Гастроэнтероанастомоз при язве

iHerb

Гастроэнтероанастомоз при язве

  • Клиническая картина.
  • Диагностика.
  • Лечение.

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза

Пептическая язва гастроэнтероанастомоза после резекции желудка возникает у 1–8% больных.

Существует несколько причин ее появления.

1. Экономное удаление кислотоферментопродуцирующей зоны желудка, что приводит к сохранению или повышению в послеоперационном периоде агрессивных свойств желудочного сока.

2. Оставление над двенадцатиперстной кишкой участка антрального отдела, продуцирующего гастрин.

3. Сужение желудочно–кишечного анастомоза, что приводит к возрастанию кислотоферментопродукции во второй фазе пищеварения и тем самым способствует изъязвлению слизистой оболочки.

4. Наличие синдрома Золлингера–Эллисона. При этом синдроме возникновение пептической язвы связано с повышением кислотопродукции под влиянием гипергастринемии. Последняя в свою очередь обусловлена или гиперплазией G–клеток антрального отдела желудка (I тип синдрома) или развитием из D–клеток островкового аппарата поджелудочной железы опухоли – гастриномы (II тип синдрома).

Опухоль может быть доброкачественной (30%) или злокачественной, одиночной или множественной. В 10% случаев отмечается гиперплазия клеток островкового аппарата. Иногда гастринома локализуется вне поджелудочной железы, чаще в стенке двенадцатиперстной кишки ? больных синдром Золлингера–Эллисона сочетается с аденоматозом других эндокринных органов, в том числе паращитовидных желез.

5. Первичный гиперпаратиреоидизм (аденома паращитовидных желез). В 90% случаев опухоль множественная.

Генез язвообразования связан с продукцией опухолью паратгормона, мобилизирующего фосфор и кальций из костей скелета, тормозящего резорбцию фосфора в почечных канальцах.

Гиперкальциемия приводит к непосредственной стимуляции париетальных клеток и увеличению высвобождения гастрина из G–клеток.

Характеризуется выраженными болями в эпигастральной области, усиливающимися после еды и ночью, иррадиирующими в левую половину грудной клетки, межлопаточную область. Болевой синдром более выражен, чем до операции. Пациентов беспокоят отрыжка, изжога, тошнота, дисфункция кишечника: запоры, понос.

Диарея, сопровождающаяся потерей значительного количества пищи, воды, приводит к обезвоживанию организма, потере электролитов, прежде всего калия. При гипокялиемии отмечаются мышечная слабость, парез кишечника, нефропатия, гипокалиемический алкалоз.

Если пептическая язва обусловлена гиперпаратиреозом, отмечаются боли в костях, кариес, повышение АД, нефролитиаз.

Проводится на основании фиброгастродуоденоеюноскопии, рентгенологического исследования, УЗИ поджелудочной железы, паращитовидных желез, анализа желудочного сока, определения в плазме крови концентрации гастрина, паратгормона, кальция, фосфора, рентгенограмм фаланг, костей черепа и позвоночника.

У больных с синдромом Золлингера–Эллисона находят выраженную гиперацидность желудочного сока. Базальная кислотопродукция превышает 15 ммоль/ч, что составляет 60% максимально стимулированной гистамином. Объем 12–часовой секреции превышает 500 мл.

Уровень гастрина плазмы больше 500 пг/мл (в норме 50–200 пг гастрина в 1 мл плазмы). Наличие синдрома подтверждается проведением специальных тестов, стимулирующих выделение гастрина (с белком, кальцием, секретином).

При УЗИ поджелудочной железы в зоне локализации опухоли, чаще в теле и хвосте, отмечается повышение эхогенности тканей.

Для первичного гиперпаратиреоза характерно повышение содержания в плазме крови кальция, хлоридов, паратгормона, снижение концентрации неорганического фосфора. В моче, наоборот, концентрация фосфора возрастает. Рентгенологически диагностируется остеопороз (декальцинация) фаланг, позвонков, костей черепа, а в почках – конкременты.

Течение постгастрорезекционных язв неблагоприятное, осложняется желудочно–кишечным кровотечением, прободением, пенетрацией.

Комплексное консервативное лечение, особенно при ульцерогенных эндокринных заболеваниях, малоэффективно и часто используется в качестве предоперационной подготовки.

При хирургическом лечении пептических язв в том случае, если причинами ульцерогенеза являются экономная резекция желудка с оставлением антрального отдела, сужение анастомоза, показана ререзекция желудка в одном из ее вариантов со стволовой ваготомией.

При первичном гиперпаратиреозе удаляются паращитовидные железы, а затем проводится консервативное лечение язвы.

У больных с I типом синдрома Золлингера–Эллисона выполняется резекция желудка, со II – гастрэктомия.

Пептическая язва анастомоза

Гастроэнтероанастомоз при язве

Пептическая язва анастомоза — постгастрорезекционный язвенный дефект в области желудочно-кишечного соустья. Проявляется болью в эпигастрии, околопупочной или правой подреберной области, диспепсией, похудением, астеническим синдромом.

Диагностируется с помощью эзофагогастродуоденоскопии, рентгенографии желудка, УЗИ органов брюшной полости, радионуклидного исследования, гистаминового теста, биохимического анализа крови. Для лечения используют антисекреторные, цитопротективные, антацидные, антибактериальные препараты, стимуляторы регенерации.

При отсутствии эффекта проводят ререзекцию, ваготомию, удаление желудка или его части, операции на паращитовидных железах.

Впервые о пептической язве, возникшей у пациента с гастроэнтеростомой, сообщил в 1899 году немецкий хирург Г. Браун. Аналогичный язвенный дефект после гастрорезекции был описан австрийским хирургом Г. Хаберером в 1929 году.

По результатам наблюдений, образованием язвы анастомоза осложняется до 5-10% гастроэнтеростомий, 0,5-2% резекций желудка, 0,5-1% антрумэктомий с пересечением блуждающего нерва, 5-15% дренирующих вмешательств с ваготомией. В 90-98% случаях патология диагностируется у больных, прооперированных по поводу язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

Особенностью рецидивировавшей пептической язвы является более тяжелое течение с быстрым возникновением опасных для жизни осложнений.

Пептическая язва анастомоза

Дефект слизистой оболочки в области гастроеюнального соустья обычно формируется из-за технических ошибок и сохранения высокого уровня секреции переваривающих компонентов желудочного сока после выполнения хирургического вмешательства. По наблюдениям специалистов в области гастроэнтерологии, причинами образования язвы анастомоза становятся:

  • Необоснованно экономная резекция. При удалении менее 2/3 желудка зачастую сохраняется кислотопродуцирующая зона. Ситуация усугубляется отказом от пересечения блуждающего нерва или его ветвей, стимулирующих секрецию пептических факторов.
  • Технические ошибки резекции на выключение. При выполнении операции по методу Бильрот II на дуоденальной культе может частично остаться антральная слизистая. Из-за выключения кислого тока указанный участок продуцирует избыток гастрина.
  • Высокий тонус блуждающего нерва. Парасимпатическая нервная система стимулирует выделение пептического сока. При вагусной гипертонии или сочетании экономной гастрорезекции с неполной ваготомией сохраняется первопричина пептической язвы.
  • Эндокринная патология. Рецидив заболевания отмечается у 75% пациентов с синдромом Золлингера-Эллисона. Повторному образованию язвы также способствует гиперсекреция желудочного сока при гиперпаратиреозе (синдромах Вермера, Сиппла, Шимке).

Основой развития пептической язвы анастомоза является дисбаланс между сохранившимся высоким уровнем производства агрессивных компонентов желудочного секрета, оказывающих повреждающий эффект на слизистую соустья, и снижением активности защитных факторов.

Особенности патогенеза заболевания зависят от причин, спровоцировавших рецидив язвенной болезни.

При недостаточном иссечении кислотопродуцирующей части желудка соляная кислота и пепсин продуцируются в количестве, практически сопоставимом с дооперационным периодом.

В остальных случаях выявляются условия, способствующие гиперстимуляции париетальных и главных клеток фундальных желудочных желез, — вагусный эффект (при гипертонусе или неполном пересечении блуждающего нерва), гастринемия (при сохранении G-клеток пилорической части, синдроме Золлингера-Эллисона), гиперкальциемия (при гиперпаратиреоидных состояниях). Одновременно в зоне анастомоза в результате послеоперационного нарушения иннервации и кровоснабжения снижается выработка слизи, простагландинов, медленнее восстанавливается эпителий. В результате действие агрессивных факторов недостаточно компенсируется защитными механизмами, в слизистой соустья постепенно формируется язвенный дефект.

Заболевание развивается в срок от 6 месяцев до 3 лет после операции. У пациентов появляются интенсивные «голодные» и ночные боли, которые в зависимости от разновидности выполненного анастомоза имеют различную локализацию (околопупочная область, эпигастрий, правое подреберье).

Зачастую наблюдается иррадиация болей в левую лопатку, кардиальную область, поясницу. Интенсивность болевых ощущений притупляется после еды, приема атропинсодержащих препаратов, бикарбоната натрия. Возникают диспепсические расстройства: тошнота, рвота, изжога, отрыжка кислым, метеоризм, диарея.

При длительном течении пептической язвы боли приобретают постоянный характер, их появление теряет связь с приемом пищи или лекарственных препаратов. Наблюдается нарушение общего состояния пациента, включающее ухудшение аппетита, снижение трудоспособности, потерю веса.

Возможна субфебрильная температура тела.

У некоторых больных выявляется пенетрация язвы в соседние органы (поджелудочную железу, брыжейку) с изменением типичного ритма и характера болей. При формировании желудочно-ободочного свища зачастую наблюдается каловая рвота.

Частое осложнение пептической язвы — перфорация, сопровождающаяся профузным кровотечением, которое требует немедленной медицинской помощи. Иногда происходит инвагинация тощей кишки в желудок, проявляющаяся кровавой рвотой, сильными болями и возникновением опухолевидного образования в эпигастральной области.

При хроническом течении болезни может формироваться сужение анастомоза, приводящее к затруднениям прохождения пищи. В редких случаях диагностируется малигнизация язвы.

Постановка диагноза пептической язвы анастомоза не представляет затруднений при наличии характерной клинической картины и сведений о проведенном оперативном вмешательстве. Диагностика заболевания направлена на определение локализации и размеров дефекта, выявление осложнений и сопутствующих патологий желудочно-кишечного тракта. Наиболее информативными являются:

  • Эзофагогастродуоденоскопия. Введение гибкого эндоскопа в пищевод и культю желудка позволяет оценить состояние анастомоза, обнаружить язвенный дефект, выявить гиперемию и отечность слизистой. Во время эндоскопии выполняется биопсия пораженного участка для последующего гистологического исследования.
  • Рентгенография желудка. Контрастирование пищеварительного тракта при помощи перорального приема сульфата бария помогает обнаружить характерные признаки пептической язвы на рентгенограмме — наличие «ниши», конвергенцию складок слизистой. Метод также применяется для оценки моторной функции желудка.
  • УЗИ брюшной полости. В ходе ультразвукового исследования можно изучить структуру органов пищеварительного тракта и гепатобилиарной системы, состоятельность анастомоза. Методику дополняют проведением дуплексного сканирования сосудов для выявления патологии чревного ствола, брюшного отдела аорты.
  • Радионуклидное исследование. Внутривенное введение препарата, меченного радиоизотопом, проводится для определения секреторной функции культи желудка. При пептической язве отмечается избыточное накопление изотопа в области анастомоза, что свидетельствует об оставленном участке антрального отдела.
  • Гистаминовый тест. Метод дает возможность исследовать базальную и стимулированную секрецию желудочных желез. Исследование имеет высокую информативность для диагностики синдрома Золлингера-Эллисона, при котором отмечается высокая активность базальной секреции, слабый ответ на подкожное введение гистамина.

В клиническом анализе крови наблюдается умеренный лейкоцитоз, незначительное повышение СОЭ, может снижаться количество гемоглобина и эритроцитов, что является признаком кровотечений из пептической язвы.

В биохимическом анализе крови определяется гипопротеинемия, повышение содержания гастрина (при болезни Золлингера-Эллисона), увеличение показателей кальция и паратгормона (при гиперпаратиреозе).

Для оценки качества проведенной ваготомии производится инсулиновый тест, положительный результат которого указывает на сохранность волокон блуждающего нерва.

Дифференциальная диагностика проводится с другими видами болезней оперированного желудка, злокачественными желудочными неоплазиями, первичной язвой тонкой кишки, несостоятельностью анастомоза, острым аппендицитом, панкреатитом, холециститом. Кроме гастроэнтеролога пациенту необходимы консультации хирурга, онколога, гематолога, эндокринолога.

В большинстве случаев эффективным оказывается прием препаратов, снижающих секреторную функцию желудка, — ингибиторов М-холинорецепторов, H2-гистаминоблокаторов, ингибиторов протонной помпы в комбинации с цитопротективными, антацидными, регенерирующими средствами.

При возможном хеликобактериозе проводится антибактериальная элиминация возбудителя с помощью β-лактамных пенициллинов, макролидов, других антибиотиков. Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты.

Оперативное лечение рекомендовано пациентам с терапевтически резистентной пептической язвой, гастриномой, осложненным течением заболевания. С учетом клинической ситуации выполняют:

  • Корригирующие операции. Позволяют устранить механические или функциональные нарушения пищеварения. Создание условий для максимально физиологического переваривания пищи обеспечивается путем ререзекции с созданием нового анастомоза, трансторакальной или поддиафрагмальной стволовой, селективной проксимальной ваготомии, комбинации этих операций.
  • Удаление пораженной части или органа. При повторной пептической язве пациентам с болезнью Золлингера-Эллисона показано удаление доброкачественной опухоли желудка (солитарной гастриномы), резекция желудка с ваготомией, тотальная гастрэктомия. Для коррекции гипертиреоза производится субтотальное или тотальное удаление паращитовидных желез.

Послеоперационные гастроеюнальные язвы характеризуются рецидивирующим течением с частыми осложнениями. Прогноз относительно неблагоприятный, у ослабленных пациентов с тяжелыми сопутствующими патологиями возрастает риск летального исхода.

Профилактика пептических язв заключается в тщательном выборе метода создания анастомоза, проведении резекции не менее двух третей желудка для снижения кислотопродуцирующей функции, соблюдении техники хирургического вмешательства, назначении эффективной консервативной терапии для эрадикации хеликобактерной инфекции перед операцией, лечении сопутствующих заболеваний.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_gastroenterologia/anastomotic-peptic-ulcer

Гастроэнтероанастомоз при язве

Гастроэнтероанастомоз при язве

Гастроэнтероанастомоз при язве является самой ранней из всех операций на желудке. У нас пионером этой операции был Н. Д. Монастырский. За рубежом ее впервые применил Volfler в 1881 г.

Существует много вариантов гастроэнтероанастомоза при язве. Наиболее излюбленными из них являются:

  • передний гастроэнтероанастомоз
  • задний гастроэнтероанастомоз

При переднем анастомозе всегда еще дополнительно накладывают анастомоз Брауна между приводящей, отводящей петлями кишки вблизи от анастомоза.

Первые гастроэнтероанастомозы при язве были произведены еще в прошлом столетии, при стенозирующих язвах. У таких больных устранялась задержка в опорожнении желудка, и больные получали облегчение своих страданий. Последнее дало повод производить эту операцию и когда не было стеноза.

В первой четверти 20-го столетия эта операция была самым распространенным вмешательством при язвенной болезни, было много ревностных поклонников ее. В. В. Успенский произвел к 1922 г. более 1000 гастроэнтероанастомозов при язвах. По данным этого автора, операция давала до 90% хороших результатов.

Однако такую положительную оценку соустья при язвенной болезни делали не все. По последней сводной статистике отдаленные положительные результаты есть в 50% случаев. Ясно, что это не может удовлетворить хирургов. По этой причине за последние годы соустье применяют все реже и реже.

Его можно считать уместным лишь при стенозирующих язвах, когда резекция желудка невозможна из-за тяжести состояния.

С. С. Юдин считал гастроэнтероанастомоз неудовлетворительной операцией по следующим причинам:

  • покой, разгрузка, ощелачивание желудка достигаются не каждый раз;
  • при запущенных язвах заживление достигается редко;
  • у некоторых больных после заживления язвы сам анастомоз становится болезнью;
  • гастроэнтеростомия оставляет нетронутыми оба механизма желудочной секреции, т. е. сохраняет главный фактор болезни.

Осложнения гастроэнтероанастомоза при язве

Наиболее часто наблюдаются ближайшие осложнения: послеоперационные желудочные кровотечения и порочный круг.

Летальность вследствие послеоперационного желудочного кровотечения после гастроэнтероанастомоза равняется 2%. После резекции желудка опасные для жизни послеоперационные кровотечения встречаются редко и объясняются не только несовершенством гемостаза, но и оставлением язвы, которая после операции иногда начинает кровоточить.

После резекции желудка с иссечением язвы такие кровотечения уже невозможны.

Лечение послеоперационных кровотечений осуществляют обыкновенными консервативными методами (прием через рот гемостатических препаратов, промывание желудка горячей водой, переливание крови и плазмы), а при неуспехе их производят релапаротомию и останавливают кровотечение.

Вторым, наиболее грозным осложнением после гастроэнтероанастомоза при язве является порочный круг. Он создается, когда пища из желудка попадает не в отводящую кишечную петлю, а в приводящую (в дуоденальный отрезок тощей кишки), туда же попадает желудочное содержимое через привратник.

Вследствие резкого переполнения приводящая петля тонкой кишки очень расширяется и сдавливает отводящую петлю, и тогда нормальная функция анастомоза совсем прекращается.

Пища, попавшая в растянутую петлю, разлагается, а в дальнейшем извергается обратно в желудок, что вызывает у больного отрыжку и рвоту. После рвоты больные ощущают облегчение своих страданий, но ненадолго. Как только порочная петля снова наполнится, рвота возобновляется.

Состояние таких больных резко ухудшается: вместе со рвотой они теряют много пищеварительных соков, питательных веществ и жидкости и быстро истощаются.

При передних соустиях порочный круг наблюдался в 7,7% всех операций, а при задних — в 1,6%. Данные показывают, что при заднем анастомозе с короткой петлей это осложнение встречается реже, чем при переднем.

Причиной порочного круга является неправильная техника наложения анастомоза, когда между приводящим коленом и отводящим коленом анастомоза образуется «шпора», препятствующая эвакуации содержимого в отводящую петлю.

Кроме того, имеет значение неправильное расположение тощей кишки на желудке, когда соустье накладывают не изоперистальтически, а антиперистальтически.

Для предупреждения этого осложнения необходимо устранять недочеты во время операции, а при переднем гастроэнтероанастомозе с длинной петлей всегда накладывать дополнительное межкишечное соустье по Брауну.

Лечение порочного круга можно начинать сразу после первых симптомов (отрыжка, рвота). Прежде всего необходимо откачивать желудочное содержимое и наладить длительное дренирование желудка через тонкий зонд.

Клинический опыт показывает, что такое опорожнение желудка устраняет его атонию, ведет к ликвидации застоя пищи в приводящей петле и способствует улучшению функции анастомоза.

При отсутствии эффекта от таких откачиваний для радикального лечения порочного круга следует прибегнуть к релапаротомии и наложить анастомоз между растянутой и спавшейся петлями тонкой кишки, а если позволяет состояние больного, сделать резекцию желудка с наложением нового желудочно-кишечного анастомоза.

Из поздних осложнений самым тяжелым является образование пептической язвы. Пептические язвы возникают тем чаще, чем выше была кислотность желудочного сока перед операцией.

У каждого четвертого больного после гастроэнтероанастомоза образуется новая язва. Они возникают у мужчин в 15 раз чаще.

Наиболее часто такие язвы бывают после переднего гастроэнтероанастомоза при язве с полным выключением привратника.

Источник: //therapycancer.ru/novosti/rak/4528-gastroenteroanastomoz-pri-yazve

Гастроэнтероанастомозы

Гастроэнтероанастомоз при язве

Рис. 5-160. Превращение перфорационного отверстия желудка (опухолевой этиологии) в гастростому по Neumann

В перфорационное отверстие проводится трубка, вокруг отверстия накладывается 3—4 полоски марли, чтобы они полностью охватывали катетер. Трубку и полоски марли протягивают через отверстие в прилегающей брюшной стенке и затем закрывают лапаротомическое отверстие. Такое гастростомическое отверстие больше затем уже не закрывается, но с его помощью можно продлить больному жизнь.

Иногда перфорационное отверстие располагается атипично и его трудно обнаружить. Поэтому, если больного оперируют по поводу подозрения на перфорацию желудка, должна быть произведена тщательная ревизия передней и задней стенок желудка, от кардии до привратника.

Если на передней стенке не удается найти перфорационное отверстие, то пересекают между лигатурами на протяжении 8—10 см желудочно-поперечноободочную связку (lig. gastrocolicum), тем самым, вскрывая сумку сальника, получают возможность для свободного осмотра задней стенки желудка.

Иногда маленькое перфорационное отверстие обнаруживается высоко, близ кардии на задней стенке, у малой кривизны.

Здоровая стенка желудка может быть повреждена и даже перфорирована при гастроско-пии. Место перфорации обычно находится на задней стенке, высоко подкардией. Перфорационное отверстие иногда обнаруживается после длительных поисков, его часто совсем нелегко ушить. При необходимости отверстие на задней стенке желудка может быть ушито через отверстие, сделанное на его передней стенке.

Следует учитывать и то обстоятельство, что может бытьне одно, а два перфорационных от-

верстия.Поэтому после закрытия отверстия, о0-наруженного на типичном для перфорации месте, нужно произвести ревизию всей поверхности желудка, а с другой стороны —сжимая руками, понаблюдать, не выходит ли где-нибудь из желудка воздух или содержимое желудка в брюшную полость.

Перфорация желудка в результате ожога кислотой или щелочью бывает обычно настолько тяжелой и стенка желудка настолько разрушается и некротизируется, что никакие швы на желудок наложить невозможно, жизнь больному можно спасти только тотальной гастрэктомией.

В связи с перфорацией желудка возникает и еще однапроблема.Бывает, что перфорация желудка не диагностируется, а предполагается острый аппендицит. Лапаротомия производится в нижнем правом квадранте живота. Только при вскрытии брюшной полости выясняется, что червеобразный отросток не изменен, а в брюшную полость из верхних ее отделов поступает содержимое желудка.

В таком случае хирург оказывается перед проблемой, как произвести необходимое вмешательство. Продлить ли уже произведенный разрез кверху или, закрыв его, сделать новый? Правильнее закрыть лапаротомическое отверстие в нижнем правом квадранте живота и произвести вмешательство на желудке из верхней срединной лапаротомии.

Однако не исключается и возможность продления до подреберья нижнего трансректального разреза.

В устной информации и в письменном документе при выписке больному должно быть ясно сказано, чтоаппендэктомии не проводилось.

Гастроэнтероанастомоз —сообщение между желудком и кишечником, образованное оперативным путем. Как правило, образуютгастроею-ностому.

Сообщение между желудком и кишечником, возникшее в результате патологического процесса, называют свищом (например, желу-дочно-поперечноободочный свищ, свищ между желудком, тощей кишкой и поперечноободоч-ной кишкой — fistula gastrojejunocolica).Показания к наложению гастроэнтероанастомоза в настоящее время очень сузились.

Как самостоятельная операция наложение гастроэнтероанастомоза производится очень редко, в случаях ино-перабильной карциномы в области привратника желудка. Наряду с этим, наложение гастроэнтероанастомоза широко применяется при резекции желудка для восстановления сообщения между желудком и кишечником.

Желудок располагается над брыжейкой по-перечноободочной кишки, а тощая кишка —под ней(рис. 5-161).Эти два органа могут быть соединены друг с другом в том случае, если:

— на брыжейке поперечноободочной кишки будет сделано отверстие и через него тощая киш-

Рис. 5-161. Желудок располагается в брюшной полости над брыжейкой поперечноободочной кишки, в то время как тощая кишка — под этой брыжейкой

ка будет подведена к желудку (gastroenteroana-stomosis retrocolica),

— тощую кишку подведут к желудку перед большим сальником и поперечноободочной кишкой (gastroenteroanastomosis antecolica).

Анастомоз может быть наложен на передней(anastomosis anterior)и на задней (anastomosis posterior)стенке желудка. В обоих случаях к желудку подводится двойная петля тощей кишки, одна из них —оральная —будет приводящей, вторая —каудальная —отводящей. Согласно этому, может быть наложено четыре способа га строэнтероа на стомозов :

Рис. 5-162. Oastroenteroanastomosis antecolica anterior

1. gastroenteroanastomosis antecolica anterior (Wolfler, 1881),(рис. 5-162)-,

2. gastroenteroanastomosis antecolica posterior (Монастырский, 1885);

3. gastroenteroanastomosis retrocolica anterior (Billroth, 1885),(-рис. 5-163)-,

4. gastroenteroanastomosis retrocolica posterior (Hacker, 1885),(рис. 5-164).

На практике распространены только первый и четвертый способы, третий способ используется только в исключительных случаях. Второй способ анастомоза распространения не получил, мы его никогда не накладываем.

Особой формой гастроэнтероанастомоза является Y-анастомозпо Roux (1893);при нем имеется только отводящая петля кишки, так как к желудку подводится только одна петля тощей кишки. В принципе и этот анастомоз может иметь четыре вышеназванных варианта.

Y-образныйанастомоз по Rouxкак самостоятельная операция не производится, его используют для восстановления пищеварительного канала после резекций или повторных резекций желудка(рис. 5-165).

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.

Сальник и поперечнообо-дочная кишка оттягиваются ассистентом кверху и кпереди, благодаря чему открывается двенадца-типерстно-тощекишечный изгиб (flexura duodeno-jejunalis).

Нужно убедиться в том, что именно этот участок кишки обнаружен хирургом, потому что уже случалось, что хирург принимал за первую петлю тощей кишки приросшую к этому месту нижнюю петлю подвздошной кишки. Если гастро-

Рис. 5-163. Oastroenteroanastomosis retrocolica anterior

Рис. 5-164. Oasti-oenteroanastomosis retrocolica posterior Рис. 5-165. Y-образный гастроэнтероанастомоз по Roux

энтероанастомоз накладывается на эту последнюю петлю подвздошной кишки, больной в скором времени может погибнуть.

Если нет сращений, то первую петлю тощей кишки легко распознать по тому, как она появляется из забрюшинного пространства. Возможные сращения разделяются ножницами лишь настолько, чтобы отдельные кишечные петли приняли свое первоначальное положение.

Верным признаком того, что перед нами двенадцатиперстно-то-щекишечный изгиб, является то, что вправо от него (к правой стороне тела больного) проходит перед последним отделом двенадцатиперстной кишки, вертикально—верхняя брыжеечная артерия и вправо от нее —одноименная вена. Слева от изгиба, за задней париетальной брюшиной проходит снизу вверх нижняя брыжеечная вена.

Следовательно, этот изгиб располагается между нижней брыжеечной веной (слева от изгиба) и верхней брыжеечной артерией (справа от изгиба).

Петля тощей кишки берется в 20—25смот двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба и поднимается впереди от сальника и поперечноободоч-ной кишки в верхний отдел брюшной полости, где помещается рядом с желудком.

Место для наложения анатомоза выбирается далеко от привратника, чтобы в случае опухоли в области привратника сужение анастомоза происходило как можно позднее. Место для анастомоза выбирается на бессосудистом участке по продольной оси желудка. Принято сшивать тонкую кишку с желудком изоперистальтически, однако и антиперистальтическое расположение не сопровождается никакими последствиями.

Часть желудка, подлежащая вскрытию, поднимается и зажимается в поперечном направлении у ее основания мягким зажимом, чтобы, сильно ин-

фицированное желудочное содержимое (опухоль, анацидность) не попало на брюшину.

Желудок сшивают с тонкой кишкой непрерывными серо-серозными швами на протяжении примерно 10см.На расстоянии около полусантиметра от ряда швов на желудке на протяженииб—8>см рассекается серо-мускулярный слой.

На сосуды, проходящие в субмукозном слое, накладываются москитные зажимы, после чего они по линии разреза перевязываются. Затем рассекается слизистая. Просвет кишки вскрывается на такую же длину.

В случае опухоли из стенки желудка выкраивается овальный лоскут, чтобы на гипертрофически уплотненной стенке образовалась щель, которую длительное время не сможет закрыть растущая опухоль.

После рассечения слизистой желудка и кишки отсасывается содержимое этих органов и их внутренняя поверхность вытирается салфетками. Накладывается непрерывный прошивной ряд кетгу-товых швов, затем передний непрерывный ряд кет-гутовых швов и, наконец, передним непрерывным серо-серозным швом завершается наложение анастомоза.

После наложения анастомоза по данному способу содержимое двенадцатиперстной кишки (желчь, панкреатический сок, кишечное отделяемое) должно сначала по приводящей петле кишки попасть от двенадцатиперстно-тощекишечного изгиба к месту анастомоза, а уже потом по отводящей петле —в нижний отдел кишечника. Чтобы содержимому кишки не нужно было преодолевать такой обходной путь, обычно между нижележащими частями приводящей и отводящей петель тощей кишки накладывается анастомоз по Braun,илиеюно-еюнальный анастомоз (рис. 5-166).

Рис. 5-166. Gastroenteroanastomosis antecolica anterior. Законченный анастомоз. Между приводящей и отводящей петлями кишки накладывается межкишечный анастомоз по Braun

При гастроэнтероанастомозе, наложенном не при резекции желудка, а в особенности при обычной гастроэнтеростоме, случается, что содержимое желудка попадает не в отводящую, а в приводящую петлю кишки и оттуда —через двенадцатиперстную кишку, если привратник еще несколько открыт, —совершает обратный путь в желудок. Возникаетпорочный круг.Короткий анастомоз между петлями тощей кишки по Braun служит для предупреждения этого осложнения.

Однако многие авторы, в том числе и автор этой главы, не считают обязательным наложение анастомоза по Braunпри gastroenteroanastomosis antecolica anterior.После завершения наложения гастроэнтероанастомоза брюшная полость послойно закрывается наглухо, без дренирования.

Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior

Производится верхняя левосторонняя трансректальная лапаротомия.

Большой сальник и попе-речноободочная кишка отводятся ассистентом кверху и кпереди. На нижней поверхности натянутой брыжейки поперечноободочной кишки, на ее бессосудистом участке скальпелем наносится разрез в направлении спереди назад, этот разрез затем расширяется тупым путем двумя пальцами до 10см.

Левой рукой желудок отодвигается книзу. После этого в отверстии брыжейки поперечноободочной кишки появляется задняя поверхность же-

лудка. Желудок отводится книзу. Рядим с ним помещается первая после двенадцатиперстно-тоще-кишечного изгиба петля тощей кишки. С этой петлей будет образован анастомоз на н. т. короткой петле. Линия анастомоза может быть выбрана на участке желудка между большой и малой кривизной как по его продольной оси, так и по поперечной.

Как правило, анастомоз накладывается в изопе-ристальтическом направлении, но может быть без неблагоприятных последствий наложен и антиперистальтически.

Если анастомоз наложен по поперечнику желудка, то он изоперистальтичен, если приводящая петля обращена к малой кривизне, а отводящая к большой кривизне желудка, то анастомоз наложен антиперистальтично.

Четыре ряда швов накладываются, как и при предыдущем варианте анастомоза.

После наложения последнего ряда серо-серозных швов края разреза на брыжейке поперечно-ободочной кишки несколькими серозными швами прикрепляют к задней стенке желудка, чтобы через это отверстие не могла проскользнуть и ущемиться петля тощей кишки (рис. 5-167).

Брюшная полость закрывается послойно, наглухо, дренажная трубка в брюшную полость не вводится.

При иноперабильной карциноме привратники желудка из двух вариантов применяемых анастомозов рекомендуется gastroenteroanastomosis antecolica anterior санастомозом по Braunили без него. Дело в том, что раковая опухоль часто распространяется и на брыжейку поперечноободочной кишки и может полностью закрыть gastroenteroanastomosis retrocolica posterior.От наложения

Рис. 5-167. Gastroenteroanastomosis retrocolica posterior под высоко поднятой поперечноободочной кишкой

Источник: //studfile.net/preview/2076372/page:6/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий