ХДА (холедоходуоденоанастомоз)

Холедоходуоденостомия – МедВывод.ру

ХДА (холедоходуоденоанастомоз)

/ Обходные анастомозы при осложненной желчнокаменной болезни / Холедоходуоденостомия

Идея наложения внутреннего свища между общим желчным протоком и одним из участков желудочно-кишечного тракта возникла не сразу. Она, естественно, родилась в результате попыток отведения желчи при задержке оттока последней, обусловленной самыми различными причинами.

Поэтому вначале разрабатывались различные методы наружного дренажа, а также применялось рассечение холедоха с целью ревизии его состояния, удаления ad oculos препятствий к оттоку желчи.

В разделе I настоящей работы также указывалось, что мысль о возможности ликвидации механической желтухи путем наружного отведения желчи впервые высказал более 200 лет назад знаменитый французский хирург Petit. С именем Kummel (1884) и Ф. И. Березкина (1889) связано внедрение в практику холедохотомии для удаления камней протоков. Langenbuch в 1882 г.

применил трансдуоденальную папиллотомию для удаления ущемленного камня фатерова соска. Для замещения дефектов или части общего желчного протока был предложен ряд пластических операций протезирования общего желчного протока (А. Ф. Башкиров, 1911; Kehr, 1913).

Наиболее частым вмешательством на желчных протоках является холедохотомии, имеющая большое значение в восстановлении нарушенного оттока желчи.

Холедохотомии в зависимости от преследуемых хирургом целей применяется дли удалении камней из протоков, проверки степени проходимости их, дли вскрытии желчных путей, как составной части оперативных вмешательств на фатеровом соске, а также в качестве начального этапа операции наложений обходных желчеотводищих анастомозов.В начале текущего столетии, когда отсутствовали еще специальные методы исследования желчных путей, Kehr систематически использовал холедохотомию дли определения состояния желчных протоков.
«Обходные анастомозы при осложненной желчнокаменной болезни», М. Мамакеев, Т. Сулайманов

Наружное дренирование желчных путей через желчнодуоденальные анастомозы

При операции холедоходуоденостомии мы применяли наружное дренирование желчных путей через желчнодуоденальные анастомозы по нижеследующим соображениям.

Во-первых, при застое желчи может легче возникнуть недостаточность швов анастомоза и просачивание желчи между швами в брюшную полость.

Просочившаяся в брюшную полость желчь вызывает местный перитонит и даже при наличии внутрибрюшного дренажа ведет к образованию массивных сращений под печенью, что…

Зондирования позволяет следить за динамикой желчеотделения, промывать протоки, вводить в них необходимые лекарственные вещества, а при необходимости и рентгеноконтрастные (контрольная послеоперационная холангиография) исследования.

Эта методика введения зонда избавляет хирурга от необходимости делать дополнительное отверстие в стенке двенадцатиперстной кишки, как при дренаже по Фелькеру.

Как мы видим, в этом способе наружного дренирования желчных путей одновременно сочетаются…

Операция наложения соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой

Постепенно операция наложения соустья между холедохом и двенадцатиперстной кишкой получает все большее и большее распространение. Так, в 1916 г. Sasse сообщил о результатах уже 46 холедоходуоденостомий.

iB 1923 г. Jurasz опубликовал данные о 47 операциях. Schlingman наблюдал за оперированными в клинике Юрашем больными на протяжении трехчетырех лет. Жолангита не было. Sasse (1912), II.

Florcken (1923),…

Наиболее целесообразный вариант назодуоденального дренирования

Наиболее целесообразным вариантом назодуоденального дренирования для обеспечения свободного оттока желчи после наложения холедоходуоденоанастомоза нам представляется метод, опубликованный в 1965 г. Е. В.

Смирновым и С. Д. Поповым.

При этом, во время наложения анастомоза под контролем зрения, тонкий зонд, введенный анестезиологом через носовой ход, глотку и пищевод в желудок и в двенадцатиперстную кишку проводится через анастомоз…

Глухой шов раны холедоха (По Olivier)

По Olivier (1961), глухой шов раны холедоха противопоказан при опасности оставления камней в желчных протоках в тех случаях, когда не устранены причины непроходимости желчных путей при выраженном холангите и панкреатитах, а также при наличии кровотечения в желчные протоки. Автор применяет глухой шов после холедохотомии в следующих случаях: при наличии полной проходимости желчных протоков и фатерова…

Более частым способом завершения холедохотомии является наружное дренирование.

В течение длительного времени в хирургии господствовала установка Kchr о том, что почти каждую холедохотомию следует заканчивать наружным дренированием.

Необходимость систематического дренирования протока после холедохотомии Kehr доказывал тем, что после холедохотомии без шва рецидив камней отмечался в 2 % случаев, в то время как после глухого шва…

Статистика летальности после различных способов завершения холедохотомии

Hartl, Raindl (1951) приводят сводную статистику летальности после различных способов завершения холедохотомии. Так, на 2566 операций наружного дренирования желчных протоков умерло 13,4 % больных, в то же время как летальность на 646 холедоходуоденостомии составляла 7,6 %, а на 333 случая глухого шва раны холедоха — 9,0 %. Franke, Hofmann (1961) на 134 больных, которым был…

Наличие препятствий к оттоку желчи

При наличии препятствий к оттоку желчи, локализующегося в выходном отделе билиарного тракта, возникает необходимость в прямом вмешательстве на фатеровом соске или в наложении обходного желчеотводящего анастомоза. Расширение сфинктера Одди бужами (бужирование) для лечения стеноза фатерова соска предложено Langenbuch в 1884 г. С этой целью его применяли Э. В. Гришкевич (I960), Н. А. Беличепко (1961), Д….

Основные показатели для производства трансдуоденальной папиллотомии

Основными показателями для производства трансдуоденальной папиллотомии считаются: ущемленные камни папиллы; сужение фатерова соска; хронические сдавливающие панкреатиты (В. В. Виноградов, Е. В. Смирнова, Д. Л. Пиковский, О. Б.

Порембский, Dogliotli, Fogliatti, 1965; Fritch, 1963 и др.). Однако в литературе имеется много сообщений о возможных осложнениях после трансдуоденальной папиллотомии. Наиболее частым из них является острый панкреатит.

Так,…

Невыполнимость папиллотомии

Папиллотомия практически невыполнима при слишком больших по протяжению стенозах или стриктуре фатерова канала и при стенозирующем панкреатите.

Неэффективна она и при изолированном стенозе фатерова соска, если при этом имеются резкое расширение протоков и выраженные индуративные изменения в поджелудочной железе.

Как видно из предыдущего изложения, при выборе метода лечения заболевания, обусловленного наличием препятствия в выходном отделе…

Источник: //www.medvyvod.ru/obhodnye_anastomozy_pri_oslozhnennoy_zhelchn/holedohoduodenostomiya/

Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза

ХДА (холедоходуоденоанастомоз)

1. Наложение холедоходуоденального анастомоза обычно показано пациентам, имеющим множественные конкременты в расширенных печеночных желчных протоках, если нет уверенности, что все конкременты удалены во время операции.
2.

Эта операция показана также пациентам, подвергающимся повторной операции по поводу оставленных конкрементов общего печеночного протока.
3.

Несомненным показанием к данной операции является наличие первичных конкрементов общего печеночного протока.

4. Наложение холедоходуоденального анастомоза показано пациентам с хроническим панкреатитом и сдавлением ретропанкреатического отдела общего желчного протока.
5. Пациентам, имеющим склероз сфинктера Oddi и значительное расширение желчного протока, лучше выполнять не сфинктеропластику, а холедоходуоденостомию.

В этом случае значительно расширенные желчные протоки опорожняются лучше.
6. Пожилым пациентам, особенно имеющим высокую степень операпионного риска, предпочтительнее сформировать холедоходуоденальный анастомоз, а не выполнять сфинктеропластику.

Это более легкая и менее травматичная операция, которая требует меньше времени для ее выполнения, хорошо переносится, дает меньше осложнений и более низкую послеоперационную летальность.

7. Есть хирурги, считающие, что наложение холедоходуоденального анастомоза показано при злокачественных заболеваниях, сопровождающихся обструкцией дистального сегмента общего желчного протока. Автор, как и другие хирурги, полагает, что это не гак. поскольку растущая карцинома быстро перекроет созданный анастомоз. В таких случаях более адекватной операцией является гепатикоеюностомия.

8. Некоторые хирурги считают, что наложение холедоходуоденального анастомоза показано больным с периампулярными дивертикулами двенадцатиперстной кишки, чтобы избежать опасности повреждения ампулы во время удаления дивертикула.

Автор, с другой стороны, полагает, что наилучшим методом лечения дуоденальных периампулярных дивертикулов при наличии клинических проявлений, соответствующих этой патологии, является дивертикулотомия.

При этом следует отметить, что одно лишь наличие периампулярного дивертикула не увеличивает диаметра общего желчного протока, что могло бы облегчить формирование анастомоза с двенадцатиперстной кишкой. На многочисленных примерах автор и другие хирурги убедились, что достаточно много холедоходуоденостомий выполняется без достаточных на то оснований.

Условия для наложения холедоходуоденального анастомоза

Совершенно необходимо, чтобы общий желчный проток был достаточно расширен, что облегчит наложение адекватного и прочного анастомоза. Подавляющее большинство хирургов считает, что диаметр общего желчного протока должен быть не менее 2 см. Другие хирурги считают необходимым диаметр до 2.5 см.

По мнению автора, не следует формировать холедоходуоденальный анастомоз при диаметре общего желчного протока менее 2 см. С другой стороны, есть хирурги, считающие диаметр 1.4 или 1.5 см достаточным для успешного создания анастомоза. но при этом все же указывающие. что предпочтительнее иметь диаметр общего желчного протока не менее 2 см.

Для увеличения диаметра анастомоза были предложены некоторые технические модификации.

Необходимо также, чтобы двенадцатиперстная кишка, которую анастомозируют с общим желчным протоком, удовлетворяла определенным условиям. Для того чтобы можно было наложить швы без натяжения, ее ткани должны иметь нормальную консистенцию. Если двенадцатиперстная шпика воспалена и ее стенка хрупкая или склерозирована, следует обращаться с ней очень осторожно.

В течение многих лет считалось, что причиной холангита у пациентов с холедоходуоденальным анастомозом является рефлюкс содержимого двенадцатиперстной кишки в общий желчный проток.

Не вызывает сомнения тот факт, что содержимое двенадцатиперстной кишки легко поступает в общий желчный проток из-за сокращения мощной мускулатуры двенадцатиперстной кишки, но затм быстро возвращается в двенадцатиперстную кишку, — это хорошо подтверждается рентгенологическими исследованиями.

В экспериментах было показано, что если общий желчный проток анастомозирован с толстой кишкой, содержащей высокопатогенную микрофлору, то при отсутствии сужения анастомоза холангит не возникает. Таким образом, не рефлюкс дуоденального содержимого в общий желчный проток, а сужение анастомоза является истинной причиной холангита.

Именно поэтому при наложении холедоходуодснального анастомоза так важно, чтобы общий желчный проток бьш достаточно расширен. Если общий желчный проток имеет диаметр не менее 2 см, то холангит после наложения холедоходуоденального анастомоза развивается редко.

– Также рекомендуем “Сфинктеропластика или холедоходуоденальный анастомоз. Синдром отстойника.”

Оглавление темы “Повреждение общего желчного протока. Восстановление проходимости холедоха.”:
1. Сфинктеропластика. Холедоходуоденальный анастомоз.
2. Показания и условия для наложения холедоходуоденального анастомоза.
3. Сфинктеропластика или холедоходуоденальный анастомоз. Синдром отстойника.
4. Повреждения общего желчного протока. Частота повреждений общего желчного протока.
5. Причины повреждений общего желчного протока. Ошибки во время операции.
6. Диагностика повреждения общего желчного протока. Показания к восстановлению общего желчного протока.
7. Техника восстановления общего желчного протока. Операции по восстановлению общего желчного протока.
8. Анастомоз общего желчного протока конец в конец. Техника анастомоза конец в конец.
9. Тактика при позднем распозновании повреждения холедоха. Операции по восстановлению холедоха.
10. Хирургический доступ к желчным путям при повторных операциях. Доступ к желчным путям при релапаротомии.

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/303.html

Холедоходуоденоанастомоз

ХДА (холедоходуоденоанастомоз)

Показаниямик внутреннему дренированию желчныхпутей (холедоходуоденостомия,холедохоеюностомия) служат множественныемелкие камни гепатикохоледохапри его диаметре более 16 мм, подозрениена наличие конкре­ментовво внутрипеченочных протоках, тубулярныйстеноз терминального от­дела холедохаболее 2,5 см, сдавление холедоха увеличеннойголовкой подже­лудочнойжелезы, врожденная киста холедоха,случайные повреждения и перевязкахоледоха. Противопоказаниями кхоледоходуоденостомии (ХДА) яв­ляютсядуоденостаз, узкий общий желчный проток,воспаление стенок холедо­хаи двенадцатиперстной кишки. СупрадуоденальнуюХДА выполняют по Юрашу-Виноградову(рис. 13), Финстереру (рис. 14) и Флеркену(рис. 15).

Техника.После мобилизации двенадцатиперстнойкишки по Кохеру вскры­ваютхоледох продольным разрезом у краядвенадцатиперстной кишки. По ме­тодуЮраша-Виноградова разрез двенадцатиперстнойкишки проводят в попе­речномнаправлении, по Финстереру – в продольном,по Флеркену – в продоль­номи перпендикулярно разрезу на холедохе.

Анастомоз длинной 15-20 мм накладываютузловыми однорядными швами атравматическойиглой через 2 мм один от другого. Длинаразреза кишки должна быть меньше длиныразреза холедоха. Швы завязывают снаружианастомоза.

Холедоходуоденостомия неис­ключаетразвития восходящего холангита,стенозирования анастомоза, образо­ваниякамней в слепом мешке ретродуоденальногоотрезка холедоха, рециди­вирующегопанкреатита при неустраненномг стенозефатерова соска.

Для пре­дупреждениянесостоятельности швов применяютнаружное дренирование холедохапо Пиковскому-Халстеду и подпеченочныйдренаж. При дуоденостазе выполняютхоледохоеюностомию на выключенной поРу петле тощей кишкис межкишечным соустьем по Брауну.

Рис.13. Холедоходуоденостомия поЮрашу-Виноградову.

Рис.14. Холедоходуоденостомия по Финстереру.

Рис.15. Холедоходуоденостомия по Флеркену.

Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика

Трансдуоденальнаяпапиллосфинктеропластика (ПСП) показанапри ущем­ленныхкамнях и стенозе БДС 2-3 степени*множественных мелких камняхгепатикохоледоха,диаметре протока менее 20 мм, стенозеБДС и устья панкреа­тического протока.ПСП противопоказана при деструктивныхформах острого панкреатита, трубчатомстенозе терминального отдела холедохапротяженнос­тьюболее 25 мм.

Техника.После мобилизации двенадцатиперстнойкишки по Кохеру выпол­няют холедохотомиюв супрадуоденальнрй отделе. Зонд,введенный в холедох, приподнимаетпереднюю стенку двенадцатиперстнойкишки, указывая на лока­лизациюБДС (рис. 16).

В месте выпячивания вскрываютпереднюю стенку две­надцатиперстнойкишки поперечным разрезом 2-2,5 см. Вблизисосочка наклады­ваютдве лигатуры – держалки, за которыеподтягивают БДС к разрезу переднейстенкикишки.

Пуговчатый конец зонда проталкиваютчерез отверстие сосочка вплоть доконусовидного утолщения в средней частизонда, на котором имеется желобок.По желобку рассекают скальпелем сфинктерв направлении стрелок на Itчасов (рис. 17).

При субтотальнойпапиллосфинктеротомии рассечение БДСпроизводятот 11 до 15 мм, при тотальной – от 16 до 25 мм.После удаления камня иревизии холедоха накладывают отдельныекетгутовые швы на слизистые обо­лочкипротока и кишки для профилактикикровотечения и просачивания дуоде­нальногосодержимого.

Отыскивают устье вирсунговапротока и вводят в его про­свет тонкийметаллический зонд, чтобы исключитьповреждение и стриктуру про­тока.При сужении устья выполняют вирсунгопластику.Рану передней стенки двенадцатиперстнойкишки ушивают в поперечном направленииузловыми двух­ряднымишвами, холедох дренируют по А.В. Вишневскому(рис. 17).

Присфинктеропластике по Salembierиспользуется гибкий зонд, в среднейчасти которого имеется продолговатоеутолщение с прорезью для проведениялигатур(рис. 18).

После проведения конца зондачерез БДС проводят три лига­турычерез прорезь инструмента, рассекаютсфинктер над прорезью, пересекаюти завязывают лигатуры, соединяя слизистыеоболочки холедоха и кишки.

Послесфинкетеропластики отверстие в соскедолжно быть равным диаметру холедоха.Рану передней стенки кишки ушивают впоперечном направлении узловымишвами.

Рис.16. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика:1 – холедохото-мияс введением зонда; 2 – дуоденотомия ипроведение зонда.

Рис.17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика:1 – рассечение сфинтерапо желобку зонда; 2 – наложение швов наслизистые оболочки холедохаи кишки.

Рис.17. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластика:3 – ушивание раны переднейстенки кишки и холедохостомия по А.В.Вишневскому.

Рис.18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластикапо Salembier:1 -зондSalembier;2 – проведение лигатур через прорезьзонда; 3 – рассечение со­сканад прорезью зонда.

Рис.18. Трансдуоденальная папиллосфинктеропластикапо Salembier:4 перерезкалигатур; 5,6- завязывание лигатур; 7 – швына рану кишки.

Папиллосфинктеропластикавосстанавливает отток желчи ипанкреатичес­когосока в двенадцатиперстную кишку, улучшаетфункциональное состояние печении поджелудочной железы.

Внастоящее время при ущемленном камнеи стенозе БДС успешно приме­няютэндоскопическую лазерную папиллосфинктеротомиюс извлечением кон­крементовиз холедоха зондом Фогарти и петлейДормиа (О.Б.Милонов и со-авт.,1990). Осложнениями этого вмешательствамогут быть острый панкреа­тит,кровотечение из БДС, повреждение стенкидвенадцатиперстной кишки.

Источник: //studfile.net/preview/1564193/page:4/

Механическая желтуха

ХДА (холедоходуоденоанастомоз)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ

Алгоритм при механической желтухе:

Немедикаментозное лечение:

 
Медикаментозное лечение

Перечень основных лекарственных средств:

Базовый комплекс интенсивной терапии: 
Хирургическое вмешательство: согласно приложения 1 к настоящему КП. 

Хирургическая тактика при холедохолитиазе в зависимости от степени печеночной недостаточности. Схема 3

Первый этап: малоинвазивные методы, направленные на ликвидацию холестаза, в сочетании с комплексной консервативной терапией. В случае отсутствия эффекта и нарастания желтухи необходимо выполнять срочные декомпрессионные вмешательства в течение 2–3 суток с момента госпитализации.

Второй этап: по мере разрешения желтухи при более благоприятных обстоятельствах проводят радикальные хирургические операции, если малоинвазивные вмешательства не явились окончательным способом лечения.

Оптимальные схемы (варианты хирургической тактики) лечения механической желтухи при различных заболеваниях [27]. Схема 4

Малоинвазивные инструментальные методы лечения МЖИзвестно,  что  у  пациентов  старше  70-80   лет   показатели   смертности   при открытой операции и ревизии ОЖП составляет около 4-10%, и может достигать 20% [1)21)-1)23)]. Поэтому, как и при любом хирургическом вмешательстве, оценка операционного риска должна быть оценена. Там, где этот риск высокий, эндоскопическую терапию следует рассматривать в качестве альтернативы.Учитывая высокую летальность при операциях на высоте желтухи, при наличии тяжелой сопутствующей патологии пациентам легкой, средней, особенно тяжелой степени тяжести МЖ целесообразно начинать с ЭПСТ, экстракции конкрементов, как первый этап операции. При наличии противопоказаний к радикальной операции (второй этап), эндоскопическую методику дренирования желчных путей у таких пациентов можно применить как альтернативный метод лечения МЖ [2),17)-20)].

а) Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и литоэкстракция:

ЭРХПГ с ЭПСТ на протяжении многих лет остается основным методом эндоскопического лечения холедохолитиаза. Этот метод позволяет в 85-90% случаев удалять конкременты из общего желчного протока и восстанавливать желчеотток.

ЭПСТ является методом выбора устранения механической желтухи, обусловленной холедохолитиазом, сужением БДС (стенозирующий папиллит), особенно при гнойном холангите. Эта процедура возможна даже у пациентов старших возрастных групп с тяжелыми сопутствующими заболеваниями.

Показания к выполнению метода и прогнозирование его результативности основываются на точном представлении о характере препятствия для желчеоттока (размеры конкрементов, их расположение, количество, состояние устья общего желчного протока).

Если размеры конкрементов не превышают диаметра общего печеночного протока, их можно удалить с помощью этой эндоскопической манипуляции и тем самым восстановить пассаж желчи в ДПК.

б) Местная литотрипсия с литоэктсракцией:

В случае наличия крупных конкрементов в холедохе (более 10 мм), перед извлечением их необходимо фрагметировать. Эффективность механической литотрипсии (разрушение камней в желчном протоке) достигает 80–90%. Жесткие корзины предпочтительны в случаях, когда диаметр камня сопоставим с диаметром терминального отдела холедоха.

Баллонные катетеры и мягкие корзины целесообразно применять при мелких камнях, особенно при флотирующих конкрементах.

Литоэкстракция показана пациентам с отягощенным анамнезом, когда нежелательно проведение повторных контрольных исследований, при опасности вклинения камней в терминальном отделе холедоха при их спонтанном отхождении, при сочетании холедохолитиаза и холангита, при множественных мелких конкрементах.

в) Эндопротезирование желчных протоков (бужирование и стентирование): Необходимость во временном эндопротезировании гепатикохоледоха вызвана наличием у пациентов выраженной желтухи и холангита в условиях, когда санация гепатикохоледоха оказалась неполной и желчеотток не был окончательно восстановлен.

При невозможности удалить конкремент из ОЖП эндоскопическим путем, в качестве временной меры необходимо использовать билиарный стент [2)].

г) Назобилиарное дренирование:

У больных, с высоким риском холестаза, после удаления камней, либо при невозможности удаления их эндоскопическим путем проводится назобилиарное дренирование для декомпрессии и санации желчных протоков [2)].

Назобилиарное дренирование в этих случаях помимо желчеотведения позволяет также промывать желчные пути растворами антибиотиков, что способствует быстрой ликвидации холангита и дает возможность выполнять рентгеноконтрастные исследования для контроля за отхождением фрагментов разрушенного камня и мелких конкрементов.

ЭПСТ и эндоскопическое извлечение конкремента рекомендуется в качестве основной формы лечения пациента с холедохолитиазом после холецистэктомии. (УД – IV, СР – С) [1)].

Однако, при применении ЭПСТ высокочастотным током существует опасность развития тяжелых постманипуляционных осложнений, частота которых, по данным ряда авторов, составляет до 10,5% случаев, летальность – до 2,3% [1,1)24)].

Применение тока высокой частоты в монополярном режиме при ЭПСТ в 0,8-6,5% случаев приводит к возникновению кровотечений и в 9% случаев к острым панкреатитам [1)25)]. Это связанно с тем, что при данном способе ток проходит не только в зоне разреза-коагуляции, но и во все стороны вокруг, повреждая окружающие ткани обратно пропорционально их электрическому сопротивлению [1)26)]. Для снижение осложнении после ЭПСТ большинство авторов применяет смешанный ток с преобладанием резки (30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3).

Умеренный билиарный панкреатит после эндоскопических вмешательств не требует какой-либо терапии, только при возникновении острого панкреатита необходимо лечение. (Уровень доказательства Ib. СР – А) [1)1)].После регрессирования признаков острого панкреатита холецистэктомию можно выполнить через 2-6 недели.

В этом случае не нужно проводить повторную ЭРХПГ, вместе него для обследование ОЖП необходимо ИОХ (МРТ). (УД – Ib. СР – А.) [2),8),9)].

Пациенты с острым холангитом, которым антибиотикотерапия не эффективна, или имеют признаки септического шока требуют срочную декомпрессию билиарного тракта – ЭПСТ, дополненное стентированием или удалением камней. Чрескожное дренирование можно рассматривать в качествеальтернативы ЭРХПГ, но открытой хирургии следует воздержатся (УД – Ib.

СР – А) [2)].При невозможности произвести удаление крупных камней через БДС или протяженной стриктуре ТОХ открытое хирургическое вмешательство остается единственным способом лечения (УД – III, СР – B) [1)].Чрескожное дренирование, удаление камней билиарных путей предложена как альтернатива или дополнения к существующим способам.

При неэффективности или невозможности выполнить эндоскопические или хирургические доступы к желчным путям рекомендуется чрескожный доступ (УД – III. СР – B). [1)1)].

Пациентам при блоке ТОХ, неэффективности (невозможности) эндоскопического доступа чреспузырный доступ для декомпрессии билиарного тракта под контролем УЗИ (КТ) является оптимальным методом для тяжелых больных, что позволит боле тщательно подготовить к радикальной операции [1)1),1)2)].

Радикальные хирургические операции, направленные на восстановление проходимости желчных путей

а)  Минилапаротомия, холецистэктомия, холедохолитотомия, фиброхолангиоскопия/ИОХ (традиционная ревизия холедоха) с наружным дренированием ВПЖП.Разрез поперечный (продольный) в правом подреберье до 6-7 см, трансректально без пересечения мышц вскрывает брюшную полость. Техника холецистэктомии, холедохотомии, инструментальной ревизии желчных путей проводится традиционно. Однако, ревизия и удаление камней из ОЖП желательно с помощью фиброхолангиоскопа, что значительно снижает вероятность травмы холедоха и постравматические стриктуры [1,2]. Операцию заканчивают дренированием ОЖП одним из способов наружного дренирования. В случае возникновения «технической сложности» данный разрез можно расширить до оптимального размера.При легкой, степени тяжести МЖ и отсутствии тяжелой сопутствующей патологии хирургическое лечение пациентов с верифицированными камнями ОЖП можно выполнить в один этап [2),10)]. Последние несколько лет в Казахстане разработан и с успехом применяется минилапаротомный доступ (МЛТ) при механической желтухе [8),9)] (схема 3).В качестве альтернативного способа минилапаротомный доступ можно применить как второй этап операции, после успешной экстракции конкремента эндоскопическим методам при наличии противопоказании для  лапароскопической холецистэктомии. Кроме того, минилапаротомный доступ у больных холедохолитиазом можно применить вместе традиционной лапаротомии при неэффективности малоинвазивной технологии декомпрессии билиарного тракта.

б) Лапароскопическая холедохотомия, фиброхолангиоскопия, наружное дренирование холедоха.

Лапароскопическая холецистэктомия, как второй этап операции после эндоскопической санации холедоха остается основным оперативным вмешательством.По данным различных авторов лапароскопическая холедохотомия и фиброхолангиоскопическое удаление камней холедоха стали применятся широко в клинической практике [11),12)].

После удаления конкрементов из ОЖП, холедох дренируются через холедохотомический доступ или через пузырный проток с ушиванием раны холедоха рассасывающим шовным материалом (викрил/PSD) [1,2]. После удаления всех камней под контролем фиброхолангиоскопа, хорошей проходимости сфинктера Одди операцию можно закончить «глухим» швом холедоха [13].

Лапароскопическая холедохотомия с ревизией и удалением камней ОЖП позволяет за одну процедуру произвести и холецистэтомию. Это может привести к снижению длительности лечения пациента по сравнению с двухэтапным подходом: ЭРХПГ и лапароскопической холецистэктомии [11),12)].

Осложнения после лапароскопической ревизии ОЖП главным образом связаны с холедохотомией – истечение желчи, перемещение Т-образной трубки, а так же такое осложнение как панкреатит встречается редко [13)]. Учитывая техническую сложность лапароскопической операции на желчных путях данную вмешательству необходимо рассматривать как альтернативу к открытой операции.

Пациентам с холедохолитиазом показано лапароскопическая холецистэктомия с интраоперационной фиброхоангиоскопией или до-, послеоперационное эндоскопическое удаление камней. Эти оба метода лечения считаются равноценными, и необходимо поощрять обучение хирургов к лапароскопическим технологиям. (УД – Ib. СР – B.) [1),14)-16)].

Лапаротомный доступ все еще остается основным доступом, когда не возможен удаление камней эндоскопическим методам. Особенно данный доступ актуален, когда возникают технические трудности из МЛТ и при лапароскопических операциях.

Г) Наложение обходных билиодигестивных анастомозов.Обычно применяются при опухолевых поражениях панкреатодуоденальной зоны либо при протяженных рубцовых сужениях протоков.При высоких рубцовых стриктурах желчных протоков выполняют сложные реконструктивные операции, направленные на восстановление оттока желчи. Среди них наибольшее распространение получили билиодигестивные соустья на различных уровнях желчных протоков с петлей тонкой кишки, выключенной по Ру (холедохоеюностомия).Холедоходуоденоанастомоз (ХДА) формируется при мегахоледохе (более 2 см) и множественном холедохолитиазе.Двойное внутреннее дренирование холедоха применяется при тех же показаниях, что ХДА и вклиненном конкременте ТОХ. 

Дальнейшее ведение

При эффективной малоинвазивной технологии (эндоскопического метода или транспеченочных доступов) и  нормальном течении послеоперационного периода, выписка из стационара с рекомендациями дальнейшего лечения по месту жительства под наблюдением хирурга, гастроэнтеролога и других специалистов (при наличии сопутствующих заболеваний).

Плановую холецистэктомию проводят через 4-6 недель после эндоскопической экстракции конкремента из холедоха [1,2]. После успешной декомпрессии желчных путей пациента с злокачественным новообразованием направляет на дальнейшее к онкологу.

Тактика лечения в послеоперационном периоде (амбулаторный уровень): Осмотр пациента, перенесшего операцию на желчных путях, проводится хирургом поликлиники на 1-3 день после выписки из стационара, а затем – еженедельно в течение 1 месяца после операции. Дальнейшее наблюдение осуществляются, как указано «в индивидуальной карте наблюдения пациента».

В случае отклонения лабораторных показателей, полученных в отделении, от нормальных значений их целесообразно повторить и при необходимости провести дополнительные инструментальные исследование гепатодуоденальной зоны. 

Индикаторы эффективности лечения:

Источник: //diseases.medelement.com/disease/%D0%BC%D0%B5%D1%85%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B0%D1%8F-%D0%B6%D0%B5%D0%BB%D1%82%D1%83%D1%85%D0%B0-2018/16142

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий