Гепатикоеюноанастомоз

Комплексные эндобилиарные и эндоскопические вмешательства при стриктурах гепатикоеюноанастомозов, осложненных механической желтухой

Гепатикоеюноанастомоз

Воробей А.В. 1, Орловский Ю.Н. 1, Лагодич Н.А. 2, Орехов В.Ф. 3
Белорусская медицинская академия последипломного образования1
Минская областная клиническая больница2
Республиканский научно-практический центр онкологии и мед.радиологии им.Н.Н.Александрова3
г.Минск, Беларусь

Введение

Доброкачественные стриктуры гепатикоеюноанастомозов (ГЕА) встречаются в 10-30% наблюдений после реконструктивных операций на желчных протоках и являются одной из серьезных проблем билиарной хирургии.

В последнее время все большее распространение получают малоинвазивные методы диагностики и лечения холангиолитиаза на фоне стриктур ГЕА: продолжительное чрескожное чреспеченочное билиарное дренирование, чрескожная чреспеченочная холангиоскопия с баллонной дилятацией соустья, литотрипсия с литоэкстракцией при двухбаллонной энтероскопии (ДБЭ), стентирование.

Проведение повторных реконструктивных операций отягощается многочисленными осложнениями и служит поводом к разработке щадящих малоинвазивных методов восстановления желчеоттока при стриктурах ГЕА в сочетании с холангиолитиазом.

Материал и методы

За период с 2002 по 2016 гг. в Республиканском центре реконструктивной хирургической гастроэнтерологии и колопроктологии проходили лечение 58 пациентов со стриктурами ГЕА после ранее перенесенных реконструктивных операций на желчных протоках, в том числе с развитием внутрипеченочного холангиолитиаза (13 – 22,4% пациентов).

В связи с появлением современного оборудования (двухбаллонный энтероскоп – с 2009 г., рентгенхирургическое оснащение – с 2010 г., пероральный холедохоскоп – с 2016 г.) мы начали применять комплексное малоинвазивное лечение стриктур ГЕА. Малоинвазивные операции выполнили у 12 (20,7%) пациентов после ранее перенесенных ими реконструктивных операций на желчевыводящих путях (табл.).

Комбинированная малоинвазивная технология сводилась к следующему. Первым этапом под контролем рентгеноскопии выполняли чрескожную пункцию и катетеризацию желчных протоков. В просвет их заводили интрадьюсер 10F, через который по проводнику проводили холангиоскоп системы SpyGlass.

При наличии условий через его рабочий канал проводили лазерный световод 400 мкм и выполняли литотрипсию конкрементов (длина волны 1440 нм, мощность 12 Вт).

У 4 пациентов через интрадьюсер проводили баллонный катетер диаметром 6-8 мм и осуществляли постепенную дилятацию стриктуры ГЕА с последующим продвижением конкрементов в петлю тощей кишки по Ру (Рис.1).

При больших размерах конкрементов проводили механическую литотрипсию баллонным дилятатором с ассистированием двухбаллонной энтероскопией «снизу» (методика «рандеву») и их литоэкстракцией щипцами и корзинкой Дормиа (1 наблюдение), проведенным через рабочий канал ДБ-энтероскопа (Рис.2).

У 2 пациентов при сомнении в адекватности баллонной дилятации зоны ГЕА производили стентирование нитиноловыми саморасширяющимися стентами обеих долевых протоков через зону ГЕА.

Разработанная нами технология «рандеву» (чрескожная чреспеченочная литотрипсия и «проксимальная» (антеградная) баллонная дилятация стриктуры ГЕА с ассистированием подведенным «дистально» (ретроградно) к стриктуре двухбалонным энтероскопом при хирургически измененной анатомии тощей кишки) имеет мировой приоритет.

Результаты

Послеоперационной и постманипуляционной летальности в исследовании не было.

Среди ранних осложнений малоинвазивных вмешательств имелись: обострение холангита (5 пациентов); инкрустация желчными конкрементами стентов у 1 пациента (в течение 1 года после процедуры), потребовавшая повторной открытой операции; рецидивы стриктур ГЕА (2 наблюдения), для ликвидации которых в сроки от 6 мес. до 2 лет выполняли регепатикоеюностомию.

//www.youtube.com/watch?v=OHc05yEv2zk

У всех пациентов методы малоинвазивного лечения в разных вариантах приведены в таблице 

Патология до операцииВид первичной операцииВариант малоинвазивного лечения n
Опухоль головки поджелудочной железыПанкреатодуоденальная резекцияЧрескожная чреспеченочная холангиоскопия + лазерная литотрипсия + баллонная дилятация ГЕА с литоэкстракцией1
Холангиокарцинома дистального отдела холедохаПанкреатодуоденальная резекцияRandevoux процедура: чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация ГЕА + ДБЭ с литоэкстракцией1
Посттравматическая рубцовая стриктура гепатикохоледохаГепатикоеюностомия на петле по РуДБЭ-лазерная вапоризация7
Чрескожная чреспеченочная баллонная дилятация с литоэкстракцией + стентирование зоны ГЕА2
ДБЭ-литоэкстракция 1


Заключение

Данные клинические наблюдения демонстрируют возможности комбинации малоинвазивных рентгенэндобилиарных и эндоскопических вмешательств при вышеописанной редкой патологии: сочетание антеградной лазерной литотрипсии, литоэкстракции и баллонной дилятации зоны суженного ГЕА при чрескожной чреспеченочной холангиоскопии и ДБ-энтероскопической ассистенции и малоинвазивных ретроградных хирургических вмешательств через рабочий канал ДБ-энтероскопа.

Источник: //rusendo.ru/ru/archive/theses-ru/85-2018-god/pankreato-biliarnaya-endoskopiya/979-kompleksnye-endobiliarnye-i-endoskopicheskie-vmeshatelstva-pri-strikturakh-gepatikoeyunoanastomozov-oslozhnennykh-mekhanicheskoj-zheltukhoj.html

Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии

Гепатикоеюноанастомоз

а) Показания для гепатикоеюностомии:
Плановые: для отведения желчи после резекции или при непоправимом повреждении внепеченочных желчных протоков.
Противопоказания: проксимальная обструкция тока желчи.

Альтернативные операции: эндоскопический или чрескожный дренаж путем чрескожного чреспеченочного дренирования (ЧЧД), стентирования желчного протока или назобилиарного дренирования; гепатикоеюностомия; изоперистальтическая тощекишечная вставка между общим печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой.

б) Предоперационная подготовка:
Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, ЭРХПГ, ЧЧД, компьютерная томография.
Подготовка пациента: возможна терапия для нормализации гемостаза, периоперационная антибиотикотерапия.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Несостоятельность анастомоза – Стриктура анастомоза (10-30% случаев) – Восходящий холангит

– Повреждение печеночной артерии, воротной вены

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при гепатикоеюностомии. Правосторонняя поперечная верхняя лапаротомия; срединная лапаротомия.

ж) Этапы операции: – Обнаружение опухоли – Резекция опухоли – Y-образная петля по Ру – Боковая еюностомия – Гепатикоеюностомия, задняя стена – Гепатикоеюностомия, передняя стенка

– Завершенная гепатикоеюностомия

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: – Длина Y-образной петли по Ру должна составить, по крайней мере, 40 см.

– Только те, анастомозы, в которых соблюдена точная адаптация слизистой к слизистой, не суживаются в скором времени.

и) Меры при специфических осложнениях. При анастомозах небольшого калибра может потребоваться шинирование в виде трансдуоденального дренажа.

к) Послеоперационные мероприятия при гепатикоеюностомии: – Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 2-й день; удалите дренаж на 5-6 день.

– Возобновление питания: маленькие глотки жидкости с 3-го дня, расширение диеты после первого послеоперационного стула. – Активизация: сразу же. – Физиотерапия: дыхательные упражнения.

– Период нетрудоспособности: 2 недели (в зависимости от основного заболевания).

л) Этапы и техника гепатикоеюностомии: 1. Обнаружение опухоли 2. Резекция опухоли 3. Y-образная петля по Ру 4. Боковая еюностомия 5. Гепатикоеюностомия, задняя стена 6. Гепатикоеюностомия, передняя стенка

7. Завершенная гепатикоеюностомия

1. Обнаружение опухоли. Опухоли внепеченочных желчных протоков могут возникнуть в любом месте между бифуркацией общего печеночного протока и дистальным сегментом общего желчного протока. Если опухоль резектабельна, то гепатикоеюностомия служит средством восстановления пассажа желчи.

Опухоль должна быть резецирована радикально, включая смежную соединительную ткань и лимфатические узлы. Операция начинается с холецистэктомии.
Края резекции протока должны находиться не менее чем в 1 см от края опухоли с каждой стороны.

В данном случае, при опухоли, расположенной в области слияния с пузырным протоком, отступ должен быть достаточно большой.

2. Резекция опухоли. Резекция опухоли внепеченочных желчных протоков начинается с дистального пересечения общего желчного протока, который закрывается возле его дуоденального конца лигатурой с прошиванием (2-0 или 3-0 PGA). Теперь проксимальный конец протока может быть отделен от подлежащей воротной вены в краниальном направлении с включением лимфатических протоков и узлов.

Желчный пузырь также удаляется вместе с его лимфатическими узлами. Диссекция в краниальном направлении идет до бифуркации общего печеночного протока, а в некоторых случаях должна включать и ее. Если достижение безопасных краев резекции вызывает сомнение, предпочтительно создать анастомоз с правым и левым печеночным протоками.

3. Y-образная петля по Ру.

Восстановление дренирования желчи в просвет тонкой кишки достигается с помощью изоперистальтической Y-образной петли по Ру, которая выводится в правый верхний отдел брюшной полости позадиободочно, справа от средней ободочной артерии. Петля формируется по Ру путем пересечения тонкой кишки приблизительно на 30 см ниже связки Трейтца (например, при помощи линейного сшивающего аппарата).

Дистальная скобочная линия обшивается через край 3-0 PGA. Приводящая петля тощей кишки анастомозируется с дистальной петлей тощей кишки «конец в бок» отдельными швами из 3-0 PGA.

4. Боковая еюностомия. После расположения тощекишечной петли в правом верхнем отделе брюшной полости в ее противобрыжеечном крае диатермией выполняется разрез.

Этот разрез должен соответствовать ширине просвета печеночного протока; при двойной гепатикоеюностомии выполняется двойной разрез.

Ширина просвета гепатикоеюностомии может быть расширена формированием вентрального треугольника.

5. Гепатикоеюностомия, задняя стенка. Затем тощая кишка укладывается без натяжения напротив задней стенки общего желчного протока, к которой она подшивается непрерывным швом (4-0 PGA или PDS).

Шов должен быть водонепроницаемым, обеспечивать широкий просвет ине вызвать ишемию.

Шов завязывается снаружи в конечных точках, и нити оставляются длинными как швы-держалки, которые будут впоследствии связаны со швом передней стенки.

6. Гепатикоеюностомия, передняя стенка. После завершения формирования задней стенки, с использованием аналогичной техники непрерывного шва (4-0 PDS) сшивается передняя стенка. Расстояние между стежками составляет 2-3 мм, как и на задней стенке, и соответствует ширине стежков. При работе с желчными протоками малого диаметра легче накладывать отдельные швы.

7. Завершенная гепатикоеюностомия. Гепатикоеюностомия должна находиться на расстоянии не менее 40 см от энтероэнтероанастомоза по Ру. Альтернативно, между печеночным протоком и двенадцатиперстной кишкой может быть помещена изоперистальтическая тощекишечная вставка.

– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени”

Оглавление темы “Этапы и техника операций в абдоминальной хирургии”:

  1. Показания, этапы и техника гепатикоеюностомии
  2. Показания, этапы и техника клиновидной резекции печени
  3. Показания, этапы и техника операции при кисте печени
  4. Показания, этапы и техника левосторонней лобэктомии печени
  5. Показания, этапы и техника операции при разрыве печени
  6. Показания, этапы и техника катетеризации печеночной артерии
  7. Показания, этапы и техника некрэктомии поджелудочной железы при панкреатите
  8. Показания, этапы и техника наложения анастамоза псевдокисты поджелудочной железы с тонкой кишкой
  9. Показания, этапы и техника резекции хвоста поджелудочной железы
  10. Показания, этапы и техника удаления селезенки (спленэктомии)

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/gepatikoeiunostomia.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий