Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Оперативное лечение. эндоскопическая диссекция коммуникантных вен

эндоскопическая диссекция перфорантных вен(SEPS) – альтернатива традиционной операции Линтона (подфасциальная перевязка коммуникантных вен). Выполняется с помощью специальной аппаратуры под видеоконтролем на мониторе.

Преимущество метода заключается в том, что эндоскоп вводится под кожу и фасцию голени через небольшой разрез неизмененной кожи в верхней трети голени.

При традиционной же операции Линтона рассекается кожа в области трофических язв и измененной кожи, что резко затрудняет дальнейшее заживление.

Рис. 1. Стойка для эндовидеохирургии ХВН фирмы “R. Wolf (Германия)

Многолетний международный опыт применения операции Линтона и ее модификаций, с одной стороны, подтвердил высокую эффективность этого метода, а с другой — выявил ряд присущих ей серьезных недостатков.

Так, у 20—30 % оперированных пациентов в ближайшем послеоперационном периоде развиваются гнойно-некротические осложнения, значительно удлиняющие период медико-социальной реабилитации. Более чем в половине случаев операционная травма подкожных нервов приводит к стойким нарушениям чувствительности.

Немаловажно и то, что у всех больных формируется грубый косметический дефект. Негативные последствия операции Линтона стимулировали поиск более щадящих вариантов субфасциального пересечения перфорантных вен.

D. Albanese (1965) и J.

Edwards (1976), использовав специальные инструменты в виде лопаточек с режущей передней кромкой, которые в слепую проводили в подфасциальное пространство, одними из первых выполнили “закрытое” подфасциальное пересечение перфорантных вен с клапанной недостаточностью при хронической венозной недостаточности, осложненной трофическими нарушениями кожи голени. Эта методика не получила широкого распространения прежде всего из-за высокого риска поврежде­ния магистральных сосудов и нервов.

В 1985 г. немецкий хирург G. Hauer с помощью набора инструментов для лапароскопической холецистэктомии впервые успешно выполнил субфасциальную диссекцию.

Рис. 2. Медиальный доступ для видеоэндоскопической диссекции перфорантных вен.

Непосредственно перед вмешательством границы зон вероятной локализации несостоятельных перфорантных вен с клапанной недостаточностью, выявленных физикальными или ультразвуковыми методами, наносят на кожу раствором бриллиантовой зелени или специальным маркером. Эндоскопическая диссекция коммуникантных вен служит не только лечебной, но и диагностической процедурой, поэтому с этой точки зрения нет необходимости в индивидуальной маркировке перфорантных вен с клапанной недостаточностью.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции голени ее отслаивают от подлежащих мышц препаровочным тупфером, браншами ножниц или рукояткой скальпеля.

Затем в субфасциальное пространство вводят операционный тубус с эндоскопом, подключенным к осветительной системе и с помощью видеокамеры — к монитору. Дальнейший ход вмешательства происходит под постоянным видеоконтролем.

Операционный тубус медленно продвигают в направлении зоны перфорантного сброса. Выполняется клипирование крупных перфорантов и коагуляция мелких.

Рис. 3. Множественное клипирование перфорантной вены и ее притоков.

Рис. 4. Биполярная коагуляция перфорантной вены.

Эндовидеохирургическая техника позволяет сократить послеоперационный койко-день почти в 2 раза, а восстановление трудоспособности ускорить в 7 раз по сравнению с обычной операцией Линтона.

Регресс трофических нарушений кожи голени после SEPS происходиn значительно быстрее, чем при обычной операции Линтона, что обусловлено минимизацией операционной травмы в результате применения эндовидеохирургической техники и создает благоприятные условия для скорейшего восстановления трофики кожи (рис. 5; 6). И напротив, обширная зона повреждения, возникающая в результате отслаивания кожнофасциального лоскута при традиционном вмешательстве, обычно превосходящая по площади зону трофических расстройств, замедляет их регресс.

Для женщин, которые составляют большинство оперированных по поводу варикозной и посттромбофлебитической болезней пациентов, косметический результат вмешательства служит одним из важнейших критериев его эффективности.

Для оценки этого аспекта эндоскопической диссекции перфорантных вен нами опрошено 100 пациенток, которые были оперированы по поводу варикозной болезни с рецидивирующими трофическими язвами. В одной группе (45 человек) была использована технология SEPS, в другой (55 человек) — обычная операция Линтона—Фельдера.

В обеих группах зафиксирована полная удовлетворенность результатами вмешательства в плане ликвидации трофических нарушений кожи и других симптомов хронической венозной недостаточности. Между тем подавляющее большинство женщин (82 %), перенесших обычную операцию Линтона— Фельдера, были недовольны ее косметическим результатом.

В группе пациенток, пролеченных по технологии SEPS (рис. 7; 8), отрицательно оценили эстетический результат вмешательства только 3 (7 %).

В заключение следует отметить, что появление технологии SEPS явилось своего рода революцией во флебологической практике.

Эндоскопическая хирургия хронических заболеваний вен находится в самом начале своего развития, и мы вправе ожидать быстрого распространения и дальнейшего совершенствования этого нового направления хирургической флебологии.

Разработка новых инструментов и систем видеоконтроля позволяет надеяться на дальнейшее развитие этой технологии хирургического лечения хронической венозной недостаточности.

Источник: //angio.kiev.ua/sosudistaya-hirurgiya/operativnoe-lechenie.-videoendoskopicheskaya-dissektsiya-kommunikantnyh-ven.html

Эндоскопическая субфасциальная диссекция перфорантных вен нижних конечностей

Эндоскопическойсубфасциальной диссекции перфорантныхвен, рассматриваемой многими авторамикак эндоскопический аналог операцииЛинтона, свойственны низкая травматичность,меньшее число гнойно-некротических идругих видов осложнений, меньшие срокигоспитализации и реабилитации, хорошийкосметическим эффект.

Эндоскопическийвариант вмешательства позволил снизитьчисло гнойно-некротических осложненийболее чем в 3 раза, а сроки реабилитациипациентов сократить в среднем с 8 до1,5-2 мес. Низкая травматичность вмешательствапозволила некоторым авторам рассматриватьвозможность применения эндоскопическойдиссекции в амбулаторной хирургии и встационарах одного дня.

Субфасциальнаяэндоскопическая диссекция перфорантныхвен постепенно получила широкоераспространение и в настоящее времяпризнается многими хирургами лучшимметодом лечения хронической венознойнедостаточности. В 1995 г.

на всемирномконгрессе флебологов, проходившем вЛондоне, некоторые докладчики дажеуказывали на историческое значениеоперации Линтона и рекомендоваливоздержаться от ее широкого использованияв пользу эндоскопических вмешательств.

Показаниямик эндоскопической операции являютсяпрежде всего слу­чаи с тяжелымитрофическими нару­шениями кожи голени,с открытыми трофическими язвами.Применение эндохирургического методапредох­раняеттакже лимфатические сосуды оттравмы, предупреждая тем самымдополнительныепослеоперацион­ные отеки и лимфорею.2

Поразным сообщениям, субфасциальнаядиссекция может выполняться как припомощи обычного эндохирургическогоинструментария (например, применяемогопри лапароскопической холецистэктомии),так и с использованием специализированныхэндоскопов и инструментов. Однако,применение обычного эндовидеохирургическогоинструментария имеет ряд существенныхнедостатков.

Во-первых, у лапароскопанет инструментального канала, поэтомудля введения инструментов необходимовыполнить дополнительный разрез, иногдаэто приходится делать в областитрофических расстройств. Во-вторых,неизбежно возникают трудности приработе в различных отделах субфасциальногопространства из-за перекреста инструментови оптики.

Кроме этого, операцию возможновыполнить только при условии созданиянапряженной газовой среды в субфасциальномпространстве.

По мнению ведущиххирургов-флебологов, лучшие результатымогут быть достигнуты при использованииспециального инструментария длявыполнения субфасциальной эндоскопическойдиссекции перфорантных вен, выпусккоторого в последние годы наладилипрактически все как зарубежные, так иотечественные производители эндоскопическойтехники (K. Storz, R. Wolf, “Olympus”, ППП МФСи др.).

Дляпроведения операции используетсямедиальный доступ, который позволяетпроизвести ревизию всех зон наиболеезначимых перфорантных вен и являетсяоптимальным.

Разрез кожи осуществляетсяна границе верхней и средней третиголени с учетом индивидуальныхособенностей конституциональногостроения пациента и местных патологическихизменений. Уровень разреза кожи определяютна расстоянии от медиальной лодыжкиравном длине тубуса используемогоэндоскопа или чуть большем.

Это позволяетосуществить максимальную ревизиюсубфасциального пространства, обеспечитьадекватный доступ к наиболее частопоражаемой группе перфорантных венКоккета.

Вторымочень важным моментом, который следуетучитывать при проведении разреза,является его отношение к медиальномукраю большеберцовой кости, хорошопальпируемому даже у тучных пациентов.

Чрезмерное приближение доступа к краюкости приводит к совпадению осиинструментального канала операционногоэндоскопа и наиболее выступающей частимедиального мыщелка бедра, чтосопровождается существенным ограничениемполя зрения и значительными трудностямипри манипуляциях инструментами. Наилучшиеусловия складываются при проведенииразреза на расстоянии 3-4 см от краякости.

Если в выбранном месте имеютсявыраженные трофические изменения ииндурация кожи, то место доступаопределяют индивидуально проксимальнееграницы патологических изменений. Длинакожного разреза зависит от диаметраоперационного эндоскопа и планируемойметодики выполнения операции (газовойили безгазовой).

При газовой методикедлина кожного разреза составляет 15 мми чуть превышает диаметр тубусоперационного эндоскопа, что позволяетсоздать герметичность раны П-образнымшвом. При безгазовой методике длинакожного разреза определяется наибольшимдиаметром оливы препаровочного тубусаи составляет 25-40 мм.

Приприменении безгазовой методики подкожнуюклетчатку тупо разводят с обнажениемсобственной фасции голени, которуювскрывают скальпелем или ножницами.Начальную полость в субфасциальномпространстве формируют тупфером илилопаточкой.

Существенным недостаткомявляется ограниченное поле зрения, вкотором оказывается лишь небольшойучасток субфасциального пространства.Наибольшие трудности отмечаются привозникновении кровотечения в процессевыделения вены или при ее повреждении.Малый объем операционного поля быстрозаполняется кровью.

Это приводит кпрактически полной потере ориентации,необходимости осуществления гемостазаметодом пальцевого прижатия, чтосущественно увеличивает продолжительностьоперации.

Методикас подачей газа в субфасциальноепространство имеет ряд существенныхпреимуществ по сравнению с вышеописанной.Используется высокоскоростной режимподачи газа с созданием рабочего давлениядо 25 мм рт.ст.

Под давлением газазначительно облегчается формированиесвободной рабочей полости, создаютсяблагоприятные условия для дифференциациисубфасциальных сращений и перемычекот перфорантных вен, сводится к минимумуриск их повреждения и неконтролируемогокровотечения.

Вследствие формированиябольшой рабочей полости перфорантныевены натягиваются между фасцией имышцами, отчетливо визуализируются навсем протяжении, что позволяет проводитьих коагуляцию на протяжении.

Под давлениемгаза перфорантные вены частично спадаютсяс уменьшением диаметра. Это существеннооблегчает их коагуляцию и клипирование.

Однакоданная методика требуют тщательнойгерметизации путем наложения швов накожу вокруг порта или тубуса. Нередконаблюдается образование распространеннойподкожной эмфиземы.

В качестве альтернативыгерметизирующим швам были предложеныспециальные пневматические манжеткина порты, раздуваемые в субфасциальномпространстве, что позволяет надежногерметизировать рану, однако существеннозатрудняет манипулирование.3

Преимуществагазовой методики особенно очевидны привыраженном субфасциальном фиброзе иповышенной кровоточивости.

Наличиедостаточной полости, поддерживаемойсубфасциальным введением газа, позволяетотчетливо визуализировать структуры,локализовать источник кровотечения иосуществлять коагуляционный гемостаз.

Использование данной методики позволяетуспешно выполнять ЭСД даже пациентамс рецидивом трофических язв послеоперации Линтона.

Необходимостив использовании давящей манжеты нет,так как ни в одном наблюдении не былопризнаков подкожной эмфиземы. Неоправданнотакже наложение артериального жгута сцелью снижения кровотечения, так какэта манипуляция не позволяетинтраоперационно контролироватьнадежность и полноту гемостаза.4

Помнению других авторов, чтобы создатьнеобходимое свободное пространство вискусственно созданной полости, нужнавысокоскоростная подача газа под большимдавлением (до 25 мм рт. ст.), что чреваторазвитием подкожной эмфиземы и газовойэмболии.

Последнее осложнение можетразвиться, если во время операции нафоне напряжённой газовой среды происходитранение вены, и газ попадает в сосудистоерусло через зияющий дефект. Хотя газоваяэмболия, имеющая клиническое значение,встречается редко, ее возникновениеможет привести к смерти пациента.

Приэтом истинная частота клинически скрытойгазовой эмболии неизвестна.5

Приперфорантных венах небольшого размераи при отсутствии субфасциального фиброзаоперацию выполняют через один прокол.При использовании стандартнойэндоскопической трубки, а также приналичии перфорантных вен большогодиаметра (6 мм и более) через отдельныйкожный разрез несколько кзади и дистальнееустанавливают второй троакар дляклипатора и рабочих инструментов.

Однимиз важнейших условий успеха оперативноговмешательства является пересечениевен с обеспечением надежного гемостаза.

Существующие методы пересеченияперфорантных вен: моно- и биполярнаяэлектрокоагуляция, клипирование споследующим рассечением, использованиедля коагуляции сосудов аппаратов типа”LigaSure”, применение ультразвуковыхножниц. Выбор метода обработки перфорантнойвены зависит от ее диаметра.

При маломдиаметре вены (до 3 мм) эффективнамонополярная коагуляция. Для обработкивен большего диаметра (до 5 мм) используетсябиполярная коагуляция. При этом длясоздания более надежного гемостазапроизводится максимальное выделениевены и коагуляция на протяжении.

Придиаметре вены свыше 6 мм ее клипируют ипересекают. Существенным недостаткомданных методов является необходимостьчастой смены инструмента, что приводитк увеличению продолжительностиоперативного вмешательства.

Впоследнее время при ЭСД перфорантныхвен с успехом применяются ультразвуковыеножницы SonoSurg-2фирмы «Olympus»,которые обеспечивают пересечение тканейс одновременным гемостазом. Коагуляционныйэффект достигается температурнымвоздействием, высвобождаемым вследствиетрения.

Режущий эффект достигаетсямеханическим «перетиранием» тканейвследствие ультразвуковой вибрации.Применение ультразвуковых ножницпозволяет обеспечивать надежный гемостаздаже при пересечении крупных перфорантныхвен диаметром до 1 см.

по сравнению сэлектрокоагуляцией использованиеультразвуковых ножниц сопровождаетсязначительно меньшим температурным иповреждающим воздействием на ткани вобласти соприкосновения и не приводитк их обугливанию.

Пересечение тканейпроисходит с образованием нежногострупа белесоватого цвета, сводится кминимуму риск воспалительных измененийв субфасциальном пространстве и приводитк максимальному тромбообразованию впересекаемых венах.

С учетом одновременногорежущего и коагуляционного воздействиянет необходимости в тщательном выделенииперфорантных вен из окружающих тканей.Проведение диссекции, коагуляции ирассечения тканей одним инструментомпозволяет существенно сократитьпродолжительность операции – в среднемс 55 до 35 мин.

Послезавершения эндоскопического этапаможет быть выполнено обычное вмешательствона поверхностных венах: высокая перевязкаи пересечение стволов подкожных вен,их удаление по Бэбкокку или стволоваякатетерная склеротерапия.Варикозно-расширенные притоки большойи малой подкожных вен удаляют из отдельныхнебольших разрезов по Нарату либоподвергают послеоперационной инъекционнойсклеродермии.6

Средиинтраоперационных осложнений встречалисьтакие, как кровотечение в субфасциальноепространство, электроожог фасции икожи, повреждение задних большеберцовыхвен, перфорация язв эндоскопом

Говоряо послеоперационных осложненияхсубфасциальной диссекции перфорантныхвен, следует отметить, что тяжелыеосложнения, такие как тромбоэмболиялегочной артерии, распространенныйтромбоз глубоких вен нижних конечностей,тяжелая раневая инфекция и летальныйисход, крайне редки.

Осложнения среднейстепени тяжести, а именно тромбоз заднейбольшеберцовой вены, обширныесубфасциальные гематомы, постоянныепарестезии в области переднелатеральнойповерхности стопы, встречались, поданным литературы, в 2-3% наблюдений.

Вчисле легких осложнений наблюдалисьциркулярные субфасциальные гематомы(2-5%), легкие парестезии (2-4%), послеоперационноевоспаление склерозированной кожи иподкожной жировой клетчатки (3%),послеоперационные отеки нижнихконечностей (2%), преходящее усилениеболи в области трофически измененныхтканей (1-2%), гипертрофический рубец вобласти введения эндоскопа (1-4%).Источниками кровотечения в субфасциальноепространство являлись поврежденныеили плохо коагулированные перфорантныевены, травмированная венозная подкожнаясеть либо хорошо снабжаемые кровьюмышцы голени.7,8

Согласноданным литературы, рецидив трофическойязвы отмечается в среднем у 10-15% пациентов(сроки наблюдения составляли от 3 до 15лет). При этом многие авторы констатируютуменьшение проявлений хроническойвенозной недостаточности.

По-видимому,значительный процент рецидивовтрофической язвы связан с нерадикальностьювмешательства. Возможно, одной из причинэтого является сохранение состоятельныхна момент вмешательства перфорантныхвен.

В значительной степени избежатьэтого позволяет внедренный в клиническуюпрактику на рубеже 80-х годов прошлоговека метод ультразвукового дуплексногоангиосканирования.

Последний позволяетне только выявить большинствонесостоятельных перфорантных вен, нои разметить их проекцию на коже, чтосущественно сокращает время, затрачиваемоена поиск несостоятельных перфорантныхвен при операции. Чувствительностьметода, по разным данным, составляетоколо 76-98%.

По рекомендациям некоторыхавторов, несостоятельными следуетпризнавать перфорантные вены диаметромболее 2 мм, с патологической извитостьюи ретроградным током крови продолжительностьюболее 1 сек на высоте пробы Вальсальвы.

Другие авторы отмечают, что недостаточностьперфорантных вен невозможно определитьни при самом тщательном предоперационномдопплеровском обследовании, ни во времяоперации. По их мнению, несостоятельностьбольшинства из них лишь предполагаема.В литературе продолжает дискутироватьсявопрос о необходимости разобщенияглубоких и поверхностных вен с тотальнымпересечением перфорантных вен медиальнойгруппы голени. Ряд авторов припосттромбофлебитическом синдромепредлагают выполнять субфасциальнуюэндоскопическую диссекцию перфорантныхвен лишь в дистальных отделах голени.

Источник: //studfile.net/preview/1148726/page:2/

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен

Что такое эндоскопическая диссекция перфорантных вен?

Эндоскопическая диссекция перфорантных вен пред­ставляет собой разновидность субфасциальной их перевяз­ки.

Особенность ее заключается в использовании эндоско­пической технологии, позволяющей выполнить дистанци­онное вмешательство из доступа, находящегося вдали от трофических расстройств в пределах абсолютно здоровой ткани.

С помощью специализированного оптического оборудования (операционный эндоскоп) производится ревизия субфасциального пространства с визуализацией перфорантных вен, которые пересекаются с использован­ием эндоскопических инструментов.

Как выбрать доступ для эндоскопической субфасциальной диссекции перфорантных вен?

По медиальной поверхности голени отмеряете рассто­яние от лодыжки вверх, равное или чуть больше длины тубуса используемой операционной оптики, чтобы обеспе­чить доступ к самым дистальным перфорантным венам.

Вторым очень важным моментом является отношение разреза к медиальному краю большеберцовой кости, хоро­шо пальпируемому даже у тучных пациентов.

Чрезмерное приближение доступа к краю кости приводит к совпаде­нию оси инструментального канала операционной оптики с наиболее выступающей частью медиального мыщелка бедра, что сопровождается существенным ограничением поля зрения и значительными трудностями при манипуля­циях инструментами. Наилучшие условия скла­дываются при проведении разреза на расстоянии 3-4 см от края кости.

Если в этом месте кожные покровы нормаль­ной трофики, то здесь и будет располагаться разрез. При наличии в выбранном месте выраженных трофических расстройств кожи место доступа определяется индивиду­ально проксимальнее границы патологических изменений.

Как выбрать эндоскопическое оборудование?

Выбор оборудования для эндоскопической диссекции предопределяет успех вмешательства. Эндоскопическая диссекция перфорантных вен относится к разряду опера­ций, выполняемых в искусственно созданных малых поло­стях (в данном случае — субфасциальном пространстве).

Одной из существенных особенностей этих операций яв­ляется поэтапное формирование рабочего пространства, имеющего небольшие размеры.

При этом, как никогда остро стоит проблема создания и поддержания на протя­жении всей операции качественного изображения и адек­ватного взаимоотношения оптической трубки и инстру­ментов, позволяющего полноценно визуализировать и ма­нипулировать в области оперативного интереса.

В настоящее время имеется широкое многообразие специализированных операционных эндоскопов для про­ведения субфасциальной диссекции отечественного и иностранного производства.

Наиболее существенные раз­личия касаются диаметра и длины рабочей части, ширины инструментального канала, взаимоотношений инструмен­тального канала и оптики, широты поля зрения, комплек­тации расширительными тубусами и каналом для подачи газа.

Операционные эндоскопы малого сечения (11 мм в диаметре) позволяют более свободно манипулировать в области медиальной лодыжки, где субфасциальное прост­ранство имеет вид узкой щели. Более широкие операцион­ные тубусы (до 25 мм в диаметре) оснащены инструмен­тальным каналом большего диаметра (7-10 мм), что позво­ляет использовать при работе стандартный клипатор.

Одним из существенных недостатков большинства операционных эндоскопов является расположение инст­рументального канала в нижней части операционного тубуса, что значительно осложняет манипуляции при работе в дистальной трети голени.

При таком строении эндоскопа свободные манипуляции инструментом под непосредственным визуальным контролем ограничены. Более того, создается широкая площадь контакта рабочей части инструмента с подлежащими мышцами, которая способствует распространению на них тока при коагуля­ции.

Более выгодным является расположение инструментального канала в верх­ней части операционного тубуса.

При этом складываются оптимальные условия одновременной визуализации и вы­деления перфорантных вен с последующей коагуляцией в непосредственной близости от фасции с минимальным риском коагуляционного повреждения тканей и распрост­ранения термического воздействия на глубокие вены голе­ни.

Другое техническое решение основано на создании двухканального клинка-манипулятора конусовидной фор­мы. Оптическая трубка фиксируется сбоку от инструмен­тального канала.

Существенным недостатком данной мо­дели является пересечение оптической оси и оси инстру­ментального канала внутри тубуса клинка-манипулятора под острым углом. В результате этого более чем 2/3 поля зрения перекрывается тубусом клинка манипулятора и рабочим инструментом.

К тому же конусовидная конструкция рабочей части делает невозможным герметизацию раны при подаче газа в субфасциальное пространство.

В ходе работы мы не смогли отдать предпочтение той или иной модели операционного эндоскопа. Выбор опти­ки в каждом случае определялся индивидуально в зависи­мости от характера патологических изменений на голени и индивидуальных особенностей телосложения.

Как выбрать методику эндоскопической диссекции перфорантных вен?

Выделяют несколько методик, которые различаются типом используемой оптической трубки (стандартный ла­пароскоп или специализированная операционная оптика) и условиями ревизии субфасциального пространства (с подачей газа в субфасциальное пространство или безга­зовая методика).

Насколько необходим для выполнения эндоскопичес­кой диссекции перфорантных вен специализированный операционный эндоскоп? В ряде наблюдений возможно выполнение этого вмешательства с помощью традицион­ного лапароскопа, но для этого необходимо ввести рабо­чий инструмент через дополнительный троакар. Однако в результате пересечения оптической и инструментальной осей под острым углом возникают трудности адекватной визуализации и манипуляции инструментом в области ме­диальной лодыжки. Более того, нередко приходится осуществлять второй доступ в области трофических наруше­ний кожи, что ведет к нежелательным последствиям. Та­ким образом, использование традиционной лапароскопи­ческой оптики для эндоскопической диссекции перфорантных вен не только технически осложняет проведение операции, но и увеличивает риск возникновения после­операционных осложнений.

Применение специализированных операционных эн­доскопов в большинстве наблюдений позволяет выпол­нить операцию через один прокол. Рабочая часть инстру­мента всегда располагается в центре поля зрения, что обеспечивает надежный контроль манипуляций, особенно при возникновении кровотечения.

В настоящее время равноправно существуют две мето­дики ревизии субфасциального пространства — безгазовая и с подачей газа (СО2).

В первом случае операционное поле формируется препаровочными тубусами операцион­ного эндоскопа, имеющими большой диаметр или препа­ровочную булавовидную оливу на дистальном конце.

При этом в поле зрения оказывается лишь небольшой участок субфасциального пространства в зоне диссекции, что создает определенные трудности при ориентации и выделе­нии перфорантных вен. Наибольшие трудности возникают даже при незначитель­ном кровотечении.

Малый объем операционного поля бы­стро заполняется кровью, что приводит к практически пол­ной потери ориентации, необходимости гемостаза методом пальцевого прижатия через кожу и существенно увеличи­вает продолжительность операции.

Методика с подачей газа в субфасциальное простран­ство, с нашей точки зрения, имеет ряд существенных пре­имуществ. Углекислый газ подается в субфасциальное пространство в высокоскоростном режиме под давлением до 25 мм рт. ст.

В этом режиме значительно облегчается формирование свободной рабочей полости, создаются благоприятные условия для дифференциации субфасциальных сращений и перемычек от перфорантных вен, сво­дится к минимуму риск их повреждения.

Вследствие фор­мирования большей рабочей полости перфорантные вены натягиваются между фасцией и мышцами и отчетливо ви­зуализируются на всем протяжении. К тому же под давле­нием перфорантные вены частично спадаются с уменьше­нием диаметра, что существенно облегчает их коагуляцию или клипирование.

Преимущества газовой методики особенно очевидны при выраженном субфасциальном фиброзе и повышенной кровоточивости (например, после ранее выполненной операции Линтона). Наличие достаточной полости, под­держиваемой введением газа, позволяет отчетливо визуа­лизировать структуры, локализовать источник кровотече­ния и осуществлять коагуляционный гемостаз.

Как выполняется эндоскопическая диссекция пер­форантных вен по методике с подачей газа?

Определившись с местом для разреза, выполняете его в поперечном направлении длиной, чуть превышающей диаметр тубуса эндоскопа (15-20 мм).

Тупо раздвигаете подкожную клетчатку и обнажаете собственную фасцию голени, которую вскрываете скальпелем или ножницами на протяжении 1 см. Первичную полость в субфасциальном пространстве формируете препаровочной лопаткой и по ней устанавливаете троакар.

Для герметичности раны накладываете П-образный кожный шов. Вводите эндо­скоп и выполняете инсуфляцию газа до 15-25 мм рт. ст.

Перфорантные вены выделяются при проведении по­этапной ревизии субфасциального пространства. Их диф­ференциация от субфасциальных сращений, как правило, не вызывает особых трудностей. Наиболее часто перфорантные вены определяются в виде сосудистых структур белесовато-синюшного цвета, имеющих вертикальное или косое направление между мышцами и собственной фасци­ей голени.

Существенно облегчающим фактором является предоперационная маркировка этих вен при помощи дуп­лексного сканирования.

Если такой диагностики в дооперационном периоде не было, то следует с особой тщатель­ностью выполнить ревизию и диссекцию вблизи медиаль­ного края большеберцовой кости, так как в данной обла­сти перфорантные вены близко прилежат к кости и их легко пропустить при эндоскопической ревизии.

Традиционными методами устранения перфорантных вен являются их коагуляция в биполярном или монопо­лярном режиме и пересечение после клипирования. Вы­бор метода обработки перфорантной вены определяется ее диаметром. При диаметре вены до 2 мм эффективна моно­полярная коагуляция.

Перед подачей тока следует полностью захватить вену между браншами диссектора, избегая при этом контакта рабочей части диссектора с мышцами голени во избежание утечки электрического тока.

Кон­тактная пристеночная коагуляция вены без ее полного захвата может сопровождаться формированием бокового дефекта сосуда с развитием кровотечения.

Вены диаметром 2-4 мм обрабатываются биполярной коагуляцией. При этом для создания надежного гемостаза следует проводить максимальное выделение вены и после­довательную поэтапную коагуляцию между браншами зажима на протяжении.

При диаметре вены свыше 5 мм целесообразно исполь­зовать клипирование. Клипсы накладываются на наиболь­шем расстоянии друг от друга по одной на фасциальный и мышечный участок вены. Если клипса полностью не пере­крывает просвет вены, то применяется последовательное наложение второй клипсы. После коагуляции вен или наложения клипс перфорантная вена пересекается.

В последние годы для пересечения перфорантных вен с успехом используем ультразвуковые ножницы, которые обеспечивают рассечение тканей с одновременным гемо­стазом. Коагуляционный эффект достигается температур­ным воздействием, высвобождаемым вследствие трения. Режущий эффект достигается механическим «перетира­нием» тканей вследствие ультразвуковой вибрации.

По сравнению с электрокоагуляцией использование ультра­звуковых ножниц сопровождается значительно меньши­ми температурным и повреждающим эффектами на ткани в области воздействия и не приводит к их обугливанию.

Пересечение тканей происходит с образованием нежного струпа белесоватого цвета, сводится к минимуму риск воспалительных изменений в субфасциальном простран­стве. Использование ультразвуковых ножниц также созда­ет наилучшие условия визуализации.

Отсутствие карбо­низации (обугливания) тканей предотвращает поглоще­ние освещенности операционного поля, а пар, образую­щийся в процессе работы, не загрязняет оптическую трубку, сохраняя высокое качество изображения. Учиты­вая одновременное режущее и коагуляционное воздейст­вие, нет необходимости в тщательном выделении перфорантных вен из окружающих тканей.

Возможность прове­дения диссекции, коагуляции и рассечения тканей одним инструментом позволяет существенно сократить время операции. Описанные достоинства ультразвуковых нож­ниц определяют приоритет их использования в нашей практике последнего времени при операциях по поводу осложненных форм варикозной болезни вен нижних ко­нечностей.

Целесообразность наложения давящей манже­ты на бедре для профилактики подкожной эмфиземы весьма сомнительна. Также не оправдано наложение арте­риального жгута с целью снижения кровотечения, так как эта манипуляция не позволяет интраоперационно кон­тролировать надежность и полноту гемостаза во время операции.

При возникновении кровотечения весьма эффектив­ным методом гемостаза является временная наружная компрессия с последующей коагуляцией поврежденной вены. При повышенной кровоточивости тканей субфасциальное пространство обильно промывается раствором фурацилина, проводится дополнительный гемостаз. Субфасциальное пространство в подобных ситуациях целесо­образно дренировать в течение 1-2 суток.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ЭТАПОВ ОПЕРАЦИИ

Если хирургическое лечение выполняется в полном объеме, то в отличие от оперативного вмешательства при неосложненной варикозной болезни первое место отдает­ся открытой субфасциальной перевязке перфорантных вен, так как для нее оптимальным является положение больного на животе или на боку (на наружной поверхнос­ти оперируемой конечности), а катетер или зонд в сафене могут при повороте повредить вену, в которой находятся. Из этой же позиции производится вмешательство на ма­лой подкожной вене.

Последовательность этапов операции у больных вари­козной болезнью в стадии трофических расстройств при ис­пользовании эндоскопической диссекции перфорантных вен существенно не отличается от регламента операции у больных с неосложненной варикозной болезнью, но зонди­рование и катетеризацию большой подкожной вены лучше выполнить после вмешательства на перфорантных венах.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/informaciya-po-flebologii/endoskopicheskaya-dissekciya-perforantnyx-ven.html