Эндоскопический гемостаз

Способ эндоскопического гемостаза

Эндоскопический гемостаз

Изобретение относится к области медицины, в частности – к хирургии, и предназначено для эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения.

Для эндоскопической остановки желудочно-кишечного кровотечения предложено множество способов, каждый из которых обладает как положительными, так и отрицательными свойствами.

Существуют разнообразные методики несложного в применении инъекционного эндоскопического гемостаза, например: Корнюков Г.В. Воронов А.В. Потапов А.О. Применение биогеля гидрофильного полиакриламидного для остановки язвенного гастродуоденального кровотечения (патент №2188596, 1999).

В дно язвы, в паравазальную зону, в 3-4 точки на расстоянии в пределах 5 мм от источника геморрагии вводят биогель гидрофильный полиакриламидный, предварительно разбавленный в физиологическом растворе, для создания компрессии инфильтрата.

Срок эффективности этой методики эндогемостаза исчисляется несколькими часами: при рассасывании инфильтрата компрессия аррозированных сосудов прекращается и кровотечение возобновляется.

Иногда инъекционный гемостаз выполняют введением биологически активного препарата, который не только вызывает компрессию аррозированных сосудов, но и оказывает резорбтивное гемостатическое действие, например: Луцевич Э.В., Малюков А.Е., Праздников Э.Н. Способ остановки кровотечения из гастродуоденальных язв (патент №2159631, 1999).

При проведении эндоскопического исследования производят обкалывание подслизистого слоя по периметру язвенного дефекта раствором сандостатина по 50 мкг в четыре равноудаленные точки.

Способ приводит к остановке гастродуоденального кровотечения за счет регуляторного влияния на мезентериальное кровообращение, а также ведет к усилению регенераторного процесса за счет снижения секреции соляной кислоты в зоне поражения.

Недостатком этой методики можно считать необходимость применения дорогостоящего и малодоступного препарата «Сандостатин»; кроме того, для обеспечения системного действия сандостатина не обязательно вводить его трансэндоскопически – достаточно подкожного введения препарата.

Перспективно использовать для эндоскопической остановки кровотечения гемостатические препараты: Липницкий Е.М., Алекберзаде А.В., Шульгин К.А.

Способ профилактики рецидива кровотечения из пептических язв желудка и двенадцатиперстной кишки (патент №2209638, 2002) заключается в следующем: в дистальный канал биопсийного канала эндоскопа вводят лоскут коллагеновой губки “Тромбокол” в соответствии с размерами и формой язвы.

Апплицируют ее на язву и удерживают 3-5 мин. Недостатком указанной методики является трудность проведения губки через биопсийный канал эндоскопа и ненадежность фиксации «Тромбокола» к источнику кровотечения.

Считается, что аппликационные способы значительно уступают по своей эффективности инъекционному эндогемостазу (Лубянский В.Г. с соавт. Результаты применения методов временного эндоскопического гемостаза при гастродуоденальных кровотечениях: Материалы выездного пленума РАЭХ, г.Барнаул, май 2002 г. – 2002. – С.167-169).

Одной из самых эффективных методик инъекционного эндогемостаза является введение фибринового клея посредством обкалывания источника геморрагии эндоскопической иглой (Грубник Ю.В. с соавт.

Применение локального эндоскопического гемостаза в комплексном лечении больных пожилого и старческого возраста с кровоточащими гастродуоденальными язвами // Вicник морськоi медицини, 2001. – №2 (14) (квiтень-червень). – С.14-19).

При подслизистой инъекции фибринового клея (его основными компонентами являются свежезамороженная плазма, тромбин и хлористый кальций) в периульцерозной зоне происходит не только компрессия аррозированых сосудов, но и стимуляция гемостаза за счет насыщения тканей факторами свертывания крови.

Несмотря на высокую эффективность, указанная методика не нашла широкого распространения в связи с высокой стоимостью и малой доступностью фибринового клея, производимого швейцарской фирмой «Tissucol».

Одним из лучших способов эндогемостаза является лазерофотокоагуляция (Шугуров В.А. с соавт. Физические методы в эндоскопическом лечении кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта // Кремлевская медицина. Клинический вестник, 1998. – №4. С.18-20).

Лазерный эндогемостаз применяется в двух основных вариантах: бесконтактной и контактной лазерофотокоагуляция.

Бесконтактная лазерофотокоагуляция не лишена определенных недостатков: она сопровождается быстрым повреждением торца световода в ходе ее выполнения с падением мощности излучения, вследствие чего эта методика требует высокой мощности (до 50 Вт) и продолжительной экспозиции (до 10 сек) (Неворотин А.И.

Введение в лазерную хирургию: СПб.: СпецЛит, 2000. – 175 с.). Высокая мощность излучения приводит к еще более выраженному повреждению торца световода, что замыкает порочный круг бесконтактной лазерофотокоагуляции. Требование продолжительной экспозиции на одной точке практически трудноосуществимо.

Наиболее близким к предлагаемому способу эндоскопического гемостаза является контактная лазерофотокоагуляция. Контактная лазерофотокоагуляция осуществляется лазером ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер или полупроводниковый лазер) с мощностью излучения до 10 Вт и экспозицией воздействия 2-4 секунды (Гейниц А.В.

, Елисеенко В.И. Особенности взаимодействия излучения полупроводникового лазера с биологическими тканями // Тез. докл. III Международ, семин. “Полупроводниковые и твердотельные лазеры в медицине 2000”. – СПб.: 2000; Евстигнеев А.Р. Применение полупроводниковых лазеров и светодиодов в медицине (научно-методический материал). – Калуга, ЛАН РФ, 2000.

– 57 с.).

Недостатками контактной коагуляции являются недостаточно равномерное распределение плотности мощности, преобладание процессов аблации над коагуляцией, формирование чрезмерно глубокого аблационного кратера, что нередко приводит к перфорации стенки полого органа (Kiefhaber P., Huber F., Kiefhaber К.

Endoscopic use of the neodymium YAG laser in the upper and lower gastrointestinal tract. // Langenbecks Arch. Chir. Suppl.II Verh. Dtsch. Ges. Chir. – 1989; 331-6.).

Площадь создаваемой зоны коагуляции при контактном лазерном воздействии ограничивается диаметром торца световода (400-600 мкм) и его числовой апертурой (не превышающей 0,2 для кварцевого световода). Все это ограничивает возможности эндоскопического гемостаза способом контактной лазерофотокоагуляции (Неворотин А.И., Воднев А.А.

, Агапов Д.П. и др. Анализ лазерных поражений живой ткани. / Сборник научных трудов (редактор Петрищев Н.Н.) Актуальные проблемы лазерной медицины. – Изд-во СПб ГМУ, СПб. 2001. – С.46-63; Ручкин В.И. с соавт.

Применение неодимового лазера для эндоскопического гемостаза гастродуоденальных кровотечений // Всероссийская конференция хирургов «Современные проблемы экстренного и планового лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки». – Материалы конференции. – 25-26 сентября 2003 г. – Саратов. 2003. – С.141).

Нами впервые предложен способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длиной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 секунды, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняется инъекция аутокрови в четыре равноудаленные от источника кровотечения точки.

Способ заключается в следующем: непосредственно в ходе эндоскопического исследования у больного из локтевой вены забирается шприцем кровь. Нативная кровь больного при помощи эндоскопического инъектора вводится в подслизистую в точки (обычно 3-4) по периферии источника геморрагии.

В каждую точку вводится по 2 мл крови. Для создания более однородной гематомы точки равноудалены от источника. Вслед за инъекцией следует контактная лазерофотокоагуляция источника кровотечения.

Используется лазер ближнего инфракрасного диапазона с длиной волны 1064 нм (YAG-Nd лазер «Радуга-1» или полупроводниковый «Lasermed 1-10»). Меньшая мощность излучения (менее 6 Вт) не приводит к надежному гемостазу; увеличение мощности излучения больше 10 Вт приводит к выраженному повреждающему эффекту.

Критериями эффективности эндогемостаза являются остановка кровотечения и формирование коагуляционного струпа на поверхности источника геморрагии.

При инъекционном введении аутокрови происходит сдавление аррозированных сосудов создаваемым инфильтратом.

При последующей контактной лазерофотокоагуляции лазерное излучение интенсивно поглощается инъецированной кровью, что приводит к более равномерному распределению плотности мощности и формированию распространенной зоны коагуляции в подслизистой оболочке желудка или двенадцатиперстной кишки. В то же время инъецированная кровь экранирует подлежащие слои стенки полого органа, что защищает ее от перфорации. Поглощение лазерного излучения инъецированной аутокровью приводит к ее некаскадной (не связанной с активизацией факторов свертывания) коагуляции, агрегации эритроцитов и тромбоцитов, выпадению фибрина и частичному гемолизу с высвобождением из форменных элементов факторов свертывания крови, то есть моделируется эффект введения фибринового клея.

Проведенные в эксперименте морфологические исследования препаратов желудочной стенки in vitro после применения описанного способа показали имбибицию подслизистого слоя форменными элементами крови, агрегацию и частичный гемолиз эритроциов, выпадение нитей фибрина в подслизистой оболочке. Вместе с тем отмечена компрессия кровеносных сосудов в месте инъекции и наличие в их просвете фиксированных к интиме тромбов. Обнаружена распространенная коагуляция подслизистого слоя, причем мышечная оболочка желудка оказалась неизмененной.

Успешно выполненный эндоскопический гемостаз позволяет отсрочить опасное экстренное хирургическое вмешательство при кровоточащей язве либо вообще избежать его в случае диагностики симптоматической язвы или при неязвенной гастродуоденальной геморрагии.

Предлагаемый способ эндогемостаза был с успехом применен у 6-и пациентов с кровоточащей гастродуоденальной язвой. У 2-х больных была диагностирована язва двенадцатиперстной кишки, у 4-х – язва желудка. Инициальный гемостаз был достигнут у всех пациентов. Рецидива кровотечения не было отмечено ни у одного пациента.

Клиническое наблюдение 1: больной Б. Александр Николаевич, 56 лет госпитализирован в экстренное хирургическое отделение ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» 28.01.2005 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенный анамнез с 18 лет.

При экстренной эндоскопии обнаружена язва задней стенки двенадцатиперстной кишки до 2-х см в диаметре с продолжающимся кровотечением. В ходе исследования из локтевой вены взято 8 мл крови. Кровь через инъектор введена в 4 точки по периферии язвы. Интенсивность кровотечения при этом значительно снизилась.

Выполнена контактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 6 Вт. Экспозиция воздействия – 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия.

После восполнения кровопотери через 14 суток выполнена отсроченная операция. На операционном препарате выявлен рубец в месте бывшей язвы.

Клиническое наблюдение 2. Больная С. Наталья Андреевна, 49 лет, госпитализирована в экстренное хирургическое отделение ММУ «Городская клиническая больница №6 им. акад. В.Н.Кошелева» 14.02.2005 г. с клиникой желудочно-кишечного кровотечения. Язвенно-гастритического анамнеза нет.

Перед заболеванием с целью лечения ОРВИ принимала аспирин в дозе 4-х таблеток в сутки на протяжении 2-х недель. При экстренной эндоскопии обнаружена язва антрального отдела желудка около 0,5 см в диаметре с продолжающимся кровотечением. В ходе исследования из локтевой вены взято 8 мл крови. Кровь через инъектор введена в 4 точки по периферии язвы.

Активное кровотечение при этом остановлено. Выполнена контактная коагуляция через кварцевый световод полупроводниковым лазером «LASERMED 1-10» с длиной волны 1064 нм и мощностью на торце световода 10 Вт. Экспозиция воздействия – 4 секунды. Достигнут стабильный гемостаз. Рецидива кровотечения не отмечено. Проводилась консервативная терапия.

При последующем эндоскопическом контроле – язва зажила на 10-е сутки. Выписана в удовлетворительном состоянии.

Достоинством предлагаемого способа эндогемостаза является возможность остановки гастродуоденального кровотечения с высокой степенью надежности без применения дорогостоящих медикаментов. Способ включает в себя положительные свойства лазерофотокоагуляции, инъекционного гемостаза и применения фибринового клея.

Способ эндоскопического гемостаза, включающий контактную лазерофотокоагуляцию лазером с длинной волны 1064 нм, мощностью 6-10 Вт, экспозицией воздействия 2-4 с, отличающийся тем, что дополнительно перед лазерным воздействием выполняют инъекции аутокрови по периферии источника кровотечения.

Источник: //findpatent.ru/patent/228/2280482.html

Эндоскопический гемостаз

Эндоскопический гемостаз

Эндоскопический гемостаз может осуществляться с помощью диатермокоагуляции, обкалывания источника кровотечения, орошония источника кровотечения, лазерной и аргоно-плазменной коагуляции, эндоскопического клипирования сосудов.

ДИАТЕРМОКОАГУЛЯЦИЯ. При выполнении эндоскопической диатермокоагуляции для эндоскопического гемостаза важно соблюдать следующие правила:

Коагуляция должна начинаться вокруг кровоточащего сосуда, что приводит к сдавлению его окружающими тканями. Следует считать ошибкой начинать коагуля­цию с кровоточащего сосуда, т.к.

при этом образующийся тромб начинает прилипать к диатермозонду и отрывается вместе с ним, что может привести к рецидиву крово­течения. При наличии свисающего тромба безопаснее начинать диатермокоагуляцию с его верхнего края, постепенно отжигая тромб сверху вниз.

Аналогичным приемом пользуются, когда из-под сгустка, прикрывающего источник кровотечения, подтекает кровь.

ОБКАЛЫВАНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ ПРЕ­ПАРАТАМИ. Наиболее простым и эффективным для эндоскопического гемостаза является инъекция раствора адрена­лина, метод склеротерапии.

Механическое сдавление сосудов раствором жидкости с местным гемостатическим действием и спазмом мелких сосудов приводит к останов­ке кровотечения.

Для склерозирования применяются клеи МК-6, МИРК-10, МИРК-15, этоксисклерол, 70% этиловый спирт.

Склерозанты целесообразбно вводить в язву, под сосуд или сгусток из 2-3 точек в количестве 1-2 мл в каждую точку. Недостатком клеевых препаратов является выход из строя инжекторов.

Метод склеротерапии плотных хронических язв малоэффекти­вен, т.к. нет компрессии кровоточащего сосуда.

Хорошие результаты при обкалывании этоксисклеролом кровоточащих язв с продолжающимся кровотечением — до 95,6%.

ОРОШЕНИЕ ИСТОЧНИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ ГЕМОСТАТИЧЕСКИМИ И СО­СУДОСУЖИВАЮЩИМИ ПРЕПАРАТАМИ.

Прицельное орошение источников кро­вотечения гемостатическими и сосудосуживающими препаратами (хлорид кальция, тромбин, фибриноген, аминокапроновая кислота, норадреналин, мезатон и др.) явля­ется наиболее простым и общедоступным способом эндоскопического гемостаза.

Однако гемостаз с применением этой методики возможен только при капиллярных малоинтенсивных кровотечениях. Исключение составляет препа­рат капрофер, который состоит из карбонильного комплекса железа и аминокапроновой кислоты.

При взаимодействии со свежей кровью происходит образование плотно­го сгустка черного цвета, который фиксируется к слизистой. Сгусток удерживается в язве в течение 12-16 часов, что позволяет подготовить пациента к операции.

ЛАЗЕРНАЯ КОАГУЛЯЦИЯ. При использовании лазерной коагуляции источ­ника кровотечения для эндоскопического гемостаза оказывается неконтактное действие.

Недостатком лазерной коа­гуляции является то, что лазером нельзя остановить продолжающееся кровотечение, т.к. кровь поглощает лазерное излучение.

Вместе с тем хороший эффект от примене­ния лазерной коагуляции достигается при состоявшемся кровотечении, когда на дне язвы имеется сгусток или тромб.

Техника процедуры проста: через биопсийный канал эндоскопа вводится свето­вод, конец которого подводится на расстояние 0,5 см от язвы, затем струей из углекис­лого газа из баллона под давлением 0,5 атм. сдувается жидкость и проводится коагуля­ция с мощностью лазера 5-6 Вт. На поверхности язвы образуется белесоватый струп.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЙ ГЕМОСТАЗ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ АРГОННО-ПЛАЗМЕННОЙ КОАГУЛЯЦИИ. Аргонно-плазменная коагуляция является безконтактной (воздействие осуществляется с расстояния 2-10 см), лишенной побочных эффектов методикой эндоскопического гемостаза.

Аргоно-плазменная коагуляция находит ши­рокое применение при лечении кровотечений из варикозно-расширенных вен пище­вода, синдроме Маллори-Вейсса.

В то же время следует отметить определенные труд­ности в манипуляции зондом-аппликатором в ограниченном пространстве (кардия, деформированная луковица двенадцатиперстной кишки).

ЭНДОСКОПИЧЕСКОЕ КЛИПИРОВАНИЕ КРОВОТОЧАЩИХ СОСУДОВ. С ис­пользованием специальных клипаторов производится наложение металли­ческих клипс на «пенек» сосуда либо по его длиннику с обеих сторон от места кро­вотечения. Как правило, для гемостаза используют от 1 до 10 клипс, при рецидиве кровотечения возможно повторение использования клипс.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Диагноз «желудочно-кишечное кровотечение» независимо от тяжести со­стояния больного предопределяет экстренную госпитализацию пациента в хирурги­ческий стационар. Совершенно недопустимо наблюдение и лечение таких больных в амбулаторных условиях даже при легком кровотечении.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/informaciya-po-endoskopii/endoskopicheskij-gemostaz.html

Методы эндоскопического гемостаза при хирургических заболеваниях ободочной кишки – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Эндоскопический гемостаз
1 Рубцов В.С. 1Урядов С.Е. 1Шапкин Ю.Г. 1 1 ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И.Разумовского» Минздравсоцразвития России В статье уточнены возможности колоноскопии в диагностике причин и интенсивности толстокишечных кровотечений.

При этом эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1% случаев. Для локализации источника толстокишечного кровотечения необходимо стремиться к выполнению тотальной колоноскопии, выполнить которую из-за технических сложностей не удается только в 4,4% случаях.

Дана комплексная оценка эффективности эндоскопических методов гемостаза при продолжающихся толстокишечных кровотечениях, установлено значение этих методов в профилактике рецидивов кровотечений.

Сравнивая эндоскопические способы гемостаза, мы пришли к заключению, что именно электрокоагуляция является наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива.

Тем не менее, комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений.

Индивидуальный подход к оценке возможности рецидива толстокишечного кровотечения и выбору эндоскопических способов его остановки позволяет увеличить эффективность гемостатических мероприятий и способствует минимизации числа осложнений. толстокишечные кровотечения 1. Воробьев Г. И., Халиф И. Л., Малахова Н. С.

Клинико–морфологическая характеристика сегментарного поражения при язвенном колите // Клиническая медицина. – 2007. – Т. 85. – № 1. – С. 44–47.
2. Овчинников А. А. Кровотечения из нижних отделов желудочно–кишечного тракта // Медицинская помощь. – 2003. – № 5. – С. 13–17.
3. Barnard J.

Screening and surveillance recommendations for gastrointestinal polyposis syndromes // J PediatrGastroenterolNutr. – 2009. – V. 48. – Suppl 2. – P. 75–8.
4. Gonvers J.J., Harris J.K., Wietlisbach V., Burnand B., Vader J.P., Froehlich F.; A European view of diagnostic yield and appropriateness of colonoscopy // Hepatogastroenterology. – 2007. – V. 54. – № 75. – P.

729–35.
5. Shoaib A., Hamade A., Zia A., Basnyat P.S., Taffinder N. Why wait for a colonoscopy? Aneasycure // ColorectalDis. 2006. – V. 8. – № 6. – P. 480–3. 6. Romano G., Cocchiara G., Maniaci S., Buscemi G., Calderone F., Gioè F.P., Romano M. The role of colonoscopy in patient follow–up after surgery for colorectal cancer. A retrospective study and review of the literature // G Chir. – 2007. – V. 28. – № 10. – P. 399–402. Введение

Колоноскопия считается обязательным методом комплексного эндоскопического исследования и проводится после гастродуоденоскопии за исключением случаев, когда источник кровотечения расположен в верхних отделах желудочно-кишечного тракта. К наиболее типичным причинам толстокишечных кровотечений относятся злокачественные новообразования, дивертикулит и ишемический колит [1, 2, 6].

По мнению большинства авторов, первичным видом эндоскопического обследования колоноскопия должна быть: а) при наличии анамнестических указаний на локализацию источника кровотечения в ободочной кишке, б) в раннем периоде после операций на ободочной кишке; в) при подозрении на наличие злокачественного новообразования ободочной кишки [4]. Согласно обобщенным данным современная диагностическая точность колоноскопии при кровотечении из нижних отделов желудочно-кишечного тракта составляет 72-86 % [3, 5, 6].

Цель исследования

Уточнить возможности фиброколоноскопии в выявлении причин и интенсивности толстокишечных кровотечений, оценить эффективность эндоскопических методов гемостаза и их значение в профилактике рецидивов толстокишечных кровотечений.

Материалы и методы

Нами был проведен анализ результатов эндоскопического гемостаза у 125 больных с толстокишечными кровотечениями различной этиологии. Эндоскопическая диагностика позволила нам выявить причины толстокишечных кровотечений в 93,1 % случаев. При этом в экстренном порядке был локализован источник кровотечения, определено, является ли оно состоявшимся или нет, а также установлена его интенсивность.

Для характеристики толстокишечных кровотечений во время эндоскопии использована модифицированная классификация Forrest, отражающая состояние источника кровотечения на момент осмотра.

Продолжающееся кровотечение было выявлено в 6 случаях (4,8 %), из которых ни одно кровотечение не было массивным. Кровотечение было расценено как умеренное в 73 случаях (58,4 %).

Состоявшимся кровотечение было признано в 27 (21,6 %) случаях, из них источник кровотечения был покрыт сгустком крови у 16 (12,8 %) больных.

Правильная подготовка к срочной фиброколоноскопии очень важна, так как от ее качества зависит полноценность осмотра и возможность лечебных манипуляций.

Поэтому перед срочной колоноскопией мы стремились удалить все кровяные сгустки и остатки кала при помощи очистительных и сифонных клизм.

Остатки жидкости, наложения крови на стенках кишки мы удаляли уже во время колоноскопии при помощи активного промывания струей с последующей аспирацией содержимого.

В большинстве случаев были выявлены следующие особенности толстокишечных кровотечений: ретроградный заброс крови в вышележащие отделы за счет антиперистальтических маятникообразных сокращений, длительная эвакуация из толстой кишки с сохранением следов крови более суток, преобладание кровотечений малой и средней степени тяжести. Склонность к рецидивам у пациентов, имевших до поступления в стационар несколько эпизодов кровотечения, была выявлена в 44,0 % случаев.

Результаты исследования и их обсуждение

Эндоскопические способы гемостаза мы применяли в 55 случаях продолжающегося и состоявшегося кровотечения. Наиболее эффективный метод гемостаза – электрокоагуляция электродом с каналом для подачи жидкости для предотвращения его приваривания.

Орошение капрофером и инъекционные методики гемостаза при продолжающемся кровотечении применялись нами в качестве предварительного этапа.

Клинически значимые рецидивы кровотечения были отмечены в 8 (5,5 %) случаях в сроки от 6 до 14 суток, их причиной явился дальнейший распад опухоли.

У 42 (33,6 %) больных причиной кровотечения послужил рак толстой кишки. У всех больных со злокачественными неэпителиальными опухолями (3,2 %) кровотечение возникло в терминальной стадии распространенного опухолевого процесса.

Источником кровотечения послужили варикозное расширение сосудов на опухоли и изъязвления на ее поверхности.

В связи с утолщением стенки кишки при злокачественных неэпителиальных опухолях с экстраорганным и эндофитным ростом, выполнение гемостатической электрокоагуляции, на наш взгляд, является наилучшим способом остановки кровотечения. Рецидивов кровотечения в этих случаях мы не наблюдали (рис. 1).

Рис. 1. Кровотечение из экзофитной злокачественной опухоли сигмовидной кишки

Доброкачественные неэпителиальные опухоли (1,6 %) имели подслизистое расположение, ровный контур, а покрывающая их слизистая оболочка не была изменена. Показанием к хирургической операции в таких случаях являются только массивные изъязвления поверхности, когда риск рецидива кровотечения весьма высок. В остальных случаях возможен и эффективен гемостаз электрокоагуляцией.

Второй по частоте причиной толстокишечных кровотечений в наших наблюдениях явился дивертикулез толстой кишки, который был выявлен в 21 (16,8 %) случае. К кровотечению, как правило, приводила аррозия сосуда, расположенного рядом с шейкой дивертикула (рис. 2).

Рис. 2. Кровотечение из дивертикулов толстой кишки

Среди предрасполагающих к кровотечению факторов следует отметить каловые пробки и воспалительные изменения вокруг устья дивертикула, они встречались в 90,5 % и 76,2 %, соответственно.

Такие кровотечения отличались склонностью к рецидивированию.

Поскольку дивертикулы часто располагались в нескольких сегментах толстой кишки, и источников кровотечения могло быть несколько, мы выполняли особенно тщательный осмотр всей толстой кишки.

Для дивертикулеза были характерны кровотечения 2 и 3 степени тяжести (соответственно в 52,4 % и 28,6 % случаев). Признаками, указывающими на недавнее кровотечение, являлись наличие сосуда, прикрытого рыхлым сгустком, а также выступающий над поверхностью тромбированный сосуд, расположенный в непосредственной близости от шейки дивертикула.

Сосудистые эктазии и сосудистые опухоли толстой кишки были выявлены в 7,2 % и 4,0 % наблюдений, соответственно. Эндоскопическое выявление сосудистых образований достаточно сложно по причине их небольшого размера (до 10 мм).

Сосудистые эктазии были, как правило, множественными, гемангиомы во всех случаях были единичными. Для этой группы больных рецидивирующие кровотечения были наиболее характерны и наблюдались почти в половине случаев.

Тяжелые кровотечения (3-ей степени) наблюдались в 3 случаях, кровотечения средней степени тяжести (2-й степени) – в 7 случаях.

Нами применялась электродеструкция сосудистых образований игольчатым электродом, которая позволяет эффективно произвести деструкцию подслизистого сосудистого образования, при этом зона повреждения слизистой оболочки является незначительной, а возможность перфорации – минимальной.

Основными причинами кровотечения из полипов (8,8 %) были эрозии головки полипа и отрыв головки полипа от ножки, при этом в 2 случаях было выявлено массивное кровотечение. В 5 из 11 случаев кровотечение носило рецидивирующих характер. У всех больных этой группы мы произвели эндоскопическую полипэктомию, которая явилась окончательным методом гемостаза во всех наблюдениях.

При неспецифическом язвенном колите (5,6 %), болезни Крона толстой кишки (14,4 %), ишемическом колите (4,8 %) кровотечения развивались при выраженных изменениях стенки толстой кишки.

В этой группе преобладали кровотечения легкой степени, но тяжесть состояния больных была обусловлена длительно существующим тяжелым заболеванием.

В зоне кровотечения при язвенном колите, как правило, определялись обширные зоны воспаленной, эрозированной и изъязвленной слизистой оболочки.

При болезни Крона чаще всего встречались продольные и поперечные язвы и трещины, а также зоны псевдополипоза, причем для этого заболевания было характерно сегментарное поражение толстой кишки (рис. 3).

Рис. 3. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при болезни Крона, вызвавшие рецидивирующее кровотечение

Кровотечения у больных с ишемическим колитом возникали на фоне обширных сливающихся изъязвлений, нередко покрытых кровоточащей молодой грануляционной тканью. Зоны изъязвлений в большинстве случаев были окружены застойной и цианотичной слизистой, а в зонах эпителизации формировались протяженные рубцовые изменения.

В наших наблюдениях в 7 случаях из 13 кровотечению из острых язв толстой кишки предшествовало кровотечение из острых язв желудка, что значительно осложняло диагностику. Во всех случаях тяжесть состояния больных была обусловлена основным заболеванием или его осложнениями и многократными кровотечениями.

Для острых язв толстой кишки характерны: множественность, образование новых изъязвлений, рецидивирующие кровотечения.

Типичная эндоскопическая картина язвы толстой кишки выглядела следующим образом: дефект слизистой оболочки неправильной формы размерами от 4-5 до 40 мм, с дном, покрытым некротическим налетом или тромботическими массами.

Во всех случаях при неспецифических язвах толстой кишки (6,4 %) кровотечение было легким. У двух больных мы наблюдали длительно существующие язвы, окруженные утолщенными конвергированными складками слизистой, с глубокой пенетрацией в мышечный слой.

Размер большинства язвенных дефектов правильной формы с небольшим ободком гиперемии вокруг составлял от 8 до 10 мм, при этом окружающая слизистая была практически не изменена. Неспецифические язвы плохо заживали на фоне терапии, направленной на улучшение трофики тканей, эпителизация происходила длительно, в течение 3-4 месяцев.

У всех больных нами была исключена специфическая природа язвообразования (туберкулезное, сифилитическое поражение толстой кишки, амебный колит).

Выводы

Таким образом, эндоскопическая диагностика позволяет выявить причины толстокишечного кровотечения, локализовать его источник и оценить интенсивность в 93,1 % случаев.

Наиболее эффективным способом остановки продолжающихся толстокишечных кровотечений и профилактики их рецидива является электрокоагуляция.

При этом комплексное применение различных методик гемостаза увеличивает эффективность лечебной эндоскопии и способствует минимизации числа осложнений. Для локализации источника толстокишечного кровотечения необходимо стремиться к выполнению тотальной колоноскопии.

Рецензенты:

  • Чалык Ю. В., д.м.н., профессор кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России,  Саратов.
  • Темников А. И., д.м.н., профессор кафедры факультетской хирургии и онкологии ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского» Минздравсоцразвития России, Саратов.

Библиографическая ссылка

Рубцов В.С., Урядов С.Е., Шапкин Ю.Г. МЕТОДЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОГО ГЕМОСТАЗА ПРИ ХИРУРГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ОБОДОЧНОЙ КИШКИ // Современные проблемы науки и образования. – 2012. – № 2.;
URL: //science-education.ru/ru/article/view?id=5667 (дата обращения: 24.02.2020).

Источник: //science-education.ru/ru/article/view?id=5667

17. Эндоскопическая диагностика кровотечения

Эндоскопический гемостаз

Проблемалечения острого кровотечения в просветпищеварительного канала(ОКППК),по-прежнему, остается сложной и не доконца решенной.

Несмотря на современныедостижения хирургии, анестезиологии иреаниматологии, трансфузиологии иэндоскопии, результаты лечения даннойкатегории больных, по-прежнему, весьмадалеки от желаемых.

Подтверждениемсказанному служат показатели общейлетальности, которая даже в развитыхстранах колеблется в пределах от 4 до10%.

Практическиза 300 лет с того момента, когда Littre в 1704г.

впервые описал летальный исход,причиной которого явилась кровоточащаяязва желудка, применялись самые различныетактические подходы лечения ОКППК —активные, выжидательные, активно-выжидательные,индивидуальные, индивидуально-активные,рациональные, индивидуально- рациональныеи т.д. Однако ни один из них не позволилдобиться существенного снижения какобщей, так и послеоперационной летальности.

Принципиальноновый этап в изучении проблемы ОКППКначался в 1962 году, когда Hirschowitz у больныхс кровотечением впервые применилфиброэзофагогастродуоденоскопию.

Дальнейшие исследования, направленныена совершенствование методики и техникиобследования, а также совершенствованиесамих эндоскопов, доказали возможностьи необходимость выполнения эндоскопическогоисследования у крайне тяжелых больных,а минимальная травма- тичность и высокаяэффективность сделали этот метод ведущимметодом диагностики источникажелудочно-кишечного кровотечения.

Однакоэндоскопии была уготована еще однаважнейшая роль — через рабочий каналэндоскопа оказалось возможнымвоздействовать непосредственно наисточник кровотечения с целью достижениягемостаза и профилактики рецидивакровотечения.

Для этого были разработаныразличные методики локального гемостаза— диатермоэлектрокоагуляция,термокоагуляция, инъекционный способ,лазерная коагуляция, позднее —клипирование, лигирование, аргоноплазменнаяи радиоволновая коагуляция и др.

Особоевнимание уделяется проблеме прогнозированияриска рецидива кровотечения, т.к. именноот правильного ее решения зависитрешение важных вопросов хирургическойтактики, а самое главное — жизнь больного.

Одним из наиболее перспективных в этомотношении является метод допплеровскойэндосонографии в импульсном режиме,позволяющий выявить наличие активногокровотока в сосудах, расположенных вдне язвенного дефекта, но недоступныхосмотру при эндоскопическом исследовании.

Эндосонографияисточника кровотечения, позволяющаяклиницистам получать важные данные отопографии кровоточащего сосуда иязвенного дефекта, а также о достоверныхпризнаках пенетрации язвы, еще один шагв повышении достоверности прогнозарецидива острого кровотечения в просветорганов пищеварительного канала.

Всекровотечения делят на продолжающиеся(активные) и остановившиеся (состоявшиеся).

Типыактивного кровотечения(по интенсивности):

– струйное- кровотечение пульсирующей струей;

– массивное- интенсивное поступление крови, когданевозможно точно определить местокровотечения на слизистой оболочке;

– диффузное:капельное (просачивание) – на поверхностислизистой оболочки после отмыванияструей воды тотчас появляется каплякрови без четко видимого дефектаслизистой оболочки; потоком (подтекание)- кровь течет от места повреждения постенке.

Приописании места кровотечения используютследующие термины:

– кровоточащаяточка (диаметром 1 мм);

– кровоточащеепятно (кровотечение с поверхности от 1до 5 мм в диаметре).

Указанныекровотечения могут носить локальныйили диффузный характер («плачущая»слизистая оболочка).

Впостгеморрагическом периоде приэндоскопическом осмотре выделяютпризнаки остановившегося кровотечения:

1. Наличиев полости желудка неизмененной и/илиредуцированной крови, сгустков крови.

2. Фиксированныйпристеночный тромб-сгусток – сгусток,прикрепленный к поврежденному участкуслизистой оболочки и устойчивый котмыванию.

3. Видимыйсосуд в дне язвы в виде красноватогобугорка — «часового» тромба или в видеблестящего «жемчужного» бугорка в дне,крае язвы или выступающего над поверхностьюее дна.

4. Плоскоечерное пятно или точка на слизистойоболочке (отложение гематина).

Первыетри признака служат критерием высокогориска рецидива кровотечения! При наличиигематинового струпа и точечных отложенийгематина риск рецидива кровотеченияневелик.

Факторынадежного гемостаза.

Во время эндоскопического исследованияв просвете исследуемого органаопределяются характерные признакиОКППК: малоизмененная кровь или еепроизводные (сгустки, содержимое типа«кофейной гущи»), а также видимыетромбированные сосуды, сгустки илигеморрагический налет в дне источникакровотечения. В 1974 году J.Forrest впервыепредложил классификацию эндоскопическихстигмат (признаков) острого кровотеченияв просвет органов пищеварительногоканала:

F-I(Forrest I) — продолжающееся кровотечение:

FIA— струйное кровотечение;

FIB — диффузное кровотечение.

F-II— состоявшееся (остановленное)кровотечение:

FIIA— тромбированный сосуд (красный, черный,белый);

FIIB— фиксированный сгусток;

FIIC — мелкие тромбированные сосуды(красные, черные точки).

F-III— признаки кровотечения отсутствуют(дно дефекта слизистой оболочки покрытофибрином).

Поданным литературы частота рецидивакровотечения при F I A составляет почти90%, при F I B — 30%, при F II A — 50%, при F II B -20%, при F II C –

Источник: //studfile.net/preview/5835670/page:13/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий