглоточное пространство.
2. Боковое окологлоточное пространство.

Топография окологлоточного пространства. Стенки окологлоточного пространства.
3. Операции на голове. Закрытые черепно-мозговые травмы. Трепанационное отверстие. Техника выполнения отверстия в голове. Как сделать отверстие в голове?
4. Раны свода черепа.

Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа. Операция при ране на голове.
5. Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.
6. Резекционная трепанация черепа. Показания для резекционной трепанации черепа.

Декомпрессивная трепанация черепа. Техника декомпрессионной трепанации черепа.
7. Гнойный паротит. Операция при остром гнойном паротите. Техника операции при паротите.

Проникающими ранами свода черепа называются раны мягких тканей, кости и твёрдой мозговой оболочки.

Если мозговая оболочка не повреждена, даже обширные раны остальных слоев относятся к непроникающим.

Цель операции при ране на голове — остановка кровотечения, удаление инородных тел и костных отломков, предупреждение развития инфекции в мягких тканях, в костях и в полости черепа, а также предотвращение повреждения мозга, пролабирующего в рану при травматическом отеке.

Волосы вокруг раны тщательно сбривают по направлению от краев раны к периферии. Кожу обрабатывают настойкой йода. Скальпелем экономно иссекают размозженные края раны, отступая от краев раны на 0,5-1 см.

Разрезы проводят так, чтобы форма раны приближалась к линейной или эллипсовидной, а рана имела радиальное направление. В таком случае края раны легче свести без натяжения, а их кровоснабжение нарушается минимально.

Для временной остановки (или уменьшения) кровотечения пальцами прижимают края раны к кости, а затем, последовательно ослабляя давление пальцев, кровоточащие сосуды пережимают кровоостанавливающими зажимами Бильрота или типа «москит» с последующей коагуляцией или прошиванием тонким кетгутом.

Рис. Первичная хирургическая обработка проникающих ран свода черепа I — экономное иссечение мягких тканей; II — расширение костного отверстия кусачками Люэра; III — удаление повреждённых участков мозговой ткани струёй изотонического раствора хлорида натрия; IV — извлечение пинцетом костного отломка.

Крючками или небольшим ранорасширителем растягивают края раны мягких тканей. Удаляют свободно лежащие костные отломки, а связанные надкостницей с неповреждёнными участками кости сохраняют, чтобы после обработки уложить их на место. Обильное кровоснабжение мягких тканей и костей свода черепа обеспечивает их последующее приживление.

Если отверстие костной раны мало и не даёт возможности осмотреть рану твёрдой мозговой оболочки до пределов неповреждённой ткани, то костными кусачками Люэра скусывают края кости. Сначала скусывают наружную пластинку, а затем внутреннюю.

Через трепанационный дефект удаляют осколки внутренней пластинки, которые могут оказаться под краями трепанационного отверстия (рис. 5.35).

Такое расширение отверстия костной раны или пробного фрезевого отверстия называют резекционной трепанацией черепа. После неё в кости черепа остаётся дефект, который в последующем необходимо закрыть. Для этого предложено множество способов краниопластики.

Остановку кровотечения из диплоических вен производят несколькими способами.

Для этого или втирают в губчатую часть кости специальный костный воск, или с помощью кусачек Люэра сдавливают наружную и внутреннюю пластинки кости, ломая таким образом трабекулы.

К срезу кости прикладывают марлевые тампоны, смоченные горячим изотоническим раствором хлорида натрия. Кровотечение из поврежденных эмиссарных вен останавливают втиранием воска в костное отверстие, для обнаружения которого отслаивают надкостницу.

После остановки кровотечения отверстие постепенно расширяют до неповрежденной твердой мозговой оболочки. Если твердая мозговая оболочка не повреждена и хорошо пульсирует, ее не следует рассекать.

Напряжённая, непульсирующая твёрдая мозговая оболочка тёмно-синего цвета свидетельствует о субдуральной гематоме. Твёрдую мозговую оболочку крестообразно рассекают.

Кровь отсасывают, разрушенную мозговую ткань, поверхностно расположенные костные отломки и остатки крови осторожно смывают струёй тёплого изотонического раствора хлорида натрия, который затем отсасывают.

Отыскивают источник кровотечения (чаще всего это средние менингеальные сосуды или повреждённый синус твёрдой мозговой оболочки). Кровотечение из артерии и её ветвей останавливают, прошивая артерию вместе с твёрдой мозговой оболочкой. Так же обрабатывают среднюю менингеальную вену.

Повреждение стенки синуса твёрдой мозговой оболочки — очень серьёзное и опасное осложнение. Оптимальным способом является сосудистый шов на линейную рану синуса или пластика его стенки наружным листком твёрдой мозговой оболочки с фиксацией сосудистым швом. Однако технически это сделать бывает трудно.

Более просты, но и менее надёжны способы искусственного тромбирова-ния синуса кусочком мышцы или пучком коллагеновых волокон с расчётом на последующую реканализацию. Чаще, однако, тромб перекрывает кровоток, как и в случае прошивания синуса лигатурой, что ведёт к более или менее выраженному отёку мозга.

Чем ближе к confluens sinuum произведена перевязка, тем хуже прогноз.

После остановки кровотечения и тщательной очистки раны края рассеченной твердой мозговой оболочки укладывают на поверхность раны мозга, но не зашивают ее для декомпрессии в случае отека мозга и повышения внутричерепного давления. На мягкие ткани свода черепа накладывают частые швы, чтобы предотвратить ликворею.

– Также рекомендуем “Костно-пластическая трепанация черепа. Показания для трепанации черепа. Методика выполнения трепанации черепа.”

Источник: //meduniver.com/Medical/Topochka/248.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий