Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения хирургических больных

Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения  хирургических больных

Мадина Ирековна Мазитова1, Эдуард Рубинович Мустафин2
1Казанская государственная медицинская академия,
2Городская клиническая больница №11, г. Казань

Активное внедрение эндоскопических ме­тодов лечения привело к уменьшению сроков госпитализации, скорейшему выздоровлению и восстановлению трудоспособности оперируе­мых пациентов.

В результате поиска эффектив­ных методов лечения хирургических больных с минимальным риском возникло новое поня­тие — fast track хирургия («быстрый путь в хи­рургии», ускорение различных этапов лечебного процесса), или ERAS (early rehabilitation after surgery — ранняя реабилитация после операции).

Подбор методов анестезии, минимально инвазивных способов оперативного лечения, оптимального контроля боли и актив­ного послеоперационного восстановления (в том числе ранние пероральное питание и мобилиза­ция) в fast track хирургии уменьшает стрессовые реакции и дисфункцию органов, значительно сокращая время, необходимое для полного вос­становления.

Максимально принципам fast track хирургии соответствует применение лапароскопических технологий. Растущий интерес к этой программе отражается в абдоминальной хирургии, онкологии, гинеко­логии, урологии и других хирургических дисциплинах.

Пионером мультимодальной fast track про­граммы в Европе, охватывающей все фазы периоперационной терапии, является профессор H. Rehlet. В работах J. Wind были суммированы и идентифицированы фак­торы, входящие в состав мультимодальной fast track программы в рандомизированных исследо­ваниях и мета-анализе (табл. 1).

Таблица 1

Fast track факторы (Wind J. , 2006)

  • Дооперационное информирование пациента
  • Отказ от подготовки кишечника перед операцией
  • Отказ от премедикации
  • Применение пробиотиков перед операцией
  • Отказ от полного голодания перед оперативным вмешательством
  • Применение раствора декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции
  • Регионарная анестезия, короткодействующие анестетики
  • Адекватный объём инфузии в периоперационном периоде
  • Короткие разрезы (мини-инвазивный доступ, поперечные разрезы)
  • Профилактика дооперационной гипотермии
  • Применение высоких концентраций О2 периоперационно
  • Неопиоидная аналгезия
  • Отказ от рутинного использования дренажей и назогастральных зондов
  • Раннее удаление мочевого катетера
  • Прокинетика
  • Раннее начало послеоперационного перорального питания
  • Ранняя мобилизация

Большинство авторов рекомендуют использо­вание 9-12 факторов из перечисленных в табл. 1.

Понятие «fast track» охватывает все фазы периоперационной терапии: дооперационную, интраоперационную и послеоперационную.

Дооперационная стратегия

  1. Обучение пациента — объяснение и реаль­ная информация о предстоящих медицинских процедурах, операции, послеоперационном пе­риоде, преимуществах программы fast track.
  2. Отсутствие ограничения питания до операции. Учитывая, что удлинение периода голодания со снижением рН желудочного со­держимого увеличивает риск аспирации, паци­енту в течение ночи разрешают пить до 400 мл прозрачной жидкости, так как данный объём не увеличивает риск аспирационных осложне­ний во время интубации. С применением принципов доказательной медицины продемон­стрировано, что дооперационное голодание сни­жает резервы гликогена и вызывает послеопера­ционную устойчивость к инсулину. Вследствие этого обосновано применение 150 мл декстрозы (глюкозы) за 2 ч до операции, что также способствует уменьшению чувства голода, жажды, дис­комфорта, утомления, а следовательно, и стрессо­вой реакции. Уменьшение выраженности страха в результате выброса эндогенных опиоидов в свою очередь приводит к снижению интраоперационной потребности в анестетиках.
  3. Согласно результатам рандомизированных исследований, необходимость механической подготовки кишечника к операции не считают обоснованной.

Интраоперационная стратегия

  1. Анестезия, сводящая к минимуму хирур­гический стресс, соответствует целям fast track хирургии. Введение в клиническую практику быстро- и короткодействующих летучих (севофлюран) и внутривенных (пропофол) анестети­ков, опиоидов (ремифентанил) и миорелаксантов позволило расширить показания к опера­циям, выполняемым амбулаторно, сократить продолжительность восстановительного перио­да, уменьшить потребность в длительном мони­торинге. Применение регионарной эпидуральной и спинальной (спинномозговой) анестезии сопровождается улучшением функций лёгких, снижением нагрузки на сердечно-сосудистую систему, меньшим парезом кишечника и луч­шей аналгезией. Мета-анализ рандомизирован­ных исследований показал, что регионарная анестезия у больных после операций на нижней половине тела позволяет достичь снижения ос­ложнений на 30% по сравнению с общей анесте­зией. По данным N.B. Wodlin и соавт., использование спинальной анестезии по fast track программе позволило снизить общие боль­ничные затраты при абдоминальной гистерэкто­мии на 5,5% по сравнению с применением общей анестезии, совокупные же расходы, включая от­пуск по больничному листу, — на 10,7%. Требует дальнейшего изучения фармакотерапия с целью подавления стрессовых реакций, например при­менение глюкокортикоидов, а2-агонистов, мультимодальных антиэметиков и мест­ных анестетиков системно.
  2. Использование минимально агрессивных хирургических методик уменьшает воспалитель­ный компонент стрессового ответа, существенно не влияя на нейроэндокринный и метаболичес­кий ответ. Миниинвазивная хирургия подразу­мевает снижение боли и сокращение сроков пребывания в стационаре по сравнению с откры­тыми методиками. Боль и лёгочная дисфункция встречаются реже, если вместо длинного верти­кального лапаротомного разреза используют по­перечные или наклонные разрезы, по-видимому, из-за меньшего количества затронутых дерматомов. Случаи развития болевого синдрома при лапароскопических операциях приблизительно одинаковы после холецистэктомии, аппендэrтомии и гинекологических лапароскопических операций. Применение лапароскопического дос­тупа, несмотря на минимальную травму перед­ней брюшной стенки, не избавляет пациенток от послеоперационной боли. При эндовидеохирур­гических операциях боль возникает в результате раздражения брюшины угольной кислотой, обра­зуемой при гидратации углекислого газа, исполь­зуемого при карбоксиперитонеуме. У пациентов, прооперированных при отсутствии газовой инсуффляции с использованием изопневматического режима с применением лапаролифтинга, послеоперационной боли практически нет, или она выражена слабо. По данным L. Lindgren и соавт., только 8% пациентов, проопериро­ванных в режиме безгазовой лапароскопии, жа­ловались на послеоперационную боль в плечах — по сравнению с 46% оперированных с использо­ванием пневмоперитонеума. Тем не менее, боль, вызванная лапароскопической операцией, менее тяжела, чем после лапаротомии.
  3. Оптимизированная инфузионная тера­пия (directed goal therapy) во время оперативного вмешательства предполагает предупреждение интраоперационной гиповолемии и чрезмерной инфузии кристаллоидов, которые могут привес­ти к отёкам, ухудшению оксигенации тканей и замедлению заживления. Возможность же употребления жидкости ночью и отказ от подготовки кишечника приводит к отсутствию гиповолемии в начале операции и снижению интраоперационной инфузии.
  4. Обеспечение интраоперационной нормотермии. Развитие интраоперационной гипо­термии влечёт за собой ухудшение гемостаза с увеличением внутри- и послеоперационной кровопотери, усиление послеоперационной дрожи с повышенным потреблением кислорода и повы­шение риска ишемии миокарда. Активное согревание пациента, укрывание неоперируемых частей тела и назначение подогретых инфузионных сред помогают поддерживать нормотермию.

Послеоперационная стратегия

  1. Эффективное купирование боли. После­операционная боль — важнейший фактор, вли­яющий на длительность послеоперационного пребывания пациента в стационаре. При после­операционной аналгезии необходим мульти­модальный подход с комплексным использо­ванием регионарной аналгезии, нейрональных блоков, комбинации ацетаминофена и нестеро­идных противовоспалительных препаратов, что позволяет уменьшить использование опиоидов и, как следствие, снизить их побочные эффекты.
  2. Ранняя пероральная гидратация. Потребле­ние более 300 мл жидкости в день операции и прекращение внутривенной инфузии в 1-й день, в случае необходимости назначают коллоиды.
  3. Раннее восстановление энтерального пита­ния (6 ч после операции) необходимо для успеха программы fast track хирургии как после неболь­ших, так и после объёмных операций. В течение 1-го дня после операции вместе с жидким питанием назначают твёрдую пищу. При на­личии тошноты и рвоты показана фармаколо­гическая терапия (дроперидол, антисеротонинергические препараты и аналгезия с уменьшен­ным использованием опиоидов).
  4. Ускоренная мобилизация — ранняя способ­ность передвигаться, по крайней мере, 6 ч вне кровати в течение 1-го дня после операции. Постельный режим усугубляет потерю мышечной массы и слабость, ухудшает лёгочные функции, предрасполагает к венозному застою и тромбоэм­болии, а также способствует послеоперационному образованию спаек. Должны быть приложены все усилия для послеоперационной активации, кото­рая возможна при адекватной аналгезии.

D.W. Wilmore и H. Kehlet в клиническом обзоре дают следующий приблизительный спи­сок операций по fast track программе.

Амбулаторные операции или госпитализация до 24 ч.

Артроскопические операции, влагалищная гистерэктомия, лапароскопическая фундопликация, лапароскопическая спленэктомия, лапа­роскопическая адреналэктомия, мастэктомия, лапароскопическая холецистэктомия.

Операции с госпитализацией на 1-4 дня.

Резек­ция кишечника, эндопротезирование суставов, оперативное лечение аневризмы аорты, пульмонэктомия и лобэктомия, радикальная простатэктомия, реконструктивные операции на перифе­рических сосудах.

Эти же авторы в более поздней работе конкре­тизируют сроки пребывания в стационаре.

Таким образом, мультимодальное лечение, основанное на принципах доказательной ме­дицины, в пределах fast-track методологии зна­чительно ускоряет послеоперационное восста­новление и уменьшает количество осложнений.

Многообещающие начальные результаты, полу­ченные при использовании fast track программы, поднимают вопрос о необходимости изменения традиционной системы хирургической помощи для улучшения послеоперационных результатов и последующего изучения каждого из компонен­тов программы.

Дальнейшее совершенствование методики в будущем возможно за счёт комбина­ции минимально инвазивных операций, фарма­кологического подавления стресса и эффектив­ной мультимодальной неопиоидной аналгезии с методами активной реабилитации.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/fast-track-xirurgiya-multimodalnaya-strategiya-vedeniya-xirurgicheskix-bolnyx.html

Fast Track хирургия

Fast track хирургия — мультимодальная стратегия ведения  хирургических больных

За последние несколько десятилетий в хирургии произошли революционные изменения, которые привели к увеличению эффективности лечения растущего числа заболеваний.

Эти изменения связаны с появлением более совершенных методов анестезии, новых подходов к сокращению периоперационных стрессовых факторов, а также более широким применением минимально инвазивных методов, лучшим пониманием периоперационной патофизиологии и внедрением более сложных подходов к профилактике послеоперационной дисфункции органов. В настоящее время многие операции, которые когда-то требовали госпитализации, могут быть легко выполнены в амбулаторных условиях. Кроме того, многие процедуры в настоящее время связаны со значительно сокращенной продолжительностью госпитализации и более коротким периодом выздоровления.

Помимо научной заинтересованности, разработка системы ускоренного выздоровления больных также интересна правительственным структурам с точки зрения финансовых затрат и эффективности используемых средств.

Сочетание клинического и внеклинического интересов вместе с новыми клиническими разработками привело (и приводит) к появлению новых подходов, направленных на повышение экономической эффективности медицинского обслуживания.

Таким образом и появилась так называемая система Fast Track — комплекс подходов и мер, ускоряющих выздоровление и реабилитацию хирургического больного.

Fast Track в целом снижает расходы, но основная задача этого комплекса состоит в том, чтобы повысить эффективность хирургического лечения за счет уменьшения осложнений и обеспечения лучших результатов.

Изложим концепцию и ее основные компоненты.

Fast Track включает в себя скоординированные усилия по объединению:

  1. Предоперационного обучения пациентов.
  2. Новых анестезиологических, обезболивающих и хирургических методов, цель которых состоит в том, чтобы уменьшить стрессовое воздействие на организм.
  3. Активной послеоперационной реабилитации, включающей раннее энтеральное питание и раннюю активизацию больных. Также в этот пункт входит современный подход к общим принципам послеоперационного периода (например, использование назогастральных зондов, дренажей и катетеров, мониторинг и общая реабилитация).

Считается, что с помощью этих методов Fast Track позволяет сократить время, необходимое для полного выздоровления, уменьшить длительность госпитализации и снизить частоту осложнений.

Для успеха программы ускоренного восстановления такого типа необходима правильная организация. В целом оперативное лечение должно основываться на процессе междисциплинарного сотрудничества с вовлечением не только хирурга, анестезиолога, физиотерапевта и хирургической медсестры, но и пациента. В частности результат ускоренной операции зависит от интеграции ряда ключевых элементов:

1. Обучение пациентов

Чтобы получить все преимущества ускоренной хирургической программы, важно предоставить пациентам информацию об их периоперационном уходе.

Такие образовательные усилия часто снижают уровень тревоги и потребность пациентов в облегчении боли, обеспечивая тем самым рациональную основу для сотрудничества с медицинским персоналом.

Этот процесс имеет решающее значение в улучшении послеоперационной реабилитации.

2. Оптимизация анестезии

Введение быстродействующих летучих анестетиков короткого действия (например, десфлуран и севофлуран), опиоидов (например, ремифентанил) и миорелаксантов позволило пациентам быстрее восстанавливаться после наркоза.

Хотя использование этих новых средств для наркоза привело к более быстрому восстановлению жизненно важных функций органов после незначительных хирургических процедур, не было доказано, что они уменьшают стрессовые реакции или смягчают дисфункцию органов после вмешательства.

Методы регионарной анестезии (например, периферические нервные блокады и спинальная или эпидуральная анестезия), с другой стороны, имеют несколько преимуществ в дополнение к обеспечению анестезии. Например, улучшение легочной функции, снижение сердечно-сосудистых потребностей, стимуляция перистальтики и более эффективное облегчение боли.

Нервная блокада является наиболее действенным методом послеоперационного обезболивания, и было показано, что она уменьшает эндокринные и метаболические реакции на хирургическое вмешательство. Для выраженного снижения периоперационного стресса после крупной операции необходима постоянная эпидуральная анальгезия продолжительностью от 24 до 72 часов.

Метаанализ рандомизированных исследований по оценке региональной анестезии (в основном с участием пациентов, перенесших операции на нижней половине тела) показал, что болезненность была на 30 % ниже при региональной анестезии, чем при общей анестезии.

Тем не менее влияние непрерывной эпидуральной анальгезии на исход крупных абдоминальных или торакальных процедур было подвергнуто сомнению в последние несколько лет.

В трех крупных рандомизированных исследованиях не было продемонстрировано положительного влияния на общую заболеваемость, за исключением небольшого улучшения легочной функции, сама же продолжительность госпитализации не была уменьшена.

Периоперационные меры также должны быть приняты для сохранения интраоперационной нормотермии.

Гипотермия может привести к усиленной реакции на стресс во время согревания, нарушению свертываемости крови и функции лейкоцитов, а также к увеличению сердечно-сосудистых потребностей.

Показано, что сохранение интраоперационной и ранней послеоперационной нормотермии снижает вероятность развития инфекции в месте хирургического вмешательства, интраоперационную кровопотерю, послеоперационную заболеваемость сердца и выраженность общего катаболизма.

3. Уменьшение хирургического стресса

Нейроэндокринные и воспалительные реакции организма на хирургическое вмешательство увеличивают потребности органов и систем, что можно назвать хирургическим стрессом. Считается, что хирургический стресс способствует развитию осложнений в послеоперационном периоде.

В настоящее время наиболее важными методами, используемыми для уменьшения хирургического стресса, являются регионарная анестезия, минимально инвазивная хирургия и фармакологическое вмешательство (например, с помощью стероидов, бета-блокаторов или анаболических препаратов).

Нервная блокада с местными анестетиками уменьшает эндокринную и метаболическую (особенно катаболическую) активацию и симпатическую стимуляцию, тем самым снижая требования органов и уменьшая потерю функции мышечной ткани, однако методы местной анестезии не оказывают существенного влияния на воспалительные реакции.

Минимально инвазивные хирургические методы явно уменьшают боль и воспалительный процесс, но они, по-видимому, оказывают незначительное влияние на эндокринные и метаболические реакции, если таковые имеются.

Фармакологическое вмешательство с однократной дозой глюкокортикоида (обычно дексаметазона, 8 мг) перед малой процедурой привело к уменьшению тошноты, рвоты и боли, а также к снижению воспалительных реакций (интерлейкин-6), при этом не наблюдались побочные эффекты.

Также было установлено, что периоперационное применение бета-блокаторов снижает сердечную заболеваемость, а также уменьшает выраженность катаболизма у ожоговых пациентов.

Пациентам с нормальным режимом питания в послеоперационном периоде показано оральное кормление ad libitum. Пациентам в пожилом возрасте или с истощением назначаются пищевые добавки, введение анаболического агента (например, оксандролона), инсулина или гормона роста (GH) для улучшения состояния мышечной ткани.

Имеются данные, позволяющие предположить, что предоперационное пероральное или внутривенное потребление углеводов может снизить послеоперационную резистентность к инсулину.

Дает ли этот подход клинические преимущества с точки зрения повышения эффективности восстановления еще предстоит определить, но простота, ясное патофизиологическое обоснование и низкая стоимость делают его потенциально привлекательным вариантом.

4. Профилактика тошноты, рвоты и пареза кишечника

Способность возобновить нормальную диету после хирургической процедуры (малой или большой) имеет важное значение для успеха Fast Track. С этой целью послеоперационная тошнота, рвота и парез кишечника должны контролироваться.

Принципы рациональной профилактики тошноты и рвоты были разработаны на основе систематических обзоров: например, было показано, что дроперидол и дексаметазон эффективны в этом отношении, тогда как метоклопрамид неэффективен.

Есть основания полагать, что мультимодальные противорвотные комбинации могут превосходить отдельные противорвотные средства. К сожалению, имеющиеся в настоящее время данные о комбинированных схемах относительно немногочисленны.

Кроме того, было показано, что схемы обезболивания, при которых опиоиды сокращаются или устраняются, уменьшают послеоперационную тошноту и рвоту.

Парез кишечника остается одной из причин отсроченного выздоровления и вносит существенный вклад в послеоперационный дискомфорт и болевой синдром. Грамотное обезболивание и раннее энтеральное питание позволяют стимулировать функцию кишечника и избавить пациента от дискомфорта.

5. Адекватная анальгезия в послеоперационном периоде

Несмотря на постоянную разработку и документирование эффективных послеоперационных схем обезболивания, таких как непрерывная эпидуральная анальгезия при основных операциях, контролируемая пациентом анальгезия (patient-controlled analgesia, PCA) и мультимодальная (сбалансированная) анальгезия, которая включает нестероидные противовоспалительные препараты, а также более сильные средства, послеоперационная боль все еще остается проблемой, из-за того что слишком часто неадекватно лечится.

6. Уместное использование зондов, дренажей и катетеров

В литературе существует идея, что назогастральные трубки не должны регулярно использоваться у пациентов, подвергающихся плановой абдоминальной операции. Рандомизированные исследования показали, что дренажи имеют небольшую эффективность после холецистэктомии, резекции толстой кишки, радикальной гистерэктомии или иссечении поджелудочной железы.

Катетеризация мочевого пузыря обычно выполняется в большинстве операций, однако зачастую это научно не обосновано. В целом, катетеризация свыше 24 часов не рекомендуется при колоректальных процедурах.

Нужно помнить, что любая трубка, дренаж или зонд, как правило, препятствуют мобилизации и могут создавать психологический барьер для активного участия пациента в послеоперационной реабилитации.

7. Уход, питание и мобилизация

Послеоперационный уход должен включать психологическую поддержку для ранней реабилитации с особым акцентом на побуждение пациента возобновить нормальную диету и перейти на амбулаторное наблюдение как можно скорее.

Раннее возобновление энтеральной диеты имеет важное значение для ухода за собой, более того, согласно метаанализу контролируемых исследований 2001 года, оно может уменьшить инфекционные осложнения и сократить пребывание в стационаре после абдоминальных вмешательств без увеличения риска несостоятельности анастомоза.

Кроме того, раннее возобновление энтерального питания может снизить катаболизм и стать методом профилактики тошноты, рвоты и пареза. Послеоперационный постельный режим нежелателен, так как увеличивает мышечную гипофункцию, нарушает функции легких и сердца.

Это значит, что необходимо приложить все усилия для обеспечения послеоперационной мобилизации, и адекватное облегчение боли является ключевой мерой в этом отношении. Организация имеет большое значение для грамотного ухода за больными в послеоперационном периоде, потому должна быть составлена ​​карта запланированного ухода с указанием целей реабилитации на каждый день.

Источники:

  1. Hart DW,Wolf SE, Chinkes DL, et al: Beta-blockade and growth hormone after burn. Ann Surg 236:450, 2002
  2. Demling RH, Orgill DP: The anticatabolic and wound healing effects of the testosterone analog oxandrolone after severe burn injury. J Crit Care 15:12, 2000
  3. Basaria S, Wahlstrom JT, Dobs AS: Anabolicandrogenic steroid therapy in the treatment of chronic diseases. J Clin Endocrinol Metab 86:5108, 2001
  4. Wolf SE,Thomas SJ, Dasu MR, et al: Improved net protein balance, lean mass and gene expression changes with oxandrolone treatment in the severely burned. Ann Surg 237:801, 2003
  5. Van der Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al:Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 345:1359, 2001
  6. Jiang ZM, He GZ, Zhang SY, et al: Low-dose growth hormone and hypocaloric nutrition attenuate the protein-catabolic response of a major operation. Ann Surg 210:513, 1989
  7. Ramirez RJ, Wolf SE, Barrow RE, et al: Growth hormone treatment in pediatric burns: a safe therapeutic approach. Ann Surg 228:439, 1998
  8. Van der Lely AJ, Lamberts SW, Jauch KW, et al: Use of human GH in elderly patients with accidental hip fracture. Eur J Endocrinol 143:585, 2000
  9. Takala J, Ruokonen E,Webster NR, et al: Increased mortality associated with growth hormone treatment in critically ill adults. N Engl J Med 341:785, 1999
  10. Raguso CA, Genton L, Pichard C: Growth hormone (rhGH) administration to ICU patients: literature survey. Clin Nutr 20:16, 2001

Источник: //medach.pro/post/2092

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий