Дифференциальный диагноз аппендицита

Дифференциальный диагноз острого аппендицита

Дифференциальный диагноз аппендицита

Острый аппендицит приходится дифференцировать почти от всех острых заболеваний органов брюшной по­лости и забрюшинного пространства. Этому, с одной стороны, способствует вариабельность расположения червеобразного отростка, а с другой — нередкое отсут­ствие специфической симптоматики заболевания.

Сей­час остановимся далеко не на всех заболеваниях, так как это в первую очередь затруднительно по времени и, (кроме того, на вопросах дифференциальной диагностики этих заболеваний и других будем останавливаться в последующих лекциях.

Здесь дан основной перечень заболеваний, с которыми необходимо дифференцировать острый аппендицит.

Острый холецистит чаще всего начинается с при­ступообразных болей в области правого- подреберья с характерной иррациацией в правое плечо и лопатку.

При пальпации живот напряжен и болезнен в правом подреберье, болезненно поколачивание по краю правой реберной дуги (симптом Образцова), выявляется симп­том Мерфи, может пальпироваться увеличенный желч­ный пузырь, у ряда больных удается отметить различ­ной степени интенсивности желтуху.

Острый панкреатит в отличие от острого аппенди­цита сопровождается разлитой болью в верхнем отделе живота, чаще опоясывающего характера, сопровожда­ющийся изнуряющей, неукротимой рвотой; сосудистыми проявлениями в виде коллапса; появлением кожных симптомов (изменение окраски). Решающим фактором в диагностике является установление повышенного со­держания количества диастазы в моче.

Прободная язва желудка и двенадцатиперстной киш­ки характеризуется в большинстве случаев появлением острой “кинжальной” боли в подложечной области. Стекая по правому боковому карману, излившееся из прободного отверстия желудочное содержимое вызы­вает.

раздражение брюшины и в правой подвздошной области, что и является основной причиной трудностей диагностики и возникающих вследствие этого диагнос­тических и тактических ошибок.

Внешний вид боль­ного—бледные, холодные кожные покровы, страдаль­ческое выражение лица, данные исследования брюшной полости (“доскообразное” напряжение мышц, резкая болезненность в эпигастрии, исчезновение печеночной тупости) в большинстве случаев позволяют исключить острый аппендицит.

Острая кишечная непроходимость, отличается от острого аппендицита более резко выраженным схваткообразным характером болей, с последующим возникно­вением частых приступов рвоты, вздутием живота, за­держкой отхождения газов и стула. В первые часы заболевания появляется усиленная перистальтика ки­шечника, потом развивается парез.

При ректальном исследовании, что является обязательным при любой острой патологии органов брюшной полости, удается выявить симптом Обуховской больницы. Ценные сведе­ния (чаши Клойбера, арки, раздутые петли кишечника) дает рентгенологическое исследование брюшной полос­ти, обладающее большой разрешающей диагностиче­ской способностью.

Правосторонняя почечная колика, обусловленная прохождением камня по мочеточнику, и пиелит в стадии обострения дают сходную во многих отношениях с ост­рым аппендицитом клиническую картину. Однако, оба эти урологические .

заболевания в большинстве случаев характеризуются соответствующим анамнезом, менее острым началом, локализацией болей в поясничной об­ласти и иррадиацией их в наружные половые органы, сопровождаются дизурическими расстройствами, беспо­койным поведением больного.

Исследование осадка мо­чи помогает установить характер заболевания: эритро­циты (свежие) при колике, лейкоциты — при пиелите.

Внематочная беременность часто диагностируется как острый аппендицит. В пользу внематочной беремен­ности говорят перенесенные в прошлом гинекологиче­ские заболевания, нарушения менструального цикла. Начало заболевания часто сопровождается режим вне­запным началом с развитием коллапса или обморока, с иррадиацией болей в правое плечо.

Острая анемия, бледность кожных покровов, изменения пульса и арте­риального давления, несвойственные аппендициту, по­могают диагностике. При вагинальном исследовании удается найти несколько увеличенную матку, нависаю­щий, резко болезненный, задний свод (“крик Дугласа”).

Способствует правильной диагностике получения крови при диагностической пункции заднего свода.

Острое воспаление .придатков матки характеризует­ся локализацией болей внизу живота, с иррадиацией в нижнюю конечность, иногда даже до колена; отмеча­ются гнойные выделения из влагалища, чаще раздра­жающего характера. Воспалительная “опухоль” при­датков выявляется при вагинальном исследовании, рав­но как и положительный симптом Промптова.

Перекрут кисты яичника- сопровождается у больных с самого начала заболевания сочетанием болей и рво­ты. Нет характерной для острого аппендицита смены симптомов от начала заболевания. При гинекологиче­ском исследовании часто удается пальпировать эластичную, смещаемую опухоль, располагающуюся над лоном.

Пищевую интоксикацию, гастрит или энтероколит можно ошибочно принять за острый аппендицит в ран­нем периоде. В таких случаях не следует слишком то­ропиться с окончательным диагнозом.

Анамнестические данные, отсутствие четкой локализации болей, более выраженные диспепсические явления, стабильность про­явлений со стороны брюшной полости и отсутствие прог­рессирующих явлений перитонита позволяют исключить эти заболевания.

Болезнь Крона (терминальный илеит) следует пред­полагать при наличии высокой температуры, очень вы­соких цифр лейкоцитоза, а также нарушений стула в виде появления поносов со слизью и кровью.

Поскольку эти симптомы могут быть и при остром аппендиците (ретроцекальном, тазовом или левостороннем), вряд ли следует воздерживаться в таких- случаях от операции,.

если исключить острый аппендицит невозможно.

Воспаление дивертикула Меккеля клинически мало отличается от острого аппендицита при медиальном расположении отростка среди петель тонкой кишки. Диагноз в таких случаях ставится только на операции. Все же нужно отметить, что для дивертикулита харак­терен более часто наблюдаемый понос.

Паранефрит может быть заподозрен при остром аппендиците в самом начале заболевания. Он может быть следствием ретроцекального расположения отрост­ка. Паранефрит чаще всего имеет гематогенное проис­хождение или связан с заболеванием почки. Паранеф­рит аппендикулярного происхождения обычно достаточ­но рано дает картину острого живота в отличие от паранефрита другого характера.

Пневмония и базальный плеврит сравнительно час­то бывают причиной диагностической ошибки и неоп­равданного оперативного вмешательства, особенно у молодых людей.

Патогенетически это обусловлено тем, что боли в животе являются результатом рефлектор­ного раздражения Х—XII межреберных нервов справа, возникающих при воспалении легких и диафрагмальной плевры.

Часто причина ошибочной диагностики кроет­ся в пренебрежении исследованием легких: перкуссия, аускультация и рентгеноскопия.

Заподозрить эти забо­левания помогают следующие, отличительные от остро­го аппендицита, признаки: начало заболевания с озно­ба; пульс с самого начала заболевания частый; отмеча­ется одышка с типичной подвижностью крыльев носа, при значительном. вовлечении в процесс диафрагмы и плевры; участие в дыхании мышц шеи. Симптомы со стороны брюшной, полости строго ограничены правой половиной ее; нет характерной для аппендицита после­довательности развития симптомов.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Источник: //studopedia.ru/8_16518_appenditsit-i-beremennost.html

Дифференциальная диагностика острого аппендицита

Дифференциальный диагноз аппендицита

Пациентка С., 45 лет.

Жалобы при поступлении:

тянущие боли в нижних отделах живота;

тошнота;

вздутие живота.

Анамнез заболевания.

Болела в течение суток, когда появилась боль в поясничной области, дискомфорт в эпигастральной области, резь в левом подреберье.

Бригада СМП диагностировала межреберную невралгию, введен «Трамадол», «Баралгин» и «Платифиллин» – болевой синдром купирован.

В день поступления появилась боль в нижних отделах живота, вздутие живота, повышение температуры тела до 37,5°С. Отмечает подобные приступы боли ранее.

Анамнез жизни.

Хронический калькулезный холецистит.

Хроническая железодефицитная анемия на фоне полименореи в течение нескольких лет.

Объективно.

Состояние удовлетворительное. Кожные покровы и слизистые обычной окраски. Пульс 96 ударов в минуту, ритмичный, хорошего наполнения. ЧД 18 в минуту. Температура тела 37,4°С. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Язык сухой, обложен белым налетом.

Живот подвздут, мягкий, умеренно болезненный над лоном, в мезогастральной области. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика равномерная, патологических кишечных шумов нет. Аппендикулярные симптомы отрицательные. Дизурии нет.

Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Стул оформленный, регулярный.

Инструментально-лабораторные исследования.

Рентгенография органов грудной клетки – без патологии.

УЗИ органов брюшной полости – Эхо-признаки диффузных изменений печени (по типу жирового гепатоза) и поджелудочной железы, хронического калькулезного холецистита.

УЗИ органов малого таза – Эхо-признаки эндометриоза тела матки, кист эндоцервикса, кист яичников (эндометриоидных?), минимальное количество свободной жидкости в полости малого таза.

Общий анализ крови – гемоглобин 105 г/л, лейкоциты – 7,38×109 г/л, палочкоядерные – 4%, СОЭ – 16 мм/ч.

Общий анализ мочи – эритроциты неизмененные – 9 в п/зр.

Динамическое наблюдение.

Состояние без динамики – беспокоит боль в животе, больше в левом подреберье, повышение температуры тела до 38°С. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот подвздут, умеренно болезненный над лоном. Появилось напряжение мышц передней брюшной стенки в правой подвздошной области. Перитонеальных симптомов нет.

Нарастание лейкоцитоза крови с 7×109 до 9×109, палочкоядерные – с 4 до 8%.

Консультация гинеколога.

Заподозрена апоплексия кисты левого яичника.

Дополнительная диагностика.

Выполнено КТ органов брюшной полости – КТ-признаки калькулезного холецистита.

Умеренные признаки липоидной инфильтрации печени.

Косвенные признаки панкреатита.

Дифференциально-диагностический ряд.

Острый аппендицит.

Апоплексия кисты левого яичника.

Острый холецистопанкреатит.

Острый аппендицит?

ЗаПротив
Боли в животе с лихорадкой и воспалительными изменениями в кровиНетипичная локализация болей в левом подреберье
Появление напряжения мышц передней брюшной стенки в динамикеНаличие выпота в малом тазу в самом начале заболевания

Апоплексия кисты левого яичника.

ЗаПротив
Боли в животе в середине менструального циклаФебрильная лихорадка
Наличие кисты яичника с выпотом в малом тазуНапряжение мышц передней брюшной стенки справа

Острый холецистопанкреатит.

ЗаПротив
Типичная локализация болей с лихорадкой и воспалительными изменениями в кровиОтсутствие УЗИ признаков воспалительных изменений.Отсутствие тошноты и рвоты
Наличие калькулезного холециститаОтсутствие лабораторных признаков холестаза и повышения амилазы

Показания для операции – диагностической лапароскопии.

Невозможность установления диагноза другими методами.

Необходимость экстренного вмешательства при подтверждении диагноза острого аппендицита.

Прогрессирование симптоматики на фоне инфузионной, дезинтоксикационной и антибактериальной терапии.

Появление признаков напряжения в правой подвздошной области.

Диагностическая лапароскопия.

Под ЭТН после обработки операционного поля через пупочное кольцо введен 10 мм лапароскоп. Инсуфляция СО2. При ревизии: в малом тазу и между петлями тонкой кишки следы лизированной крови – осушена. В правой подвздошной ямке определяется рыхлый инфильтрат, состоящий из купола слепой кишки и червеобразного отростка, последний деструктивно изменен и фиксирован к париетальной брюшине.

Инфильтрат разделен, червеобразный отросток выделен до основания. Брыжейка отсечена при помощи биполярной коагуляции. На основании аппендикса затянуты 3 петли Редера. Червеобразный отросток отсечен, погружен в контейнер, удален. Санация брюшной полости. Контроль гемостаза – сухо. В малый таз установлена дренажная трубка, выведена через разрез над лоном. Швы на раны.

Асептические повязки.

Гистология.

Макро: червеобразный отросток длиной 5 см, диаметром 0,6-1,0 см в инфильтрате размером 5×2×1,5 см; стенки отростка плотные, серые с мелкими коричневыми участками; просвет пустой; наружная поверхность инфильтрата желтовато-коричневая, в спайках.

Микро: острый гангренозный аппендицит; фибринозно-гнойный периаппендицит; фибринозно-гнойный мезентериолит.

Послеоперационный период.

Послеоперационный период протекал гладко.

Раны зажили первичным натяжением.

Источник: //www.medicina.ru/klinicheskie-sluchai/differentsialnaya-diagnostika-ostrogo-appenditsita/

Диагностика аппендицита: дифференциальная и инструментальная

Дифференциальный диагноз аппендицита

При болях в правой части живота у ребенка или взрослого диагностируется часто аппендицит. Но это не единственный случай, вызывающий острую боль и несущий угрозу жизни пациента.

Важно правильно определить заболевание, не путая с заболеваниями органов ЖКТ или мочеполовой сферы. Для верного определения используется ряд видов диагностики.

К основным относят дифференциальный и инструментальный способ диагностирования аппендицита. Особенности указанных методов описаны в статье.

Патологические состояния в органах ЖКТ появляются по разным причинам. В основе недомоганий лежит нерациональное питание, вредные привычки, отсутствие должного внимания к здоровью, наличие хронических очагов воспалений.

Состояние острого аппендицита вызывает наличие патогенной микрофлоры. Опасны стафилококк, стрептококк, кишечная палочка. При снижении иммунитета человека микрофлора развивается, что приводит к воспалению.

Часто воспаление отростка слепой кишки происходит у беременных женщин по указанной причине снижения защитных сил организма.

Взрослое половозрелое население нередко обнаруживает сложности с опорожнением кишечника.

Данная ситуация вызывает скопление каловых масс и развитие микробной среды, приводящей к заболеваниям.

Диагностические методы:

  • Лабораторное исследование.
  • Дифференциальное исследование или кратко ДИФ.
  • Инструментальное исследование.

При поступлении пациента в хирургическое отделение достаточно прощупать живот при осмотре. При нажатии на область брюшины с правой стороны, в области пупка, пациент ощущает резкую боль. Ощущение проходит после отрыва руки специалиста. Отдельные случаи предполагают пальцевое ректальное обследование.

При помощи описанного метода обнаруживается нависание передней стенки прямой кишки. Обследование женщин предполагает метод пальпации гинекологом. При этом определяется выпячивание правого влагалищного свода. При необходимости больного направляют на сдачу анализов мочи и крови, для подтверждения диагноза.

При наличии повышенного уровня лейкоцитов в анализах – говорится о воспалении в одном из органов.

Важна ранняя диагностика при состоянии острого живота, потому что заболевания, включенные в понятие острый живот, несут угрозу жизни пациента.

Дифференциальная диагностика

Дифференциальная диагностика аппендицита применяется для исключения прочих возможных заболеваний, связанных с органами пищеварения. Алгоритм исследования заключается в отличии заболевания от иных со схожей симптоматикой. Исследование исключает наличие или определяет такие заболевания, как:

  1. Панкреатит. Часто становится причиной ошибочных вариантов диагностики. Отличие от аппендицита в том, что болезненность располагается в верхней части живота. У пациента наблюдаются приступы рвоты. Определяющим фактором при отличии от панкреатита становится исследование мочи на наличие повышенной диастазы.
  2. Острый холецистит. Схожий симптом с аппендицитом в болезненности справа. При ощупывании живота может чувствоваться болезненность под ребрами в правой стороне.
  3. Заболевания печени, желудка, двенадцатиперстной кишки.
  4. Правосторонняя почечная колика. Схожесть с приступом аппендицита возможна при прохождении камня по мочеточнику. Но потом боль отдает в наружные половые органы или правое бедро. Проявляются приступы недержания мочи. Пациенты с приступом почечной колики эмоционально очень возбудимы, мечутся, а при аппендиците пациент сохраняет спокойствие.

При поступлении женщин с острым аппендицитом важно определить, не является ли приступ проявлениями гинекологических заболеваний, вроде воспаления придатков, внематочной беременности. Обязательно пациентка осматривается гинекологом. При обнаружении проблемных ситуаций в области женских половых органов пациенткой занимается гинекология.

У детей приступ аппендицита важно дифференцировать от ОРВИ, заболеваний мочеполовой системы и органов пищеварительного тракта, различных инфекций детского возраста. Ребёнок не всегда способен верно описать симптомы, поэтому суть метода крайне важна. Дифференциальная диагностика играет большую роль при устранении возможных ошибок и неправильного лечения.

Инструментальная диагностика

Инструментальная диагностика определения или исключения аппендицита включает:

  • Лапароскопию.
  • УЗИ.
  • МРТ.
  • КТ брюшной полости.

Некоторые из указанных видов диагностирования противопоказаны пациентам по индивидуальным причинам. Способ определяется врачом, исходя из показателей состояния человека и индивидуальных особенностей.

Компьютерная томография

Упомянутое диагностирование позволяет просмотреть исследуемый объект в виде послойных снимков в полном объёме. Это позволяет установить адекватный диагноз. Данный метод предполагает точное отображение червеобразного отростка, обнаружение воспаления. В случае острого аппендицита способ определяет причину воспаления.

Органы на томографическом снимке

Проведение КТ с применением контраста даёт максимально достоверные результаты. Процедура предполагает подготовку в виде отказа от пищи за 12 часов до исследования, снятие всех металлических предметов и украшений. Противопоказанием к проведению считается лишний вес.

МРТ

Метод МРТ не даёт точного определения воспалительного процесса в червеобразном отростке, но может использоваться при наличии противопоказаний к проведению прочих методов диагностики.

Это связано с тем, что КТ и рентген исследование дают частичное излучение, а исследование УЗИ не всегда информативно при определении воспаленного отростка слепой кишки.

МРТ часто применяется при поступлении беременной женщины, потому что не несёт угрозу для плода и матери.

Термография

Указанный метод диагностирования проводится при помощи специального оборудования – тепловизора. Прибор чувствителен к тепловым сигналам организма и определяет, в каком органе самая высокая температура, передавая информацию на монитор. Термографический метод точно определяет расположение воспаленного аппендикса, показывает, имеются ли дополнительные очаги воспаления в организме.

Преимущества метода:

  • Безопасность;
  • Низкая стоимость;
  • Отсутствие негативного влияния на здоровье.

Лапароскопия

При исследовании врач делает в полости брюшины отверстия, по которым в полость вводится лапароскоп с небольшой камерой.

Оборудование, введенное внутрь организма, позволяет выполнить детальное изучение органов брюшины. При обнаружении воспаления в аппендиксе специалист может обнаружить его состояние, определить вероятность прорыва стенки червеобразного отростка, изучить соседние органы. Методы лапароскопии информативны, но подходят не всем пациентам.

Рентгенологическое облучение

Исследование на аппендицит при помощи рентген облучения проводится вместе с дифференциальной диагностикой для исключения других заболеваний органов пищеварения.

Указанный метод позволяет врачу получить снимки органов, на которых видны воспалительные процессы и новообразования, в случае их наличия.

Рентген исследование проводится с применением контраста, вводимого в организм, что предоставляет четкое изображение и делает исследование более информативным.

УЗИ

Один из наиболее часто применяемых методов исследования при остром аппендиците. Преимуществом способа признаётся безопасность для здоровья пациента, возможность видеть состояние внутренних органов в реальном времени.

Но специалисты всё чаще отказываются от метода при диагностике аппендицита, так как он не определяет стадию развития воспаления. Недомогание определяется только из-за видимости увеличенного размера органа на экране монитора.

Но метод позволяет исключить или обнаружить прочие неприятные ситуации в органах брюшной полости, имеющие схожесть с симптоматикой воспаления аппендикса.

При обнаружении воспаленного червеобразного отростка требуется лечение в кратчайшие сроки, так как состояние несёт угрозу жизни пациента. Вариант лечения острого аппендицита один – удаление. Операцию проводит врач-хирург.

Однако прогнозы при своевременном обращении к специалисту и без развития осложненных вариантов приступа оптимистичны. Факторы риска заключаются в развитии перитонита, позднего обнаружения заболевания, подготовки к операции.

Пациент при отсутствии осложнений способен вернуться к привычной жизни и труду спустя 3-4 недели после удаления.

При появлении симптомов острого живота, подозрении на воспаление отростка слепой кишки важно сразу обратиться за помощью к специалисту, не тратя время.

При невозможности самостоятельно добраться в хирургическое отделение следует вызвать скорую помощь.

Диагностика позволит вовремя определить заболевание, не допустить развитие отягощающих состояний и в кратчайшие сроки вернуться к привычному образу жизни, трудовой деятельности, занятиям спортом или любимым хобби.

Источник: //GastroTract.ru/appenditsit/diagnostika-appenditsita.html

Диагностика и дифференциальный диагноз острого аппендицита

Дифференциальный диагноз аппендицита

Вбольшинстве случаев распознаваниеострого аппендицита не встречает особыхтрудностей. Острый аппендицит — частоезаболевание, поэтому почти каждый врачимеет личный опыт в его диагностике.

Из4300 больных, у которых острый аппендицитподтвержден во время операции, установленосовпадение диагноза направ­ления спослеоперационным диагнозом при простомаппендиците в 90,5% случаев, при флегмонозном— в 89,1%, при гангреноз­ном — 84%, приперфоративном — 78,8%.

Убольных с несовпавшим диагнозом врачивнебольничной сети предполагали разлитойперитонит, пищевую интоксикацию, почечнуюколику, воспаление придатков матки иряд других заболеваний.

Диагностическиеошибки при остром аппендиците объясня­ютсядвумя причинами:

а) атипическимтечением заболевания,

б) злоупотреблениемдиагнозом, «острый аппендицит», кото-рыминогда пользуются, чтобы оправдатьнаправление в хирур-гическиеучреждения «неясных» больных.

Симптомыострого аппендицита и его течениеизложены в специальной главе (стр. 89).Приведенные там сведения составляютоснову диагностики.

Необходимо лишьнапомнить, что в типичных случаяхраспознавание острого аппендицитаосновывается на внезапном началезаболевания, появлении бо­лей в правойподвздошной области и их постоянстве,повыше­нии температуры тела,болезненности в правой подвздошнойобласти и напряжении брюшных мышц,положительном симп­томе Щеткина-Блюмберга,лейкоцитозе, сдвиге лейкоцитарнойформулы влево и ряде других менее частыхсимптомов.

Частотаотдельных симптомов при остром аппендицитене­одинакова. Ю. Ю. Джанелидзе (1934)показал, что только боль сопутствуетострому аппендициту во всех случаях.Остальные симптомы встречаются вразличных сочетаниях; ни один из

нихне является обязательным и постоянным.Точность диагно­стики определяетсяне отдельно взятым симптомом, а трезвойоценкой всей клинической картинызаболевания у данного больного.

Воизбежание возможных ошибок в распознаванииострого аппендицита, каждый больнойдолжен быть тщательно обследо­ванклинически, обязательно должно бытьсделано исследова­ние мочи и крови.Нельзя забывать о непременном исследова­ниивсех больных perrectum, аженщин, живших половой жизнью, pervaginam. Пренебрежениеэтими легко доступными видами исследованиямного вредит диагностике.

Рентгенологическоеисследование больных должно приме­нятьсяглавным образом для исключениязаболеваний, напоми­нающих своимклиническим течением острый аппендицит.На­пример, необходимо рентгенологическоеисследование при по­дозрении напневмонию, плеврит, кишечную непроходимость,перфоративную язву желудка, каменьпочки или мочеточника.

Приневозможности клинически исключитьзаболевания по­чек и мочеточниковможет возникнуть надобность вурологи­ческом обследовании больного(хромоцистоскопия, пиелогра­фия ипр.).

Какпоказывает клинический опыт, ошибки враспознавании острого аппендицитачасто допускаются из-за недостаточноглубокого знания ряда заболеваний,симулирующих острый ап­пендицит.Знакомство с дифференциальной диагностикойост­рого аппендицита необходимокаждому врачу, сталкивающе­муся снеотложной хирургией.

Хирургипривыкли видеть благоприятные исходыаппендэк-томий. При объяснении клиникизаболевания в каждом кон­кретномслучае они иногда довольствуютсяобнаруженными скромными или мнимымиизменениями в червеобразном от­ростке,не заботясь даже о поверхностной ревизиибрюшной полости.

Между тем болеетщательный осмотр органов выяв­ляетиногда патологические процессы, неимеющие никакого отношения к остромуаппендициту. В таких случаях аппендэкто-мияне устраняет причины заболевания.

Диагностическая ошибка иногда выясняетсявскоре, а в некоторых случаях во­общеостается незамеченной.

Вкаждом благоустроенном лечебномучреждении должно производитьсягистологическое исследование удаляемыхчерве­образных отростков и сопоставлениеполученных данных с кли­ническойкартиной заболевания. Такое изучениесущественно способствует повышениюкачества как клинической, так ипа-тологоанатомической диагностикиострого аппендицита.

Атипическоетечение воспаления червеобразногоотростка, а также переход воспалительногопроцесса на соседние органы создаеттрудности в распознавании острогоаппендицита. Мно­гие заболеванияжелудочно-кишечного тракта, а такжепро­цессы, не связанные с органамибрюшной полости, дают иногда поводподозревать острый аппендицит, чтоприводит к диагно­стическим ошибкам.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИИ ЖЕЛУДКА

Острыйгастритредко дает клинические проявления,похожие на острый аппендицит. Из наших4300 больных острым аппендицитом толькоу 16 возникли подозрения на острыйгас­трит. Ошибочный диагноз вызываетсятем, что при остром гас­трите, как ипри остром аппендиците, бывает тошнотаи рвота и иногда имеются боли в подложечнойобласти.

Дифференциацияосновывается главным образом на том,что острый аппендицит в большинствеслучаев вызывает признаки раздражениябрюшины (рефлекторное напряжение брюшныхмышц, положительный симптомЩеткина-Блюмберга), чего не бывает приостром гастрите.

Кроме того, при остромаппенди­ците лишь в начальном периодебывают иногда боли в подло­жечнойобласти (симптом Кохера); позднее онилокализуются в правой подвздошнойобласти, т. е. соответственно местурас­положения воспалительного очага.

Наконец, следует принять во вниманиенарушение диеты, часто предшествующееострому гастриту.

Пищевыетоксикоинфекции(особенно стафилокок­ковые) иногдадают повод думать об остром аппендиците.

Употребление в пищу недоброкачественныхпродуктов сопрово­ждается проявлениямиострого гастрита или острого энтерита.

Больные жалуются на ухудшение самочувствия,рвоту, боли в подложечной области илив других отделах живота. Такое именнотечение пищевой интоксикации и возбуждаетподозре­ние на острый аппендицит.

Из4300 больных с подтвержденным при операциидиагно­зом острого аппендицита 22 былинаправлены в больницу no-поводупредполагавшейся пищевой интоксикации.

К неправиль­ному заключению можетпривести врача рассказ самих боль­ных,упорно настаивающих на связи своегозаболевания с упо­треблениемнедоброкачественной, по их мнению,пищей.

Уста­новление того факта, чтотакую же пищу ели безнаказанно другиечлены семьи, имеет огромное диагностическоезначение, так как пищевые токсикоинфекциипоражают всю группу лю­дей, питавшихсяиспорченным продуктом.

Следует такжепо­мнить, что даже в самых тяжелыхслучаях острого аппендицита вначале(до развития перитонита) не бываетвыраженной интоксикации. При остромаппендиците не встречается много­кратноймучительной рвоты, сопровождающейострый гастрит на почве токсикоинфекции.Признаки раздражения брюшины позволяют отличать острый аппендицит оттоксикоинфекции.

Язважелудкаилидвенадцатиперстнойкиш-ки дает повод думать об остром аппендицитепри наличии лреперфоративного состояния.Появляются упорные боли в верхней частиживота, иногда тошнота и рвота. Верхнийотдел живота становится болезненным.Возможны признаки раздра­жениябрюшины, что бывает и при остромаппендиците.

Даже анамнез иногда можетбыть несколько сходным при обоихза­болеваниях. Действительно, как убольных, страдающих язвой желудка идвенадцатиперстной кишки, так и убольных, пере­несших в прошлом приступострого аппендицита, бывают тупые,ноющие боли в животе.

Необходимовнимательно расспросить больного опродолжительности заболевания, характереболей и результатах прежних исследований.Иногда удается устано­вить связьболей с приемом пищи, наличие «голодных»болей или сведений о желудочномкровотечении.

В документах о прежнихрентгенологических исследованияхнередко можно найти указания о «нише».В подобных случаях заключение о язвежелудка становится еще более достоверным.

Длядифференциального диагноза острогоаппендицита и обострения язвы желудкаимеют важное значение объективныеданные. При обострении язвы желудкаболи, болезненность, а иногда напряжениебрюшных мышц и положительный симп­томЩеткина-Блюмберга локализуются в верхнемотделе жи­вота; при остром аппендицитете же симптомы вызываются в правойподвздошной области.

Обострение язвыжелудка и две­надцатиперстной кишкиобычно протекает при нормальнойтем­пературе, обычном по частоте инаполнению пульсе, отсутствии интоксикациии неизмененной картине крови; при остромаппен­диците в большинстве случаевповышается температура и отме­чаетсяналичие других общеклинических признаков(ухудшение самочувствия, учащение пульсаи пр.).

Перфоративнаяязважелудкаидвенадцати­перстнойкишкитакже вызывает иногда диагностическиетрудности.

Ошибкипри распознавании перфоративной язвыжелудка и острого аппендицита возможныпотому, что оба заболевания на­чинаютсявнезапно, характеризуются болями вживоте, наконец, оба могут приводить кразлитому гнойному перитониту.

Припро­бодении язвы желудка илидвенадцатиперстной кишки в типич­ныхслучаях имеются яркие клиническиепроявления (внезапно возникшая сильнейшаяболь в верхнем отделе живота, издавнасравниваемая с ударом кинжала;доскообразное напряжение брюшных мышц;резкая болезненность, исчезновениепеченоч­ной тупости; наличие свободногогаза в брюшной полости, уста­навливаемоепри рентгенологическом исследовании).Клиника заболевания при этом стольхарактерна, что трудно думать о другойболезни, кроме перфоративной язвыжелудка или две­надцатиперстнойкишки. Однако и здесь бывают исключения.

БольнойК., 25 лет, рабочий, доставлен в клиникус работы. За 2 часа до поступления вклинику появились сильнейшие боли повсему животу. Боли были настолькосильными, что больной, скорчившись, легу рабочего места. Была тошнота. В прошломздоров.

Общеесостояние больного удовлетворительное.Температура 37,8°. Пульс 90 ударов в минуту.Язык обложен, влажный. Органы груднойполости без патологических изменений.

Животвтянут, не участвует в дыхании, во всехотделах напряжен, как доска, болезненный.Симптом Щеткина-Блюмберга вызываетсяво всех частях брюшной стенки.

Рентгенологическоеисследование брюшной полости не сделанопо тех­ническим условиям.

Диагноз—перфоративная язва желудка.

Вовремя срочной операции найден гангренозныйаппендицит. В брюш­ной полости мутныйэксудат.

Вприведенном наблюдении клиницист непридал должного значения повышениютемпературы и учащению пульса. Ведь приперфоративной язве желудка идвенадцатиперстной кишки обычно впервые часы не бывает ни температурнойреакции, ни учащения пульса.

Резчайшеенапряжение мышц и сильные боли привлеклик себе наибольшее внимание и были понятыкак следствие пер­форации желудочнойстенки. В действительности же бурнаяреакция брюшины была вызвана инфекциейна почве омертве­ния червеобразногоотростка.

Итак,надо иметь в виду случаи острогоаппендицита, симу­лирующие перфоративнуюязву желудка и наоборот. Однако впреобладающем большинстве наблюденийдаже деструктив­ный острый аппендицитприводит вначале лишь к местному,ограниченному правой подвздошнойобластью напряжению брюшных мышц.

Еслинапряжение мышц брюшной стенкирас­пространилось уже за пределыправой подвздошной области, то осторожнаяпальпация всего живота обычно позволяетвсе же заметить более выраженноенапряжение мышц в правой под­вздошнойобласти, т. е. там, где имеется воспалительныйочаг. При остром аппендиците здесь жебывает ярче выражен и симптомЩеткина-Блюмберга.

При перфоративнойже язве же­лудка вся брюшная стенкабывает сразу резко напряжена.

Решениевопроса, имеется ли у больного перфоративнаяязва желудка, пли острый аппендицит,бывает труднее всего при позднемпоступлении больных в лечебное учреждение.

По про­шествии 10—12 часов послепрободения язвы уже бывает раз­драженався брюшина, живот становится вздутыми всюду болез­ненным, симптомЩеткина-Блюмберга вызывается со всейбрюш­ной стенки.

С каждым часомнаблюдения и отсрочкой оперативнойпомощи становится труднее выяснитьисточник перитонита,

Перфоративнаяязва желудка симулирует острый аппенди­цитеще и потому, что излившееся желудочноесодержимое в большей своей массесобирается справа в нижней части жи­вота,вызывая здесь наибольшее раздражениебрюшины. Полу-

Чаетсявпечатление о локализации источникавоспаления брю­шины в правой подвздошнойобласти, а не в верхнем отделе живота.

Избежатьдиагностической ошибки помогаеттщательно со­бранный анамнез. Приостром аппендиците большинство боль­ныхне испытывает столь резких и внезапноначавшихся болей в животе, как это бываетпри перфоративной язве.

Такназываемый «язвенный» анамнез, если онимеется, помо­гает распознаваниюперфорации.

Важноеместо занимает рентгенологическоеисследование. После перфорации язвыжелудка или двенадцатиперстной кишкиобнаруживается свободный газ в брюшнойполости. При остром аппендиците этотпризнак встречается очень редко.

Исчезновениепеченочной тупости — важный симптомпер­форативной язвы желудка лишь вначальной фазе заболевания. При развитииперитонеальных явлений егодифференциально-диагностическаяценность стирается, так как наступаетвздутие кишечника, что тоже ведет ксокращению размеров печеночной тупости.

Какпри перфоративной язве желудка, так ипри остром аппендиците требуется срочноеоперативное лечение. Следова­тельно,в смысле показаний к операции ошибка вдиагнозе не изменяет общего планалечения.

Однако она наносит больномуущерб от неправильного выбора оперативногодоступа.

При предположении перфоративнойязвы желудка делают средин­нуюлапаротомию вместо мало травматичногоразреза Волко-вича-Мак-Бурнея.

Приневозможности поставить точный диагнозцелесообразно вскрыть брюшную полостьразрезом Волковича-Мак-Бурнея. Еслидиагноз острого аппендицита неподтвердится, следует прибегнуть ксрединной лапаротомии. По окончанииоперации рану в правой подвздошнойобласти можно использовать дляпериодического введения в брюшнуюполость антибиотиков посредствомтрубочки, вставляемой между швами.

Флегмонажелудка— редкое заболевание. Дифферен­циальныйдиагноз ее и острого аппендицита труден.Это забо­левание проявляется тремяважнейшими признаками: 1) силь­нымирежущими болями в верхнем отделе живота,2) много­кратными, мучительными рвотами,3) высокой температурой тела и ознобом.

Дифференциацияфлегмоны желудка и острого аппендицитаосновывается на наличии упомянутойтриады, а также весьма тяжелого (иногдасептического) состояния больных спризна­ками раздражения брюшины вверхнем отделе живота.

Сравнительнаяредкость флегмоны желудка и недостаточноезнакомство с этим заболеванием врачейвызывает иногда диаг­ностическиеошибки даже после вскрытия брюшнойполости. Удостоверившись, что нетперфоративной язвы желудка, про­бодногохолецистита и воспаления придатковматки, хирург за­трудняется произвестииз небольшого разреза тщательный осмотржелудка и может не заметить его флегмону.

Источник: //studfile.net/preview/1564214/page:25/

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита

Дифференциальный диагноз аппендицита

Дифференциальная диагностика острого ап­пендицита должна проводиться с пятью группами заболе­ваний: с заболеваниями органов брюшной полости, органов забрюшинного пространства, с заболеваниями органов грудной клетки, с инфекционными заболеваниями, с болезнями сосудов и крови.

Перфоративная язва желудка или двенадцатиперстной кишки отличается от острого аппендицита внезапным появлением резких, чрезвычайно интенсивных болей в эпигастральной области, «доско-образным» напряжением мышц передней брюшной стенки, резкой болезненностью, возникающей при пальпации живота в эпигаст­ральной области и правом подреберье, наличием свободного газа в брюшной полости, что может быть определено перкуторно (ис­чезновение печеночной тупости) или рентгенологически (наличие светлой серповидной полоски между печенью и правым куполом диафрагмы). Отличие заключается также и в том, что в первые часы после перфорации (до развития перитонита) температура тела больных остается нормальной. Симптом Щеткина — Блюм­берга при перфоративной язве хорошо определяется на обширном участке эпигастральной области и правого подреберья. При диф­ференциальной диагностике не следует придавать слишком большо­го значения указаниям на наличие язвенной болезни в анамнезе. Этот признак не имеет большой ценности, так как хорошо известна возможность перфорации язвы у больного без «язвенного» анамне­за (перфорация «немой» язвы). В то же время наличие у больного язвенной болезни не исключает возможность развития у него острого аппендицита.

Острый холецистит отличается от острого аппендицита локали­зацией болей в правом подреберье с характерной иррадиацией в правое плечо, надплечье, лопатку, многократной рвотой желчью, не приносящей облегчения. Боли возникают чаще всего после погрешности в диете.

При пальпации живота болезненность, напря­жение мышц и симптом Щеткина — Блюмберга определяют в правом подреберье. К тому же нередко удается пальпировать увеличенный, напряженный желчный пузырь. Температура тела больных при остром холецистите обычно выше, чем при аппендиците.

Довольно трудно, а порой практически невозможно отличить острый холецистит от острого аппендицита при подпеченочном расположении червеобразного отростка. В сомнительных случаях помогает лапароскопия.

Острый панкреатит иногда трудно дифференцировать с острым аппендицитом. При остром панкреатите рвота, как правило, много­кратная, боли обычно локализуются в эпигастральной области, они очень интенсивные, здесь же при пальпации отчетливо опре­деляется резкая болезненность, выраженное защитное напряжение мышц живота. Температура тела остается нормальной.

Для панк­реатита характерно некоторое вздутие живота в результате пареза кишечника. При рентгенологическом исследовании видна раздутая газом, паретичная поперечная кишка. Болезненность при надавли­вании в левом реберно-позвоночном углу — характерный симптом острого панкреатита.

Определение уровня диастазы в моче и крови обычно позволяет уточнить диагноз, его повышение — патогномо-ничный симптом острого панкреатита.

Болезнь Крона (неспецифическое воспаление терминального отдела подвздошной кишки) и воспаление дивертикула Меккеля могут давать клиническую картину, сходную с острым аппендици­том, так что дифференциальный диагноз этих заболеваний до операции труден.

Если во время операции изменения в черве­образном отростке не соответствуют выраженности клинической картины заболевания, следует осмотреть участок подвздошной кишки на протяжении 1 м, чтобы не пропустить болезнь Крона или воспаление дивертикула Меккеля.

Острую кишечную непрохо­димость обычно необходимо дифференцировать с острым аппен­дицитом в тех случаях, когда ее причиной является инвагинация тонкой кишки в слепую, что чаще наблюдается у детей. При этом характерно появление схваткообразных болей, однако нет напря­жения мышц живота, а симптомы раздражения брюшины вы­ражены слабо.

При пальпации живота определяют малоболез­ненное подвижное образование — инвагинат. К тому же имеются отчетливые симптомы кишечной непроходимости — вздутие живота, задержка отхождения стула и газов, при перкуссии живота опре­деляют тимпанит. Довольно часто в прямой кишке выявляют слизь с кровью (цвета «малинового желе»).

Острый аднексит может вызывать значительные трудности при дифференциальной диагностике с острым аппендицитом. Для ост­рого аднексита характерны боли внизу живота, иррадиирующие в поясницу или промежность, повышение температуры тела.

При опросе больных можно установить в прошлом наличие воспали­тельных заболеваний женской половой сферы, нарушение менструа­ций.

При пальпации определяют болезненность внизу живота, над лобком с обеих сторон (что может быть и при расположении червеобразного отростка в малом тазе), однако напряжение мышц брюшной стенки, столь характерное для острого аппендицита, при остром аднексите, как правило, отсутствует.

Важное значение в дифференциальной диагностике острого аднексита имеют исследования через влагалище и через прямую кишку, которые долж­ны быть выполнены у всех женщин, поступающих в стационар в связи с подозрением на острый аппендицит. При этом можно определить болезненность придатков матки, инфильтрацию тканей, болезненность при надавливании на шейку матки. Патологичес­кие выделения из половых органов свидетельствуют в пользу острого аднексита.

Нарушенная внематочная беременность имеет ряд признаков, позволяющих отличить ее от острого аппендицита.

Уже при рас­спросе больной можно установить задержку менструации или изменение характера последней менструации (количество излившей­ся крови, продолжительность менструации), кровянистые выделе­ния из влагалища.

Характерно внезапное появление довольно сильных болей внизу живота, иррадиирующих в промежность, прямую кишку, тошноты, рвоты, обморочного состояния. При пальпации определяют болезненность внизу живота, напряжение мышц брюшной стенки отсутствует.

При значительном внутрибрюшинном кровотечении возникает слабость, выражена бледность кожных покровов, тахикардия, снижение артериального давления, можно обнаружить притупление в отлогих отделах живота, снижение в крови уровня гемогло­бина и гематокрита.

Исследование через влагалище позволяет установить болез­ненность при надавливании на шейку матки, иногда — нависание сводов влагалища.

При ректальном исследовании определяют нависание передней стенки прямой кишки в результате скопле­ния крови в малом тазе.

Разрыв яичника дает клиническую картину, сходную с нарушенной внематочной беременностью. При пункции заднего свода влагалища получают малоизмененную кровь.

Почечнокаменная болезнь приводит к развитию почечной коли­ки, которую часто приходится дифференцировать с острым ап­пендицитом, особенно при ретроцекальном расположении черве­образного отростка.

Для почечной колики характерно появление очень интенсивных, периодически усиливающихся, приступообраз­ных болей в поясничной области, иррадиирующих в наружные по­ловые органы и передневнутреннюю поверхность бедра, учащен­ного мочеиспускания.

При осмотре больного можно выявить положительный симптом Пастернацкого (боль при поколачива-нии по поясничной области), отсутствие или слабое напряжение мышц брюшной стенки. В моче определяют неизмененные эрит­роциты.

Уточнению диагноза способствуют хромоцистоскопия и проба Лорин — Эпштейна. Хромоцистоскопия при почечной колике позво­ляет установить задержку выделения окрашенной мочи из устья правого мочеточника, чего не бывает при остром аппендиците. Введение нескольких миллилитров новокаина в правый семен­ной канатик (проба Лорин — Эпштейна) приводит к быстрому купи­рованию приступа почечной колики.  

Мезентериальный лимфаденит (воспаление лимфатических узлов брыжейки тонкой кишки) иногда дает клиническую картину, сход­ную с острым аппендицитом. Наблюдают у детей и лиц молодого возраста.

Характерна высокая температура тела, указания на перенесенное недавно острое респираторное заболевание.

В от­личие от острого аппендицита при пальпации живота выявляют болезненность по ходу прикрепления брыжейки тонкой кишки.

Плеврит и правосторонняя пневмония могут быть причиной диагностических ошибок, особенно у детей, так как иногда сопро­вождаются болями в животе и напряжением мышц брюшной стенки. Внимательный осмотр больного, данные физикального обследования легких позволяют избежать диагностической ошибки.

При плевропневмонии имеется кашель, одышка, цианоз губ, в легких выслушивают хрипы, иногда шум трения плевры.

При инфаркте миокарда иногда возникают боли в верхней половине живота. Напряжение мышц брюшной стенки либо от­сутствует, либо очень невелико.

Острый гастроэнтерит и дизентерию отличают от острого ап­пендицита схваткообразный характер болей в животе, многократ­ная рвота пищей, понос.

Обычно больные указывают на прием недоброкачественной пищи. При пальпации живота не удается точно определить место наибольшей болезненности, нет напря­жения мышц брюшной стенки и симптомов раздражения брю­шины.

В анализе крови определяют нормальное количество лейко­цитов.

При геморрагическом капилляротоксикозе (болезнь Шенлейна — Геноха) могут возникать мелкие кровоизлияния под сероз­ными оболочками органов брюшной полости. Это приводит к появ­лению болей в животе, которые не имеют четкой локализации. Наибольшие геморрагии обычно видны на коже туловища и ко­нечностей.

Хирургические болезни. Кузин М.И., Шкроб О.С.и др, 1986г.

Еще статьи на эту тему:

– Острый аппендицит у беременных

– Острый аппендицит у лиц пожилого и старческого возраста

– Острый аппендицит у детей

Источник: //extremed.ru/clinicchir/21-pishevar/2611-appenddiagnost

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий