Доступы к органам забрюшинного пространства

Способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства

Доступы к органам забрюшинного пространства

Изобретение относится к медицине, а именно к сосудистой хирургии, и может быть использовано в хирургии брюшной аорты и подвздошных артерий.

Известны несколько разновидностей внебрюшных доступов к брюшной аорте (см. ЖАНЕ А.К. Выбор доступа при хирургическом лечении заболеваний брюшной аорты. Вестник хирургии, 1991, № 1, с.31-35; ДРОНОВ А.Ф. и др.

Комбинированный забрюшинный доступ при реконструктивных операциях на инфраренальной части аорты, ее бифуркации и подвздошных артериях. Хирургия, 1989, № 3, с.122-126.).

Имеющиеся доступы не обеспечивают адекватной экспозиции аорты и ее ветвей, очень трудоемки в момент удержания брюшинного мешка в нужном положении, травматичны за счет пересечения на большом протяжении боковых мышц брюшной стенки, значительно удлиняют время операции. Известен способ доступа к аорте (см.

Патент РФ №2148956, МПК А 61 В 17/00, опубл. 20.05.2000, БИПМ №14, 2000 г.). При этом способе доступа к аорте, отступя на 2 см от срединной линии на уровне пупка, производят поперечный разрез до пересечения с передней подмышечной линией.

Отступя на 2 см от срединной линии, продольно рассекают кожу и подкожную клетчатку от реберной дуги до соединения с первым разрезом. Продольно вскрывают оба листка влагалища прямой мышцы живота. Прямую мышцу живота расслаивают вдоль волокон. Пересекают латеральную порцию прямой мышцы живота. Лоскут передне-боковой брюшной стенки отводят кнаружи. Недостатком этого доступа является также травматичность в связи с большим размером операционной раны.

Наиболее близким к заявляемому способу является доступ по C.Rob. (А.К.Жане. Хирургические доступы к аортоподвздошному сосудистому сегменту и бедренным артериям. Вестник хирургии, 1989, №2, стр.126-127).

При этом способе в направлении от головки XII ребра к точке на 1,5 см ниже пупка и на 2 см заходя за него на противоположную сторону послойно рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция, аппоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

После этого в том же направлении пересекаются и глубже расположенные косая и поперечная мышцы живота вместе с поперечной фасцией, при этом линия их разреза проходит перпендикулярно ходу мышечных волокон, как и лежащих в этом анатомическом слое сосудов и нервов.

Недостатком этого способа является то, что он травматичен, так как рассечению подвергаются и мышцы, и сосуды, и нервы. Кроме того, рассечение всех анатомических слоев производится под одним углом, что в дальнейшем приводит к сложности заживления раны.

Целью изобретения является снижение травматичности операции и увеличение прочности операционной раны. Поставленная цель достигается тем, что способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства осуществляется путем рассечения кожи, подкожной клетчатки, фасции и апоневроза наружной косой мышцы живота. Затем линия разреза изменяется.

В проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекается спигелева линия, при этом рассекаются лишь фасциальные образования, сохраняются сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной.

Разные анатомические слои рассекаются под разным углом, что в дальнейшем в значительной степени увеличивает прочность операционной раны.

Способ осуществляется следующим образом.

Разрез кожи длиной 4-6 см проводится по линии в направлении от головки двенадцатого ребра к точке, расположенной на 1 см ниже пупка, не доходя до него. Рассекается кожа, подкожная клетчатка, фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота и передняя стенка влагалища прямой мышцы живота.

Внутренняя косая мышца живота разводится тупым образом вдоль своих волокон. Затем направление линии разреза изменяется.

В проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекается спигелева линия, при этом рассекаются лишь фасциальные образования, сохраняются сосуды и нервы.

На углы рассекаемой сухожильной части спигелевой линии накладываются в качестве держалок лигатуры, растягивание которых позволяет атравматично развести рану без применения крючков.

Брюшинный мешок оттесняется медиально, обнажаются терминальный отдел аорты, подвздошные сосуды, через сосудистые лакуны проводятся каналы на бедра, проводятся трубчатые держалки, которые завязываются на брюшной стенке. На брюшную стенку укладывается кольцо-ретрактор, которое моделируется по телу пациента.

В забрюшинное пространство устанавливаются в различных направлениях крючки с регулируемыми углами наклона и закрепляются на кольце-ретракторе. На одном из этих крючков располагается осветитель для локального освещения операционного поля. Рана разводится для выполнения основного этапа операции. Размер операционной раны достаточен для расположения инструментов, манипуляций на аорте, артериях, наложения анастомозов, швов сосудов, что позволяет выполнять реконструкции на аорто-подвздошном сегменте, пояничную симпатэктомию, пликации вен.

Доступ возможно осуществлять с помощью имеющихся инструментов, в частности с помощью набора инструментов «Мини-ассистент».

При таком доступе разрезу подвергаются лишь фасцильные образования, разрез не распространяется на мышцы, сохраняются сосуды и нервы, что делает операцию менее травматичной.

Разные анатомические слои рассекаются под разным углом, что в дальнейшем в значительной степени увеличивает прочность операционной раны.

Использование доступа позволяет сократить продолжительность операции, а малая травматичность позволяет активно проводить послеоперационный период в ближайшие часы после вмешательства. Использование доступа позволяет быстро реабилитировать пациентов, уменьшаются сроки пребывания на больничной койке.

Способ доступа к сосудам и органам забрюшинного пространства путем рассечения кожи и подкожной клетчатки, отличающийся тем, что производят разрез фасции, апоневроза наружной косой мышцы живота и передней стенки влагалища прямой мышцы живота в направлении от головки двенадцатого ребра к точке, расположенной на 1 см ниже пупка, не доходя до него, внутреннюю косую мышцу живота разводят тупым образом вдоль своих волокон, затем направление линии разреза изменяют, в проксимальном и дистальном направлениях на 2-3 см строго вертикально по наружному краю влагалища прямой мышцы живота рассекают спигелеву линию.

Источник: //findpatent.ru/patent/229/2294157.html

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства

Доступы к органам забрюшинного пространства

Оперативные доступы к органам забрюшинного пространства (почки, мочеточники) подразделяют на чрезбрюшинные и внебрюшинные.

• К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.

• Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, Бергманна-Израэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.

• При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симона проводят по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.erector spinae), от XII ребра до крыла подвздошной кости.

Разрез Пеана проводят в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник.

Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.

erector spinae), и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3-4 см выше передневерхней ости подвздошной кости, достигая средней или даже медиальной трети паховой связки.

Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к общей подвздошной артерии (а.iliаса communis).

Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутрибрюшинного и внебрюшинного доступа. Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник (m.

erector spinae), на уровне XII ребра и ведут в косопоперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая его на уровне пупка или выше него.

Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацу представляет собой поперечный разрез, переходящий почти под прямым углом паравертебрально до уровня X ребра. При этом доступе производят парциальную резекцию (до 3 см) X, XI, XII рёбер ближе к месту их прикрепления. При этом открываются широкие возможности для подхода к высокорасположенному верхнему полюсу почки, но и опасность повреждения плевры высока.

Для обнажения нижнего отдела мочеточника применяют разрезы Пирогова, Цулукидзе и Кейя.

• Разрез Пирогова начинают от уровня передне-верхней ости подвздошной кости и ведут на 4 см выше паховой складки параллельно ей через косые и поперечную мышцы до наружного края прямой мышцы.

После этого рассекают поперечную фасцию живота, брюшину отодвигают кверху и кнутри, обнажают мочеточник. При этом доступе мочеточник удается мобилизовать до самого места его впадения в мочевой пузырь.

• Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу.

Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.

• Разрез Кейя длиной 10—12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.

• Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.

• Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю – по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Операции на почках

Пиелотомия

Пиелотомия – вскрытие почечной лоханки. Вскрытие лоханки с целью удаления из неё камней называют пиелолитотомией. Операция впервые была произведена Черни в 1880 г. и до настоящего времени в различных вариантах и сочетаниях является основной в хирургии мочекаменной болезни.

В урологической практике применяют переднюю, заднюю и нижнюю пиелотомию.

Передняя пиелотомия

Операция показана только при аномалиях почки, когда лоханка расположена спереди (при подковообразной и дистопированной почке).

Операцию производят путём рассечения передней стенки лоханки. Учитывая топографию элементов почечной ножки, доступ к лоханке затруднён и чреват возможным их ранением. Дренирование раны после данной операции затруднено, что создает благоприятные условия для мочевой инфильтрации.

Задняя пиелотомия

Операцией выбора для удаления камней лоханки является задняя пиелотомия, так как задняя поверхность лоханки наиболее доступна, нет опасности ранения сосудов почечной ножки и брюшины, обеспечивается хорошее дренирование раны. Задняя пиелолитотомия невыполнима при внутрипочечной лоханке.

Техника.Доступом Фёдорова обнажают забрюшинное пространство. Почку выделяют из жировой капсулы, вывихивают в рану и поворачивают передней поверхностью к внутреннему краю раны, тупо обнажая заднюю стенку лоханки от жировой капсулы.

На заднюю стенку лоханки, не прошивая её насквозь, накладывают две шёлковые лигатуры, между которыми рассекают стенку лоханки в продольном направлении от края почки в сторону мочеточника.В просвет лоханки вводят корнцанг или специальные щипчики и извлекают камень.

После извлечения камня производят ревизию лоханки и чашечек, проверяют состояние прилоханочного отдела мочеточника. Введением мочеточникового катетера проверяют проходимость мочеточника и только после этого ушивают лоханку субмукозно кетгутовыми узловыми швами.

Дополнительно линию шва укрепляют жировой капсулой либо полоской фиброзной капсулы почки. После этого почку укладывают на место и подводят резиновый дренаж, чтобы предупредить последствия неизбежного в первые дни просачивания мочи через шов.

Нижняя пиелотомия

Большим преимуществом нижней пиелолитотомии является возможность производить её in situ, что впервые было выполнено Фёдоровым в 1908 г. Суть этого метода заключается в том, что почку от окружающих тканей не освобождают и в рану не вывихивают. Освобождают только нижний полюс почки, верхний отдел мочеточника и заднюю стенку лоханки.

//www.youtube.com/watch?v=VUMJ8cy9j5U

Используют продольный разрез по нижнему краю лоханки, где нет крупных сосудов. Для уменьшения опасности ранения сосудов, расположенных по задней почечной губе, и возможности сужения почечной лоханки Михаловски (1965) предложил производить поперечную пиелотомию, которую в случае необходимости можно продлить кверху или книзу.

Дальнейший ход операции ничем не отличается от методики, описанной выше.

Верхняя пиелотомия

Операция разработана Фрумкинымдля удаления камней из верхней чашечки при внутрипочечном расположении лоханки.

Суть операции заключается в том, что после обнажения забрюшинного пространства почку освобождают от окружающих тканей и поворачивают верхним полюсом вперед и книзу.

Продольным разрезом рассекают освобождённый верхний рог лоханки и камень извлекают из верхней чашечки. Рану лоханки ушивают наглухо и подводят дренажную трубку.

Пиелостомия

Пиелостомия – наложение свища на почечную лоханку с целью её дренирования.

Техника.Освобождают от жировой клетчатки заднюю стенку лоханки. По бокам от намеченного разреза накладывают две провизорные кетгутовые лигатуры, которые натягивают и продольно к оси мочеточника рассекают все слои лоханки. Вводят дренажную трубку и лоханку наглухо зашивают до дренажа. Дренажную трубку фиксируют к коже шёлковыми швами.

Нефротомия

Нефротомия – рассечение паренхимы почки для дренирования или извлечения конкрементов.

Показания.Абсцессы, острый гнойный нефрит (с целью снижения внутрипочечного давления и вскрытия полостей с гноем), пиелонефрит, туберкулез почек с нагноившимися очагами, инородные тела, камни в почках при невозможности их извлечения через лоханку.

Существуют большие (полные) и малые (частичные) нефротомии.

Большая нефротомия

К большим нефротомиям относят секционный, продольный и поперечный разрезы. Для удаления крупных множественных и коралловидных камней могут быть использованы все три типа разрезов.

• Секционный разрез выполняют по выпуклому краю почки.

• Продольный разрез (например, разрез Цондека) проводят продольно на 0,5-1 см кзади от выпуклого края почки.Разрез меньше травмирует почечные сосуды, так как последние идут спереди назад и разветвляются в паренхиме почки веерообразно.

• Поперечный разрез (например, разрезы Рубашова-Марведеля, Хассельбахера) обеспечивает хороший доступ и сопровождается меньшим кровотечением по сравнению с продольным разрезом.

Недостатки.Ни один из указанных способов полной нефротомии не избавляет от сильного кровотечения. Большие нефротомии безопасны лишь при гидронефрозе и пионефрозе, так как почечная паренхима в этих случаях атрофирована, истончена и кровотечение из неё вследствие этого незначительно.

Техника.Почку обнажают одним из внебрюшинных доступов. После тщательного выделения её из окружающих тканей, выведения и мобилизации почечной ножки на сосудистую ножку накладывают мягкий зажим.

Рентгенологически или другим способом уточняют положение камня, инородного тела или абсцесса.

Вдоль латерального края почки на протяжении 1,5-2 см рассекают капсулу и далее проникают тупым путём зажимом к камню, захватывают и извлекают его (или дренируют полость абсцесса).

С почечной ножки снимают зажим и, если кровотечение значительное, кровоточащие сосуды лигируют. Края раны прижимают друг к другу и через всю толщу паренхимы выше разреза лоханки накладывают ряд матрацных швов. Если рана небольших размеров, её зашивают узловыми швами.

Швы не должны проникать в ткань паренхимы глубже 1 см, чтобы не проколоть почечные чашечки, так как это может повлечь за собой образование мочевых свищей. Помимо лигирования и наложения швов, для остановки кровотечения можно использовать тампонаду почечной раны кусочком мышцы. Мышцу в ране укрепляют теми же швами, которыми ушивают рану.

Почку укладывают на место, операционную рану послойно ушивают. Рану наглухо зашивают только в том случае, когда отсутствуют явные признаки инфекции. В других случаях в лоханку необходимо ввести дренажную трубку.

Малая нефротомия

Значительно безопаснее малая (частичная) и субкапсулярная нефротомия, поскольку почечную ткань рассекают над камнем на небольшом протяжении и кровотечение из раны почки бывает незначительным.

Над камнем паренхима почки нередко истончена, атрофирована и размягчена, поэтому в обнаженной почке камень можно легко прощупать. Если он не определяется, локализацию его устанавливают проколом иглы.

Над камнем рассекают фиброзную капсулу и по ходу иглы к нему тупо проводят зажим, которым захватывают его и извлекают.Рану зашивают узловыми кетгутовыми швами.

Нефростомия

Нефростомию производят с целью временного или постоянного дренирования лоханки почки и улучшения функции почки при почечной недостаточности, обусловленной пиелонефритом. Иногда к этим операциям приходится прибегать в случаях тяжелого течения калькулёзного пионефроза. Считают, что нефростомический свищ предпочтительнее пиелостомического, так как первый функционирует лучше.

Техника.После обнажения забрюшинного пространства тупым путём расслаивают жировую капсулу почки и для предупреждения затека мочи в забрюшинное пространство подшивают её к коже. По выпуклому краю почки скальпелем рассекают её ткань на протяжении 2 см, а в глубину – вплоть до лоханки.

В лоханку вводят дренажную трубку, фиксируют её кисетным кетгутовым швом к фиброзной капсуле почки и затем выводят наружу через дополнительный разрез ниже заднего угла поясничной раны. В околопочечной клетчатке на 2-3 дня оставляют дренажную трубку, которую выводят через задний угол поясничной раны.

Дренажные трубки фиксируют к коже шёлковыми швами. Рану послойно ушивают.

Резекция почки

Среди органосохраняющих операций наиболее часто применяют ушивание ран почки и резекцию полюсов почки. Хирургическую обработку раны почки с целью ушивания раны гораздо легче выполнить в условиях сухого операционного поля с наложением временного мягкого зажима на сосудистую ножку. Впервые резекция была произведена Черни в 1887 г.

Показания.Киста, инфаркт, злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококкоз, закрытые травмы и ранения почки.

Предыдущая12345678Следующая

Дата добавления: 2016-04-14; просмотров: 1626; ЗАКАЗАТЬ НАПИСАНИЕ РАБОТЫ

ПОСМОТРЕТЬ ЁЩЕ:

Источник: //helpiks.org/7-84028.html

Показать клетчаточные пространства и органы забрюшинного пространства и средостения живота. Продемонстрировать оперативные доступы к органам забрюшинного пространства

Доступы к органам забрюшинного пространства

Синтопия почек. Ворота почки. Паранефральная блокада по Вишневскому.

Почки соприкасаются со многими органами брюшной полости и забрюшинного пространства, но не прямо, а посредством своих оболочек, фасциально-клетчаточных прослоек, а спереди, кроме того, и брюшины.

Позади почки, за fascia retrorenalis и fascia abdominis parietalis, расположены поясничный отдел диафрагмы, квадратная мышца поясницы, апоневроз поперечной мышцы живота и изнутри — поясничная мышца. За участком почки, лежащим выше XII ребра, находится плевральный реберно-диафрагмальный синус.

Над каждой почкой сверху и несколько кпереди и медиально от ее верхнего конца в фасциальной капсуле лежит надпочечник, gl. suprarenalis, примыкая своей задневерхней поверхностью к диафрагме. Передняя поверхность правой почки в верхней трети или половине покрыта брюшиной, связывающей почку с печенью (lig.

hepatorenale), и прилегает верхним концом к висцеральной поверхности правой доли печени. Ниже к переднелатеральной поверхности почки прилегает flexura coli dextra, к переднемедиальной поверхности (у ворот) — pars descendens duodeni. Нижний отдел передней поверхности почки подходит к брюшине правого брыжеечного синуса.

Перечисленные отделы этих органов отделены от почки fascia prerenalis и рыхлой клетчаткой. Передняя поверхность левой почки вверху, где она прилегает к желудку, и ниже mesocolon transversum, где она прилегает к левому брыжеечному синусу, а через него к петлям тощей кишки, покрыта брюшиной.

Кпереди от средних отделов левой почки располагаются хвост поджелудочной железы, селезеночные сосуды и flexura coli sinistra, а к латеральным отделам почки ниже ее середины прилегает нисходящая ободочная кишка; выше к участку левой почки, покрытому брюшиной, прилежит fades renalis селезенки (lig. splenorenale). Медиально, со стороны ворот обеих почек, находятся тела XII грудного и I и II поясничных позвонков с медиальными участками начинающихся здесь ножек диафрагмы. Ворота левой почки прилегают к аорте, а правой — к нижней полой вене

Ворота почки проецируются на уровне тела I поясничного позвонка (или хряща между I и II поясничными позвонками). Задняя проекция почечных ворот, «задняя почечная точка», определяется в углу между наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, и XII ребром.

Давление в передней и задней точках при пальпации в случаях поражения почечной лоханки обычно вызывает резкую боль. В воротах почки лежат окруженные жировой клетчаткой почечная артерия, вена, ветви почечного нервного сплетения, лимфатические сосуды и узлы, лоханка, переходящая книзу в мочеточник.

Все перечисленные образования составляют так называемую почечную ножку. В почечной ножке наиболее переднее и верхнее положение занимает почечная вена, несколько ниже и кзади располагается почечная артерия, наиболее низко и кзади лежит почечная лоханка с началом мочеточника.

Иначе говоря, и спереди назад, и сверху вниз элементы почечной ножки располагаются в одинаковом порядке

После обычной анестезии кожи длинную (10—12 см) иглу вкалывают в вершине угла, образованного XII ребром и наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник, перпендикулярно поверхности тела.

Непрерывно нагнетая 0,25% раствор новокаина, иглу продвигают до ощущения проникновения ее конца через рет-роренальную фасцию в паранефральное клетчаточное пространство. При попадании иглы в околопочечную клетчатку сопротивление поступлению новокаина в иглу исчезает.

При отсутствии в шприце крови и мочи при потягивании поршня в околопочечную клетчатку вводят 60—80 мл подогретого до температуры тела 0,25% раствора новокаина. Паранефральную блокаду производят с обеих сторон.

Осложнениями при проведении паранефральной блокады могут быть попадание иглы в почку, повреждение сосудов почки, повреждение восходящей или нисходящей ободочной кишки. В связи с частотой этих осложнений необходимы очень строгие показания к паранефральной блокаде

Показать отделы поджелудочной железы. Оперативные доступы к железе.

Поджелудочная железа расположена в забрюшинном пространстве ретроперитонеально, позади желудка и сальниковой сумки, в верхней половине живота.

Основная масса железы выделяет секрет через выводные протоки в двенадцатиперстную кишку; меньшая часть железы в виде так называемых островков Лангерганса (insulae pancreatiсае [Langerhans]) относится к эндокринным образованиям и выделяет в кровь инсулин, регулирующий содержание сахара в крови.

Поджелудочную железу относят к верхнему этажу брюшинной полости, поскольку функционально и анатомически она связана с двенадцатиперстной кишкой, печенью и желудком. Поджелудочную железу разделяют на три отдела: головку, тело и хвост. Выделяют также участок между головкой и телом — шейку железы.

После вскрытия брюшной полости к железе можно подойти тремя путями:

через желудочно-ободочную связку, для чего ее рассекают в бессосудистом участке, ближе к большой кривизне желудка. Проникнув в сальниковую сумку, отодвигают желудок кверху, а поперечную ободочную кишку с ее брыжейкой – книзу;

через брыжейку поперечной ободочной кишки. Этот доступ применяется при операциях внутреннего дренирования кист поджелудочной железы (цистоеюностомия);

путем отделения большого сальника от поперечной ободочной кишки.

Применяется также доступ через малый сальник путем рассечения печеночно-желудочной связки между нижним краем печени и малой кривизной желудка. Доступ удобен при опущенном желудке и прощупывании железы через связку желудка выше его малой кривизны. Цель операций при остром панкреатите:

прекращение активации ферментов и дальнейшего разрушения поджелудочной железы путем создания условий для хорошего оттока ее секрета

создание широкого канала для беспрепятственного отхождения секвестрировавшихся участков железы

ликвидация воспалительного процесса в желчных путях

Подобрать набор инструментов для аппендэктомии. Оперативные доступы к червеобразному отростку. Продемонстрировать методику аппендэктомии (ретроградную, антеградную) Оперативные доступы для аппендэктомии.

а) по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею (косая переменная лапаротомия) – основной доступ при аппендэктомии:

1. Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея (на границе между наружной и средней третями линии от spina iliaca anteriorsuperior до пупка) перпендикулярно описанной линии (параллельно паховой связке) так, чтобы треть разреза находилась выше, а две трети – ниже этой линии.

2. Рассекаем кожу, подкожная клетчатка, поверхностная фасция

3. Рассекаем апоневроз наружной косой мышцы живота и ее саму в верхнем углу раны

4. Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннюю и поперечную косые мышцы и входим в предбрюшинную клетчатку.

5. Разрезаем поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация; 2) проекция доступа соответствует положению слепой кишки и аппендикса; 3) меньше процент послеоперационных грыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б) параректальная лапаротомия по Ленандеру:

1. Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцы живота (середина разреза приходится на линию, соединяющую обе передние верхние ости подвздошной кости – биспинальную линию)

2. Рассекаем кожу, подкожную клетчатку, поверхностную фасцию

3. Рассекаем переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, мышцу сдвигаем кнутри

4. Рассекаем заднюю стенку влагалища прямой мышцы живота вместе с брюшиной выше линии Дугласа и поперечную фасцию, предбрюшинный жир и брюшину ниже линии Дугласа.

“+” доступа: анатомичен. “-” доступа: ограниченный доступ; часто повреждаются эпигастральные сосуды, которые хирург не замечает

в) поперечная лапаротомия по Винкельману: проводится поперечно на уровне биспинальной линии:

1. Поперечный разрез кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции

2. Рассекаем продольно передний листок влагалища прямой мышцы живота

3. Прямые мышцы живота отводим кнутри

4. Рассекаем продольно задний листок влагалища прямой мышцы живота

5. Рассекаем продольно поперечную фасцию и париетальную брюшину.

“+” доступа: многослойное закрытие раны и прочный рубец (за счет прохождения разрезов в двух перпендикулярных плоскостях); “-” доступа: ограниченный доступ; трудоемкость при рассечении и последующем восстановлении прямых мышц живота.

г) нижняя срединная лапаротомия: от пупка до лонного сочленения (практически не применяется при аппендэктомии)

Источник: //stydopedia.ru/3x2201.html

Лимфатические сосуды

Доступы к органам забрюшинного пространства

Поясничныелимфатические узлы(nodilymphaticilumbales)собираютлимфу от задней стенки живота и общихподвздошных лимфатических узлов (nodilymphaticiiliacicommunes),располагаютсяв забрюшинном пространстве по ходубрюшной аорты и нижней полой вены. Онив виде цепочек, отдельных групп илиизолированных узлов лежат вблизиуказанных сосудов, прилегая к нимспереди, сзади и сбоку. Различаютнесколько групп поясничных лимфатическихузлов.

Левые поясничныелимфатические узлы (nodilymphaticilumbalessinistri):

  • латеральные аортальные лимфатические узлы (nodilymphaticiaorticilaterales);
  • предаортальные лимфатические узлы (nodilymphaticipraeaortici);
  • постаортальные лимфатические узлы (nodilymphaticipostaortici).

Правые поясничныелимфатические узлы (nodilymphaticilumbalesdextri):

  • латеральные кавальные лимфатические узлы (nodilymphaticicavaleslaterales);
  • предкавальные лимфатические узлы (nodilymphaticipraecavales);
  • посткавальные лимфатические узлы (nodilymphaticipostcavales).

Правые и левыепоясничные лимфатическиеузлы даютначало правому и левому поясничнымстволам (truncuslumbalisdexteretsinister).

Прислиянии этих стволов формируется груднойпроток (ductusthoracicus),вначальнойчасти которого имеется расширение –млечнаяцистерна(cisternachili),вкоторуювпадают кишечные стволы (trunciintestinales).

Грудной протокпозадиправого края брюшной аорты поднимаетсявверх и через аортальное отверстиедиафрагмы попадает в грудную полость,где располагается в желобке между аортойи непарной веной (v.azygos).Груднойпроток впадает в левую подключичнуювену (v.subclavia)вблизивенозного ярёмного угла (angulusvenosusjuguli).

ОПЕРАЦИИ НАОРГАНАХЗАБРЮШИННОГОПРОСТРАНСТВА

Хирургические доступы к органам забрюшинного пространства

Оперативные доступык органам забрюшинного пространства(почки, мочеточники) подразделяют начрезбрюшинные и внебрюшинные.

  • К чрезбрюшинным доступам относятся срединная и параректальная лапаротомия.
  • Все внебрюшинные доступы делятся на вертикальные (разрез Симона), горизонтальные (разрез Пеана) и косые (разрез Фёдорова, БергманнаИзраэля и др.). Вертикальные и горизонтальные разрезы применяют редко, так как они не дают широкого доступа.
  • При огнестрельных ранениях и закрытых повреждениях почки могут быть использованы дорсолюмбальный разрез Нагамацу, торакоабдоминальный разрез и разрез Фрумкина.

Разрез Симонапроводят понаружному краю мышцы, выпрямляющейпозвоночник (m.erectorspinae),от XIIребра докрыла подвздошной кости.

Разрез Пеанапроводят впоперечном направлении спереди отнаружного края прямой мышцы живота кнаружному краю мышцы, выпрямляющейпозвоночник.

Разрез БергманаИзраэляначинаютнесколько выше и медиальнее угла,образованного наружным краем мышцы,выпрямляющей позвоночник (m.

erectorspinae),и XIIребром, иведут по биссектрисе этого угла косовниз и вперед, проходя на 3-4см выше передневерхней ости подвздошнойкости, достигая средней или дажемедиальной трети паховой связки.

Доступпозволяет подойти к мочеточнику на всёмего протяжении и к общей подвздошнойартерии (а.iliасаcommunis).

Разрез по Фёдоровусочетаетвозможности внутрибрюшинного ивнебрюшинного доступа. Его начинают унаружного края мышцы, выпрямляющейпозвоночник (m.

erectorspinae),на уровнеXIIребра иведут в косопоперечном направлении напереднюю стенку живота до наружногокрая прямой мышцы, заканчивая его науровне пупка или выше него.

Доступпоказан при опухолях почки, обширныхтравмах почки и комбинированныхповреждениях органов брюшной полости.

Доступ по Нагамацупредставляетсобой поперечный разрез, переходящийпочти под прямым углом паравертебральнодо уровня Xребра. Приэтом доступе производят парциальнуюрезекцию (до 3 см) X,XI,XIIрёбер ближек месту их прикрепления. При этомоткрываются широкие возможности дляподхода к высокорасположенному верхнемуполюсу почки, но и опасность поврежденияплевры высока.

Дляобнажения нижнего отдела мочеточникаприменяютразрезыПирогова,Цулукидзе иКейя.

• Разрез Пирогованачинают отуровня передне-верхней ости подвздошнойкости и ведут на 4 см выше паховой складкипараллельно ей через косые и поперечнуюмышцы до наружного края прямой мышцы.После этого рассекают поперечную фасциюживота, брюшину отодвигают кверху икнутри, обнажают мочеточник. При этомдоступе мочеточник удается мобилизоватьдо самого места его впадения в мочевойпузырь.

  • Разрез Цулукидзе начинают на два поперечных пальца ниже уровня пупка от точки, расположенной на один поперечный палец кнаружи от латерального края прямой мышцы живота. Книзу разрез постепенно приближается к прямой мышце и по латеральному краю последней достигает лонного бугра соответствующей стороны. Верхнюю часть разреза ведут выпуклостью внутрь, а нижнюю – наружу. Разрезав кожу с подкожной клетчаткой, рассекают апоневроз наружной косой, внутренней косой и поперечной мышц живота и проникают в забрюшинную клетчатку. Наружный край разреза вместе с широкими мышцами оттягивают кнаружи тупыми крючками. Тупым путём пристеночный листок брюшины отслаивают внутрь, после чего проникают в подвздошную ямку, а затем в подбрюшинную часть малого таза.
  • Разрез Кейя длиной 10—12 см проводят по средней линии над симфизом. После рассечения кожи, подкожной клетчатки и апоневроза тупыми крючками разводят прямые мышцы живота и рассекают поперечную фасцию. Брюшину отслаивают кверху тупым путём до места раздвоения общей подвздошной артерии, где отыскивают и мобилизуют мочеточник.
  • Если во время операции предполагается произвести ревизию почки, Деревянко рекомендует пользоваться разрезом по наружному краю прямой мышцы живота от рёберной дуги до лонного бугра.
  • Для обнажения тазового отдела мочеточника широкое распространение получил доступ Овнатаняна, сходный с доступом по Пфанненштилю (доступ по Овнатаняну проводят на 1 см выше лона, а доступ по Пфанненштилю по естественной поперечной кожной складке на 3-4 см выше лона). Дугообразным разрезом длиной 15-18 см выше лонного сочленения рассекают кожу и подкожную клетчатку. Соответственно кожному разрезу апоневроз рассекают и верхний его лоскут отслаивают от прямых мыши кверху. Далее тупо разделяют прямые и пирамидальные мышцы. Брюшину отслаивают кверху и к средней линии. Преимущества этого разреза – небольшая травматичность и возможность производить манипуляции на обоих мочеточниках. В последнее время для подхода к верхнему и нижнему отделам мочеточника стали применять менее травматичные косые переменные разрезы без пересечения мышц.

Источник: //studfile.net/preview/5586009/page:10/

Оперативные доступы к почкам и мочеточникам

Доступы к органам забрюшинного пространства

1.

Чрезбрюшинные доступы:

* срединная лапаротомия;

* параректалъная лапаротомия.

Недостатки: имеют ограниченное применение, так как в большинстве случаев операции на этом органе предпринимаются по поводу острых гнойных процессов либо заболеваний почек, сопровождающихся инфицированием мочевых путей и окружающей клетчатки или же мочевыми затеками (опасны развитием перитонита).

2. Внебрюшинные доступы:

* продольные (разрез Симона) – по наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник от XII ребра до крыла подвздошной кости;

* поперечные (разрез Пеана) – в поперечном направлении спереди от наружного края прямой мышцы живота к наружному краю мышцы, выпрямляющей позвоночник;

* косые:

1.

Разрез Бергмана-Израэля начинают несколько выше и медиальнее угла, образованного наружным краем мышцы, выпрямляющей позвоночник и XII ребром, и ведут по биссектрисе этого угла косо вниз и вперед, проходя на 3–4 см выше передне-верхней ости подвздошной кости, достигая средней или медиальной трети паховой связки. Доступ позволяет подойти к мочеточнику на всём его протяжении и к обшей подвздошной артерии.

2. Разрез по Фёдорову сочетает возможности внутри-брюшинного и внебрюшинного доступов.

Его начинают у наружного края мышцы, выпрямляющей позвоночник, на уровне XII ребра и ведут в косо- поперечном направлении на переднюю стенку живота до наружного края прямой мышцы, заканчивая на уровне пупка.

Доступ показан при опухолях почки, обширных травмах почки и комбинированных повреждениях органов брюшной полости.

Недостатки:ограничивают доступ к ножке почки и надпочечникам, являются высокотравматичными.

124. Клетчаточные пространства забрюшинного пространства. Факторы, фиксирующие почки. Операция нефропексии.

Топографическая анатомия забрюшинного пространства

Забрюшинное пространство – находится между париетальной брюшиной и внутрибрюшной фасцией, выстилающей изнутри заднюю стенку живота.

Границы:

1.

вверху – место перехода заднего листка париетальной брюшины на диафрагму,

2. внизу– мыс крестца и пограничная линия таза.

В забрюшинном пространстве выделяют три клетчаточных слоя:

околоободочная клетчатка,

-околопочечная клетчатка ,

-собственно забрюшинное клетчаточное пространство.

 Околоободочная клетчатка сосредоточена позади восходящей и нисходящей ободочной кишок.

Вверху достигает корня брыжейки поперечной ободочной кишки; внизу – уровня слепой кишки справа и корня брыжейки сигмовидной кишки слева; снаружи ограничена прикреплением почечной фасции к брюшине; медиально доходит до корня брыжейки тонкой кишки; сзади ограничена предпочечной и предмочеточниковой фасциями; спереди – брюшиной боковых каналов и заободочной фасцией.

Околопочечная клетчатка(жировая капсула почки) расположена между предпочечной фасцией спереди и почечной фасцией сзади.. Околопочечная клетчатка почти полностью изолирована фасциальным мешком. Содержимое мешка – особый бурый жир.

У наружного и верхнего краев почки фасции сращены, в области ворот фасциальные листки также подходят друг к другу и срастаются с сосудистым влагалищем почечных сосудов. Не замкнутыми наглухо остаются внутренние части фасциального мешка, где проходит мочеточник.

В этом месте околопочечная клетчатка переходит в околомочеточниковую в виде узкой щели.

Забрюшинное клетчаточное пространство – внизу сообщается с клетчаткой малого таза, в основном с позадипрямокишечным клетчаточным пространством; вверху – с клетчаткой заднего средостения через щели между ножками диафрагмы; кпереди переходит в подсерозную основу переднебоковой стенки живота. В забрюшинном клетчаточном пространстве расположены аорта с брюшным аортальным сплетением, нижняя полая вена, поясничные лимфатические узлы, грудной проток.

Фиксирующий аппарат почки:

1. Связки почки, с помощью которых почка соединяется с соседними органами: селезенкой, печенью, двенадцатиперстной кишкой, диафрагмой. Правую почку поддерживают две брюшинные связки: двенадцатиперстно-почечная и печеночно-почечная, а левую — одна диафрагмально-ободочная связка.

2. Жировая капсула, которая окружает почку и создает площадь ее опоры.

3. Сосудистая ножка играет роль в удержании почки благодаря гидравлическому давлению в сосудах.

4. Внутренний рельеф мышц поясницы — играет роль наиболее значительной опоры для почек. Различная форма почечного ложа у мужчин и женщин

5. Внутрибрюшное давление, которое напрямую зависит от тонуса и развития мышц брюшного пресса и спины (особенно поясничной ее части).

Нефропексия – операция, направленная на фиксацию почки при ее опущении 3–4 степени.

Методы нефропексии:

1. методы фиксации швами, проведенными через фиброзную капсулу или паренхиму почки;

2. методы фиксации за фиброзную капсулу почки без ее прошивания или с помощью ее лоскутов при частичной декапсуляции почки;

3. методы фиксации почки аллопластическими материалами;

4. методы фиксации почки внепочечными тканями (околопочечной клетчаткой, мышцами) без или с прошиванием фиброзной капсулы.

Как правило, фиксация почки проводится к XII или XI ребру и мышцам поясничной области.

125. Подбрюшинный этаж таза. Топография тазовой части мочеточников. Взаимоотношение с сосудами малого таза у женщин.

Подбрюшинная полость таза– отдел полости малого таза, заключенный между париетальной брюшиной и листком тазовой фасции, покрывающей сверху мышцу, поднимающую задний проход.

Содержит кровеносные и лимфатические сосуды, лимфатические узлы, нервы, внебрюшинные части тазовых органов – мочевого пузыря, прямой кишки, тазовую часть мочеточника.

Кроме этого, в подбрюшинной полости таза у женщин расположены влагалище (кроме верхней части задней стенки) и шейка матки, у мужчин – предстательная железа, тазовые части семявыносяших протоков, семенные пузырьки. Перечисленные органы окружены жировой клетчаткой, разделённой отрогами тазовой фасции на несколько клетчаточных пространств.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/20_92367_operativnie-dostupi-k-pochkam-i-mochetochnikam.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий