Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Виды дренажей в хирургии и принципы дренирования

Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Дренажи предназначены для эвакуации внутрибрюшинных скоплений жидкости и используются с диагностическими, профилактическими или лечебными целями.

В хирургии верхних отделов желудочно-кишечного тракта диагностические дренажи устанавливаются в основном для раннего выявления внутрибрюшного скопления жидкости.

Эти дренажи редко оставляются на месте после завершения операции и поэтому имеют небольшое значение.

Напротив, профилактические дренажи вводятся в конце операции и зачастую используются с двумя намерениями: во-первых, для эвакуации жидкости с целью устранения агрессивного воздействия, например, панкреатического сока или желчи, либо предотвращения инфицирования жидкостных скоплений с образованием внутрибрюшных абсцессов; во-вторых, профилактические дренажи помогают в выявлении ранних послеоперационных осложнений, таких как внутрибрюшное кровотечение или несостоятельность анастомоза.

В случаях, когда скопления жидкости инфицируются и прогрессируют в абсцесс, требуется их лечебное дренирование, выполняемое либо чрескожно, либо в ходе повторной операции.

Дренажи можно условно разделить на пассивные и активные.

а) Пассивные дренажи.

Пассивные дренажи, такие как дренаж Пенроуза (А-1) и устройства типа Easy Flow (А-2), служат для пассивной эвакуации жидкости путем создания оттока по естественному градиенту давления, вследствие, например, гравитации, сокращения мышц и переполнения. Отверстие, формируемое в брюшной стенке для этих дренажей, должно быть достаточно большим, поскольку пассивные дренажи подвержены спадению.

Для предотвращения полного спадения, в просвете дренажей Easy Flow имеются складки. Пассивные дренажи перестают функционировать после их закупорки, поэтому они являются открытыми системами с потенциальным риском развития ретроградной инфекции. Достоинства и недостатки открытых и закрытых дренажей с аспирацией приведены в таблице ниже.

б) Активные дренажи. Для систем с активной аспирацией обычно используются силиконовые, рентгенопозитивные дренажи Джексона-Пратта (А-1) и Блейка (А-2).

Дренаж Джексона-Пратта представляет собой трубку с овальным поперечным сечением и множеством отверстий, в просвете которой имеются складки. В дренаже Блейка дренажные каналы расположены с четырех сторон монолитного центрального стержня.

В отличие от пассивных дренажей, в активных или аспирационных дренажах поддерживается отрицательный градиент давления.

в) Неприсасывающиеся дренажи. Неприсасываюгциеся дренажи представляют собой двухпросветные трубки с большим просветом для оттока жидкости и меньшим просветом для притока воздуха. Через канал с большим просветом, соединенный с аспирационной системой, эвакуируется внутрибрюшная жидкость.

Канал меньшего диаметра служит вентиляционной трубкой, позволяющей воздуху поступать в канал большего просвета.

Использование этого принципа помогает поддерживать градиент давления в большей дренирующей трубке, избегая постоянной закупорки дренажных отверстий окружающими тканями и поддерживая дренаж в рабочем состоянии.

Неприсасывающиеся дренажи применяются, как правило, в тех случаях, когда требуется удалить большие объемы жидкости.

Слабым местом таких дренажей является закупорка малой вентиляционной трубки тканевыми фрагментами, возникающая вследствие ретроградного тока жидкости, что часто происходит при отключении аспиратора.

Некоторые виды неприсасывающихся дренажей дополнены третьим каналом, позволяющим вводить раствор для промывания.

г) Полная дренажная система. Спадающиеся устройства, присоединенные к дренажным трубкам, автоматически создают негативный градиент давления, поддерживая систему в «герметичном» состоянии, что, как считается, приводит к значительному снижению риска развития ретроградной инфекции.

д) Профилактическое дренирование:

1. Дренажное отверстие. Дренажное отверстие в коже создается путем ее просечки скальпелем (А-1). В отверстие вводится зажим Келли (А-2), которым в косом направлении протыкается брюшная стенка (А-3).

Другая рука, поддерживающая брюшную стенку изнутри, защищает кишечник от повреждения. С помощью этой техники создается тоннель, не нарушающий герметичность брюшной полости после удаления дренажа.

Затем, зажимом Келли захватывается конец дренажа, который вместе с браншами зажима протаскивается через брюшную стенку изнутри наружу (А-4).

Некоторые хирурги предпочитают создавать тоннель изнутри наружу, втягивая дренаж в брюшную полость. В конце процедуры дренаж фиксируется нереактивным кожным швом, и дренажная трубка присоединяется к устройству для аспирации.

2. Профилактические дренажи.

Профилактическое дренирование после операций на верхних отделах брюшной полости применяется для эвакуации внутрибрюшной жидкости (в случае ее скопления), опасной/токсичной для окружающих тканей, либо имеющей высокий риск инфицирования, такой как асцитическая жидкость, кровь, лимфа, желчь, панкреатический сок или кишечное содержимое. Поэтому дренажи устанавливаются в те пространства, в которых жидкость накапливается наиболее часто – подпеченочное (1), правое поддиафрагмальное (2), левое поддиафрагмальное (3) и парапанкреатическое (4).

3. Дренирование при анастомозировании. Другим вариантом применения профилактического дренажа является выявление несостоятельности анастомоза.

Чтобы предотвратить образование пролежней, необходимо проследить, чтобы дренаж, устанавливаемый около анастомоза с высоким риском несостоятельности, располагался на безопасном от него расстоянии, не контактируя с ним непосредственно.

Этот принцип иллюстрирован на примере билио-дигестивного анастомоза; в этом случае дренаж устанавливается позади анастомоза.

Хотя обычное использование профилактического дренажа часто рассматривается в качестве метода предотвращения осложнений, число исследований, показывающих, что такая практика может приводить к нежелательным последствиям, значительно выросло. Такими последствиями являются развитие ретроградной инфекции или осложнения, связанные с установкой дренажа. Проведено несколько рандомизированных контролируемых исследований, изучивших обычное использование профилактических дренажей.

е) Лечебное дренирование:

1. Пространства, предрасположенные к скоплениям жидкости.

Инфицированные скопления жидкости, такие как абсцессы и инфицированные биломы, являются хорошо известными осложнениями после операций на верхних отделах брюшной полости, дренирование которых осуществляется по дренажам, устанавливаемым интраоперационно или под рентгенологическим контролем.

Правое поддиафрагмальное пространство (1), левое поддиафрагмальное пространство (2), гепаторенальное углубление или карман Морисона (3), левое подпеченочное пространство (4) и сальниковая сумка (5) являются анатомическими областями, в которых абсцессы развиваются наиболее часто.

2. Катетеры. Большинство послеоперационных скоплений жидкости в верхних отделах брюшной полости доступно чрескожному дренированию, выполняемому с помощью малоинвазивных методик в асептических условиях под местным обезболиванием.

Таким образом, скопления жидкости дренируются чрескожно под ультразвуковым или КТ-контролем с использованием троакара или по методу Сельдингера.

На рисунке приведены типичные чрескожные дренажные катетеры MAC-LOC (А-1), которые можно вводить через канюли (А-2) или с помощью мандрена (А-3).

Большие овальные боковые отверстия этого самофиксирующегося петлевого катетера служат для увеличения его дренажной способности, а рентгенопозитивная полоска помогает определить положение петли.

Мандрен, введенный в просвет катетера, выпрямляет петлю на его конце, которая вновь восстанавливает свою форму после введения катетера в нужной области и извлечения из него мандрена.

Эта петля предотвращает нежелательное смещение катетера.

В некоторых случаях скопления жидкости может потребоваться хирургическое дренирование с повторным промыванием брюшной полости и повторной хирургической ревизией.

ж) Советы опытного хирурга. Чтобы минимизировать риск развития ретроградной инфекции, используйте закрытые дренажные системы и устанавливайте короткие дренажи.

Для предотвращения образования эрозий или несостоятельности анастомоза, связанной с наличием дренажа, устанавливайте дренажи около анастомоза, но так, чтобы избежать их непосредственного контакта.

Когда отделяемого по дренажу нет, не полагайтесь на это! Дренаж может быть закупорен или пережат прилегающими тканями.

Для предотвращения образования пролежней, старайтесь располагать внутрибрюшные дренажи так, чтобы дренажная трубка не соприкасалась непосредственно с кровеносными сосудами и полыми органами.

– Рекомендуем следующую статью “Резекция шейного отдела пищевода: показания, противопоказания, этапы”

Редактор: Искандер Милевски. 27.1.2020

Источник: //medicalplanet.su/xirurgia/drenagi_i_principi_drenirovania.html

Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Е.А.КОРЫМАСОВ, Ю.В.ГОРБУНОВ, А.М.КРИЧМАР

В практике каждого хирурга были и будут на­блюдения успешного «бездренажного» ведения боль­ных. Эти немногочисленные ситуации хорошо запоми­наются, цитируются и экстраполируются на большие контингенты больных в качестве правильной тактики.

Есть редкие ситуации, когда сама трубка становится причиной осложнений (инфицирование, пролежень с образованием свища), что служит поводом считать дренирование своеобразным хирургическим анахро­низмом.

В тоже время, оппоненты скрупулезно фикси­руют случаи, когда у больных без дренажа в брюшной полости встречаются досадные осложнения, требую­щие релапаротомии или, в лучшем случае, пункционно-дренажного лечения под контролем ультразвука.

Представленная статья привлекает тем, что ни к чему не призывает, а призывает порассуждать.

Основной вывод, который сделает умный чита­тель, — возможность поступать так, как подсказывает собственный опыт и интуиция. Если в целом сумми­ровать приводимые литературные ссылки, то окажет­ся, что нет убедительных доказательств неэффектив­ности дренирования, равно как и нет статистически значимых свидетельств эффективности дренирования.

Тем не менее, сегодня сплошь и рядом слышится тезис о злоупотреблении дренажами.

Принцип отка­за от рутинного применения дренажей является од­ним из основополагающих в современной зарубежной концепции Fast Track Surgery («хирургия с быстрым выздоровлением»), позволяющей уменьшить часто­ту инфекционных осложнений в зоне вмешательства (прежде всего в плановой и эндоскопической хирур­гии) и быстрее выписать больного из стационара.

Формат дискуссии подразумевает необходимость высказаться по рассмотренным в статье нозологи­ям.

Предвосхищая упреки оппонентов за ссылки на устаревшие литературные источники XX века, сразу скажу, что «новое — это хорошо забытое старое», да и авторитет упоминаемых наших старших товарищей и учителей настолько высок, что их публикации не тре­буют ревизии с современных позиций, как иногда это сейчас происходит.

Следует согласиться с точкой зрения об ограни­чении использования дренажей при аппендэктомии. На наш взгляд, дренаж показан, если имеется ограни­ченная гнойная полость или гангренозная культя, за­крытая несовершенно.

Можно не дренировать брюшную полость, вы­полняя операцию по поводу перфоративной язвы две­надцатиперстной кишки у молодых больных, достав­ленных достаточно рано от момента прободения, когда перитонит носит фактически химический характер («ожог брюшной полости» желудочным соком с бакте­рицидным действием).

В хирургии желчевыводящих путей, на наш взгляд, дренирование брюшной полости должно быть обязательным во всех случаях. В условиях желчного перитонита (местного или распространенного) дренаж будет носить лечебный характер, удаляя остатки жел­чи, а в ряде случаев и экссудат за счет «пропотевания» желчных кислот при наличии механической желтухи.

В плановой билиарной хирургии дренаж имеет профи­лактический характер, так как желчеистечение часто является неизбежным и даже закономерным. Так на­зываемый улавливающий («информационный») дре­наж мы ставим после каждой открытой холецистэктомии по поводу острого холецистита. Обоснованием для этого послужили исследования Б.А.Королева и Д.Л.

Пиковского, которые выявили, что в подпеченочном пространстве в течение первых трех суток по­сле операции накапливается (и оттекает по дренажу) от 50 до 150 мл кровянистой жидкости, иногда слегка окрашенной желчью; в отдельных случаях выделяется чистая желчь.

Как правило, желчеистечение (если нет повреждения протока) через несколько дней прекра­щается и тогда удаляют улавливающий дренаж, кото­рый сыграл свою роль наилучшим образом.

Но даже если такой дренаж не обеспечивает адекватного отто­ка, он, по крайней мере, сигнализирует о неблагополу­чии и его причине, и диктует необходимость принятия соответствующих мер, вплоть до релапаротомии. Ми­кробная обсемененность (в 21% наблюдений) являет­ся еще одним доводом в пользу дренирования.

Ситуация с лапароскопическими холецистэктомиями несколько иная. Дренаж в подавляющем большинстве случаев необязателен.

Основополагающим принципом в колоректаль­ной хирургии, требующим дренирования брюшной полости, является сохраняющийся риск несостоя­тельности толстокишечного анастомоза в течение 7-8 дней после операции. Хотя мы полностью разделяем точку зрения Ю.Л.Шевченко и соавт. о том, что кал по дренажу идет хуже, чем желчь.

Именно поэтому ино­гда дренажи создают ложное чувство безопасности и самоуспокоения.

Все мы видели больных с несосто­ятельностью толсто-толстокишечного анастомоза, живот которых буквально «кричал» о необходимости релапаротомии, в то время как оперировавший хирург отрицал всякую возможность внутрибрюшной ката­строфы, основываясь на том, что тонкие дренажи, ко­торые он оставил в каждом квадранте живота и в ма­лом тазу, сухи и не содержат какого-либо отделяемого.

Тем не менее, в нашей практике были ситуации, когда дренаж позволил избежать реколостомии или, как минимум, позволил своевременно взять больного на эту операцию.

Поставленный рядом с анастомозом дренаж может привести к очищению полости, зажив­лению дефекта и выздоровлению, если присутствует ряд условий: нормальная эвакуация кишечного содер­жимого ниже места анастомоза, регулярный самостоя­тельный стул, небольшая зона несостоятельности, не­значительная по объему околоанастомозная полость, хорошее улавливание кишечного содержимого и ране­вого отделяемого по дренажу.

Мы можем привести аналогичные доводы в поль­зу обязательной установки дренажа к культе двенадца­типерстной кишки, если резекция желудка выполня­лась по одному из вариантов второго способа Бильрота.

А уж если при этом возникли технические сложности с укрытием культи ДПК, то длительное (до 5-6 суток) дренирование может быть спасительным (не побоимся этого слова) для больного (ранняя диагностика несо­стоятельности).

Кроме того, есть наблюдения успеш­ного ведения пациентов с несостоятельностью культи ДПК без релапаротомии за счет адекватного оттока дуоденального содержимого по дренажу.

Справедливая, казалось бы, мысль звучит в ста­тье: своевременное контрастное исследование с ком­пьютерной томографией даст больше информации в случае несостоятельности, чем, зачастую плохо уста­новленный и непродуктивный дренаж. Но давайте бу­дем реалистами: не в каждой центральной районной больнице стоит компьютерный томограф!

Вообще, на наш взгляд, нельзя говорить о неэф­фективности и бесполезности дренажей при указанных нозологиях. Скорее следует вести речь о неадекватности выбора типа дренажа и неадекватности их уста­новки в брюшной полости. Именно это может создать ложное впечатление о нецелесообразности дренирова­ния.

Так, чтобы предотвратить пролежни кишечника, следует использовать мягкие дренажи, по возможности на короткие сроки и вне расположения кишечных петель.

Так, например, всем хорошо известно неред­кое (даже типичное) осложнение вынужденного дли­тельного сквозного дренирования сальниковой сумки и забрюшинного пространства при панкреонекрозе — толстокишечный свищ на уровне селезеночного из­гиба ободочной кишки.

Пролежень от постоянного присутствия трубки возникает по задней поверхности ободочной кишки, которая как раз на этом небольшом участке оказывается непокрытой брюшиной, фиксиро­ванной селезеночно-ободочной и диафрагмально-обо­дочной связками и потому несмещаемой.

Для профи­лактики толстокишечного свища следует сразу же во время первой операции по поводу панкреонекроза низ­водить селезеночный изгиб с пересечением указанных связок, что в условиях инфильтрата несомненно пред­ставляет трудности и часто игнорируется хирургами. Вообще, вопросы дренирования при панкреонекрозе и забрюшинных панкреатогенных флегмонах настолько серьезный, что требуют отдельного изложения. По­этому в рамках сегодняшней дискуссии мы не ставили перед собой цель их поднимать.

В настоящее время предпочтение должно быть отдано (при анатомической возможности зоны опера­ции) сквозному проточному дренированию в силу его управляемости и возможности смены дренажей.

Даже если объект нашего вмешательства не позволяет уста­новить сквозной дренаж, следует налаживать актив­ное ирригационно-аспирационное промывание с по­мощью дренажа  R.C.Chaf?n.

Такой дренаж лучше, чем пассивный, а при «закрытых» проточных систе­мах количество последующих гнойных осложнений может быть уменьшено. Работами Н.Н.Каншина и его последователей доказано преимущество таких способов дренирования.

Правильная мысль — гной идет по дренажу пло­хо. В принципе, гной и не должен идти по дренажам из живота после операции, если брюшная полость или гнойник хорошо отмыты. Но установка дренажа все равно нужна, ибо реакция брюшины всегда есть, экссудация продолжается, микробная обсемененность имеет место, и не всегда брюшина справляется с ин­фекцией.

Обязательное дренирование разочаровывало нас только в тех редких случаях, когда осложнение воз­никало, а дренаж по какой-то причине не функциони­ровал. В известной мере помогает сохранению прохо­димости дренажной трубки периодическая активная аспирация, первую из которых следует провести через несколько часов после операции.

В развернувшейся дискуссии есть и другая сто­рона — деонтологическая и, может быть, даже правовая.

В настоящее время у нас в стране нет стандартов дренирования в абдоминальной хирургии, которые были бы закреплены Приказом Минздрава или, как минимум, рекомендациями профессиональной хирур­гической ассоциации или Всероссийского общества хирургов.

Если читателем окажется опытный врач, имею­щий собственную позицию, то после прочтения статьи его мнение по поводу необходимости дренирования никак не изменится.

Хирургия — самая консервативная медицинская специальность! А вот если читателем статьи окажется молодой начинающий хирург, кото­рый как «губка» впитывает все новое и прогрессив­ное, здесь может возникнуть проблема.

Представьте себе на минуту, что молодой специалист не поставит дренаж в спорной клинической ситуации, после чего (хотя возможно и не вследствие этого) наступит ле­тальный исход.

Судьба врача будет зависеть от того, кто будет проводить экспертизу или разбирать жало­бу — высокообразованный профессионал, хорошо ори­ентирующийся в современных тенденциях, или врач, освоивший лишь азы хирургической специальности и считающий достаточное количество дренажей зало­гом успеха лечения.

Рассуждая о необязательности дренирования, мы тем самым делаем выбор в пользу персонализированной медицины. Однако в наших условиях следование этим принципам пока невозможно.

Недостаточная технологичная и финансовая обеспеченность совре­менной хирургии, создаваемый в средствах массовой информации образ «постоянно виновного врача» при­водят к формированию у хирурга фобии, что все его действия будут рассматриваться через «микроскоп суровой экспертизы».

А в такой ситуации доминиру­ющая мысль только одна — подстраховаться. Не желая получить порицание или осуждение от экспертов, хи­рург поставит даже на 1 дренаж больше, чем это тре­буется.

В заключении следует еще раз подчеркнуть, что дренаж брюшной полости не улучшает результатов операции, но его отсутствие в тех редких случаях, ког­да он необходим, может обернуться досадной оплош­ностью.

И этот факт заставляет хирурга в дальнейшем сотни раз оставлять дренаж заведомо без всякой поль­зы, чем один раз лишить больного такой простой и безвредной страховки.

Поэтому, если сегодня встанет вопрос «что лучше — злоупотребить установкой дрена­жа или обоснованно не применить дренаж?», мы свой выбор сделаем в пользу первой точки зрения.

Информация об авторах

1.  Корымасов  Евгений  Анатольевич – д.м.н.,  проф., зав.  кафедрой  хирургии  ИПО  Самарского  государственного медицинского университета, заведующий  клиникой  хирургии  Самарской  областной клинической больницы им. М.И. Калинина; e-mail: korytmasov@mail.ru

2.  Горбунов  Юрий  Валентинович – к.м.н.,  врач-хирург абдоминального хирургического отделения Самарской  областной  клинической  больницы  им. М.И. Калинина

3.  Кричмар Александр Михайлович – очный аспирант кафедры хирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета, врач-хирург абдоминального  хирургического  отделения  Самарской  областной  клинической  больницы  им.  М.И. Калинина; e-mail: krichmar_a@mail.ru

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/drenirovanie-v-abdominalnoj-xirurgii-standarty-ili-zdravyj-smysl.html

Дренаж после операции что это такое

Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Что такое дренаж? Ответ на поставленный вопрос вы найдете в материалах данной статьи. Кроме того, мы поведаем вам о том, как осуществляется такой метод в

Общие сведения

Дренаж в медицине – это лечебный метод, который заключается в том, чтобы выводить наружу содержимое ран, полых органов, гнойников, а также патологических или естественных полостей тела.

Полноценное и правильное дренирование способно обеспечить достаточный отток экссудата и создать наилучшие условия для быстрейшего отторжения погибших тканей с переходом процесса заживления в регенерационную фазу.

Дренаж в медицине практически не имеет никаких противопоказаний. Кстати, такой метод имеет еще одно неоспоримое достоинство в процессе гнойной антибактериальной или хирургической терапии, которое заключается в возможности целенаправленной борьбы с инфекцией ран.

Условия эффективного дренажа

Чтобы произвести эффективный дренаж (в медицине), специалисты определяют его характер, выбирают оптимальный для каждого случая способ дренирования, а также использование медикаментозных средств для промывки полостей (соответственно микрофлоре). Немаловажную роль в такой практике играет исправное содержание дренажной системы и соблюдение правил асептики.

При помощи чего осуществляется?

Дренаж в медицине осуществляется при помощи стеклянных, резиновых или же пластиковых трубок различных диаметров и размеров. Кроме этого, иногда требуются перчаточные выпускники, специально изготовленные пластмассовые полосы, марлевые тампоны, а также катетеры и мягкие зонды, которые вводятся в дренируемую полость или рану.

Как производится?

О том, что такое дренаж, вам уже известно. Однако далеко не каждый знает, как осуществляется данная процедура. Следует отметить, что способы ее проведения всегда различны и зависят от вида образовавшихся ранок и используемого приспособления. Так, для лечения глубоких и больших ран используют дренирование марлевыми тампонами.

Для этого в гнойную полость вводят квадратный кусок марли, который в центре прошит шелковой нитью. Ее тщательно расправляют, а затем покрывают все стенки и дно раны. Далее полость рыхло тампонируют при помощи марлевых тампонов, заранее вымоченных в гипертоническом растворе хлорида натрия. При этом их рекомендуется менять через каждые 4-6 часов, дабы предупредить повреждение ткани.

В завершение марлю следует извлечь из раны, подтянув за шелковую нить.

Другие способы дренирования

Следует особо отметить, что для лечения гнойных полостей марлевые тампоны и резиновые выпускники используются довольно редко. К примеру, последнее приспособление вообще не обладает отсасывающими свойствами. Оно забивается детритом и гноем, покрывается слизью, тем самым вызывая воспалительные процессы в окружающих тканях.

Таким образом, чтобы провести правильный дренаж гнойных ран, специалисты стали использовать специальные трубчатые приспособления. Они могут быть одинарными и множественными, двойными, сложными и пр.

Дренаж после операции (хирургических ран) предусматривает использование трубок из силикона. По своим упруго-эластическим свойствам, прозрачности и твердости они занимают промежуточное положение между поливинилхлоридными и латексными приспособлениями.

Более того, они значительно их превосходят по биологической инертности. Этот факт позволяет увеличить сроки пребывания дренажей в послеоперационных ранах.

Следует также отметить, что они могут многократно подвергаться стерильной обработке при помощи горячего воздуха и автоклавирования.

Требования к дренированию

Данный процесс должен осуществляться с соблюдением всех предписанных правил, а именно:

    Тщательного соблюдения правил асептики. Сюда можно отнести смену или удаление дренажа, особенно если вокруг раны появились воспалительные изменения. Следует особо отметить, что возможность проникновения инфекции в полость уменьшается ровно в два раза, если в течение суток используемое средство заменяется стерильным.

Дренаж после операции – мероприятие, которым заканчивается большинство хирургических операций. Хотя некоторые врачи считают, что дренирование замедляет выздоровление пациента и даже повышает риск осложнений. Кто прав, и в каких случаях без дренажа невозможно обойтись?

Что такое дренирование в медицине

Термин «дренаж» переводится как «осушение» и используется в самых разных сферах, подразумевая примерно одно и то же.

В медицине под дренированием понимается мероприятие по установке в послеоперационную рану полой трубки, другой конец которой выводится наружу.

Цель такой конструкции – обеспечить эвакуацию (выведение) патологического содержимого наружу для ускорения заживления внутренних ран и препятствия развития повторного абсцесса.

Также через трубку можно промывать полость раны антисептиками, что тоже немаловажно после сложных операций, связанных со вскрытием гнойников. Экссудат невозможно удалить полностью: какое-то его количество продолжает образовываться в течение нескольких часов после хирургического вмешательства. Послеоперационный дренаж позволяет вводить в полость обеззараживающие растворы.

Любопытно! Первые упоминания о хирургическом дренировании ран найдены в трактатах Гиппократа. А это 4 век до н.э.

Врачи, призывающие отказаться от дренажа, руководствуются тем, что открытое сообщение послеоперационной раны с внешней средой может легко привести к инфицированию.

Также длительно находящиеся в теле человека инородные тела в виде трубок способствуют образованию свищей – каналов, образованных тканями и соединяющих внутренние органы с поверхностной средой.

Но эти две проблемы можно предупредить, если соблюдать основные требования:

  • выбор правильного вида дренажа;
  • соблюдение техники его установки (хирургический дренаж должен выполнять свою функцию независимо от положения тела пациента);
  • тщательная фиксация;
  • грамотный уход за дренажами (поддержание чистоты, обработка антисептиком);
  • своевременное удаление дренажа (сразу после того, как его функция выполнена).

Источник: //za-dolgoletie.ru/info/drenazh-posle-operacii-chto-jeto-takoe/

Дренажи

Дренирование в абдоминальной хирургии: стандарты или здравый смысл?

Московская государственная академия

ветеринарной медицины и биотехнологииим. К.И. Скрябина

Кафедра ветеринарнойхирургии

Курс оперативнойхирургии с топографической

анатомиейживотных

Реферат:

ДРЕНАЖИ

Проверил:

Акимов А.В.

Москва-2007

Дренирование(англ. drain осушать, дренировать) —обеспечение оттока содержимого ран,абсцессов, различных полостей и полыхорганов. Является основным среди методовфизической антисептики.

Дренирование можно производитьрезиновыми, хлорвиниловыми и другимитрубками различного диаметра (дренажами),резиновыми или марлевыми полосками,которые вводят в рану, полость абсцесса,сустава, плевры, брюшную полость и др.

Дренажи

Определение.Дренажами называют имплантанты, временнопомещаемые в раневые полости или полоститела для отвода и дренирования жидкостейили газов.

В зависимости отпринципа действия имеются два типадренажей:

А) пассивные дренажи;

Б) активные дренажи.

Действие пассивныхдренажей основано на силе тяжести,капиллярной диффузии или давлениижидкости, накопившейся в ране. Этодавление возникает вследствие движенияткани или воздействия внешних повязок.

Отделяемое (секрет) течет по поверхностидренажной трубки. Эффективностьпассивного дренажа зависит от свойствповерхности дренажной трубки.

Краспространенным системам дренажапассивного типа относятся дренаж типаPensore, дренаж гофрированными трубками имарлевый дренаж.

Дренаж типаPensore.

Для такого дренажаиспользуют мягкие резиновые трубкиразличного диаметра. Для обеспеченияпросвета в такую трубку можно такжевложить марлевую турунду. Как правило,секрет течет по внешней, хотя иногда ипо внутренней поверхности трубки.

Дренаж гофрированнымитрубками.

Здесь используютрезиновые или пластмассовые трубкиразличных форм и размеров. Дренаж данноготипа применяется в первую очередь дляотвода гноя из инфицированных ран иполостей абсцесса.

Марлевый дренаж.

Используется, какправило, для тампонады больших полостейабсцесса, после рассечения носа и т.д.

Кольцевойдренаж.Он выполнен в виде кольца. При этомсредняя часть дренажной трубки находитсяв полости раны или в полости абсцесса, а два оставленных конца снаружизавязываются.

При удалении системыкольцевого дренажа не допускаетсявытягивать через раневую полость трубки,находившиеся снаружи, поскольку они нестерильным.

Поэтому перед снятиемсистемы дренажные трубки обрезаютстерильными ножницами непос­редственноперед входным или выходным отвер­стием.

В качестве кольцевоголучше всего использовать марлевыйдренаж или дренаж типа Penrose, посколькуэто позволяет завязать узел. Приис­пользовании для кольцевого дренажагибкой труб­ки через нее сначаланеобходимо продеть нить, конпы которойзавязывают непосредственно в местахвыхода.

К активным системамдренажа относятся такие системы, вкоторых раневое отделяемое или газотсасываются наружу за счет созданияпониженного давления. Дренажная системасостоит из гибкой трубки с несколькиминебольшими отверстиями в стенке, конецкоторой находится в ране или поло­сти.

Разрежение создается механически(отсасыва­ющий аппарат) баллономотрицательного давления (дренаж типаRedon) или при помощи заблокиро­ванногоодноразового шприца. Для контроля задействием вакуума при примененииотсасывающе­го аппарата используетсянаполненный водой ци­линдр.

Высотаводяного столба не дол­жна превышать80 см, а для дренажа грудной клетки — 30см, чтобы предотвратить засасыва­ниеткани и блокировку системы.

Преимущество такихсистем дренажа заключа­ется в том,что они не сразу забиваются и, крометого, являются замкнутыми системами,что сводит до минимума риск зараженияраны.

Дренажи должныобеспечивать адекватный отток содержимого,обладать химической и биологическойинертностью. Гной, продукты распадатканей, а с ними и микроорганизмы поодному или нескольким дренажам выделяютсяи эвакуируются в специальные емкостиили в повязку.

Дренаж может быть соединентрубкой с сосудом, в котором находитсяраствор антисептического препарата(сифонное Д.). Кроме того, через дренажв рану или гнойную полость можно вводитьрастворы антисептических препаратов,антибиотики, протеолитические ферменты(рис.1)Для Д.

плевральной полости применяютсифонное подводное дренирование поБюлау.

Марлевыетампоны имеют ограниченное применениедля дренирования, т. к., пропитываясьотделяемым, быстро утрачиваютгигроскопичность и перестают еговыводить. Резиновые полоски (напр., изперчаточной резины) используют в рядеслучаев в послеоперационном периодедля дренирования ран. По мере уменьшенияколичества отделяемого дренажи из раныудаляют.

Чаще всего для Д. применяютстерильные трубки различного диаметраиз синтетических материалов или резины.На конце трубки, вводимой в дренируемуюполость, имеется несколько отверстий.Дренажную трубку вводят через рану(рис. 1) или дополнительный разрез -контрапертуру.

Для предупреждениявыпадения дренажной трубки ее фиксируютк коже швом или лейкопластырем.

АспирационноеД. при лечении гнойных хирургическихзаболеваний нередко сочетается сактивным длительным промываниемдренируемых полостей (промывнымдренированием). Напр.

, в полость абсцесса,в брюшную полость при перитоните, вгрудную полость при эмпиеме плевры, вкостную полость при остеомиелите черездополнительно введенный дренаж вливаютантисептические р-ры, растворыпротеолитических ферментов илиингибиторов протеолиза, к-рые вместе ссодержимым полостей активно отсасываютс помощью аспираторов через отводящийдренаж.

Для более эффективногопромывания ран и гнойных полостей кромеодного дренажа в них вводят вторуютрубку, а через нее раствор антибактериальногопрепарата, вместе с которым удаляетсяиз раны раневое отделяемое. Этот методприменяют также при лечении гнойныхплевритов и перитонита.

Когдадренируемая полость герметична (ушитаярана, эмпиема плевры, гнойный артрит,не вскрытый абсцесс), возможна длительнаяактивная аспирация (так называемоевакуумное дренирование).

Разрежение всистеме может быть создано с помощьюшприца Жане, которым удаляют воздух изгерметичной банки с подключенным к нейдренажем, либо с помощью водоструйногоотсоса, трехбаночной системы, стандартногоаппарата типа гармошки, электровакуумногоаппарата. Это эффективный метод Д.

,способствующий также уменьшению полостираны, более быстрому ее закрытию иликвидации воспалительного процесса(рис.3),а при эмпиеме плевры — расправлениюподжатого экссудатом легкого.

Вакуумное Д.

широкоприменяют для профилактики и сокращениясроков заживления ран после обширныхопераций (пластики передней брюшнойстенки, мастэктомии, брюшно-промежностнойэкстирпации прямой кишки, после операцийна легких и органах средостения), длялечения спонтанного пневмоторакса иэмпиемы плевры.

В абдоминальной хирургииаспирационное Д. желудка и тонкой кишкииспользуют с целью профилактики илечения пареза желудочно-кишечноготракта, профилактики несостоятельностишвов анастомозов, лечения абсцессовбрюшной полости, кист и абсцессов печени,селезенки и поджелудочной железы.

Прилечении ран в качестве дренажа применяюттакже марлевые тампоны различныхразмеров, которые готовят из полоскимарли. Благодаря своей гигроскопичноститампон всасывает кровь, экссудат, однакодренирующие свойства его проявляютсяне более 8 ч.

Затем тампон может стать своего родапробкой, закупоривающей рану и нарушающейотток из нее экссудата. Дренирующиесвойства тампона повышаются присмачивании его 5—10% гипертоническимраствором натрия хлорида, который засчет повышения осмотического давленияспособствует усилению оттока жидкостииз раны.

Разновидностью марлевых тампоновявляется тампон Микулича. Он состоитиз большой марлевой салфетки, укладываемойна дно и стенки раны, и марлевых тампонов,которым заполняют образующийся мешок.По мере пропитывания тампонов раневымотделяемым, их заменяют новыми до техпор, пока не прекратится отток отделяемого.

После этого потягиванием за нить,пришитую к середине салфетки, ее удаляют.

Осложнениями Д.являются выпадение дренажной трубки,образование гематомы и краевой некроз,нагноение ран. При длительном давлениидренажа на сосуды возможно аррозионноекровотечение, а при давлении на стенкукишки — ее пролежень и образованиекишечного свища.

Дренированиемочевых путейпроводят инструментальным и оперативнымспособами. Инструментальное Д. осуществляютпутем катетеризации мочевого пузыряили почечной лоханки при нарушенном ихопорожнении. При необходимости длительногодренирования верхних мочевых путейприменяется подвесная катетеризациясамоудерживающимся катетером типа«Стент».

Фиксация катетера обусловливаетсязакручиванием проксимального идистального концов катетера в почечнойлоханке и в мочевом пузыре после удалениявыпрямляющей катетер струны. ОперативноеД. мочевых путей может быть самостоятельнымвмешательством или заключительнымэтапом различных урологических операций.Чаще применяют Д.

почечной лоханки(через ее стенку — пиелостомию иличерез ткань почки — нефростомию).Применяют также чрескожную пункционнуюнефростомию под рентгеновским илиультразвуковым контролем. Д.

мочевогопузыря над лонным сочленением(эпицистостомия) может быть выполненооперативным путем или посредствомпункции специальным троакаром (троакарнаяэпицистостомия). Нефростомические,цистостомические дренажные трубкидолжны быть надежно фиксированы к кожелигатурой и закреплены с помощью пояска.

Мочеточниковые катетеры, наружныекатетеры типа «Стент», уретральныекатетеры фиксируют с помощью лейкопластыряи лигатуры к коже. Промываниецистостомических дренажных трубок иуретральных катетеров проводят приокклюзии их сгустками детрита, гноя,крови, песком небольшим (50—80 мл)количеством антисептического раствора.

Промывание нефростомических дренажей,мочеточниковых катетеров, наружныхкатетеров типа «Стент» необходимоначинать с аспирации мочи, при безуспешностикоторой вводят не более 2—3 млкакого-либоантисептического раствора.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙЛИТЕРАТУРЫ:

1. «Общаяхирургия», под ред. В. Шмитта и др., т.2. с. 62, М., 1985; Раны и раневая инфекция,под ред. М.И. Кузина и Б.М. Костюченка,с. 353, М., 1981; Стручков В.И., Гостищев В.К.и Стручков Ю.В. Руководство по гнойнойхирургии, М., 1984.

2. ШебицХ., Брасс В. «Оперативная хиругия собаки кошек»

3.И. Д. Канорский,Б. И. Фидрус. «Медицинская энциклопедия»

Источник: //studfile.net/preview/1154174/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий