Доступы к селезенке

Хирургические доступы к селезенке

Доступы к селезенке

Для обнажения селезенки предложено более 40 хирургических доступов (А. Ю. Созон-Ярошевич), которые можно подразделить на три группы: абдоминальные (со стороны передней брюшной стенки и поясницы), трансплевральные и комбинированные (торако-абдоминальные).

Наибольшего внимания заслуживают доступы со стороны передней брюшной стенки (рис. 728).

К ним относятся: 1) верхний срединный разрез, проведенный от мечевидного отростка до пупка, а при сильно увеличенной селезенке и ниже; 2) Т-образный и угловой разрезы, когда к срединному добавляют поперечный или косой разрез; применяются они при удалении резко увеличенной селезенки; обычно в таких случаях брюшную полость начинают вскрывать верхним срединным разрезом и, убедившись в невозможности выполнения спленэктомии из этого разреза, рассекают брюшную стенку от пупка влево к реберной дуге до передней подмышечной линии; 3) разрез Шпренгеля, проведенный параллельно краю реберной дуги, слева, на 1—2 см ниже ее; в нижнем углу раны этот разрез продолжают по направлению волокон наружной косой мышцы живота; 4) разрез Черни — Кера, идентичный предыдущему, только без дополнительного углового разреза; 5) разрез, проведенный по наружному краю левой прямой мышцы живота.

728. Схема разрезов передней брюшной стенки при операциях на селезенке.

1 — Т-образный разрез; 2 — углообразный разрез; 3 — верхний срединный разрез; 4 — косой разрез (Черни, Кер); 5 — параректальный разрез; б — косой разрез (Шпренгель).

Поясничный разрез целесообразен при гнойниках селезенки. Он идентичен разрезу Бергмана (Bergmann) для обнажения почки, только проводится более горизонтально и продолжается ближе к срединной линии тела. Разрез не нашел широкого применения.

При очень большой селезенке или при комбинированном торако-абдоминальным ранении, когда подозревается повреждение не только селезенки, но и органов грудной полости, показан абдоминально-диафрагмальный разрез по А. М. Топчибашеву или трансдиафрагмальная параплевральная лапаротомия по А. В. Мельникову и А. Ю. Созон-Ярошевичу.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ПОВРЕЖДЕНИИ СЕЛЕЗЕНКИ

  • Наложение швов на рану селезенки
  • Резекция селезенки
  • Перевязка селезеночной артерии

Повреждения селезенки могут быть открытыми и закрытыми. Как те, так и другие подлежат срочному оперативному лечению. В зависимости от вида повреждения селезенки применяют различные оперативные вмешательства: шов, тампонаду раны с сальником на ножке, клиновидную или краевую резекцию и полное удаление органа.

Операции при повреждениях селезенки чаще производят под наркозом.

Наиболее удобным доступом при ранениях селезенки является верхняя срединная лапаротомия. Этот разрез имеет то преимущество, что облегчается ревизия органов брюшной полости. Кроме того, при необходимости операционную рану можно легко расширить дополнительным левосторонним поперечным или косым разрезом.

В тех случаях, когда имеется одновременное ранение селезенки и органов грудной полости, применяют торакоабдоминальные доступы.

После вскрытия брюшной полости в операционную рану подтягивают селезенку и в зависимости от характера повреждения решают вопрос о дальнейшем хирургическом вмешательстве. Для временной остановки кровотечения можно пальцем или зажимом сдавить сосуды, проходящие в поджелудочно-селезеночной связке.

  • Наложение швов на рану селезенки
  • Резекция селезенки
  • Перевязка селезеночной артерии

Наложение швов на рану селезенки.

Небольшие краевые или продольные раны с незначительным паренхиматозным кровотечением ушивают отдельными П-образными или узловыми кетгутовыми швами, захватывая в шов подведенный сальник на ножке (рис. 729). В некоторых случаях рану можно тампонировать сальником на ножке, фиксируя его к капсуле органа.

729. Ушивание раны селезенки.

Закончив зашивание раны, из брюшной полости удаляют скопившуюся кровь и, убедившись в отсутствии кровотечения, послойно зашивают рану передней брюшной стенки.

Следует отметить, что зашивание ран селезенки производится крайне редко, так как паренхима ее очень хрупка и швы легко прорезываются.

Резекция селезенки.

Если имеется ограниченное повреждение нижнего полюса селезенки или небольшое краевое ранение ее, то иногда прибегают к резекции поврежденного участка. При этом производят отсечение пораженного участка и культю прошивают обвивным кетгутовым швом, а затем окутывают сальником на ножке.

Некоторые хирурги перед отсечением пораженного участка селезенки накладывают обвивные кетгутовые швы.

Источник: //lectmania.ru/3x14ad.html

Доступы к селезенке

Доступы к селезенке

Расположение селезенки и возможности ее обнажения для оперативного вмешательства широко варьируют в нормальных, а тем более патологических, условиях.

Это зависит от анатомических вариантов, связанных с телосложением больного, подвижностью органа, изменяющего свое положение под влиянием сращений или давления извне, локализации и характера спаек, обычных при многих патологических процессах в селезенке, очень широких колебаний величины селезенки при ее заболеваниях. С этим нужно считаться при выборе доступа, так как многие типовые доступы, разработанные на трупах в оперативной хирургии, пригодны только для операций при травматических повреждениях неизмененной селезенки.

Всего описано свыше 40 способов хирургического доступа к селезенке. Их можно разделить на две большие группы: абдоминальные и трансторакальные.

Практически каждый хирург выбирает для себя значительно меньшее число излюбленных способов, иногда один-единственный. Например, С. И.

Спасокукоцкий оперировал только дугообразным разрезом в левом подреберье, начинающимся по средней линии и косо пересекающим прямую мышцу живота; при огромных селезенках, прочно сросшихся своим верхним полюсом с диафрагмой, испытывались иногда неимоверные затруднения, как, впрочем, и при многих других абдоминальных способах.

Многие способы совершенно не привились из-за ограниченности предоставляемого ими доступа (например, разрез с переменным направлением по ходу мышечных волокон, по Шпренгелю) и не заслуживают описания.

Необходимым требованием является обеспечение удобного подхода к воротам селезенки и достаточная экспозиция ее верхнего полюса и задненаружной поверхности, спайки которых с диафрагмой особенно лимитируют операционные возможности.

Последнее обстоятельство привлекает внимание к трансторакальным доступам, которые находят все большее число сторонников в связи с развитием грудной хирургии. Однако расположение органа в брюшной полости сохраняет типовое значение исторически сложившихся абдоминальных доступов.

Выбор должен быть индивидуализирован и тщательно продуман в зависимости от размеров селезенки, ожидаемых особенностей топографического расположения и характера патологического процесса.

Наиболее простой разрез, достаточный для первоначальной ориентировки и надежный по условиям заживления, — срединный, от мечевидного отростка до пупка или несколько короче.

При травматических повреждениях селезенки — подкожных разрывах или ранениях — таким разрезом можно удовлетвориться, тем более что он дает возможность достаточно широкой ревизии всего верхнего этажа живота, а при ранениях, тупой травме это необходимо, поскольку никогда нет уверенности, что повреждена именно селезенка и только она.

При необходимости срединный разрез может быть расширен книзу с обходом пупка слева, что облегчает возможность более широкой ревизии, а при огромных, спускающихся до тазовой области селезенках позволяет на глаз выделить нижний полюс и освободить его от сращений с кишками и сальником.

Правда, эти сращения редко вызывают у хирурга затруднения — наибольшие трудности создаются спайками верхнего полюса с диафрагмой и сращениями в воротах селезенки, для доступа к которым продолжение срединного разреза даже до лобка не дает достаточного простора.

Кроме того, продолжение разреза ниже уровня поперечно-ободочной кишки ведет к выпячиванию тонких кишок в операционную рану, что затрудняет операцию вместо ее облегчения. Целесообразнее расширение срединного разреза в сторону, т. е. образование лоскутного — углового или крючковидного — разреза.

Продольные доступы к селезенке слева от средней линии — трансректальные, параректальные или по среднеключичной линии — при кажущемся приближении их к проекции селезенки никакими преимуществами перед срединным не обладают, а физиологически менее выгодны, так как при них повреждается большее число нервов и в дальнейшем развиваются нарушения функции брюшного пресса, послеоперационные грыжи и расстройства чувствительности.

Наиболее излюбленными являются косые доступы у селезенке — дугообразные и угловые — разрезы в левом подреберье, которые обычно применяются там, где нет сомнений в отношении заболевания селезенки и не встречается необходимости в широкой ревизии. Заслуживают внимания два вида таких разрезов, которые могут считаться типовыми: строго косой и дугообразный.

Косой разрез ведут параллельно левой реберной дуге, на 2—4 см ниже нее, между срединной и передней подмышечной линиями. Для более широкого доступа этот разрез лучше продлить вправо до края правой реберной дуги, а при необходимости он может быть продлен и влево, до средней и даже задней подмышечной линии.

Последовательно рассекают кожу с подкожкой, фасцию, переднюю стенку влагалища прямой мышцы, саму прямую мышцу, заднюю стенку ее влагалища, поперечную фасцию, брюшину.

У левого (латерального) конца разреза обязательно следует рассечь апоневротическое слияние передней и задней стенки влагалища прямых мышц, иначе доступ будет ограничен и не будут использованы его преимущества.

Можно продлить разрез и еще дальше влево через широкие мышцы живота, но не следует слишком увлекаться расширением доступа в эту сторону, чтобы выпячивание кишок в операционную рану не помешало операции.

Наоборот, большое удобство создает расширение разреза вправо; в таком случае его начинают от правого реберного края и ведут косо через подложечную область, переходя дальше в левое подреберье.

При этом следует пересечь белую линию, рассечь в направлении разреза переднюю и заднюю стенки не только левой, но отчасти и правой прямой мышцы, а можно надсечь и саму эту мышцу в пределах разреза. Такое расширение разреза улучшает доступ к поддиафрагмальному пространству. Мышцы лучше рассекать ножницами, это уменьшает кровотечение из них, но некоторые крупные сосуды, в их числе нижние надчревные артерии, все же требуют перевязки, которую в толще мышц лучше осуществить обкалыванием во избежание соскальзывания лигатуры при сокращении мышц.

Поперечное или косое рассечение прямой мышцы не ведет к нарушениям ее функции, если по окончании операции ее концы будут надежно сближены.

Дугообразный и угловой разрезы представляют сочетание срединного с косым. Их ведут сначала по средней линии от мечевидного отростка вниз на несколько сантиметров, затем продолжают влево под углом или с плавным закруглением и заканчивают у передней или средней подмышечной линии.

Если срединная часть разреза короткая и плавно переходит в косую, получается дугообразный разрез, если же срединная часть распространяется почти до пупка и круто повертывает влево, получается угловой или крючкообразный разрез, левая часть которого может быть строго поперечной или косой, направленной несколько книзу (параллельно реберной дуге) или кверху, примерно к концу X—XI ребра (это больше приближается к проекции селезенки).

Угловой разрез был предложен Кохером в 1888 г., а в его окончательной модификации описан им же в 1911 г.

Эта модификация (за которой и сохранилось название кохеровского разреза) заключается в длинном, почти до пупка, срединном разрезе и направленном кверху — от нижнего конца срединного разреза до конца X ребра — косом; таким образом создается прямоугольный или даже языкообразный лоскут с основанием на реберной дуге, широко открывающий при откидывании его кверху весь левый верхний квадрант живота.

В случае диагностической ошибки, когда увеличенные левая почка, надпочечник или поджелудочная железа (например, при опухолях, кистах или эхинококке) были приняты за увеличенную селезенку, через косой разрез, продолженный влево, может быть открыт достаточный доступ и в забрюшинное пространство. И наоборот, косой поясничный разрез, направленный на почку, может быть продолжен кпереди и вправо и обеспечивает доступ к селезенке.

Трансторакальные доступы

Трансторакальные (трансдиафрагмальные) доступы, первоначально применявшиеся лишь по узким показаниям при комбинированных торакоабдоминальных ранениях (тораколапаротомия Г. Ф.

Цейдлера, 1898), в современной их разработке обеспечивают возможность вмешательств очень широкого диапазона, включая такие, казалось бы, чисто брюшнополостные операции, как наложение анастомоза между селезеночной и почечной веной при портальной гипертензии.

При больших спленомегалиях удаление селезенки через торакальный подход сильно облегчается благодаря широкому доступу к диафрагмальным сращениям верхнего полюса селезенки.

Очень широкий доступ дает разрез типа применяемого Крафордом — по VIII или IX ребру от лопаточной линии с переходом через реберную дугу на живот до средней линии. Резецируют ребро на всем протяжении разреза, при необходимости расширяя резекцию кзади до шейки ребра.

Вместе с реберным хрящом рассекают косо, почти поперек, левую прямую мышцу и диафрагму по левому ее куполу, в результате чего широко открывается грудная и брюшная полость одновременно. Кровоточащие сосуды диафрагмы тщательно перевязывают.

Помимо широкого доступа, такой разрез удобен при зашивании, так как при резецированном ребре легко стягивается межреберье и герметично закрывается рана грудной стенки.

Далеко не всегда встречается необходимость в таком широком доступе, и многие хирурги предпочитают обходиться без резекции ребра, пользуясь тем же боковым разрезом, но проведенным через седьмой или восьмой межреберный промежуток с таким же пересечением хрящевой части реберной дуги и переходом с грудной стенки на брюшную.

Передние торакальные доступы, применяемые в хирургии сердца и легких, мало подходящи для операций на селезенке, так как облегчают подход только к ее воротам, но не к верхнему полюсу и боковой поверхности.

М. А. Топчибашев во избежание пневмоторакса предложил при тораколапаротомии постепенное рассечение диафрагмы с немедленным подшиванием краев ее разреза к мягким тканям межреберья. Он ведет разрез в направлении восьмого межреберья между наружным краем левой прямой мышцы, средней подмышечной линией.

Сначала вскрывает брюшную полость и ладонью плотно придавливает диафрагму к грудной клетке. Лишь после этого рассекают реберную дугу и, продолжая придавливать диафрагму, постепенно, сантиметр за сантиметром, рассекает с одной стороны диафрагму, а с другой — мягкие ткани межреберья вместе с париетальной плеврой.

Вслед за каждым этапом разреза так же последовательно идет подшивание кетгутовыми швами краев диафрагмы к краям межреберного разреза соответственной стороны. По данным А. Ю. Созон-Ярошевича, диафрагмотомия по способу М. А.

Топчибашева открывает удовлетворительный доступ к селезенке, но подшить диафрагму к мягким тканям восьмого межреберья можно лишь до задней подмышечной линии, а рассечь ее без пневмоторакса можно только до купола.

При современных возможностях интубационного наркоза и грудной хирургии пневмоторакс не представляет собой такой угрозы, которая оправдывала бы усложнение оперативной техники с целью его предупреждения.

Торакоабдоминальные доступы

Промежуточное место между абдоминальными и торакальными доступами к селезенке занимают те из абдоминальных способов, при которых увеличение простора достигается мобилизацией левой реберной дуги или разрез проводится через нижние отделы грудной стенки, но без вскрытия плевральной полости, т. е.

поддиафрагмально или с частичным внеплевральным рассечением диафрагмы.

Сюда относится способ Марведеля (Marwedel), при котором косой разрез ведут непосредственно под нижним краем реберной дуги, после чего ее мобилизуют, рассекая реберные хрящи; для этой цели обнажают переднюю поверхность реберной дуги путем отслоения со стороны разреза покрывающих ее мягких тканей и пересекают поперек хрящи VIII—X ребер, а также место их слияния, после чего реберная дуга становится подвижной и может быть оттянута брюшным зеркалом кверху и влево, открывая доступ в левое поддиафрагмальное пространство. А. Ю. Созон-Ярошевич предложил для той же цели добавлять к угловому разрезу резекцию IX ребра и надрез внеплевральной части диафрагмы.

Есть очень важный, и не только для хирургии селезенки, принцип прогрессивного расширения операционного доступа. Операция может быть начата разрезом минимальной длины и наименее травматичным по анатомическим соотношениям.

Последующая ревизия определяет его достаточность или необходимость расширения и наиболее целесообразное направление дополнительного разреза. По этому принципу угловой разрез должен быть начат со срединного и только после ориентировки и в случае необходимости расширен влево в косом или поперечном направлении.

Тому же принципу удовлетворяет разрез с мобилизацией реберной дуги по А. Ю. Созон-Ярошевичу и торакоабдоминальный доступ М. А. Топчибашева.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/dostupy-k-selezenke.html

Доступ и ход операции удаления селезенки – спленэктомии

Доступы к селезенке

Оглавление темы “Операции на селезенке.”:

Спленэктомию можно выполнить через верхнюю срединную лапаротомию или левосторонний подрёберный доступ. Если селезёнка не увеличена, левосторонний подрёберный доступ удобнее, чем срединная лапаротомия. Однако, если селезёнка массивная, следует применить большой разрез по средней линии живота.

Большую помощь обеспечивает оттягивание левой рёберной дуги крючком, фиксированным к рамке, прикреплённой к операционному столу. Сначала от селезёнки отсекают приращённый к ней сальник, чтобы предотвратить разрывы капсулы и кровотечение во время операции.

В полость малого сальника можно войти через среднюю порцию сальника, однако предпочтительно отделять сальник от поперечной ободочной кишки, начиная с её средней трети, продвигаясь потом в сторону селезёнки. Жировая клетчатка по краю соединения сальника и толстой кишки обычно не содержит сосудов, потому её можно рассекать электроножом. Висячую часть сальника отсекают до селезёночного угла кишечника.

После этого селезёночный угол толстой кишки мобилизуют, для чего рассекают связку между селезёнкой и толстой кишкой и оттягивают селезёночный угол книзу.

Затем сальник спереди от ворот селезёнки пересекают между зажимами Келли и перевязывают шёлком № 2/0. По мере того, как хирург продвигается в краниальном направлении, он встречает короткие сосуды желудка, их можно пересечь вдоль его большой кривизны.

На эти сосуды накладывают зажимы Рейнхоффа, между ними сосуды пересекают и перевязывают шёлком № 2/0.

Поскольку хирург пересекает короткие сосуды высоко на желудке, длинные зажимы Рейнхоффа удобны, особенно при оперировании больного с узким эпигастральным углом и высоким стоянием диафрагмы. После этого желудок можно отодвинуть медиально ретрактором Дивера либо путём захватывания его зажимом Бебкокка.

В этот момент в малом сальнике широко обнажены тело и хвост поджелудочной железы. Обычно желательно обвести тесёмкой селезёночную артерию у верхнего края поджелудочной железы в средине её тела.

Чаще всего она легко определяется с помощью пальпации, её можно быстро выделить и подвести под неё сосудистую петлю.

Если при последующей мобилизации селезёнки начнётся сильное кровотечение, хирург сможет быстро пережать селезёночную артерию зажимом «бульдог» Дебейки в том месте, где проведена сосудистая петля.

Затем селезёнку можно мобилизовать из забрюшинного пространства. Если больной тучен или у него острый эпигастральный угол, и особенно если у него высокое стояние купола диафрагмы, эта важная часть операции может быть очень трудной.

Хирургу легче всего её выполнить, если он захватит селезёнку левой рукой и будет отводить её медиально, как будто он хочет придавить её к позвоночнику.

Важно, чтобы он не отводил её кпереди, поскольку при этом легко может произойти разрыв капсулы селезёнки.

В то время как хирург надавливает на селезёнку в медиальном направлении, ассистент может приподнять пинцетом или длинным зажимом Рейнхоффа париетальную брюшину над забрюшинным пространством, а хирург — разрезать брюшину около селезёнки электроножом.

Иногда удобно удлинить электронож. Этот этап операции — один из самых важных.

Если разрез сделан по всей длине селезёнки, от нижнего края вверх, до места, где задняя поверхность желудка становится забрюшинной, он обеспечит свободную подвижность всей селезёнки во время оставшегося этапа операции.

В этот момент селезёнку и хвост поджелудочной железы можно поднять вверх из забрюшинного пространства. Пространство вокруг селезёнки почти не кровоточит. Однако хирургу следует быть осторожным, чтобы не ранить левый надпочечник, лежащий недалеко от верхнего края хвоста поджелудочной железы.

Когда селезёнка будет полностью мобилизована, можно пересечь сосуды селезёнки. Селезёночная артерия обычно проходит вдоль верхнего края поджелудочной железы. Хирург может либо пересечь основную селезёночную артерию в воротах селезёнки, либо по отдельности лигировать каждую из её ветвей.

Обычно их трижды перевязывают шёлком № 2/0 и затем пересекают. Иногда пространство между хвостом железы и воротами селезёнки достаточно большое, тогда перевязка сосудов протекает без затруднений.

Однако чаще хвост поджелудочной железы практически достигает ворот селезёнки, и хирург должен быть очень осторожен, чтобы не ранить железу во время перевязки этих сосудов.

После пересечения селезёночной артерии селезёнку можно откинуть в медиальном направлении, чтобы осмотреть хвост поджелудочной железы.

В отличие от селезёночной артерии, к селезёночной вене легче подобраться сзади. Селезёночная вена при вхождении в ворота селезёнки тесно срастается, нередко в выемке, с задней средней частью хвоста поджелудочной железы.

Её главный ствол выделяют, трижды пережимают, пересекают и трижды лигируют.

До пережатия, перевязки и пересечения селезёночной вены, как правило, следует сдавить селезёнку. Тем самым производят больному аутотрансфузию крови, депонированной в селезёнке.

После пересечения и перевязки селезёночных артерии и вены разделяют остающуюся клетчатку между хвостом поджелудочной железы и селезёнкой, а затем последнюю удаляют из операционного поля.

Я предпочитаю дренировать область хвоста поджелудочной железы закрытой аспирационной дренажной системой из силиконового пластика. При спленэктомии возможны ранения хвоста поджелудочной железы по неосторожности, иногда остающиеся незамеченными.

Если хирург оставит дренажную трубку около хвоста поджелудочной железы, он предупредит затёки панкреатического сока в брюшной полости и/или образование абсцесса. Больных, перенёсших спленэктомию, следует вакцинировать против различных спорообразующих микроорганизмов.

– Также рекомендуем “Показания, доступ и ход операции лапароскопической спленэктомии”

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/metodika_splenektomii.html

Удаление селезенки при спленомегалии у гематологических больных

Доступы к селезенке

Спленэктомию (СЭ) при массивных (селезенка длиной 25-30 см, массой >2000 г, нижний полюс медиально достигает средней линии живота и пупка, а каудально – гребня левой подвздошной кости) и гигантских (селезенка занимает более половины объема брюшной полости и составляет в длину более 30 см) размерах селезенки относят к травматичным операциям [2, 4-6, 10-12, 19, 20, 32].

Главным и ведущим фактором, осложняющим выполнение СЭ в таких условиях, является соотношение размеров селезенки и свободного пространства в брюшной полости. При нормальных размерах селезенки или умеренной спленомегалии (≤20 см) используется преимущественно лапароскопическая спленэктомия (ЛСЭ) или ее варианты (ЛСЭ с ручной ассистенцией, лапароскопически дополненная СЭ).

Однако преимущества этого малоинвазивного метода теряются при размерах селезенки >20-25 см [7, 11, 14, 16, 17, 19, 28, 30].

Ряд зарубежных авторов [22, 24, 26, 33, 34] считают возможным применение лапароскопических методов при массивной спленомегалии, несмотря на значительное увеличение длительности операции, бóльший объем кровопотери и высокий индекс конверсии (переход к открытой спленэктомии).

Большинство отечественных хирургов [7, 14, 16, 17, 19] считают массивную спленомегалию абсолютным противопоказанием к выполнению ЛСЭ. При массивных и гигантских размерах селезенки создание необходимого для лапароскопической операции рабочего пространства чаще всего невозможно, хотя мы и располагаем наблюдением успешной ЛСЭ при длине селезенки 34 см. Операцией выбора в таких условиях остается открытая спленэктомия (ОСЭ).

За последние 15-20 лет в мире отмечено более чем двукратное увеличение числа больных лимфатическими опухолями, часто сопровождающимися спленомегалией. Среди них возрастает количество больных с массивной и гигантской спленомегалией [15, 21, 23, 25, 27, 29, 31, 35].

ОСЭ у таких больных – наиболее частое хирургическое вмешательство, поскольку является частью лечебного протокола и нередко выступает в качестве первого этапа терапии [8, 13].

Удаление основной массы опухоли дает возможность проведения в последующем полихимиотерапии (ПХТ).

Традиционная методика выполнения спленэктомии, предусматривающая вывихивание органа в срединную операционную рану, зачастую приводит к возникновению хирургических осложнений (профузное кровотечение, панкреатит, панкреонекроз, поддиафрагмальный абсцесс).

Частота интра- и послеоперационных осложнений в этой группе больных достигает 40-50%, летальность – 6-12% [4, 5, 10-12, 18-20].

В развитии наиболее опасных и часто встречающихся хирургических осложнений (внутрибрюшное кровотечение, острый послеоперационный панкреатит, поддиафрагмальный абсцесс) решающую роль играют техника оперативного вмешательства, опыт хирургической бригады и факторы, связанные с топографоанатомическими особенностями увеличенной селезенки и смежных органов [2, 7, 9, 18]. Спленэктомия при увеличенной, но свободной от сращений селезенке осуществляется сравнительно легко. При спленомегалии с обширными сращениями и у больных с портальной гипертензией эта операция чрезвычайно сложна и доступна только опытному хирургу [2, 6, 7, 19]. Опасность операции нередко усугубляется исходными глубокими нарушениями гемостаза: как плазменного за счет секреции парапротеина и нередко поражения печени, блокирующего внутренние механизмы свертывания, так и тромбоцитарного за счет выраженной секвестрации тромбоцитов [1, 3, 8]. Данные литературы и собственный опыт показывают неоднозначность подходов хирургов к выполнению спленэктомии в условиях массивной и гигантской спленомегалии.

Цель работы – систематизация хирургических приемов и стандартизация техники выполнения каждого этапа ОСЭ для снижения травматичности операции и улучшения результатов хирургического лечения при массивных и гигантских размерах селезенки.

За период с 1988 по 2010 г. в отделении хирургии ГНЦ выполнено 374 ОСЭ, из них при массивной спленомегалии – 254, при гигантской – 120. Максимальный размер удаленной селезенки составил 41 см, масса – 9000 г.

Большую часть оперированных составили больные с лимфопролиферативными заболеваниями – 281 (75,1%), с миелопролиферативными заболеваниями – 84 (22,4%). Мужчин было 189, женщин – 185. Возраст больных от 15 до 87 лет (в среднем 53,8 года). В возрасте старше 60 лет было 119 (31,8%) больных.

Все оперированные были разделены на 2 основные группы. В 1-ю группу вошли 275 больных с массивной и гигантской спленомегалией, оперированные в период с 1989 по 2005 г., во 2-ю – 99 больных, которым СЭ выполнена с 2006 по 2010 г. с использованием нового методического подхода.

Критериями сравнения были объем интраоперационной кровопотери, длительность операции, интра- и послеоперационные хирургические осложнения в каждой из двух групп.

Статистический анализ данных проводился с использованием методов описательной статистики и сравнения выборок: для непрерывных показателей – критерий Стьюдента и U-критерий Манна-Уитни, для дискретных – точный критерий Фишера.

Проверка распределения на нормальность осуществлялась с помощью критериев согласия Пирсона (χ-квадрат) и Колмогорова-Смирнова. Данные представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, размаха выборки, медианы.

Обработка данных проводилась с использованием программы Statistica 6.0 (StatSoft, Inc.).

Также проведен сравнительный анализ результатов ОСЭ в зависимости от методики и техники выполнения операции (с предварительной перевязкой селезеночной артерии in situ и без предварительной перевязки).

Стандартизированная методика ОСЭ при массивной и гигантской спленомегалии заключалась в строгом соблюдении определенной последовательности всех этапов операции: создание максимально широкого доступа к селезенке (тотальная срединная лапаротомия, при необходимости дополненная косым разрезом), мобилизация селезенки, визуализация и перевязка селезеночной артерии in situ до вывихивания, обработка заднедиафрагмальной поверхности под визуальным контролем, щадящее отделение поджелудочной железы от ворот селезенки, выведение селезенки в рану и обработка сосудов ножки селезенки, ушивание ложа селезенки с использованием преимущественно лигатурного способа гемостаза, дренирование и ушивание раны брюшной стенки.

При обследовании из 374 больных анемия была выявлена у 232 (62%). Уровень гемоглобина

Источник: //www.mediasphera.ru/issues/khirurgiya-zhurnal-im-n-i-pirogova/2012/8/030023-12072012810

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий