Флегмона желудка

Флегмона желудка

Флегмона желудка

Флегмона желудка — гнойное воспаление желудочном стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя.

Историческая справка. Термин «флегмона желудка» предло­жен П. Коноваловым (1888).

Распространенность. Частота флегмоны желудка среди других его хирургических заболеваний составляет 0,004-0,01 %. Встречается она преимущественно у мужчин в возрасте 40- 60 лет.

Причины флегмоны желудка и патогенез. Развитие флегмоны желудка свя­зано с проникновением микробной флоры в его стенку.

Чаще это происходит через слизистую оболочку, поврежденную вследст­вие механической травмы инородным телом, при хирургических вмешательствах, язвенной болезни, раке (первичная флегмона).

Нередко развитие воспалительного процесса обусловлено гема­тогенно-лимфогенным заносом инфекции (вторичная флегмона).

Возбудителями заболевания являются стрептококк, стафилококк, кишечная палочка, анаэробные микробы.

Появлению флегмоны желудка способствуют сенсибилизация организма, сниженная кислотопродуцирующая функция желудка. Первично поражается подслизистый слой органа, наличие в ко­тором большого количества рыхлой соединительной ткани соз­дает благоприятные условия для распространения воспаления. Патологическая анатомия.

Гнойное воспаление у больных флегмоной желудка может быть ограниченным (абсцесс), локализующимся в какой-то одной его области, или диффузным, поражающим весь желудок. Нередко оно распространяется на пищевод и двенадцатиперстную кишку.

При остром воспалении стенка желудка утолщена, отечна, с множеством субсерозных гнойников и точечных кровоизлияний, наложений фибрина. На разрезе она имеет студнеобразный вид. С поверхности разреза при надавливании выделяются гной и газ. Слизистая оболочка изъязвлена.

Микроскопически отмечается диффузная лейкоци­тарная инфильтрация всех слоев стенки желудка, более выраженная в подслизистом слое.

Изменение стенки желудка у лиц с хронической формой флегмоны напоминает ее поражение опухолью. Она утолщена, уплотнена, отечна. В ходе микроскопического исследования на­ходят диффузную инфильтрацию подслизистого слоя и мышеч­ной оболочки лимфоцитами, плазмоцитами, гистиоцитами и фибробластами.

Симптомы флегмоны желудка. Выделяют острую, подострую и хроническую формы флегмоны желудка.

Острая форма в подавляющем числе наблюдений связана с первичным поражением желудка. К основным ее клиническим проявлениям относятся интенсивная, режущая или схваткообраз­ная боль в эпигастрии, тошнота, многократная рвота, слюнотече­ние, икота, зловонная отрыжка, жажда.

Боль уменьшается в вер­тикальном положении тела, что объясняется снижением давления желудка на нервные сплетения- Одновременно повышается тем­пература до 38-39 °С.

При острой форме флегмоны желудка со­стояние больных прогрессивно ухудшается: снижается АД, на­растают тахикардия, метеоризм.

На 3-4-е сутки после начала за­болевания вследствие гнойного поражения всех слоев стенки же­лудка или прорыва абсцесса в брюшную полость развивается пе­ритонит. Часто острая форма флегмоны осложняется желудоч­ным кровотечением из изъязвленной слизистой оболочки, пер­форацией желудка.

Подострая форма свойственна вторичной флегмоне желудка. Для данной формы заболевания типично медленное нарастание основных клинических симптомов.

Хроническая форма является исходом острого воспаление. Как правило, она протекает с периодами обострения и ремиссии, часто сопровождается сужением желудка, изъязвлением слизи­стой с кровотечением.

Диагностика флегмоны желудка. У больных флегмоной желудка пальпаторно в эпигастральной области находят опухолевидное образо­вание тестоватой консистенции. Во время фиброгастроскопии желудка отмечаются скопления гнойной жидкости, некротиче­ские изменения слизистой оболочки.

На обзорной рентгенограм­ме, а также на УЗИ в проекции желудка определяются пузыри воздуха, несмещающиеся при перемене положения тела больного.

Для диагностики флегмоны желудка может использо­ваться и рентгеноконтрастное исследование желудка с водной взвесью бария сульфата, в ходе которого выявляются утолщение желудочной стенки, исчезновение свойственной ей эластичности, дефекты наполнения, а при хронической форме — рубцовая деформация.

Лечение флегмоны желудка. На ранней стадии заболевания, характеризую­щейся отсутствием перитонита, возможно проведение комплекс­ного медикаментозного лечения.

Оно включает: 1) массивную антибактериальную терапию, в том числе с регионарным введе­нием антибиотиков в ствол чревной артерии; 2) назначение про­тивовоспалительных, десенсибилизирующих препаратов, анти­оксидантов и т. п.

; 3) дезинтоксикацию организма (форсирован­ный диурез, гемосорбция, плазмаферез и т. д.); 4) переливание крови, белковых препаратов и т. д. При перитоните показано вы­полнение экстренного хирургического вмешательства. У боль­ных с органическим поражением желудка производится его резекция.

В случаях тяжелого. состояния больных или диффузной флегмоны применяется обкалывание стенки желудка малого и большого сальников антибиотиками в сочетании с оментогастропексией. Брюшная полость санируется и дренируется.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/flegmona-zheludka.html

Всё для эндохирургии

Флегмона желудка

Лапароскопическая диагностика флегмоны желудка у больной после эндоскопической полипэктомии

Хайруллин Ильдар Индусович

Зав.отделением хирургии городской больницы №2, кмн г.Набережные Челны

Введение

Флегмоной желудка (флегмонозным гастритом, phlegmonous gastritis) называется гнойное воспаление желудочной стенки с преимущественным поражением подслизистого слоя. Первое упоминание о флегмоне желудка обнаружено в работах Галена и датируется 160 г.н.э.

Первое описание этого заболевания относится к 1590г. (Piso) (7). В России флегмона желудка описана в 1841 г. Н. М. Сварницким, а сам термин «флегмона желудка» введен П. Коноваловым в 1888 г. (3). Большинство зарубежных авторов считает, что Cruveilhier J. в 1862г.

первым сообщил об этом заболевании в работе Traite d`anatomie pathologique generale.

Заболевание редкое и встречается у 0,003-0,03% больных, находящихся на стационарном лечении. При аутопсии частота ее достигает 0,03-0,8%. В 50% случаев заболевание диагностируется на аутопсии. (17).

Заболевание описано у пациентов различного возраста: от 3 месяцев до 67 лет, в основном им страдают лица старше 40 лет. Одни авторы считают, что большинство из них составляют мужчины (2), другие – женщины (20). Общая летальность достигает 19-92%, послеоперационная летальность – 18% (4, 20).

Столь высокие цифры связаны с трудностями диагностики данного заболевания, не имеющего специфической клинической картины.

Классификация

Наиболее удобная классификация флегмоны желудка предложена Минковым С.И. (1972):

    1. Первичная флегмона желудка:

     — Острая – ограниченная, тотальная;

     — Подострая;

     — Хроническая.

    2. Вторичная флегмона желудка:

     — Острая;

     — Подострая;

     — Хроническая.

В данном обзоре мы остановимся на острой флегмоне желудка, как заболевании, диагностика которого крайне трудна, летальность максимальна, а лечебная тактика до сих пор не определена. Подострая и хроническая формы флегмоны желудка протекают более доброкачественно и часто являются случайными находками при плановом лечении пациентов.

Этиология и предраспологающие факторы

В 45-75% случаев этиологической причиной развития флегмоны желудка является альфа-гемолитический стрептококк. Среди других микробных агентов упоминаются стафилококк, кишечная палочка, пневмококк, протей и клостридии. Иногда выявить возбудитель не удается. (1, 13,15).

Предрасполагающими факторами к развитию флегмоны желудка являются: гипоацидное состояние желудка, хронический гастрит, язва или рак желудка, панкреатит, недавно перенесенные инфекции верхних дыхательных путей, сахарный диабет, хронический алкоголизм, низкий социальный уровень, состояния иммуносупрессии и иммунодефицита, Т-клеточная лейкемия, системный амилоидоз (20,25). Описан случай флегмоны желудка при беременности (11).

К непосредственным причинам, вызывающим развитие первичной флегмоны желудка, относят операции на желудке, эндоскопические вмешательства (полипэктомии, биопсии), повреждение слизистой острыми инородными телами (иглы, рыбьи кости) (3, 18).

Клиника

Клиническая картина неспецифична. В ней выделяют три синдрома: болевой синдром, диспепсический и синдром интоксикации. Больные жалуются на сильную боль в эпигастрии, постоянного характера, нарастающую в динамике. Боль может иррадиировать в спину, правую лопатку, за грудину. Интенсивность боли не снижается приемом анальгетиков.

Характерным является симптом Денингера: усиление болей в животе при горизонтальном положении больного и уменьшение ее в вертикальном положении (2). При присоединении перитонита боль распространяется по всему животу. В начале процесса больные отмечают отрыжку, тошноту, слюнотечение, неприятный запах изо рта.

Затем присоединяется многократная, болезненная, мучительная рвота, не приносящая облегчение. В запущенных случаях в рвотных массах имеется примесь гноя и крови (21). Иногда отмечается понос или запор, сменяющийся поносом.

Для данного заболевания характерны высокая температура (до 39-40С) и озноб, которые возникают почти с момента возникновения болей.

Внешний вид пациентов характерен для больных с интраабдоминальной катастрофой: они адинамичны, имеют страдальческое выражение лица, язык сухой, обложен серым налетом; дыхание поверхностное; имеется склонность к тахикардии и гипотонии.

На ранней стадии заболевания живот не вздут, симметричен, имеется напряжение в эпигастрии, симптомы раздражения брюшины отрицательны. При присоединении перитонита и пареза – живот вздут, положительны симптомы раздражения брюшины.

Иногда в подложечной области удается определить заметное на глаз выбухание. В месте наибольшей болезненности иногда можно прощупать тестоватой консистенции опухоль (1, 2, 13). В анализах крови выявляют лейкоцитоз, сдвиг лейкоформулы влево.

В моче обнаруживают белок, лейкоциты, эритроциты, цилиндры. В рвотных массах или промывных водах иногда можно обнаружить гной.

Для начального периода данного заболевания характерно несоответствие тяжести общего состояния больного и объективных данных, подтверждающих патологические находки.

Диагностика

В диагностике флегмоны желудка используют рентгенологическое исследование желудка, фиброгастроскопию, ультразвуковое исследование брюшной полости и компьютерную томографию.

Рентгеноскопия желудка: желудочная стенка, утолщаясь в результате флегмонозного воспаления, утрачивает свою эластичность, воспалительный инфильтрат подслизистой оболочки выпячивается подобно опухоли в просвет органа, образуя сужение и дефект наполнения.

При этом важно также учитывать несоответствие между клиническими данными (внезапное начало, острые боли, высокая температура) и наличием дефектов наполнения, нарушения перистальтики, которые под влиянием консервативной терапии быстро регрессируют (6).

При ФГДС выявляют рыхлую, отечную, гиперемированную слизистую. В ряде случаев эндоскопическая картина соответствует язвенно-некротическому процессу (12). Биопсия слизистой позволяет верифицировать диагноз (22). УЗИ определяет циркулярно утолщенную до 2,5 см.

стенку желудка с сужением его просвета (18, 23, 24). При компьютерной томографии определяется локальное или диффузное утолщение и слоистость стенок желудка, иногда с пузырьками воздуха. Crus et al.

(1992) описывают зону низкой плотности (low-density area) желудочной стенки у больных флегмоной желудка, осложненной интрамуральными абсцессами. Другие авторы считают, что зонами низкой плотности является отечный утолщенный подслизистый слой (16). Просвет желудка сужен.

Информативность метода повышается при дополнительном пероральном и внутривенном контрастировании (13).

Лечение.

Общепринятой тактики лечения пациентов с флегмоной желудка нет. При выборе метода лечения учитываются локализация процесса, его распространенность, стадия заболевания, его осложнения, а также возраст пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Принципиально можно выделить три подхода к лечению данного заболевания: консервативный; лапаротомия с различными вариантами оментогастропексии; резекция желудка, вплоть до гастрэктомии Консервативный метод лечения флегмоны желудка включает в себя назначение антибиотиков, декомпрессию желудка, дезинтоксикацию и показан на начальном периоде заболевания без клиники перитонита, у больных с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (13, 19). Лапаротомия с различными вариантами оментогастропексии, считает ряд авторов, показана при диффузной форме заболевания и тяжелом состоянии больного, особенно с выраженным перитонитом. Помимо этого проводят инфильтрацию стенок и связок желудка антибиотиками, выполняют дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде проводится интенсивная терапия перитонита (2, 10). Имеются сообщения об успешных гастрэктомиях, выполненных пациентам с диффузной формой флегмоны желудка (8, 22).

Резекция желудка показана при ограниченной флегмоне желудка.

Резекция желудка в пределах непораженных тканей обеспечивает хороший исход, если операция проводилась при отсутствии перитонита (3, 9).

Осложнения.

Флегмона желудка осложняется перитонитом в результате гнойного пропитывания стенки желудка и (или) перфорации, острым расширением желудка, желудочным кровотечением, гангреной желудка, абсцессами печени, поджелудочной железы и селезенки, пилефлебитом. (3, 26). Sakhri J, Youssef S. et al. (1999) сообщают о двух успешных гастрэктомиях, выполненных по поводу флегмоны желудка, осложненной профузным желудочным кровотечением.

Прогноз.

Прогноз зависит от выраженности воспалительного процесса и правильности выбора тактики лечения. При отсутствии лечения или при позднем обращении пациентов за медицинской помощью большинство из них погибает.

Наше наблюдение.

Мы располагаем наблюдением успешного лечения больной флегмоной желудка, развившейся после эндоскопической полипэктомии. С целью ранней диагностики была применена диагностическая лапароскопия, что позволило значительно сократить этап диагностики. В доступной нам литературе упоминаний о применении данного метода в диагностике флегмоны желудка мы не нашли.

Источник: //eleps.ru/publikatsii/laparoskopiya/laparoskopicheskaya-diagnostika-flegmony-zheludka-u-bolnoy-posle-endoskopicheskoy-polipektomii/

7. Флегмона желудка

Флегмона желудка

Флегмонажелудка относится к редким и малоизвест­нымдля практических врачей заболеваниям.Флегмона желудка встречается у больныхв любом возрасте, но чаще она возникаету мужчин в 20—40 лет, занимаю­щихсяфизическим трудом.

Причиной флегмоныжелудка является инфекция в сочетаниис механическими и хи­мическимифакторами, повреждающими слизистуюобо­лочку желудка. Определенноезначение в возникновении флегмон желудкаимеет иммунологическое состояние,организма.

Сенсибилизирующим факторомпри флегмоне желудка могут бытьперенесенные инфекционные заболе­вания— грипп, скарлатина, рожистое воспаление,ангина и др. (Н. Ф. Манькин, 1938; М. Д.Моисеенко, 1958). Гной­но-аллергическийхарактер заболевания подтверждаетсяэкспериментальными исследованиями (А.Л. Гуща, С. И. Миньков, 1975).

Факторами,способствующими возникновению флегмоныжелудка, являются: травма слизистойрыбьими костями, оболочкой семян,инород­ными острыми телами, ожогслизистой кислотой и ще­лочами.Предрасполагающими факторами являются:ахилический гастрит, язвенная болезнь,рак желудка (М. А. Элькин, 1981).

В основуклассификации флегмоны желудкабольшин­ство авторов беретпатологоанатомические изменения, ихраспространенность, продолжительностьтечения болез­ни, что соответствуети клиническим проявлениям (М. А. Элькин,А. Л. Гуща и соав.).

1. Первичнаяфлегмона желудка: а) острая (ограни­ченнаяили тотальная); б) флегмона с подострымтече­нием; в) хроническая.

2. Вторичная флегмона: а) острая; б) подострая; в) хроническая.

Первичнаяфлегмона возникает вследствие внедренияв стенку желудка патогенных микробовиз его просвета.

Вторичнаяфлегмона является следствиемметастазирования инфекции из гнойногоочага любой локализации.

При флегмонежелудок увеличен в объеме, имееттестоватую консистенцию, стенка утолщенадо 3 мм. Серозная оболочка имеетрозовато-красный цвет, места­ми сжелтоватым оттенком (участки гнойногораспада). Краснота имеет резко ограниченныеграницы, напоми­нает рожистоевоспаление. Наиболее резкие изменениялокализуются в подслизистом слое и вменьшей степени в мышечной оболочке.

Вподслизистом слое может на­ступитьрасплавление на ограниченных участках,что на разрезе дает картину сот,наполненных гноем (М. Д. Мои­сеенко,1958). В слизистой оболочке выраженныхизме­нений не возникает. В нейнаблюдаются утолщение и на­буханиескладок слизистой, гиперемия ее, точечныекровоизлияния.

По ходу сосудов имежмышечным про­странством гнойраспространяется к серозному покрову.

Флегмонрзныеизменения чаще возникают в пилорическомотделе желудка. Реже наблюдаетсяизолирован­ное воспаление в теле иликардиальном отделе желудка или всегожелудка. В брюшной полости обнаруживает­ся,как правило, гнойная или серозно-гнойнаяжидкость буроватого цвета, указывающаяна раннее развитие перитонита.

При флегмонежелудка наступают дегенеративныеизменения в печени и особенно в почках,вплоть до обра­зования в них гнойников.

Клинико-диагностическаяпрограмма основываетсяна жалобах больных, данных физикальногоосмотра, рентгенологических и лабораторныхпоказателях.

1. Постоянными характерным симптомом является режущаяболь в подложечной области. Причем этаболь становится еще сильнее после приемадаже незначитель­ного количествапищи или воды. Эти боли также усили­ваютсяпри горизонтальном положении больногои осла­бевают, если больной принимаетвертикальное положение (симптомДейнингера)

2. Мучительнаямногократная рвота, усиливающаяся после глотка воды.

3. Появлениеодновременно с болями в животе озно­баи высокой температуры до 39°, хотявстречаются слу­чаи с субфебрильнойили нормальной температурой.

4. Мучительнаяжажда, слюноотделение, неприятный запахизо рта.

5. По мере прогрессирования заболевания больныевпадают в тяжелое состояние при скудныхобъективных находках.

6. При пальпацииживота находят резкую болезнен­ностьв подложечной области при незначительномна­пряжении брюшной стенки. Иногда вподложечной об­ласти определяетсярезко болезненная опухоль.

7. В крови определяется высокий лейкоцитоз (до25000—30000) с резким сдвигом формулы влеводо миэлоцитов. Моча мутная, содержитбелок, выщелоченные эритроциты, гиалиновыеи зернистые цилиндры.

8. В желудочномсодержимом большое количество слизи,лейкоцитов, иногда примесь гноя.

9. Рентгеноскопия желудка является ценным мето­дом диагностики этоговида патологии (М. Д. Моисеен-ко, 1958).Важным рентгенологическим симптомомявляется обнаружение дефектов наполнения, меняющих свои размеры иположение. Определяются также подтянутостьжелудка кверху, отечность и неправильностьскладок слизистой, отсутствие перистальтикипоражен­ного отдела.

Лечение:Нельзяне согласиться с тем, что радикаль­ноеудаление пораженного участка желудкабыло бы лучшим способом лечения приэтой патологии. Но это не всегда возможнои целесообразно, если имеются яв­ленияперитонита или воспалительный процессне имеет четких границ распространения.

Поэтому противопостав­ление паллиативныхи радикальных методов хирургиче­скоголечения флегмон желудка лишь толькоувеличило бы число хирургических неудач.

Выход видится, в частности, в индивидуальномрешении в выборе метода операции взависимости от формы флегмоны, еетече­ния, распространения и осложнений.

1. При ограниченнойострой флегмоне без перитонита и прихронических формах операцией выбора является резекция желудка или гастрэктомия.

2. При флегмонебез четких границ и наличии пери­тонитаболее обоснованным будет во времялапаротомии ограничиться введениемантибиотиков в стенку желудка, малый ибольшой сальник, сделать вскрытиелокального гнойника (если он имеется), произвести оментизацию желудка и дренирование брюшной полости.

Чисто жеконсервативное лечение, рекомендуемоенекоторыми хирургами, нам представляетсяочень рис­кованным, поскольку безоперации степень и распростра­ненностьпроцесса в желудке определить невозможно.

Источник: //studfile.net/preview/1778505/page:13/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий