Химиолучевая терапия

Сочетанное химиолучевое лечение улучшает результаты лечения местнораспространенного рака шейки матки –

Химиолучевая терапия

С.А.Тюляндин, май 1999

Несмотря на возможности ранней диагностики и профилактики предопухолевых состояний эпителия шейки матки ежегодно в России диагностируется около 12000 новых случаев плоскоклеточного рака шейки матки. Более того, у 40% больных заболевание диагностируются в поздних (III-IV) стадиях.(1)

Лучевая терапия всегда считалась наиболее эффективным методом лечения больных с распространенным процессом (IB-IVA).(2) С ее помощью 5-летняя выживаемость больных достигала 65% и варьировала от 15 до 80% в зависимости от степени распространения опухолевого процесса.

Прогрессирование процесса в области малого таза является наиболее частой причиной смерти больных с распространенным раком шейки матки.

Хотя проведение лучевой терапии с использованием повышенных доз облучения ведет к уменьшению частоты местного прогрессирования, лучевое повреждение тканей и органов малого таза лимитируют возможности дальнейшего увеличения дозы.

Другим перспективным подходом к повышению эффективности лечения больных раком шейки матки является совместное использование лучевой терапии и химиотерапии. Такой подход имеет ряд теоретических обоснований.

(3) Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение опухолевых клеток за счет нарушения механизма репарация поврежденной ДНК, синхронизации вступления опухолевых клеток в фазы клеточного цикла, наиболее чувствительные к лучевому повреждению, уменьшения числа опухолевых клеток, находящихся в фазе покоя, и способности убивать резистентные к облучению опухолевые клетки находящиеся в гипоксиии. Кроме того, сами противоопухолевые препараты обладают цитостатическим эффектом не только в отношении первичной опухоли и региональных метастазов, но и способны контролировать имеющиеся отдаленные метастазы. Таким образом, совместное применение лучевой терапии и химиотерапии должно повысить противоопухолевый эффект лечения больных раком шейки матки.

Многочисленные исследования в рамках I-II фазы клинических испытаний показали возможность совместного применения двух лечебных подходов, в первую очередь дав представления о переносимости подобного лечения.

(3) Однако, подобные исследования не могли ответить на вопрос, что дает совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков с точки зрения противоопухолевого эффекта. Этот ответ мог быть получен только в результате проведения рандомизированных исследований. В апрельском номере New //www.nejm.

comEngland Jornal of Medicine (//www.nejm.com) сообщены результаты первых подобных

исследований.

В исследовании Keys и соавт. больные раком шейки матки IB стадии (при наличии подозрения на увеличенные региональные лимфоузлы по данным компьютерной томографии требовалась пункционная биопсия) на первом этапе получали либо лучевую терапию, либо лучевую терапии совместно с цисплатином.

(4) Суммарная доза облучения на параметрий составляла 75 Гр и на стенки таза 55 Гр. Цисплатин в дозе 40 мг/м2 вводили еженедельно в течение 6 недель, в течение которых проводилась лучевая терапия. В последующем всем больным выполняли гистерэктомию.

В исследование было включено 183 больных, которые получали химиолучевое лечение и 186 пациенток, которым проводили только облучение. Совместное назначение лучевой терапии и цитостатиков обладало хорошей переносимостью и не привело к увеличению продолжительности лечения, которое составило 50 дней в обеих группах.

Однако, химиолучевое лечение значительно уменьшило частоту местного прогрессирования (16% по сравнению с 39% в группе лучевой терапии), что привело к значительному увеличению продолжительности жизни. Показатели 3-летней выживаемости составили 84% и 74% в группе химиолучевого лечения и лучевой терапии соответственно (р.=0.

008). Совместное применение облучения и цитостатиков уменьшили риск смерти от рака шейки матки на 46% ( Таблица 1 ).

Второе исследование посвящено лечению рака шейки матки в более поздних стадиях (IIB, III, IVA) у 526 больных, которым проводилась лучевая терапия с одновременным назначением гидроксимочевины (Гидреа) 3 г/м2 2 раза в неделю внутрь 6 недель (1 группа), либо цисплатина в дозе 40 мг/м2 еженедельно 6 недель (2 группа), либо комбинации цисплатина 50 мг/м2 1 и 29 дни, 5-фторурацила 4г/м2 в/в инфузия в течение 96 часов 1 и 29 дни и гидроксимочевины 2 г/м2 внутрь 2 раза в неделю 6 недель(3 группа).(5) Дистанционная лучевая терапия проводилась до суммарной дозы 40,8 Гр (24 фракции) или 51 Гр (30 фракций) с последующим проведением через 3 недели брахитерапии в дозе 40 Гр при стадии IIВ или 30 Гр при стадии III-IVA. Таким образом суммарная очаговая доза на шейку матки и параметрий составила 80,8 Гр (стадия IIB) или 81 Гр (стадия III-IVA) и на стенки таза 55 Гр и 60 Гр соответственно при общей продолжительности лечения 63 дня. Двухлетняя безрецидивная выживаемость была значительно выше в группах больных, получавших цисплатин (67% и 64%), по сравнению с группой, получавшей гидроксимочевину (47%). Относительный риск смерти больных, получавших цисплатин только или в комбинации составил 0,61 и 0,58 соответственно ( риск смерти в группе гидроксимочевина был принят за 1), т.е. был уменьшен на 39% и 42% (Таблица 1). Принимая во внимание меньшую токсичность и простоту введения цисплатина по сравнению с комбинацией цисплатина, 5-фторурацила и гидроксимочевины, следует считать предпочтительным назначение цисплатина совместно с облучением.

В третье исследование было включено 388 больных раком шейки матки в стадии IB-IV, которым проводилась дистанционная лучевая терапия на область малого таза до суммарной очаговой дозы 45 Гр (разовая 1,8 Гр) и через 2 недели после ее окончания брахитерапия радиоактивным цезием или радием так, что общая доза облучения на шейку матки составила 85 Гр.

(6) Лучевая терапия была проведена 193 больным, а 195 пациенток одновременно получали химиотерапию цисплатином в дозе 75 мг/м2 1 день и 5-фторурацилом в дозе 4000 г/м2 постоянная в/в инфузия с 1- по 5 дни, подобный курс повторяли на 22 день и затем еще один одновременно с проведением брахитерапии.

5-летняя безрецидивная выживаемость составила 40% и 67% в группе лучевой и комбинированной терапии соответственно, 5-ти летняя общая выживаемость 58% и 73% соответственно (р.=0.004).

Проведение химиотерапии значительно уменьшило частоту развития отдаленных метастазов ( 13% по сравнению с 33% в группе лучевой терапии) и риск смерти больных раком шейки матки на 48% по сравнению с лучевой терапией только (Таблица 1). Токсичность сочетания двух лечебных методов была умеренной.

Таким образом, представленные данные свидетельствуют о целесообразности совместного назначения лучевой терапии и химиотерапии у больных местнораспространенным раком шейки матки. Трудно сказать, какой режим химиотерапии должен быть рекомендован.

Независимо от использованных цитостатиков добавление химиотерапии к лучевой терапии уменьшало риск смерти на 40% и более по сравнению с контрольной группой (Таблица 1). Очевидно, что гидроксимочевина значительно уступает цисплатину и комбинациям на его основе в потенциировании эффекта облучения.

В отсутствии рандомизированных исследований о преимуществе какой-либо комбинации у этой группы больных может быть рекомендовано еженедельное введение цисплатина в дозе 40-50 мг/м2 как наименее токсичный режим.

Следует продолжить поиск хорошо сочетающихся с лучевой терапией эффективных и малотоксичных комбинаций цитостатиков, в том числе с включением таким препаратов как ифосфамид, блеомицин, таксаны и т.д. Вероятно при разных стадиях заболевания добавление химиотерапии должно преследовать различные цели.

Если на ранних стадиях химиотерапия в первую очередь должна потенциировать местный эффект лучевой терапии, то в более поздних стадиях заболевания назначение химиотерапии должно преследовать и подавление отдаленного метастазирования. Отсюда разница как в выборе цитостатиков, так и в интенсивности проведения химиотерапии.

Следует отметить, что улучшение результатов лечения больных раком шейки матки в трех приведенных исследованиях было достигнуто при одновременном сочетании облучения и химиотерапии. У больных раком шейки матки до недавнего времени пользовалось популярностью проведение неоадъювантной химиотерапии с последующим облучением или хирургическим лечением.

В восьми из девяти опубликованных рандомизированных исследований применение неоадъювантной химиотерапии у больных раком шейки матки не улучшило результаты лучевого или хирургического лечения.

(7) Поэтому сегодня назначение только химиотерапии больным местнораспространенным раком шейки матки на первом этапе лечения противоречит результатам проведенных научных исследований.

Похоже, что длительный период ‘застоя’ в лечении больных раком шейки матки закончился.

Определена перспективная стратегия лечения этого заболевания, предполагающая одновременное проведение химиотерапии и лучевой терапии.

Предстоит еще много сделать, чтобы оптимизировать комбинацию этих двух лечебных подходов как с точки зрения эффективности при различных стадиях заболевания, так и переносимости лечения.

Список литературы.

1. Трапезников Н.Н., Аксель Е.М., Бармина Н.М. Состояние онкологической помощи населению стран СНГ в 1996 году. Москва, ОНЦ РАМН, 1997, 192 с.

2. Thipgen T, Vance RB, Khansur T. Carcinoma of the uterine cervix: current status and future directions. Semin Oncol 1994; v.21(2) (suppl 2): 43-54.

3. Rose PG. Locally advanced cervical carcinoma: the role of chemoradiation. Semin Oncol 1994, v.21(1): 47-53.

4. Keys HM, Bundy BN, Stehman et al. Cisplatin, radiation, and adjuvant hysterectomy compared with radiation and adjuvant hysterectomy for bulky stage IB cervical carcinoma. N Engl J Med 1999; 340:1154-1161.

5. Rose PG, Bundy BN, Watkins EB et al. Concurrent cisplatin-based radiotherapy and chemotherapy for locally advanced cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1144-1153.

6. Morris M, Eifel PJ, Lu J et al. Pelvic radiation with concurrent chemotherapy compared with pelvic and para-aortic radiation for high-risk cervical cancer. N Engl J Med 1999; 340:1175-1178.

7. Thomas GM. Improved treatment for cervical cancer -concurrent chemotherapy and radiotherapy. N Engl J Med 1999;340:1175-1178

Таблица 1.
Результаты рандомизированных исследований по совместному применению химиотерапии и лучевой терапии у больных раком шейки матки.

Автор Стадия FIGO Число больных Лечение Относительный риск смерти
Keys et al. (4)IB186183ЛТЛТ + DDP еженед.10.54
Rose et al. (5)IIB — IVA192192191ЛТ + ГидреаЛТ + DDP еженед.ЛТ + DDP+5-ФУ + Гидреа10.610.58
Morris et al. (6)IB — IVA193193ЛТЛТ+ DDP + 5ФУ10.52

(Visited 68 times, 1 visits today)

Источник: //medport.info/onkologiya/sochetannoe-ximioluchevoe-lechenie-uluchshaet-rezultaty-lecheniya-mestnorasprostranennogo-raka-shejki-matki-2.html

Одновременная химиолучевая терапия

Химиолучевая терапия

Хирургическое лечение, лучевая терапия, химио- и, соответственно, гормонотерапия являются основами лечения рака. В течение многих лет многочисленные опухолевые заболевания лечили мультимодально, то есть с помощью определенной комбинации этих методов.

Для некоторых видов рака более высокие показатели излечения становятся возможными при улучшении взаимодействия отдельных методов лечения. При этом оптимальная временная координация отдельных терапевтических шагов, вероятно, играет важную роль.

Для некоторых опухолевых заболеваний в последние годы была разработана и испытана специальная форма лечения, при которой химиотерапия проводится одновременно с облучением.

Между тем, эта «одновременная химиолучевая терапия» стала методом лечения некоторых злокачественных новообразований и, вероятно, станет более важной в будущем.

Определение понятия

Одновременная химиолучевая терапия – это одновременное применение лучевой терапии и химиотерапии. В отличие от комбинированной терапии, в которой эти методы используются последовательно (= один за другим), одновременное применение данных двух методов лечения позволяет использовать дополнительные эффекты, которые являются результатом их тесного временного взаимодействия.

Теоретические основы

Из клинических и экспериментальных исследований можно определить следующие преимущества одновременной химиолучевой терапии по сравнению с однократной лучевой терапией или химиотерапией или последовательной комбинацией обоих методов (таблица 1):

– Лучевая и химиотерапия имеют разные цели на клеточном уровне. Менее радиочувствительные клетки, которые пропускают лучевую терапию, теоретически могут быть уничтожены посредством химиотерапии и наоборот.

– Некоторые цитостатики при их одновременном применении с облучением оказывают радиосенсибилизирующее действие: в дополнение к их независимой цитотоксичности они усиливают эффект лучевой терапии в опухолевой ткани. Экспериментально этот эффект хорошо доказан, особенно на относительно нечувствительных к радиации гипоксических клетках.

Радиосенсибилизация может иметь большое значение при комбинации облучения с определенными цитотоксическими агентами, такими как Цисплатин, 5-фторурацилили Таксол. Однако специфическая радиосенсибилизация в конечном итоге может быть четко продемонстрирована только в условиях in vitro.

Играет ли она также значительную роль в клинической картине, пока не доказано.

– В случае быстро пролиферирующих опухолей важно вводить цитотоксическое лечение в максимально короткие сроки, чтобы противодействовать ускоренному клеточному делению (репопуляции), происходящему в опухоли во время терапии. При одновременном сочетании лучевой терапии и химиотерапии оба метода лечения применяются в очень короткий общий период лечения.

Эта интенсификация, вероятно, играет особенно важную роль.

Превосходство одновременной и последовательной химиолучевой терапии (последовательное проведение лучевой и химиотерапии) было недавно продемонстрировано на примере плоскоклеточного раке области головы и шеи в мета-анализах всех рандомизированных исследований, а в этих опухолях скорость роста особенно высока.

Исходя из этих соображений, можно выделит конкретные условия, при которых одновременная химиолучеваятерапия (ХЛТ) кроме лечебной цели имеет еще и теоретическую целесообразность:

  • вероятность определенного локального контроля опухоли при проведении только лучевой терапии ограничена,
  • гистологически опухоль является чувствительной к воздействию радио- и химиотерапии,
  • (потенциальная) скорость роста опухоли достаточно высока,
  • применяемые химиотерапевтические агенты хорошо сочетаются с лучевой терапией в плане токсичности.

Как гистологический объект, плоскоклеточный рак и уротелиальный рак, в частности, соответствуют этим требованиям. Плоскоклеточный рак относительно чувствителен к воздействию лучевой терапии и реагирует на различные цитотоксические агенты.

Кроме того, они часто имеют высокие темпы роста; потенциальное время удвоения таких опухолей в области головы и шеи составляет, например, в среднем всего 4,5 дня.

Многочисленные клинические данные показывают, что скорость излечения этих опухолей зависит от продолжительности лечения, и что улучшение эффективности лечения за счет сокращения общего времени лечения может улучшить локальный контроль опухоли.

Таблица 1Радиобиологические эффекты одновременной химиолучевой терапии
ЭффектРадиационно-биологическое обоснованиеКлиническое значение
Аддитивный противоопухолевый эффектБольший цитотоксический эффект за счет добавления отдельных эффектов лучевой терапии и химиотерапии+
Различные точки атакиХимиотерапия убивает радиорезистентные клетки и наоборот+
РадиосенсибилизацияХимиотерапия может повышать интенсивность внутриклеточного облучения, в частности, например, в гипоксических клетках+
Распространение токсичностиПобочные эффекты распространяются на разные системы органов, следует избегать токсических доз соответствующих методов лечения+
Интенсификация благодаря более короткому общему времени лечения по сравнению с последовательным проведением химиолучевой терапииВлияет на пролиферацию опухоли (репопуляцию) во время нескольких недель лучевой- или химиолучевой терапии+++

Протоколы лечения для одновременной химиолучевой терапии

Основой протоколов клинического лечения обычно является режим лучевой терапии с дозой облучения в диапазоне от 50 до 60 Грей. Следует избегать соответствующего снижения дозы облучения, поскольку химиотерапия не может заменить лучевую терапию.

Одновременно с лучевой терапией выполняются инъекции одного или двух цитостатических средств, которые являются наиболее эффективными в соответствующей опухолевой структуре, их вводят в эффективной дозировке, которая также является обычной в случае проведения только химиотерапии. В течение нескольких недель лучевой терапии обычно могут быть проведены два или три курса химиотерапии. При этом выбор наименования и дозировки цитостатиков проходит таким образом, что нет необходимости достигать соответствующих компромиссов в лучевой терапии, являющейся основным терапевтическим элементом.

Клинические результаты и текущий спектр показаний

Первым опухолевым заболеванием, при котором было предпочтительной одновременная химиолучевая терапия, была плоскоклеточная карцинома анального канала.

Одновременная ХЛТ дает те же результаты в отношении выживаемости при анальных карциномах, что и радикальная операция с удалением прямой кишки и наложением стомы.

Тем не менее, в отличие от операции она способна поддерживать функцию мышцы сфинктера примерно у 80 процентов пациентов и позволяет избежать искусственного выведения кишечника.

Только около 20 процентов пациентов, несмотря на первоначальное успешное консервативное лечение, вынуждены в дальнейшем перенести радикальную операцию в результате рецидивов. Превосходство одновременной химиолучевой терапии основано на возможности сохранения функций органа или самого органа. Сходная ситуация наблюдается при локально прогрессирующих карциномах мочевого пузыря.

При таких опухолях (обычно категории T3-4) при одновременной химиолучевой терапии полная ремиссия может достигаться в более 70% случаев. В ходе клинических исследований, проведенных до настоящего времени, показатели пятилетней выживаемости были такими же, как и после радикальной цистэктомии, при этом примерно три четверти всех пациентов смогли сохранить функционирующий мочевой пузырь.

Одновременная химиолучевая терапия не только улучшает локальный контроль над опухолью и функциональный результат при некоторых типах опухолей, но также, по-видимому, улучшает показатели выживаемости.

Это особенно касается неоперабельного плоскоклеточного рака полости рта и горла.

Одновременная химиолучевая терапия приводит к значительно более высоким показателям локального контроля опухоли по сравнению с только лучевой терапией, которая до настоящего времени была стандартным методом лечения.

Поскольку при этих заболеваниях отдаленные метастазы встречаются редко, а местное рецидивирование часто является единственной причиной неэффективности терапии, повышение выживаемости также является результатом улучшения местного контроля опухоли. Большое исследование в Германии недавно снова подтвердило этот факт (Таблица 2).

Даже при неоперабельных карциномах пищевода эффективность одновременной химиолучевой терапии превосходит эффективность только лучевой терапии, хотя она также связана со значительно более высоким риском, чем паллиативное облучение, из-за часто значительно ухудшенного общего состояния у таких пациентов. Многочисленные исследования в настоящее время изучают, возможно ли достичь более благоприятных результатов лечения при карциноме пищевода с помощью окончательной или предоперационной химиолучевой терапии, чем с помощью хирургического вмешательства или только лучевой терапии.

Показание к одновременной химиолучевой терапии имеется также при карциномах прямой кишки на II и III стадии (рТ3-4 или поражение лимфатических узлов) после операции или в качестве предоперационной терапии при неоперабельных карциномах прямой кишки. Обзор текущего спектра показаний представлен в таблице 3.

Комбинации лучевой и химиотерапии являются предпочтительным лечением для многих других опухолей, тем не менее, отдельные методы лечения обычно применяются последовательно.

Имеется опыт одновременного проведения ХЛТ при бронхиальной карциноме, прогрессирующем раке молочной железы и рецидиве рака молочной железы и шейки матки, недифференцированной саркоме мягких тканей и различных саркомах у детей.

Однако при этих злокачественных опухолях все еще неясно, дает ли одновременная ХЛТ преимущества по сравнению с прежней методикой лечения с последовательным проведением указанных видов терапии или следует продолжать применять две терапевтические методики одну за другой с учетом их токсичности.

Таблица 2Превосходство одновременной химиолучевой терапии с применением Цисплатина / 5-фторурацила по сравнению с применением только лучевой терапии при локально прогрессирующих плоскоклеточных карциномах в области головы и шеи
Только лучевая терапияОдновременная химиолучевая терапияКлиническая значимость
Локальный контроль опухоли через три года17%36%p

Источник: //vkd-med.de/nashi-kliniki/klinika-luchevoi-terapii/odnovremennaya-himioluchevaya-terapiya/

Сочетанная химиолучевая терапия немелкоклеточного рака легкого

Химиолучевая терапия

Распространенность опухоли и возможность ее радикального хирургического удаления при немелкоклеточном раке легкого (НМРЛ) являются определяющими условиями излечения больных.

НМРЛ с местно-распространенным и диссеминированным процессом в настоящее время считается неизлечимым заболеванием, и задачей врачей является продление жизни больных, увеличение безрецидивной выживаемости, улучшение качества жизни больных за счет ликвидации тягостных симптомов болезни и обеспечение минимальной частоты и выраженности побочных явлений от проводимого лечения.

Таблица 1. Клиническая характеристика больных, получавших химиолучевую терапию (до начала лечения)

Таблица 2. Эффективность проведенной химиолучевой терапии в зависимости от применяемой схемы химиотерапии у больных НМРЛ

Cовременное консервативное лечение рака легкого подразумевает проведение химиотерапии, лучевой терапии или сочетание лекарственного и лучевого методов в разной последовательности в зависимости от клинической ситуации.

Неоперабельные пациенты с Т3-4 или N2-3 (IIIA-IIIB стадия) – основные претенденты на проведение химиолучевой терапии, больные с I-II стадией, но имеющие противопоказания к хирургическому лечению, также могут получать консервативное лечение.

В настоящее время химиолучевая терапия стала стандартным подходом в лечении больных НМРЛ с неоперабельной III стадией, имеющих удовлетворительное общее состояние.

Многочисленные рандомизированные исследования показали преимущества по выживаемости у больных с нерезектабельной IIIB стадией при одновременном проведении цисплатин-содержащей химиотерапии и лучевой терапии по сравнению с одной лучевой терапией.

Ослабленные больные с IIIB стадией являются кандидатами для паллиативной лучевой терапии.

Основными вопросами, которые обсуждаются в настоящее время, являются выбор оптимальной последовательности и режима химиотерапии и лучевой терапии, конкретных цитостатиков с учетом их радиосенсибилизирующих свойств.

В клиническом исследовании LAMP (Locally Advanced Multimodality Protocol) изучали 3 различных режима с Таксолом при IIIВ cт. НМРЛ (1):

  1. Таксол + карбоплатин (2 цикла), затем лучевая терапия (ЛТ) в дозе 63 г. Медиана выживаемости – 12,5 мес.
  2. Таксол + карбоплатин (2 цикла), затем Таксол + карбоплатин в еженедельном режиме + ЛТ в течение 7 нед., 63 г. Медиана выживаемости – 11 мес.
  3. Таксол + карбоплатин + ЛТ в течение 7 нед., 63 г, затем Таксол + карбоплатин (2 цикла). Медиана выживаемости – 16,1 мес.

Наилучший терапевтический эффект был получен в 3-й группе. Лечение оказалось хорошо переносимым. Несмотря на частые эзофагиты, 67% больных закончили химиолучевую терапию и 75% – консолидирующую химиотерапию.

Другие исследователи также сравнивали одновременную и последовательную химиолучевую терапию, и многие продемонстрировали лучшие результаты при одновременной химиолучевой терапии, позволяющей улучшить медиану выживаемости с 13 до 17 месяцев и двухлетнюю выживаемость с 15 до 30% (2-5). Однако проведение одновременной химиолучевой терапии может приводить к усилению токсичности.

Широко изучался режим Таксол + карбоплатин в сочетании с лучевой терапией, демонстрируя общий эффект 50-79% и медиану выживаемости 14-26 мес, при хорошей общей переносимости (6-8).

В современных программах химиолучевого лечения интенсивно изучается гемцитабин, являющийся сильным радиосенсибилизатором с коэффициентом улучшения ≥1,8-3 и продолжительностью радиосенсибилизирующего действия 48 ч, и новый мультитаргетный антифолат алимта.

По мнению некоторых исследователей, назначение индукционной химиотерапии перед химиолучевой терапией может ухудшать переносимость последней, что в свою очередь может привести к ухудшению отдаленных результатов. Целесообразность проведения поддерживающей (консолидирующей) химиотерапии после химиолучевого лечения остается в настоящее время предметом изучения.

Сочетанная химиолучевая терапия стала стандартным методом лечения больных с неоперабельной III стадией НМРЛ и для больных с любой стадией, которые не могут быть оперированы по медицинским показаниям.

Тактика лечения может меняться в зависимости от индивидуальных особенностей пациента.

Для ослабленных и пожилых больных полные дозы сочетанной химиолучевой терапии могут оказаться токсичными, что требует их редукции или расщепления курса.

При проведении химиолучевой терапии лучевая составляющая имеет очень большое значение. Эффективность лучевой терапии зависит от двух основных параметров, связанных между собой, – суммарной дозы радиации и объема облучения.

Чтобы контролировать опухоль диаметром 3 см, требуются дозы до 70 г, но большинство опухолей легкого обычно имеют диаметр больше 3 см.

Использование более высоких доз ионизирующего излучения ограничивается переносимостью нормальных тканей, входящих в объем облучения: пораженная часть легкого, сердце, спинной мозг, пищевод.

Имеется несколько подходов для улучшения местного контроля: увеличение физической дозы (конформальная пространственная лучевая терапия − 3D-CRT (3D conformal Radio-therapy), эндобронхиальное облучение − brachytherapy, интраоперационная лучевая терапия), увеличение биологической дозы (гиперфракционирование, радиосенсибилизация) или сочетание лекарств и излучения.

Последние 10 лет при активном применении новых схем ХТ, с развитием и внедрением новых диагностических методов исследования и планирования лучевой терапии, появились данные о возможности уменьшения объема облучения до границ определяемой опухоли + 1,5-2 см вокруг. Предложено исключать непораженный противоположный корень легкого и надключичные области из зоны «профилактического» облучения, что осуществлялось в прежних программах.

Проблема фракционирования (разовые и суммарные очаговые дозы, количество фракций, общее время лечения) является не менее важной, так как определяет продолжительность облучения, эффективность и степень постлучевых повреждений.

В настоящее время стандартным фракционированием является доза 2 г один раз в день, продолжительность курса 5-7 недель при облучении 5 раз в неделю.

В США используются дозы 1,8 г, дозы 3-4 г и более используются в исследовательских программах и в качестве паллиативных курсов.

Теоретически предполагается, что небольшие фракции (1-1,3 г) меньше повреждают нормальные ткани по сравнению со стандартными фракциями и что нормальные ткани более способны к восстановлению, чем опухолевые клетки.

Гиперфракционирование – это облучение, проводимое несколько раз в день в дозе от 1,0 до 1,3 г. 

Очень интересный подход состоит в объединении 3D-CRT с гиперфракционным облучением с сохранением постоянного времени курса лечения или даже уменьшением его длительности. Во второй фазе испытания показана возможность подведения к опухоли суммарно 80 г за 5 недель лечения, выполняя облучение два раза в день по 1,6 г. 

Определенные надежды возлагаются на методику 3-D планирования с проведением облучения на ускорителях с многолепестковой диафрагмой, с созданием индивидуальных фигурных полей. Существенным для этой методики является организация постоянного контроля выполнения плана лечения с помощью изготовления гаммаграмм, симуляционных снимков.

Эта методика позволяет подводить к первичной опухоли суммарные дозы до 70-80 г, определять лучевую нагрузку на критические органы (непораженное легкое, спинной мозг, сердце, пищевод, печень) в объеме.

В то же время этот метод требует хорошего технического обеспечения лучевых отделений, подготовленных кадров физиков, врачей, постоянного анализа результатов лечения.

Лучевая терапия, особенно проводимая одновременно с химиотерапией, сопровождается побочными явлениями, которые могут препятствовать выполнению плана лечения (эзофагит, гематологическая токсичность) и ухудшать качество жизни больных в будущем из-за развития пульмонита.

Изучение эффективности и переносимости химиолучевой терапии с использованием современных достижений и возможностей лучевой терапии, в частности режима динамического гиперфракционирования, и новых противоопухолевых препаратов (Таксол, Таксотер, Гемзар) является весьма актуальным направлением в лечении местнораспространенных форм НМРЛ.

Представляем опыт лечения 43 больных НМРЛ, которым проведена химиолучевая терапия в режиме динамического гиперфракционирования в РОНЦ РАМН в 2000-2003 гг.

В исследование включались больные НМРЛ с местнораспространенной формой заболевания и невозможностью оперативного лечения, с подтвержденным морфологическим диагнозом, общим состоянием (ЕСОG) 0-II, ожидаемой продолжительностью жизни не менее трех месяцев и адекватными показателями лабораторных анализов.

 Одновременное химиолучевое лечение проводилось в течение 4,5-5 недель с последующими тремя курсами поддерживающей химиотерапии.

При проведении сочетанной химиотерапии использовались следующие режимы лечения:

  • Доцетаксел 25 мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22-ой дни), курсовая доза 100 мг/м2 + Цисплатин 25мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22-ой дни), курсовая доза 100 мг/м2;
  • Паклитаксел 50 мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22 дни), курсовая доза 200 мг/м2 + Цисплатин 25 мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22-ой дни), курсовая доза 120 мг/м2;
  • Гемцитабин 800 мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22-ой дни), курсовая доза 3200 мг/м2 + Цисплатин 25 мг/м2 еженедельно (1, 8, 15, 22-ой дни), курсовая доза 120 мг/м2.

Лучевая терапия проводилась по следующей схеме:

  • 1-я неделя – 14,85 г:1-2 дни по 1,35 г 1 раз в день; 3-5 дни по 1,35 г 3 раза в день (интервал 4 часа);
  • 2-5-я недели по 12 г в неделю по 1,2 г 2 раза в день ( интервал 6 часов).

За курс лучевой терапии СОД составляет 58-63 г. По таблицам ВДФ без учета размеров полей и расщепления суточной дозы СОД составляет 68-72 г. В условиях недостаточной информации о локорегиональном процессе лечение делится на II этапа.

Первый этап (3 недели, СОД 38,8 г) обрабатывание наибольшего объема определяемого распространенностью местного процесса (Т и N), степенью дифференцировки опухоли.

Второй этап (4 и 5 недели, СОД до 63 г) уменьшение объема облучения с максимальной защитой критических органов.

У больных в нашем исследовании облучение надключичных лимфатических узлов с профилактической целью не проводилось. Кроме того, неувеличенные лимфоузлы средостения на II этапе не облучались.

Клиническая характеристика больных, получавших химиолучевую терапию, представлена в таблице 1.

Непосредственный эффект лечения больных представлен в таблице 2.

Медиана времени наблюдения составила 3,5 года. Эффект лечения оценен у 37 больных, эффект не удалось оценить у 6 больных. Из 43 больных полная (CR) и частичная (PR) регрессия опухоли отмечена у 21 (48,8%) больного, из них у 5 (11,6%) – CR и у 16 (37,2%) – PR. Кроме того, стабилизация процесса наблюдалась у 14 (32,5%) больных.

Наиболее частыми ранними осложнениями, развивавшимися на фоне проводимой химиолучевой терапии, были эзофагит I-II, реже III степени, – 74,4% больных, тромбоцитопения I-II степени – 25,6%, нейтропения чаще I-II степени – 16,2% больных, общая слабость – 16,2% больных. Серьезным отсроченным осложнением являлся лучевой пульмонит с исходом в фиброз и клиническими симптомами легочной недостаточности разной степени выраженности, который был отмечен у 20,9% больных.

Медиана выживаемости составила 17 месяцев, медиана времени до прогрессирования – 7 месяцев. 1- 2- 3-летняя выживаемость – 60,5%, 32,9%, 23,5% соответственно.

Таким образом, эффективность и хорошие отдаленные результаты носят весьма обнадеживающий характер, однако высокий риск непосредственных и отсроченных побочных явлений (эзофагит, пульмонит) требуют тщательного отбора больных, общее состояние которых позволяет перенести это лечение, адекватной редукции доз препаратов и дозы облучения в процессе одновременной химиолучевой терапии при первых признаках побочных явлений.

Последовательное проведение химиотерапии и лучевой терапии позволяет использовать каждый метод в оптимальных дозах и допустимой токсичности, такая тактика остается методом выбора у ослабленных больных и при значительном местном распространении опухоли в легком.

  • КЛЮЧЕВЫЕ СЛОВА: рак легкого, химиолучевая терапия, таксол, карбоплатин, эзофагит, пульмонит

Источник: //umedp.ru/articles/sochetannaya_khimioluchevaya_terapiya_nemelkokletochnogo_raka_legkogo.html

Сочетанная химиолучевая терапия онкологических заболеваний: как это происходит, отек шеи

Химиолучевая терапия

14 января 202032Европейская клиника

Химиолучевая терапия — это двухкомпонентный метод лечения злокачественных новообразований, при котором в разных комбинациях применяется воздействие ионизирующего излучения и химиотерапевтических препаратов. Для ряда опухолей этот подход позволил расширить границы курабельности и сделал возможным проведение радикального лечения даже при местно-распространенных процессах.

Теоретическими предпосылками для внедрения в практику химиолучевой терапии является следующее:

  • Противоопухолевые препараты усиливают лучевое повреждение злокачественных клеток из-за нарушения механизмов восстановления их ДНК.
  • Химиотерапия синхронизирует клеточные циклы (деление и размножение) и делает возможным проведение облучения в той фазе, когда клетки наиболее к нему чувствительны (к противоопухолевому лечению наиболее чувствительны клетки, находящиеся в процессе деления, а клетки, находящиеся в фазе покоя, обычно более к нему устойчивы).
  • Комбинированное воздействие позволяет уничтожать резистентные клетки, находящиеся в состоянии гипоксии.
  • Химиотерапия воздействует не только на первичный опухолевый очаг, но и на возможные регионарные и отдаленные метастазы, т. е. оказывает системный противоопухолевый эффект.

Показания к применению

Как правило, химиолучевая терапия применяется для лечения местно-распространенных форм рака, когда провести радикальную операцию по тем или иным причинам невозможно или пациент отказывается от нее. Это могут быть следующие ситуации:

  1. Химиолучевая терапия является методом лечения большой части пациентов с плоскоклеточным раком: области головы-шеи, пищевода, лёгкого, анального канала, шейки матки, влагалища и вульвы, а также, к примеру, мелкоклеточного рака лёгкого. В большом количестве клинических ситуаций такой подход к лечению может иметь радикальный характер.
  2. Химиолучевая терапия является радикальным и послеоперационным методом лечения больных с рядом первичных злокачественных опухолей головного мозга. Также положительно зарекомендовало себя облучение всего головного мозга в сочетании с фторпиримидинами у пациентов с метастазами опухолей, чувствительными к данной группе лекарств.
  3. Хорошие и удовлетворительные результаты показала радикальная, пред/послеоперационная химиолучевая терапия у больных такими нозологиями, как аденокарцинома лёгкого, пищевода, желудка, тела матки, резистентный к химиотерапии нерезектабельный рак молочной железы; у больных раком мочевого пузыря радикальный курс химиолучевой терапии может быть вполне адекватной альтернативной цистэктомии; всё большую роль химиолучевая терапия играет в неоадъювантной терапии рака прямой кишки, позволяя при достижении полного ответа по данным контрольного обследования отказаться от выполнения хирургического вмешательства.

На самом деле возможности применения химиолучевой терапии весьма многогранны, особенно если использовать этот термин для вариантов последовательного и конкурентного применения.

Протоколы лечения для одновременной химиолучевой терапии

Продолжая предыдущую мысль, можно разделить подходы к выполнению химиолучевой терапии на следующие:

  • Истинная химиолучевая терапия — это всё же конкурентное (одновременное) использование лекарственного и лучевого воздействий. Такой подход максимально потенцирует совместный эффект двух методов и позволяет использовать химиотерапию в так называемых радиомодифицирующих дозах (то есть усиливающих эффект лучевой терапии, но имеющих небольшой самостоятельный потенциал), а лучевую терапию — в меньших суммарных дозах, чем если бы она выполнялась в самостоятельном виде. При этом это не исключает использование совместных схем, когда химиотерапия применяется без какой-либо редукции дозы, в тех же объёмах, что и без лучевой терапии.
  • Индукционная химиотерапия с последующей лучевой терапией. В этом случае сначала проводится весь курс химиотерапии, а потом облучение. Такое лечение дает возможность довольно точно прогнозировать результаты терапии и при необходимости скорректировать ее. Например, делается несколько курсов химиотерапии, и, если опухоль хорошо на них реагирует, лечение продолжают. В противном случае, встает вопрос о необходимости хирургического вмешательства.
  • Комбинация указанных методов: Индукционная химиотерапия с последующей одновременной химиолучевой терапией. При таких схемах сначала проводится несколько курсов химиотерапии в индукционных дозах, затем через некоторое время (обычно 2-3 недели), начинают применение химиолучевой терапии в различных сочетаниях.
  • Есть ещё один вариант, когда цели применения одновременно проводимых химиотерапии и лучевой терапии различны: например, в ситуациях, когда на фоне химиотерапии по поводу метастатического опухолевого процесса лучевая терапия проводится с паллиативными целями (снятие болевого синдрома, купирование нарушения функции органов и систем, кровотечения) или для предупреждения развития неблагоприятных событий, или при олигометастатическом опухолевом процессе или олигопрогрессировании, когда лучевая терапия несёт условно-радикальное значение, а продолжающаяся химиотерапия — профилактическое.

Результаты лечения

Результаты химиолучевой терапии определяются целью лечения. В целом, это могут быть:

  • Радикальное лечение — излечение пациента, что во многих клинических ситуациях достижимо за счёт своевременного, грамотного и качественно проведения одного только химиолучевого лечения
  • Условно-радикальное лечение — достижение ремиссии различной продолжительности, когда на протяжении ряда контрольных обследований после прекращения противоопухолевого лечения отсутствуют признаки прогрессирования болезни
  • Уменьшение размеров опухоли, перевод ее в резектабельное состояние и попытка проведения радикальной операции.
  • Стабилизация злокачественного процесса.
  • Облегчение патологических симптомов, вызванных злокачественными опухолями.

Побочные эффекты и поддерживающая терапия

Химиолучевая терапия является мощным противоопухолевым методом лечения, но ее применение ограничено высокой токсичностью метода, при которой могут возникать тяжелые повреждения отдельных органов и систем.

В той или иной мере, такие осложнения наблюдаются при всех вариантах противоопухолевого лечения, но при химиолучевой терапии они могут усиливаться за счёт взаимного потенцирования действия обеих составляющих лечения.

В целом побочные эффекты можно разделить на две большие группы:

Локальные осложнения развиваются из-за местного воздействия препаратов или облучения. Сюда относят лучевые или химиотоксические дерматиты, воспаление слизистых оболочек, некрозы подкожной жировой клетчатки и др.

В ряде случаев такие реакции бывают выражены очень сильно, что приводит, например, к необходимости наложения стомы (искусственного отверстия, сообщающего полость органа с внешней средой).

Следует отметить, что такие осложнения могут развиваться и через некоторое время после окончания лечения, приводя к образованию стенозов полых органов в области воздействия и частичной утрате их функции.

Системные осложнения вызываются неспецифическим действием противоопухолевого лечения на весь организм.

Сюда относят угнетение кроветворения, иммунитета, общетоксическое действие, при котором развивается тошнота, общая слабость, нарушение репродуктивной функции и др.

Наиболее серьезные изменения могут наблюдаться со стороны органов кроветворения, почек, печени и слизистых оболочек полых органов.

Для облегчения этих явлений, разработана целая система мер, которая включает в себя режимно-охранные мероприятия, применение лекарственных препаратов, соблюдение диеты и режима питания. Некоторые мероприятия уже изначально заложены в схеме проведения химиолучевой терапии, например, уменьшение количества курсов химиотерапии, суммарной дозы и объёмов облучения.

Для купирования уже развившихся осложнений применяются медицинские препараты. Например, при тяжелых иммунодефицитах могут помочь колониестимулирующие факторы гемопоэтических стволовых клеток, для уменьшения интенсивности тошноты применяют антиэметики.

Кроме того, крайне важно соблюдать режим дня и отдыха, побольше отдыхать и спать. Крайне желательно получать калорийное питание.

Нужно принимать пищу несколько раз в день небольшими порциями, стараться употреблять более калорийные продукты или добавлять их в свой обычный рацион.

Современные возможности лучевой терапии, оригинальные высококачественные химиопрепараты, оптимальные подходы к их сочетанию и проведению сопроводительной терапии позволяют провести химиолучевую терапию с приемлемыми (а почти всегда — минимальными) рисками для здоровья пациента. Да, это является своеобразным испытанием для болеющего человека, но благодарностью за его преодоление может стать излечение в ранее казавшихся бесперспективными ситуациях или, как минимум, долгая ремиссия с высоким качеством жизни.

Записьна консультациюкруглосуточно

Источник: //www.euroonco.ru/departments/himioterapiya/himioluchevaya-terapiya

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий