Доступы к пищеводу

Доступы к пищеводу

Доступы к пищеводу

Шейные доступы к пищеводу

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запроки­нута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей.

Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию.

Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу.

Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клет­чатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол ло­патки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке.

Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рас­секают средостенную плевру.

При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является про­шивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод.

После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают еди­ничными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девя­том межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.


Внеплевральный доступ к пищеводу
. Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода.

Положение: лежа на спине с валиком под лопатками.

Техника. Выполняют верхнюю срединную лапаротомию. Рассекают левую треу­гольную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-селезеночную и желудочно-пищеводную связки.

Пищевод охватывают указательным пальцем левой руки и подктадывают марлевую полоску-держатель. Проводят стреловидную диафрагмотомию: сухожильную часть диафрагмы разреза­ют вдоль на 6 см. Перевязывают и пересекают нижнюю диафрагмальную вену.

Ука­зательным пальцем правой руки достигают наддиафрагмального отдела пищевода, одновременно подтягивая его за полоску-держатель.

После завершения операционного приема (раскрытие и дренирование гнойни­ка) накладывают гастростому, которую выводят через дополнительное лапаротомное отверстие влево.

Зашивание ран пищевода. Показания: ране­ние, перфорация пищевода, инородные тела.

Считается, что раны пищевода целесооб­разно зашивать только в первые 12 ч после ранения. После этого выполняют дренирова­ние средостения и плевральной полости.

Техника. Пищевод зашивают косым сквоз­ным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, ук­репляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке.

Метод Фолля основывается на раздражении слабым электрическим током акупунктурной точки, о «здоровье» организма судят по сопротивлению раздражаемой точки.

Метод позволяет:

— установить причины нарушения нормальных процессов жизнедеятельности человека;

— установить наличие опухолей и предрасположенность к ним;

— выявить скрытые аллергические реакции;

— подобрать эффективные лекарства индивидуально для данного человека;

— установить биологический возрастной индекс;

— подобрать пищевые продукты, которые подойдут для исследуемого человека;

— установить недостачу полезных веществ в организме.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

АПК Кабинет Фолля БИОРС //biors.ru – это надежный и удобный инструмент врача для прогнозирования и выявления возможных патологий. По окончанию исследования рекомендуется курс лечения и терапии.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/dostupy-k-pishhevodu.html

Топография пищевода. Доступы к шейному отделу пищевода. Оперативные способы борьбы с кровотечениями из варикозно расширенных вен пищевода

Доступы к пищеводу

Отделы:шейный, грудной и брюшной.

Сужения:в начальном отделе, на уровне бифуркации трахеи, при переходе через диафрагму.

Скелетотопия: от С6 до Th11 (шейная часть простирается до вырезки грудины).

Синтопия.Спереди пищевода лежат перстневидный хрящ и трахея; сзади – позвоночник и длинные мышцы шеи; по бокам – нижние полюсы боковых долей щитовидной железы и общие сонные артерии.

В пределах шеи пищевод отклоняется влево от срединной линии, образуя с трахеей желобок, в котором проходит левый возвратный нерв, вдоль которого располагаются лимфатические узлы.

Правый возвратный нерв проходит позади трахеи, по боковой поверхности пищевода.

Кровоснабжение:ветви нижней щитовидной артерии.

Иннервация: ветви обоих возвратных нервов.

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода. Внеплевральный доступ к пищеводу.

Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Основная классификация нехирургических процедур лечения направлена на предотвращение и устранение кровотечения (гемостатическая терапия) путем снижения давления в сосудах:

· Медикаментозное лечение в виде приема витаминов, вяжущих препаратов и антацидов (лекарств, снижающих кислотность в желудке). Данный способ направлен на профилактику пептического эзофагита, при котором воспаление может перейти на стенки сосудов, вызвав кровотечение;

· Переливание крови, эритроцитарной массы, плазмы;

· Введение коллоидных растворов;

· Прием крововосстанавливающих и способствующих сужению сосудов препаратов.

В случаях, если перечисленных методов недостаточно для основательной остановки кровотечения и существует риск повторного повреждения сосудов в скором будущем, прибегают к операциям: эндоскопическим или хирургическим.

Эндоскопические вмешательства

Поскольку определение такого диагноза, как варикоз пищевода, становится возможным, в первую очередь, благодаря проводимой эндоскопии, то и лечение заболевания зачастую предусматривает эндоскопический гемостаз. К эндоскопическим часто применяемым операциям относят:

  1. Электрокоагуляцию;
  2. Введение зонда с целью сдавливания вен, проведение тугой тампонады;
  3. Легирование вен пищевода;
  4. Бандаж;
  5. Нанесение тромбина или клеевой пленки специального назначения на пораженные участки вен.

Электрокоагуляция предусматривает удаление поврежденных тканей вен электрическим током. Иногда врачи рекомендуют пациентам процедуру, предусматривающую установление бандажа – небольших резиновых дисков, которые фиксируются над расширенными сосудами. Это способствует остановке кровотечения.

Использование резинового зонда, например, Сенгстакена-Блекмора для воздействия на поврежденные вены предусматривает прижим кровоточащего сосуда.

Происходит это путем раздутия двух баллонов зонда, которые надежно фиксируются в кардии и сдавливают деформированные вены. Современные гофрированные зонды используются и при лечении язв желудка.

Однако если указанный метод не дает требуемых результатов, используют сдавливание тампонирующими баллонами через эзофагоскоп.

Хирургические операции

Такой вид лечения, как склерозирование, относится к хирургическим методам и представляет собой введение в варикозно-расширенные вены специального раствора. Поставка раствора к венам осуществляется путем инъекций.

Вкалывание происходит в просвет вены пищевода. Как правило, процедуру склеротерапии повторяют через 5 дней, 1 и 3 месяца. Для достижения положительного результата общее число процедур в год должно составлять 4-5 раз.

Помимо склерозирования к оперативным методам лечения варикоза пищевода относят:

· Портосистемное стент-шунтирование. Оно сопровождается введением в среднюю часть печени стента (специального устройства), назначение которого состоит в соединении функции портальной вены с печеночной;

· Наложение спленоренального соединения (анастомоза). Объектами анастомоза выступают левая почка и вена селезенки;

· Обшивание сосудов;

· Устранение пораженных, не подлежащих восстановлению, вен пищевода.

Портокавальное и спленоренальное шунтирование, снижая венозное давление, обеспечивают наличие еще одной линии движения крови в нижнюю полую вену пищевода из воротной.

89. Техника операции при водянке яичка (способы Винкельмана, Бергмана).

Водянка оболочек яичка (гидроцеле) – скопление серозной жидкости между париетальной и висцеральной пластинками влагалищной оболочки яичка.

Операция по Винкельману

Техника:

1. Водяночный мешок с яичком выводят в рану.

2. Вскрывают влагалищную оболочку яичка в продольном направлении (при значительной водянке троакаром выпускают жидкость).

3. Париетальный листок влагалищной оболочки яичка выворачивают вокруг органа наизнанку так, чтобы яичко, придаток и семенной канатик оказались вне ее полости.

4. Сшивают края разреза непрерывным кетгутовым швом позади яичка и семенного канатика.

5. Погружают яичко в мошонку и накладывают швы на подкожную клетчатку и кожу.

6. При склерозировании влагалищной оболочки и невозможности вывернуть наизнанку париетальный листок иссекают (операция Бергмана).

Операцию Бергмана проводят в случаях гидроцеле больших размеров, а также при гидроцеле, сопровождаемом утолщением оболочек яичка. Методика проведения операции Бергмана аналогична методике Винкельмана с той лишь разницей, что оболочки яичка не выворачивают, а иссекают.

На первый взгляд может показаться, что между операцией Винкельмана и операцией Бергмана существует значительная разница, ведь в первом случае оболочки яичка сохраняют, а во втором иссекают.

На самом деле для здоровья пациента различий между этими двумя операциями не существует, а потому решение о том, какая операция будет проведена, хирург принимает уже в ходе самого операционного вмешательства после получения прямого доступа к облачкам яичка.

Источник: //cyberpedia.su/17x1540c.html

Операции пищевода – Детское здоровье

Доступы к пищеводу

Подавляющее большинство больных с заболеваниями пищевода страдает дисфагией, ведущей к нарушению питания, снижению белков крови, обезвоживанию, поэтому необходима специальная предоперационная подготовка.

Последняя должна включать в себя полноценное парентеральное питание (внутривенное введение аминокислот, жиров, углеводов, крови и ее компонентов, водно-солевых р-ров, витаминов и др.). При полной непроходимости пищевода, когда парентеральное питание не дает должного эффекта, показана гастростомия.

Обезболивание — эндотрахеальный наркоз

При наркозе следует учитывать необходимость длительности обезболивания, истощение больных, их  возраст.

С целью уменьшения операционною риска у ослабленных больных применяется гипербарическая оксигенация, которая имеет большое значение для профилактики гипоксии жизненно важных органов при хирургических вмешательствах с повышенным операционным риском.

Оперативные доступы к пищеводу

Операции пищевода

Оперативные доступы к пищеводу зависят от локализации патологического процесса.

  • При заболеваниях шейной части пищевода наилучшим доступом является разрез по переднему краю левой груди ключично-сосцевидной мышцы. Положение забалевшего на спине с подложенным под плечи валиком, голова повернута вправо.
  • Рассекают кожу с подкожной клетчаткой, подкожную мышцу шеи. Выделяют грудино-ключично-сосцевидную мышцу и отодвигают ее кнаружи.
  • Выделяют левую долю щитовидной железы и переводят ее в медиальную сторону. Во время подхода к пищеводу необходимо общую сонную артерию и внутреннюю яремную вену осторожно оттянуть в латеральном направлении, чтобы во время манипуляций на П. не повредить их.
  • Выделение пищевода во время операции облегчается, если в его просвет ввести толстый резиновый зонд.
  • При необходимости мобилизации всей окружности пищевода, проникая тупым путем через трахеопищеводную борозду, выделяют пищевод и подводят под него марлевую или резиновую держалку.

По окончании основного вмешательства на пищевод рану зашивают, оставляя в области швов дренаж.

Доступ к верхне грудной части пищевода может осуществляться путем частичной срединной стернотомии или правосторонней торакотомии. Частичную срединную стернотомию выполняют с помощью специальной дисковой пилы, долотом или ультразвуковым волноводом.

Положение больного на спине с продольно расположенным валиком. Грудину рассекают от яремной вырезки до уровня 2 — 3 ребер и пересекают в поперечном направлении на уровне II или III межреберья.

Такой доступ менее травматичен по сравнению с полной срединной стернотомией.

Трансилевронный доступ к верхней грудной части пищевода, осуществляемый путем переднебоковой торакотомии в пятом—шестом межреберье, наиболее удобен справа, так как грудной отдел пищевода отклоняется вправо и непосредственно прилежит к медиастинальной плевро.

Оперативный доступ к средне грудной части пищевода осуществляют также путем правосторонней переднебоковой торакотомии в VI или VII межреберье.

Доступ к нижне грудному отделу пищевода выполняют путем левосторонней торакотомии в седьмом межреберье с пересечением реберной дуги.

Плевральную полость вскрывают в седьмом межреберье, пересекают реберную дугу, после чего специальным рано расширителем широко разводят ребра.

Отсекают легочную связку, рассекают медиастинальную плевру книзу до пищеводного отверстия диафрагмы и выделяют пищевод из клетчатки средостения. В тех случаях, когда имеется необходимость в доступе к желудку, диафрагму рассекают между двумя кровоостанавливающими зажимами.

Если во время оперативного вмешательства П. не резецировали, то после наложения швов на диафрагму, медиастинальную плевру сшивают редкими узловыми швами. Грудную полость зашивают с приставленой дренажной трубки на уровне VIII межреберья по задней подмышечной линии.

Доступ к брюшной части пищевода осуществляют путем срединной лапаротомии от мечевидного отростка до середины расстояния между пупком и лобком или путем косого разреза в левом подреберье. Положение заболевшего на операционном столе на спине с положенным под поясничную поверхность валиком.

Хорошему доступу к брюшной части пищевода. и кардиальной части желудка способствует применение рано расширителей. Левую треугольную связку печени пересекают у диафрагмы, после чего печень отводят вправо.

Пересекают ножки поясничной части диафрагмы, что позволяет обнажить пищевод в средостении на 5—6 см.

Операции при раке пищевода

При раке средне грудной части пищевода наиболее часто применяют операцию Добромыслова — Торека. Она была разработана В. Д. Добромысловым (1900—1902) в эксперименте, а у человека первую успешную операцию выполнил Торек (F. J. A. Torek, 1913).

В СССР эту операцию впервые произвел В. И. Казанский, а экстирпацию П. с наложением внутри плеврального пищеводно-желудочного анастомоза— Б. В. Петровский.

Операция заключается в экстирпации грудной части пищевода с наложением эзофагостомы на шее и гастростомы.

Для выполнения этой операции используют правостороннюю торакотомию в шестом межреберье.

  • Медиастинальную плевру рассекают от диафрагмы до купола плевры.
  • Лигируют и пересекают непарную иену. Всю грудную часть пищевода выделяют из средостения.
  • Брюшную часть прошивают сшивающим аппаратом или перевязывают лигатурой. Культю П. у кардиальной части желудка погружают в кисетный шов, над которым накладывают узловые швы.
  • Вверху, вблизи купола плевры, пищевод также прошивают аппаратом (или перевязывают) и отрезок вместе с опухолью удаляют.

На культю орального отдела II. надевают резиновый колпачок, чтобы не инфицировать плевральную полость, и последнюю зашивают с оставлением дренажа. Больного укладывают на спину в положении для доступа к шейной части П. и разрезом в левой половине шеи выделяют и извлекают из средостения оральную культю П.

Дополнительным небольшим разрезом на уровне ключицы или несколько ниже в подкожной клетчатке образуют тоннель, в который проводят культю пищевода. Отсекают конец культи, прошитой скрепками, и подшивают П. к коже узловыми швами. Рану на шее зашивают с оставлением резинового выпускника. Накладывают гастростому.

После экстирпации пищевода по Добромыслову — Тореку у ряда больных выполняют эзофагонластику.

Резекция грудного отделения пищевода показана гл. обр. при раке нижней грудной части пищевода. После левосторонней торакотомии и диафрагмотомии мобилизуют нижне грудную часть пищевода с опухолью и кардиальную часть желудка пищевода пересекают выше опухоли и у кардии.

Желудок в области кардии зашивают двухрядным швом, в плевральной полости накладывают анастомоз между пищеводом и дном желудка. При более высокой локализации опухоли резекция П.

часто приводит к недостаточности швов пищеводно-желудочного анастомоза, вследствие чего непосредственная послеоперационная летальность достигает 40—50%.

Резекция шейного отдела пищевода возможна при первой и второй стадии рака пищевода. По данным А. В.

Мельникова, резекция шейной части пищевода показана при злокачественных новообразованиях диаметром не более 4 см, нижняя граница которых ясно прощупывается над яремной вырезкой при запрокидывании головы кзади и при глотании. Оперативный доступ — на шее слева.

Если подход к пищеводу оказывается недостаточным, то разрез продолжают книзу, заворачивая над ключицей на противоположную сторон). Пищевод выделяют на 3 см выше и шоке опухоли. Нижележащую часть пищевода мобилизуют и вытягивают примерно на расстояние 5 см, пищевод резецируют.

Если длина резецированного участка не более 4 см, то накладывают пищеводно-пищеводный анастомоз конец в конец. Во время наложения анастомоза голову больного пригибают кпереди с тем, чтобы уменьшить натяжение швов. С той же целью нижний отрезок пищевода ниже швов анастомоза подшивают к длинным мышцам шеи.

Источник: //detskoe-zdorove.ru/operatsii-pishhevoda/

Хирургические доступы к пищеводу

Доступы к пищеводу

В зависимости от локализации патологического процесса на пищеводе различают шейный, трансплевральный и трансабдоминальный доступы.

ШЕЙНЫЙ ДОСТУП

К шейному доступу следует отнести ворот-никообразный разрез на передней поверхности шеи и косой разрез В.И. Разумовского (1899) по переднему краю левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы (рис. 10-59).

Показания.Удаление инородных тел, гло-точно-пищеводные дивертикулы, околопищеводные абсцессы и верхнегрудные медиа-стиниты.

Техника.Больного укладывают на спину с подложенным под плечи валиком, голову запрокидывают и поворачивают вправо. В пищевод вводят толстый резиновый зонд.

Разрез кожи проводят слева по переднему краю гру-дино-ключично-сосцевидной мышцы от вырезки грудины до уровня верхнего края щитовидного хряща.

Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи и подкожную мышцу шеи. В клетчатке

Рис. 10-59. Схема доступов к шейному отделу пищевода.1 — воротникообразный разрез, 2 — разрез по Разумовскому. (Из: Гостищев В.К. Оперативная гнойная хирургия. — М., 1996.)

784♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 10

под ней перевязывают и пересекают поверхностную вену шеи и переднюю яремную вену. Влагалище грудино-ключично-сосцевидной мышцы вскрывают вблизи его переднего края, тупым путём из него высвобождают мышцы и оттягивают их крючком Фарабёфа латерально.

Рассекают внутреннюю пластинку влагалища грудино-ключично-сосцевидной мышцы и вместе с ней лопаточно-ключичную фасцию шеи. Левую долю щитовидной железы вместе с трахеей и мышцами (грудино-подъязычной и грудино-щитовидной) оттягивают и отодвигают кверху и вправо.

Предварительно перевязав нижнюю щитовидную артерию, отодвигают кверху лопаточно-подъязычную мышцу. При короткой шее для лучшего доступа пересекают эту мышцу между двумя кетгутовыми лигатурами, фиксируемыми зажимами к операционному белью.

Разъединив тупым способом листок внутришейной фасции шеи у левого края трахеи, обнажают клетчатку пищеводно-трахейной борозды, где проходит левый возвратный гортанный нерв. Стенку пищевода определяют по характерному красному цвету и продольной исчерченности.

ТРАНСПЛЕВРАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Для доступа к грудному отделу пищевода показана трансплевральная переднебоковая правосторонняя торакотомия, так как слева расположены дуга и нисходящий отдел грудной аорты.

Показания.Бифуркационные дивертикулы пищевода, медиастинит и др.

Техника.Больного укладывают на левый бок с небольшим валиком с отведённой кверху правой рукой (рис. 10-60).

Рис. 10-60. Положение больного на операционном столе при обнажении грудного отдела пищевода.

Разрез следует проводить в пятом или шестом межреберье. Рассекают кожу и подкожную клетчатку соответственно межреберью от края грудины до лопаточной линии, причём в случае выбора высокого разреза (четвёртое или пятое межреберье) при рассечении кожи в заднем его отделе разрез огибает нижний угол лопатки.

У женщин разрез проходит под молочной железой по нижней её складке. Молочную железу при этом отводят кверху. После рассечения кожи, поверхностной фасции и большой грудной мышцы в заднем отделе раны пересекают переднюю зубчатую мышцу и частично широчайшую мышцу спины.

Затем рассекают межрёберные мышцы; при этом во избежание повреждения межрёберного сосудисто-нервного пучка рассечение мышц следует проводить по верхнему краю нижележащего ребра. Плевру вскрывают сначала скальпелем на небольшом протяжении, а затем этот разрез расширяют ножницами. Обязателен контроль гемостаза.

Лёгкое отводят кпереди и кнутри, после чего рассекают ме-диастинальную плевру. Как правило, возникает необходимость в пересечении непарной вены, рассекаемой между двумя двойными шёлковыми лигатурами, проведёнными с помощью диссектора (одна с прошиванием сосуда).

Пищевод выделяют из медиастиналь-ной клетчатки марлевой полоской, служащей держалкой. После проведения манипуляций на медиастинальную плевру накладывают редкие кетгутовые узловые швы. В восьмом или девятом межреберье по задней подмышечной линии вставляют резиновый дренаж и рану грудной стенки зашивают.

При этом для создания необходимого герметизма послойно накладывают кетгутовые узловые швы на мышцы, фасцию, подкожную жировую клетчатку и шёлковые швы на кожу.

Для доступа к среднегрудному отделу пищевода показана задняя внеплевральная меди-астинотомия по Насилову (1888).

Техника.На уровне гнойника по наружному краю длинных мышц спины справа проводят вертикальный-разрез длиной 15—20 см (рис. 10-61, а).

После этого мышцы отводят к позвоночнику, производят резекцию 2-3 рёбер, перевязывают межрёберные артерии (рис. 10-61, б).Тупо отслаивая плевру, подходят к пищеводу, вскрывают гнойник.

Полость гнойника дренируют и накладывают гастростому (рис. 10-61, в).

Операции на грудной клетке и органах полости груди ♦ 785

ТРАНСАБДОМИНАЛЬНЫЙ ДОСТУП

Для операций на задненижнем отделе пищевода используют трансабдоминальный доступ по Савиных—Розанову.

Существует мнение, что возможность распространения процесса по клетчатке средостения даже при частичной несостоятельности швов и возникновения медиастинита в послеоперационном периоде полностью отсутствует, так как через широко зияющую диафрагму содержимое пищевода стекает в брюшную полость, где происходит его отграничение в верхнем её отделе.

Показание.Перфорация пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмаль-ного и абдоминального отделов пищевода.

Техника.Положение больного на спине с подложенным на уровне лопаток валиком. Выполняют верхнесрединную лапаротомию.

После ревизии брюшной полости острым путём рассекают печёночно-диафрагмальную связку для мобилизации левой доли печени, пищеводно-диафрагмальную, пищеводно-се-лезёночную и желудочно-пищеводную связки. Пищевод обходят указательным пальцем левой руки и берут на держалку.

Выполняют сагиттальную диафрагмотомию, пересекая кпереди сухожильную часть диафрагмы на протяжении 6 см (рис. 10-62).

При этом пересекают и перевязывают на зажимах диафрагмальную вену. Перед рассечением диафрагмы следует с осторожностью отделить её от перикарда, чтобы избежать его повреждения, что крайне нежелательно.

После этого, скользя II пальцем правой руки вдоль правой и левой стенок пищевода и одновременно натягивая его с помощью держалки, подходят к задненижнему отделу пищевода.

После этого накладывают гастростому с введением трубки через отдельный разрез слева.

Предыдущая81828384858687888990919293949596Следующая

Дата добавления: 2016-07-09; просмотров: 3293; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/8-37966.html

Доступ к шейному и грудному отделу пищевода. Оперативный доступ к шейному отделу пищевода

Доступы к пищеводу

Положение больногона спине с валиком под лопатками, головазапрокинута и повернута вправо. Хирургстоит слева от больного, т. е. доступосуществляется слева, т.к. пищевод нашее отклоняется влево от средней линии.

Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностнойфасции вместе с m..plafyzmaпроводят вдоль переднего края m.sterno-cleido-mastoideusснизу вверх, от яремной вырезки доверхнего края щитовидного хряща.Поверхностные вены при этом перевязываютдвумя лигатурами, между которымирассекаются.

После вскрытияпереднего листка влагалищагрудино-ключично-сосцевидной мышцы иотодвигания этой мышцы кнаружи, осторожнорассекают заднюю стенку мышечногофутляра, являющуюся одновременно (по Iзакону Пирогова) передней стенкоймедиального сосудисто-нервного пучкашеи и отодвигают кнаружи вместе скивательной мышцей общую сонную артерию,внутреннюю яремную вену и блуждающийнерв.

В верхнем углу раныперевязывают двумя лигатурами, а затемпересекают между ними лопаточно-подъязычнуюмышцу. Грудино-подъязычную игрудино-щитовидную мышцы, а также левуюбоковую долю щитовидной железы и трахеюотодвигают кнутри.

При этом обнажаетсяпищевод, лежащий между трахеей ипозвоночником, и имеющий характерныепродольного направления мышечные пучкии розовато-серый цвет. Чтобы избежатьлевого возвратного гортанного нерва,лежащего между трахеей и пищеводом,его выделяют из клетчатки и отодвигаюттупым крючком.

Для лучшего доступа кпищеводу иногда перевязывается ирассекается между двумя лигатурамилевая нижняя щитовидная артерия.

После обнаженияпищевода выполняется необходимыйоперативный прием.

Оперативныйдоступ к грудному отделу пищевода.

При оперативныхвмешательствах на верхних и среднихотделах пищевода выполняется правосторонняябоковая торакотомия в пятом-шестоммежреберье.

Положение больногона левом боку с небольшим наклоном наспину. Разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 5-6 межреберийи продолжают по ходу ребра до заднейподмышечной линии. Рассекают прилежащиечасти большой грудной и передней зубчатоймышц. Край широчайшей мышцы спины илопатку оттягивают назад.

Межреберныемышцы, внутригрудную фасцию и париетальнуюплевру рассекают почти от края грудиныдо позвоночника. Рану разводят двумяранорасширителями. Легкое отводятвентрально (кпереди0, рассекаютмедиастинальную плевру от диафрагмыдо плеврального купола и обнажаютпищевод.

При этом необходимо пересечьдугу непарной вены между 2 лигатурами.

При обнаружениипатологии в нижнем отделе пищеводадоступ осуществляют слева, так какпищевод на уровне 8 ребра отклоняетсявлево. При этом выполняют левостороннююбоковую торакотомию в VII-VIIIмежреберье или по ложу резецированногоVIIребра.

После выделенияпищевода выполняют необходимыйоперативный прием.

Положение больногона спине с валиком под лопатками, головазапрокинута и повернута вправо. Хирургстоит слева от больного, т. е. доступосуществляется слева, т.к. пищевод нашее отклоняется влево от средней линии.

Разрез кожи,подкожной клетчатки и поверхностнойфасции вместе с m.plafyzmaпроводят вдоль переднего края m.sterno-cleido-mastoideusснизу вверх, от яремной вырезки доверхнего края щитовидного хряща.Поверхностные вены при этом перевязываютдвумя лигатурами, между которымирассекаются.

После вскрытияпереднего листка влагалищагрудино-ключично-сосцевидной мышцы иотодвигания этой мышцы кнаружи, осторожнорассекают заднюю стенку мышечногофутляра, являющуюся одновременно (по Iзакону Пирогова) передней стенкоймедиального сосудисто-нервного пучкашеи и отодвигают кнаружи вместе скивательной мышцей общую сонную артерию,внутреннюю яремную вену и блуждающийнерв.

В верхнем углу раныперевязывают двумя лигатурами, а затемпересекают между ними лопаточно-подъязычнуюмышцу. Грудино-подъязычную игрудино-щитовидную мышцы, а также левуюбоковую долю щитовидной железы и трахеюотодвигают кнутри.

При этом обнажаетсяпищевод, лежащий между трахеей ипозвоночником, и имеющий характерныепродольного направления мышечные пучкии розовато-серый цвет. Чтобы избежатьлевого возвратного гортанного нерва,лежащего между трахеей и пищеводом,его выделяют из клетчатки и отодвигаюттупым крючком.

Для лучшего доступа кпищеводу иногда перевязывается ирассекается между двумя лигатурамилевая нижняя щитовидная артерия.

После обнаженияпищевода выполняется необходимыйоперативный прием.

Оперативныйдоступ к грудному отделу пищевода.

При оперативныхвмешательствах на верхних и среднихотделах пищевода выполняется правосторонняябоковая торакотомия в пятом-шестоммежреберье.

Положение больногона левом боку с небольшим наклоном наспину. Разрез начинают от средне-ключичной линии на уровне 5-6 межреберийи продолжают по ходу ребра до заднейподмышечной линии. Рассекают прилежащиечасти большой грудной и передней зубчатоймышц. Край широчайшей мышцы спины илопатку оттягивают назад.

Межреберныемышцы, внутригрудную фасцию и париетальнуюплевру рассекают почти от края грудиныдо позвоночника. Рану разводят двумяранорасширителями. Легкое отводятвентрально (кпереди0, рассекаютмедиастинальную плевру от диафрагмыдо плеврального купола и обнажаютпищевод.

При этом необходимо пересечьдугу непарной вены между 2 лигатурами.

При обнаружениипатологии в нижнем отделе пищеводадоступ осуществляют слева, так какпищевод на уровне 8 ребра отклоняетсявлево. При этом выполняют левостороннююбоковую торакотомию в VII-VIIIмежреберье или по ложу резецированногоVIIребра.

Послевыделения пищевода выполняют необходимыйоперативный прием.

Источник: //studfile.net/preview/5016909/page:16/

Шейные доступы к пищеводу

Доступы к пищеводу

Для обнажения шейной части пищевода применя­ют следующие доступы: 1) воротниковый разрез — на передней поверх­ности шеи; 2) косой разрез Разумовского — вдоль переднего края левой грудино­ключично-сосцевидной мышцы.

Показания: инородные тела шейной части пищевода, глоточно-пищеводные ди­вертикулы, околопищеводные абсцессы, верхний гнойный медиастинит.

Положение: лежа на спине с валиком, голова запроки­нута и повернута вправо.

Техника. В пищевод вводят толстый резиновый зонд. Разрез Разумовского про­водят вдоль переднего края левой грудино-ключично-сосцевидной мышцы, от уров­ня вырезки грудины до верхнего края щитовидного хряща. Послойно разрезают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию шеи с подкожной мышцей.

Глубже указанной мышцы в клетчатке перевязывают и пересекают повер­хностную вену шеи и переднюю яремную вену. Возле переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы разрезают ее влагалище, обнаженную мышцу крючком Фарабефа смещают в сторону. Рассекают глубокий листок влагалища этой мышцы и лопаточно-ключичную фасцию.

Левую долю щитовидной железы, трахею, груди- но-подъязычную и грудино-щитовидную мышцы смешают медиально и кверху. Пе­ревязывают нижнюю щитовидную артерию и смещают кверху лопаточно-подъязыч­ную мышцу.

Тупо разъединяют внутришейную фасцию возле левого края трахеи, оголяют клетчатку пищеводно-трахеальной борозды с левым возвратным гортан­ным нервом.

Чресплевральный доступ к пищеводу — чресплевральная переднелатеральная торакотомия справа (слева расположены дуга и грудная часть аорты) — используется для обнажения грудной части пищевода.

Показания: дивертикул пищевода (бифуркационный), медиастинит.

Положение больного: лежа на левом боку с валиком в области поясницы, правая рука отведена.

В пятом или шестом межреберье разрезают кожу и подкожную жировую клет­чатку от края грудины до уровня лопаточной линии. В случае высокого доступа (пятое или четвертое межреберье) в заднем отделе разрез огибает нижний угол ло­патки. У женщин разрез проводится под молочной железой по переходной складке.

Разрезают большую грудную, переднюю зубчатую и частично широчайшую мышцы спины. Межреберные мышцы рассекают по верхнему краю ребра. Плевру надсекают скальпелем и рассекают ножницами. Легкое смешают вперед и медиально, рас­секают средостенную плевру.

При необходимости рассекают непарную вену между двумя двойными нерассасывающимися лигатурами, одна из которых является про­шивной. С помощью марлевой полоски-держателя в клетчатке выделяют пищевод.

После завершения операционного приема средостенную плевру зашивают еди­ничными рассасывающимися узловыми швами. Сквозь прокол в восьмом или девя­том межреберье на уровне задней подмышечной линии устанавливают резиновую дренажную трубку. Рану грудной стенки зашивают послойно.


Внеплевральный доступ к пищеводу. Для обнажения среднегрудного отдела пи­щевода по поводу заднего гнойного медиастинита применяется задняя внеплевральная медиастинотомия по Насилову.

Техника. Вертикальный разрез длиной 15—20 см проводят вдоль латерального края длинных мышц спины справа. Мышцы смешают к позвоночнику. Вырезают 2—3 ребра. Тупо отслаивают плевру, оголяют пищевод.

Чресчревный доступ к пищеводу представляет собой доступ по методу Савиных-Розанова. который применяется для обнажения нижнегрудного отдела и брюшной части пищевода.

Показания: перфорация (прорыв) пищевода ниже уровня бифуркации трахеи, наддиафрагмальной и брюшной частей пищевода.

Техника. Пищевод зашивают косым сквоз­ным швом, для этого иглу вкалывают ближе к краю раны, а выводят дальше. Рану пищевода зашивают двурядным швом, ук­репляя линию швов плеврой, диафрагмой или лоскутом большого сальника на ножке.

70. Топография пищевода, трахеи, главных бронхов, непарной и полунепарной вен, системы верхней полой вены, крупных ветвей дуги аорты, диафрагмальных и блуждающих нервов в средостении. Представить на горизонтальном распиле.

Пищевод.

Является продолжением глотки, начинается в области шеи на уровне VI—VII шейного позвонка, затем проходит через грудную полость в средостении и заканчивается в брюшной полости на уровне X—XI грудных позвонков, впадая в желудок.

Трахея

 начинается от гортани, ее перстневидного хряща, обычно на уровне нижнего края VI шейного позвонка. В пределах шейной части . Вверху шейный отдел трахеи лежит поверхностно — на глубине 1,0—1,5 см, а на уровне яремной вырезки грудины — на глубине 4—5 см. Грудной отдел трахеи расположен в верхнем средостении и проецируется на грудину правее срединой линии тела.

Бифуркация трахеи и главные бронхи расположены в среднем средостении.проекция начало-угол грудины спереди, сзади межпозвонковый хрящ IV-V грудных позвонков. Здесь трахея делится на правый и левый главные бронхи (бифуркация), которая проецируется на V- VII грудные позвонки.

Непарная вена. Полунепарная вена. Топография непарной и полунепарной вены.

 Непарная и полунепарная вены являются главными венозными стволами заднего средостения. Они проникают в него из забрюшинного пространства через щели в диафрагме. В них впадают межреберные и пищеводные вены.

Непарная вена проходит по правой стороне тел позвонков спереди от правых задних межреберных артерий, справа от грудного протока и позади пищевода. На уровне IV грудного позвонка непарная вена перекидывается через правый главный бронх и впадает в верхнюю полую вену.

Полунепарная вена проходит по левой стороне тел позвонков, между грудной аортой и левым симпатическим стволом, и на уровне VII—VIII грудных позвонков впадает в непарную вену. Слева вверху имеется непостоянная добавочная полунепарная вена, v. hemiazygos accessona, которая впадает в непарную вену на уровне VII—VIII грудных позвонков.

Непарная и полунепарная вены минуют нижнюю полую вену, относя кровь в верхнюю полую вену, а в забрюшинном пространстве анастомозируют с венами системы нижней полой вены.

 В результате образуются каво-кавальные анастомозы — коллатеральные пути венозного кровотока. О порто-кавальных анастомозах в нижней трети пищевода уже говорилось

Верхняя полая вена,v. cava superior, проекционно выступает из-за правого края грудины на половину диаметра сосуда на протяжении I—III ребер. Нижняя треть верхней полой вены у места ее впадения в правое предсердие находится в полости перикарда.

Сзади и слева к внеперикардиальному отделу верхней полой вены прилежит трахея. Слева к верхней полой вене на очень небольшом протяжении прилежит начальная часть дуги аорты (сразу по выходе из полости перикарда).

Позади (глубже) вены расположена начальная часть корня правого легкого: бронх и правая легочная артерия. Впадающая в заднюю стенку верхней полой вены непарная вена, v. azygos, огибает корень сзади наперед. В клетчатке позади правой плечеголовной и верхней полой вены проходит n. vagus dexter.

Справа v. cava superior прилегает к правой средостенной плевре. Между веной и средостенной плеврой проходит n. phrenicus dexter.

Диафрагмальные нервы, nn. phrenici, с передней поверхности подключичной артерии уходят за подключичную вену и проникают в полость груди. N. phrenicus dexter в верхнем средостении проходит между верхней полой веной и медиастинальнои плеврой и уходит в среднее средостение в сопровождении a. et v.

pericardiacophrenica между перикардом и правой медиастинальной плеврой кпереди от корня легкого по направлению к диафрагме. N. phrenicus sinister пересекает спереди дугу аорты, располагаясь здесь спереди и кнаружи от блуждающего нерва.

Далее он идет к диафрагме в сопровождении таких же сосудов, как и правый нерв, располагаясь между левой медиастинальной плеврой и перикардом.

Топография правого и левого блуждающих нервов различна.

В заднем средостении правый блуждающий нерв появляется у задней поверхности корня правого легкого и на этом уровне подходит к задней поверхности пищевода, отдает ветви к пищеводному сплетению и проходит вместе с пищеводом в полость живота.

Левый блуждающий нерв после отхождения возвратного гортанного нерва у нижнего края дуги аорты проходит в щель между ней и левой легочной артерией на заднюю поверхность корня легкого. На уровне его нижнего края нерв переходит на переднюю стенку пищевода, по которой проходит в полость живота.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/20_92333_sheynie-dostupi-k-pishchevodu.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий