Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Папиллосфинктеротомия. Технические аспекты

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

ПСТ выполняется при помощи стандартного дуоденоскопа, электрохирургического блока и сфинктеротома. На видах и особенностях последних и остановимся подробнее. В большинстве случаев используется натяжной (pull type) сфинктеротом. Он представляет собой пластиковый катетер внутри которого находится металлическая струна.

В дистальной части катетера струна проходит вне его и вновь прячется в оболочку у конца папилотома. Натяжение сфинктеротома приводит к сгибанию его дистального конца и установке струны в режущее положение. Сфинктеротомы этого типа различаются по длине носика и количеству каналов (для проводника, введения контраста). Длинна режущей струны варьирует от 20 до 40 мм.

Не вдаваясь в дискуссии об удобстве того или иного сфинктеротома скажем только, что для канюляции и предотвращения “выскальзывания” инструмента из билиарных путей во время ПСТ более удобны таковые с длинным носиком, хотя короткий носик в свою очередь позволяет легче манипулировать сфинктеротомом во время рассечения.

Большая длинна режущей струны облегчает правильную ее ориентацию в БДС. Наиболее же удобными нам кажутся сфинктеротомы с дополнительным каналом для проводника.

Во первых их использование позволяет избежать трудностей повторной канюляции желчевыводящих путей сфинктеротомом после первичной канюляции катетером, ведения контраста и обнаружении показаний к выполнению ПСТ – сфинктеротом свободно устанавливается по проводнику, во вторых проводник предупреждает “выскальзывание” инструмента из БДС во время рассечения.

Сфинктеротомы от себя (push type) используются редко, в основном у пациентов после резекции желудка по Биллирот II.

Выполнение ПСТ

Во время ПСТ больной должен быть адекватно седатирован (мы используем реланиум в сочетании с наркотическими анальгетиками или пропофол), а перистальтика снята (мы применяем атропин внутримышечно в сочетании с метацином внутривенно). Резкое движение или перистальтическая волна в момент рассечения может привести к крайне нежелательным последствиям. С профилактической целью перед манипуляцией вводится сандостатин и антибиотики.

Важнейшую роль в проведении ПСТ играет правильная ориентация режущей струны папилотома. В идеале она должна располагаться в БДС на 12 часах, но пределы 11-1 вполне допустимы.

Хотя конструкция папилотома подразумевает его положение в БДС на 6 часах, а натянутой струны на 12, правильной ориентации и адекватного контакта с тканями режущей струны путем простого натяжения сфинктеротома добиться удается далеко не всегда.

Кроме того, только небольшая часть режущей струны должна находиться в контакте с тканями в каждый момент рассечения. При большой массе тканей соприкасающихся со струной подаваемый ток рассеивается и его сила становиться недостаточной для разреза тканей.

Важную роль в достижении правильного расположения режущей струны играет положение дуоденоскопа. Оптимальным считается нахождение папилотома в нижней части поля зрения эндоскопа (в таком положении направление канала аппарата наиболее близко к таковому желчевыводящих путей).

Чаще всего этого можно добиться более глубоким введением аппарата в ДПК, как бы начиная формировать длинную петлю. Ориентацию режущей струны на 12 часов так же можно добиться путем манипуляции винтами аппарата и им самим. С помощью подъемника, как правило, удается достичь адекватного контакта струны с тканями во время рассечения.

Рассечение проводят путем серии коротких подач тока, медленно (для адекватной коагуляции краев разреза и контроля его протяженности), постепенно вытаскивая сфинктеротом, что обеспечивает соприкосновения с тканями только кончика режущей струны.

Большинство специалистов советуют применять смешанный ток с преобладанием резки (например 30W коагуляционного и 30W режущего тока в пропорции 1/3 к 2/3). Существует мнение, что при использовании чистого режущего тока более высок риск кровотечения, а при чистой коагуляции – панкреатита. Полностью соглашаясь со вторым, мы не вполне согласны с первым утверждением.

Используя чистый режущий ток при выполнении ПСТ мы не столкнулись с увеличением числа клинически значимых кровотечений.

Если пытаться выполнить ПСТ путем простого натяжения сфинктеротома, то со струной будет соприкасаться слишком большая масса тканей, ток будет рассеиваться и его сила будет недостаточна для рассечения тканей.

Упорная подача тока, увеличение его силы и дальнейшее натяжение сфинктеротома приведет к выполнению не контролируемого “в виде молнии” (zipper) рассечения, которое ассоциируется с высоким риском кровотечения и перфорации.

Активно дискутируемым вопросом является объем сфинктеротомии. Надо ли стремиться в выполнению максимально широкого рассечения или достаточна ПСТ решающая непосредственные задачи, например удаление небольшого конкремента.

Мы в своей работе придерживаемся последнего подхода, стараясь ограничить размеры разреза согласно стоящей перед нами задачи, а не выполняя максимально возможную ПСТ в каждом случае. Разрез при ПСТ не должен выходить за пределы выбухания стенки ДПК, которое является проекцией места прохождения интрамуральной части холедоха.

Продольная складка, располагающаяся на границе соединения стенки ДПК и интрамуральной части холедоха, может служить ориентиром максимальной длинны ПСТ. Однако она не всегда достаточно выражена, кроме того, ее можно спутать с другими складками слизистой в области крыши БДС и выполнить неадекватно маленький разрез.

Мы в своей практике стараемся ориентироваться не только на вышеперечисленные анатомические признаки. Так к признакам адекватной ПСТ можно отнести следующие: слизистая интрамуральной части холедоха видна из ДПК, свободный отток желчи из разреза, частично согнутый папилотом свободно входит и выходит через разрез.

Необходимо комплексно оценивать вышеперечисленные признаки для определения адекватности и максимальной длинны рассечения.

Заключение

В данном обзоре были затронуты только основы выполнения ПСТ. Вопросы и ответы на них будут появляться с опытом выполнения процедуры.

Источник: //EndoExpert.ru/stati/papillosfinkterotomiya-tekhnicheskie-aspekty/

Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)
1 Гусев А.В. 1Соловьев А.Ю. 1Лебедев А.К. 2Вахеева Ю.М. 1Ефремов А.В. 2Юшинов А.А. 2Недвига А.А. 2Ефремова Я.В. 2Лисицов И.И. 2Ноговицина А.С. 2Крюков А.В. 2Глыбина И.Б. 2Баутин А.Н. 2Кравченко Е.В.

2 1 ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ Несмотря на большой опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, до сих пор не определены меры профилактики осложнений. По результатам проведенного исследования отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано не с размерами конкрементов, а с папиллотомией.

Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния сфинктера Одди, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Основные проблемы отдаленного периода связаны с резидуальным холедохолитиазом, не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом. Большое значение в безопасности эндоскопической папиллосфинктеротомии имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета. эндоскопическая папиллосфинктеротомия 1. Береснева Э.

А., Алексеечкина О.А., Дементьева И.В., Гришин А.В., Терещенко Г.В. Особенности лучевой диагностики осложнений папиллосфинктеротомии на разных стадиях их развития. Невский радиологический форум. 9–12 апреля 2003 г. Материалы форума. с. 247–248. 2. Иваненков И. М., Гагуа А. К., Акайзин Э. С..

Возможности постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза. Вестник ИвГМА. – 2014. — № 4. — С. 84–85.
3. Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия, 2003. – № 9. — С. 14–17. 4. Classen M., Born P.

Endoscopic Papillotomy, syn. Sphincterotomy: Results from the Past Two Years. Current Gastroenterology Reports 2004, 6:169-175. 5. Napoléon B., Lefort C., Gincoul R. State of the art lecture: Lithiasis and pancreatitis. Endoscopy 2006; 38: 35-40.
6. Tanaka S., Sawayama T., Yoshioka T.

Endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term outcomes in a prospective randomized controlled trial. :Gatrointest Endosc 2004;59(6):614-8. 7. Watanabe H., Yoneda M., Tominaga K., Monma T., Kanke K., Shimada T., terano A., Hiraishi H.

Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones. : J Gastroenterol. 2007;42(1):56-62.

Несмотря на большой срок применения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при механической желтухе (МЖ), до сих пор не определены причины осложнений данного вмешательства и меры их профилактики. Эффективность ЭПСТ по различным данным составляет 87,9-98,1% (Watanabe H. et al., 2007). Проводятся исследования риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин. Из осложнений в 12,9-19,7%  встречается послеоперационный панкреатит [2,4], в 0,2-1,6% отмечается перфорация ДПК [3], в 1,7-24,1% -холангит [1], в 15%  – рецидивный холедохолитиаз [6], кровотечение – в 1,1-17,2% [7]. Общее количество осложнений после ЭПСТ составляет 1-23%, а летальность – 0,1-4% [5]. Исследование возможностей профилактики осложнений ЭПСТ важно для обеспечения безопасности пациентов с механической желтухой.

Цель исследования

Оценить направления профилактики осложнений и улучшения результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Материалы и методы исследования

Результаты ЭПСТ, выполненной при МЖ у 831 пациента, изучены ретроспективно по медицинским картам стационарных больных.

Причиной механической желтухи в 346 случаях был холедохолитиаз, в 218 – стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), в 15 – протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП), в 206 – сочетание холедохолитиаза и стеноза БСДПК, в 18 – полипы и аденомы БСДПК, в 12 – хронический панкреатит, в 13 – папиллит, в 3 – стриктура общего печеночного протока. Всем больным проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих установленный диагноз, наличие или отсутствие осложнений и исход заболевания. Отдаленные результаты ЭПСТ прослежены в сроки от 1 года до 14 лет. Проведена оценка риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин, включая объективные и субъективные (анкетирование врачей-эндоскопистов). Статистическая обработка материалов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Улучшение после ЭПСТ отмечено в 83,7%, наличие осложнений – в 9,6%, неэффективно – 5,7%, летальный исход – 1%. Достоверной зависимости риска развития осложнений в зависимости от причины МЖ не выявлено.

Наибольшая эффективность ЭПСТ отмечена при холедохолитиазе, стенозе БСДПК и их сочетании, наименьшая – при протяженной стриктуре ТООЖП, хроническом панкреатите, папиллите.

Основными причинами неэффективности ЭПСТ были: резидуальный холедохолитиаз, некорригированный стеноз ТООЖП и воспалительные изменения в зоне БСДПК. При холедохолитиазе мы оценили непосредственные результаты в зависимости от количества и размера конкрементов в желчных протоках.

Количество и размер конкрементов определялись при ЭРХПГ по холангиограммам, визуально при холедохолитэкстракции, эндоскопической санации протоков после ЭПСТ, а также сопоставлялись с результатами предварительно выполненного УЗИ.

Полученные данные демонстрируют интересную зависимость: чем больше конкрементов в желчных путях (сравнивали до 3 конкрементов и более 4 конкрементов включительно), тем меньше процент выздоровления после ЭПСТ и выше процент осложнений и неэффективных процедур (до 3 конкрементов – 22,4±2,4% и более 4 конкрементов – 31,9±3,4%. t=2,26 при р0,1).

После ЭПСТ наступило выздоровление без проведения каких-либо дополнительных лечебных вмешательств в 37,7% (n=313). В 41,6% (n=346) после ЭПСТ выполнены различные варианты холецистэктомии, в том числе с наружным дренированием желчных путей в 10% (n=83). Реконструктивные операции выполнены в 2,9% (n=24).

Прочие оперативные вмешательства выполнены в 1,4% (n=12). Рекомендовано оперативное лечение в 6,4% (n=53). Отказано в операции из-за высокого операционного риска – 9% (n=75). Летальность после ЭПСТ составила 1% (n=8).

В 6 случаях причиной смерти был панкреонекроз, в одном – кровотечение из зоны ЭПСТ, в одном – перфорация задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны.

Хорошие отдаленные результаты ЭПСТ были отмечены в 629 случаях (75,6%), удовлетворительные – в 175 случаях (21,1%), плохие – в 27 случаях (3,3%).

Мы проанализировали зависимость отдаленных результатов ЭПСТ от длины папиллотомного разреза. Протяженность разреза папиллы у пациентов с хорошими результатами составила 10±5 мм, с удовлетворительными – 16±9 мм, с плохими – 12±7 мм.

У 91 пациента (11%) с удовлетворительными результатами, кому выполнена тотальная папиллосфинктеротомия с переходом на поперечную складку (разрез более 15 мм), были отмечены боли после еды. При анализе причин болевого синдрома в отдаленном периоде выявлено, что в большинстве случаев его связывают с панкреатитом.

Однако мы не склонны разделять это мнение, так как считаем, что причиной болевого синдрома после еды в подобных ситуациях может являться рефлюкс-холангит.

Это подтверждается проведенными ранее дуоденоманометриями, когда в 10,1% определяется повышение интрадуоденального давления, что после тотальной ЭПСТ является причиной развития дуодено-билиарного рефлюкса.

Мы не выявили достоверной связи отдаленного результата от длины папиллотомного разреза, т.е. непосредственно протяженность его, без учета каких-либо других причин, не является фактором риска.

Пациенты с плохими отдаленными результатами были обследованы в стационаре, и им проведено дополнительное лечение. Симптомы ухудшения после ЭПСТ наблюдались в сроки от 3 месяцев до 132 месяцев (в среднем 21,7 месяц).

В 18 случаях (66,7%) причиной плохого отдаленного результата был резидуальный холедохолитиаз. Следует отметить, что размер резидуальных конкрементов у данной категории пациентов был от 8 до 25 мм (в среднем 12 мм). Во всех случаях холедохолитиаз множественный.

В 8 наблюдениях в отдаленном периоде пациентам были выполнены эндобилиарные вмешательства с хорошим результатом: холедохолитэкстракция (n=7), контактная литотрипсия (n=1). В 7 случаях была выполнена холедохолитотомия, при этом в 2 случаях после оперативного лечения потребовалась чресфистульная холедохолитэкстракция, а в одном она оказалась неэффективной.

В одном случае был сформирован гепатикоеюноанастомоз, в двух – проведено консервативное лечение ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.

В трех случаях (11,1%) причиной плохого отдаленного результата был рефлюкс-холангит. Одному пациенту была проведена консервативная терапия, двое были оперированы в связи с развившейся эмпиемой желчного пузыря.

У двоих пациентов (7,4%) причиной плохого отдаленного результата была патология БСДПК: рестеноз и железистый полип. Пациенту с железистым полипом было проведено эндопротезирование общего желчного протока FR 12 РТ. Больному с рестенозом БСДПК проведена консервативная терапия ввиду декомпенсированной сопутствующей патологии.

В 4 случаях (14,8%) причиной плохого отдаленного результата явились стриктуры общего печеночного и общего желчного протоков, не выявленные ранее.

Двум больным было выполнено ретроградное эндопротезирование стентом Fr 12 длиной 4,5 и 11 см.

Двое после предварительной баллонной дилатации стриктуры и чрескожного чреспеченочного наружновнутреннего дренирования Fr 12 были оперированы. Им сформирован гепатикоэнтероанастомоз на сменном транспеченочном дренаже.

Риск развития осложнений ЭПСТ мы оценили в зависимости от опыта врача-эндоскописта с критерием разделения на группы: выполнение более (группа А) и менее (группа Б) 2 ЭПСТ в неделю. Выявлено, что в группе Б риск развития осложнений ЭПСТ выше.

Анализируя возможности профилактики, проведено анкетирование врачей-эндоскопистов.

При этом определено, что безопасность пациента при ЭПСТ определяется не только опытом врача-эндоскописта, но и опытом сестры эндоскопического кабинета, непосредственно принимающей участие в выполнении эндоскопического вмешательства.

Заключение

Таким образом, легкие и тяжелые осложнения после ЭПСТ встречались одинаково часто. ЭПСТ наиболее эффективна при размере конкрементов до 9 мм и небольшом их количестве.

По нашему мнению, отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано в большей степени не с размерами конкрементов, а непосредственно с папиллотомией, которая вне зависимости от размера камня обычно проводится «максимально возможная». Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после ЭПСТ.

На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния БСДПК, характера ЭПСТ, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении ЭПСТ.

Основные проблемы отдаленного периода ЭПСТ связаны с резидуальным холедохолитиазом (при крупных размерах конкрементов), не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом, возникающим при сочетании тотальной ЭПСТ и дуоденальной гипертензии. Большое значение в безопасности ЭПСТ имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета.

Рецензенты:

Сафронов Б.Г., д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детской хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново;

Покровский Е.Ж., д.м.н., доцент, заведующий кафедрой госпитальной хирургии, ГБОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ», г. Иваново.

Библиографическая ссылка

Гусев А.В., Соловьев А.Ю., Лебедев А.К., Вахеева Ю.М., Ефремов А.В., Юшинов А.А., Недвига А.А., Ефремова Я.В., Лисицов И.И., Ноговицина А.С., Крюков А.В., Глыбина И.Б., Баутин А.Н., Кравченко Е.В. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ ЭНДОСКОПИЧЕСКОЙ ПАПИЛЛОСФИНКТЕРОТОМИИ // Современные проблемы науки и образования. – 2015. – № 5.;
URL: //science-education.ru/ru/article/view?id=22609 (дата обращения: 24.02.2020).

Источник: //science-education.ru/ru/article/view?id=22609

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.

Показания к процедуре

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается пациентам, страдающим от таких патологий, как:

  • камни в желчных протоках и пузыре;
  • доброкачественный папиллярный стеноз;
  • сложная патология желчных протоков – холедохолитиаз, стеноз БДС и холашит;
  • рестеноз после папиллосфинктеротомии;
  • хронический панкреатит (спровоцированный сужением протоков);
  • рак дуоденального соска.

ЭПСТ можно проводить как первый этап ЭРПХГ (обследования желчевыделительной системы и поджелудочной железы) и дренирования желчевыводящей системы.

Данный способ хирургического лечения позволяет ликвидировать 90% камней из желчного протока у пациентов после холецистэктомии.

Эндоскопическая процедура применяется и как отдельный метод хирургического вмешательства, и в качестве подготовительного этапа при проведении операций.

Представленные выше показания к процедуре – это неполный список, решение о необходимости хирургического вмешательства для пациента в каждом отдельном случае должен принимать врач.

Противопоказания к проведению операции

Несмотря на безопасность эндоскопической папиллосфинктеротомии, процедура имеет ряд противопоказаний, а именно:

  • заболевание острым панкреатитом;
  • чрезмерно расширенные желчные протоки;
  • присутствие стриктур в проксимальном отделе желчного протока;
  • протяженный папиллостеноз;
  • нарушения сворачиваемости крови;
  • тяжелые соматические заболевания (инфаркт миокарда, диабет, ожирение, гипертоническая болезнь).

Наличие у пациента хотя бы одного из противопоказаний является весомой причиной, чтобы отказаться от процедуры ЭПСТ. В таких случаях лечащий врач подбирает альтернативные методы лечения.

Подготовительный этап

При проведении эндоскопической папиллосфинктеротомии не вводится общий наркоз, достаточно местного обезболивания, операция малотравматичная. Предварительно пациенту требуется пройти тестирование на наличие индивидуальной непереносимости препаратов, используемых при операции, в том числе обезболивающего препарата локального действия.

Наличие у пациента дополнительных патологий или заболеваний может повлиять на ход папиллосфинктеротомии, а также значительно увеличить ее продолжительность. Поэтому каждый больной должен пройти длительную подготовку, ряд обследований и сдать необходимые анализы.

Перед проведением операции требуется сдача таких анализов:

  • общих – крови, мочи, кала;
  • времени свертываемости крови;
  • количество глюкозы в крови;
  • анализа, выявляющего присутствие инфекций (сифилиса, гепатита, ВИЧ);
  • коагулограммы;
  • электрокардиограммы;
  • флюорографии;
  • обследования внутренних органов при помощи ультразвука.

При необходимости врач может назначить дополнительные обследования в индивидуальном порядке. В медицинских клиниках практикуется также, кроме психоэмоциональной подготовки пациента, следующие предварительные действия:

  • индивидуальный подбор обезболивающих препаратов,
  • седация и анальгезия,
  • селективное расслабление сфинктеров БДС,
  • временное угнетение перистальтики и секреции.

Как проводится процедура?

В настоящее время в клиниках Москвы хирургами проводится несколько вариантов эндоскопической папиллосфинктеротомии:

  • типичный (канюляционный);
  • нетипичный (предрассечение, супрапапиллярная холедоходуоденостомия);
  • смешанный – объединяет две вышеперечисленные методики.
  • При использовании современного эндоскопического оборудования операция проходит быстро и безболезненно. Такая аппаратура гарантирует скорость и качество при обследовании внутренних органов.После подготовки пациента врач приступает к введению дуоденоскопа к дуоденальному сосочку двенадцатиперстной кишки. Через отверстие в сосочке необходимо ввести порцию контрастной жидкости при помощи катетера. На мониторе рентгеновского оборудования врач может рассмотреть в высококачественном разрешении состояние желчного протока и наличие в нем камней.Процесс проведения процедуры похож на проведение фиброскопии (осмотр пищеварительной системы при помощи зонда). После введения рентгеноконтрастного раствора видоизмененные ткани и образования начального отдела тонкой кишки пациента осматриваются при помощи специального аппарата. Такой метод позволяет осмотреть протоки, оценить количество камней и их размеры.В ходе процедуры в фатеров сосочек в двенадцатиперстной кишке устанавливается медицинский диатермический нож в виде тонкой режущей струны – папиллотом. Также при проведении папиллотомии используют рентгеновское оборудование и аппарат высокочастотного тока, благодаря которому происходит рассечение тканей без больших кровопотерь. При ЭПСТ сфинктер желчного протока или поджелудочной железы разрезается проволочным электродом, прикрепленным к катетеру.Существует больше десятка вариантов подобных аппаратов для проведения данной папиллотомии. Но специалисты чаще пользуются такими моделями:

    • зондом Сома;
    • петлей Демлинга-Классона;
    • игольчатым папиллотомом.

    Модели имеют похожую конструкцию, каждый врач выбирает аппарат, подходящий именно ему.

    Восстанавливающий этап

    После проведения операции пациенту требуется стационарное наблюдение и диагностика. Если хирургическое вмешательство не спровоцировало никаких негативных реакций организма, то наблюдение пациента длится одни сутки, после чего он выписывается из больницы. При наличии осложнений срок пребывания под круглосуточным присмотром прооперированного больного определяет лечащий врач.

    Чтобы предотвратить возникновение нарушений в работе организма, на восстановительном этапе назначается специальный курс лечения. В качестве профилактики назначают прием таких препаратов, как Сандостатин и Квамател. Продолжительность лечения и дозировка для каждого пациента определяются врачом в индивидуальном порядке.

    Возможные последствия

    Перед операцией необходимо качественное обследование состояния здоровья пациента, чтобы исключить возможность появления негативных последствий. А после операции пациент должен придерживаться неукоснительного соблюдения всех рекомендаций лечащего врача.

    После проведения ЭПСТ возможно возникновение таких осложнений, как:

    • кровотечение из линии разреза;
    • перфорация стенок других органов, например, двенадцатиперстной кишки;
    • панкреатит и панкреонекроз;
    • редко – холангит;
    • иногда – поражения печени и поджелудочной железы, холестаз и гипербилирубинемия (носят временный характер).

    Подобные последствия проявляются редко, не более трех процентов случаев.

    Цены на эндоскопическую папиллосфинктеротомию в клиниках Москвы и Московской области варьируются от 13 до 60 тысяч рублей в зависимости от тяжести заболевания пациента, используемого оборудования и уровня медицинского центра.

Источник: //nsk.zapisatsya.ru/uslugi/gastroenterologiya/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya/

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия – О печени – заболевания печени и их лечение

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

10.06.2019

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – это хирургия желчных путей малоинвазивного плана. Чаще применяют для диагностики и удаления опухолей большого дуоденального сосочка и камней из желчных протоков, которые образуются при диагнозе, в народе называемым механической желтухой.

Непосредственные и отдаленные результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии – современные проблемы науки и образования (научный журнал)

1
Гусев А.В. 1

Соловьев А.Ю. 1

Лебедев А.К. 2

Вахеева Ю.М. 1

Ефремов А.В. 2

Юшинов А.А. 2

Недвига А.А. 2

Ефремова Я.В. 2

Лисицов И.И. 2

Ноговицина А.С. 2

Крюков А.В. 2

Глыбина И.Б. 2

Баутин А.Н. 2

Кравченко Е.В.

2 1 ГБОУ ВПО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава РФ

Несмотря на большой опыт применения эндоскопической папиллосфинктеротомии, до сих пор не определены меры профилактики осложнений. По результатам проведенного исследования отсутствие достоверных отличий в риске развития осложнений связано не с размерами конкрементов, а с папиллотомией.

Мы не выявили достоверной причины развития острого панкреатита после эндоскопической папиллосфинктеротомии.

На основании проведенного анализа считаем, что риск зависит в большей степени не от состояния сфинктера Одди, длины папиллотомного разреза, контрастирования панкреатического протока, размера конкрементов общего желчного протока, предшествующего панкреатита, а от технических трудностей при выполнении эндоскопической папиллосфинктеротомии.

Основные проблемы отдаленного периода связаны с резидуальным холедохолитиазом, не диагностированными ранее стриктурами внепеченочных желчных протоков и рефлюкс-холангитом. Большое значение в безопасности эндоскопической папиллосфинктеротомии имеет опыт врача-эндоскописта и сестры эндоскопического кабинета.

эндоскопическая папиллосфинктеротомия
1. Береснева Э.А.

, Алексеечкина О.А., Дементьева И.В., Гришин А.В., Терещенко Г.В. Особенности лучевой диагностики осложнений папиллосфинктеротомии на разных стадиях их развития. Невский радиологический форум. 9–12 апреля 2003 г. Материалы форума. с. 247–248. 2. Иваненков И. М., Гагуа А. К., Акайзин Э. С..

Возможности постоянной вено-венозной гемодиафильтрации в комплексном лечении инфицированного панкреонекроза. Вестник ИвГМА. – 2014. — № 4. — С. 84–85.
3. Старков Ю.Г., Солодина Е.Н., Шишин К.В., Домарев Л.В., Кобесова Т.А. Антеградная папиллосфинктеротомия при лапароскопической холецистэктомии. Хирургия, 2003. – № 9. — С. 14–17. 4. Classen M., Born P.

Endoscopic Papillotomy, syn. Sphincterotomy: Results from the Past Two Years. Current Gastroenterology Reports 2004, 6:169-175. 5. Napoléon B., Lefort C., Gincoul R. State of the art lecture: Lithiasis and pancreatitis. Endoscopy 2006; 38: 35-40.
6. Tanaka S., Sawayama T., Yoshioka T.

Endoscopic papillary balloon dilation and endoscopic sphincterotomy for bile duct stones: long-term outcomes in a prospective randomized controlled trial. :Gatrointest Endosc 2004;59(6):614-8. 7. Watanabe H., Yoneda M., Tominaga K., Monma T., Kanke K., Shimada T., terano A., Hiraishi H.

Comparison between endoscopic papillary balloon dilatation and endoscopic sphincterotomy for the treatment of common bile duct stones. : J Gastroenterol. 2007;42(1):56-62.

Несмотря на большой срок применения эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ) при механической желтухе (МЖ), до сих пор не определены причины осложнений данного вмешательства и меры их профилактики. Эффективность ЭПСТ по различным данным составляет 87,9-98,1% (Watanabe H. et al., 2007).

Проводятся исследования риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин. Из осложнений в 12,9-19,7%  встречается послеоперационный панкреатит [2,4], в 0,2-1,6% отмечается перфорация ДПК [3], в 1,7-24,1% -холангит [1], в 15%  – рецидивный холедохолитиаз [6], кровотечение – в 1,1-17,2% [7].

Общее количество осложнений после ЭПСТ составляет 1-23%, а летальность – 0,1-4% [5]. Исследование возможностей профилактики осложнений ЭПСТ важно для обеспечения безопасности пациентов с механической желтухой.

  • Цель исследования
  • Оценить направления профилактики осложнений и улучшения результатов эндоскопической папиллосфинктеротомии.
  • Материалы и методы исследования

Результаты ЭПСТ, выполненной при МЖ у 831 пациента, изучены ретроспективно по медицинским картам стационарных больных.

Причиной механической желтухи в 346 случаях был холедохолитиаз, в 218 – стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки (БСДПК), в 15 – протяженная стриктура терминального отдела общего желчного протока (ТООЖП), в 206 – сочетание холедохолитиаза и стеноза БСДПК, в 18 – полипы и аденомы БСДПК, в 12 – хронический панкреатит, в 13 – папиллит, в 3 – стриктура общего печеночного протока. Всем больным проведен комплекс лабораторных и инструментальных методов исследований, подтверждающих установленный диагноз, наличие или отсутствие осложнений и исход заболевания. Отдаленные результаты ЭПСТ прослежены в сроки от 1 года до 14 лет. Проведена оценка риска развития осложнений ЭПСТ в зависимости от разных причин, включая объективные и субъективные (анкетирование врачей-эндоскопистов). Статистическая обработка материалов проведена с использованием t-критерия Стьюдента.

Результаты исследования и их обсуждение

Улучшение после ЭПСТ отмечено в 83,7%, наличие осложнений – в 9,6%, неэффективно – 5,7%, летальный исход – 1%. Достоверной зависимости риска развития осложнений в зависимости от причины МЖ не выявлено.

Наибольшая эффективность ЭПСТ отмечена при холедохолитиазе, стенозе БСДПК и их сочетании, наименьшая – при протяженной стриктуре ТООЖП, хроническом панкреатите, папиллите.

Основными причинами неэффективности ЭПСТ были: резидуальный холедохолитиаз, некорригированный стеноз ТООЖП и воспалительные изменения в зоне БСДПК. При холедохолитиазе мы оценили непосредственные результаты в зависимости от количества и размера конкрементов в желчных протоках.

Полученные данные демонстрируют интересную зависимость: чем больше конкрементов в желчных путях (сравнивали до 3 конкрементов и более 4 конкрементов включительно), тем меньше процент выздоровления после ЭПСТ и выше процент осложнений и неэффективных процедур (до 3 конкрементов – 22,4±2,4% и более 4 конкрементов – 31,9±3,4%. t=2,26 при р0,1).

После ЭПСТ наступило выздоровление без проведения каких-либо дополнительных лечебных вмешательств в 37,7% (n=313). В 41,6% (n=346) после ЭПСТ выполнены различные варианты холецистэктомии, в том числе с наружным дренированием желчных путей в 10% (n=83). Реконструктивные операции выполнены в 2,9% (n=24).

Прочие оперативные вмешательства выполнены в 1,4% (n=12). Рекомендовано оперативное лечение в 6,4% (n=53). Отказано в операции из-за высокого операционного риска – 9% (n=75). Летальность после ЭПСТ составила 1% (n=8).

В 6 случаях причиной смерти был панкреонекроз, в одном – кровотечение из зоны ЭПСТ, в одном – перфорация задней стенки ДПК с развитием забрюшинной флегмоны.

Хорошие отдаленные результаты ЭПСТ были отмечены в 629 случаях (75,6%), удовлетворительные – в 175 случаях (21,1%), плохие – в 27 случаях (3,3%).

Мы проанализировали зависимость отдаленных результатов ЭПСТ от длины папиллотомного разреза. Протяженность разреза папиллы у пациентов с хорошими результатами составила 10±5 мм, с удовлетворительными – 16±9 мм, с плохими – 12±7 мм.

Источник: //amk33.ru/diety/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya.html

Эндоскопическая папиллосфинкте­ротомия

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ)

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) – оперативное малоинвазивное вмешательство, которое проводится при наличии патологии большого сосочка двенадцатиперстной кишки, а также при закупоривании желчных протоков камнями. При этой бескровной процедуре позитивный результат достигается более чем в 90% случаев.

Процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии

Перед операцией больной обязательно должен сдать анализ крови, чтоб проверить время ее свертываемости, количество тромбоцитов и уровень гемоглобина. Если коагуляция крови нарушена – процедура проводиться не может.

Поскольку операция проводится только с применением местной анестезии, то предварительно больному вводятся успокоительные препараты, после чего он ложится на левый бок, раствором лидокаина обезболивается полость рта и глотки.

Это необходимо, чтоб ввести пациенту дуоденоскоп в двенадцатиперстную кишку, который снабжен оптическими приспособлениями и помогает найти и обследовать фатеров сосок.

Осмотр позволяет определить наличие папиллостеноза, то есть патологию сосочка, и установить его причины: рубцы, отек, аденома или гиперплазия.

Через канал эндоскопа протягивается специальный зонд с канюлей на конце, которую врач проталкивает в устье фатерова соска в желчные, чтоб ввести рентгеноконтрастное вещество.

Этот процесс называется ретроградной холангиопанкреатографией и являет собой метод, комбинирующий эндоскопию и рентгенологию. Такое исследование помогает обнаружить конкременты, их количество и размеры, оценивается состояние протока в целом.

Только после всех этих манипуляций начинается собственно процесс эндоскопической папиллосфинктеротомии.

В фатеров сосочек устанавливают специальный инструмент, который называется сфинктеротомом или папиллотомом.

Существует более десяти их конструкций, но суть одна: основной их частью является изогнутая и напоминающая тетиву проволока, по которой для спаивания тканей и предотвращения кровотечения проходит ток.

Одним из последствий патологии большого дуоденального сосочка является холедохолитиаз, то есть наличие в желчных протоках камней. Поэтому одновременно с папиллостенозом больному устраняют и второй недуг. При небольших размерах конкременты могут выходить самостоятельно, в противном случае понадобятся корзинки Дормиа и баллонные катетеры.

Захваты камней следует обязательно делать при рентгенологическом контроле, поскольку иначе может произойти попадание в корзину двух и более конкрементов и их застревание в папиллотомном разрезе. Вводить корзины Дормиа можно до тех пор, пока все камни не будут извлечены.

Показания для процедуры

Как мы уже говорили, в основном эндоскопическая папиллосфинктеротомия назначается больным стенозом фатерова сосочка и холедохолитиазом, что является причиной-следствием одно другому. При этом удалялся пациенту ранее желчный пузырь или нет — значения не имеет.

Если клиническую картину дополняет острое гнойное воспаление протоков (холангит), врач назначает срочное проведение операции. В случае нетяжелой формы холангита сначала назначается курс антибиотиков, и уже затем проводится плановая ЭПСТ.

Также данный метод часто рекомендуют для больных старшего возраста при отсутствии воспаления. В зависимости от результатов обследования при нормальном состоянии здоровья более молодым, пациенту чаще всего проводят хирургическую ревизию желчных путей вместо папиллосфинктеротомии.

Применяют ретроградную холангиопанкреатографию вместе с ЭПСТ и при остром и хроническом панкреатите, заболеваниях печеночных и панкреатических протоков, которые требуют биопсии.

Еще не так давно врачи считали острый панкреатит противопоказанием к применению операции, поскольку среди всех возможных осложнений после эндоскопической папиллосфинктеротомии именно воспаление поджелудочной железы случалось наиболее часто. Однако последние исследования при фибродуоденоскопии показали положительные изменения после операции.

Основываясь на исследовательских выводах, врачи признали ЭПСТ одним из главных методов при панкреатите желчнокаменного происхождения. Показаниями служат также рубцовый и опухолевой стеноз большого сосочка двенадцатиперстной кишки.

Специалисты отмечают, что после эндоскопической папиллосфинктеротомии зачастую не требуется удаление желчного пузыря, такая необходимость после прочищения протока в дальнейшем наблюдается лишь у каждого пятого пациента. К тому же, если по какой-то причине удаление камней во время процедуры невозможно, она помогает устранить гипертензию и холангит, а дальнейшее лечение проходит при более благоприятной клинической обстановке.

Проведение ЭПСТ противопоказано людям, у которых:

  • геморрагический диатез, когда организм склонен к кровоизлияниям и кровотокам;
  • непереносимость йодистых препаратов;
  • длительный стеноз дистального отдела.

При вмешательстве в наш организм всегда существует риск осложнений.

Так, при эндоскопической папиллосфинктеротомии у каждого десятого больного случается кровотечение, перфорация двенадцатиперстной кишки, развивается панкреатит, возможен септический шок.

Однако только 2-3% считаются опасными для жизни. Статистика летального исхода еще более утешительна – меньше 1%. После операции больному требуется наблюдение врача и профилактическое лечение.

Минимизировать риск осложнений может высококвалифицированный специалист, который владеет не только данным методом, но и другими видами эндоскопических операций на желудочно-кишечном тракте.

Эндоскопическая папиллосфинкте­ротомия

обновлено:

Июнь 12, 2018

Источник: //FoodandHealth.ru/meduslugi/endoskopicheskaya-papillosfinkterotomiya/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий