Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Дифференциальная диагностика гипертонической болезни

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Чтобы грамотно лечить заболевание, необходимо знать точный диагноз. Дифференциальная диагностика гипертонической болезни назначается с целью подтверждения либо опровержения диагноза.

Недуг дифференцируют с эссенциальной гипертензией — повышением артериального давления, не имеющим морфологических предпосылок. Проводится дифдиагностика вторичных гипертоний и между собой.

Делается это с помощью лабораторных и инструментальных методов обследования, а также сбора анамнестических данных и объективного осмотра больного.

Показания к диагностике

Диагностический поиск показан в таких случаях:

  • Стойкое повышение САД (систолического) и ДАД (диастолического). Если состоянию не предшествуют физические или эмоциональные нагрузки, то требуется дообследование.
  • Отечный синдром. Сердечные отеки локализуются на лице и нижних конечностях, начинают появляться ближе к вечеру.
  • Стойкие головные боли. Носят ноющий, тупой характер и локализуются в теменной и затылочной областях. При высоких цифрах давления болезненные ощущения пульсирующие.
  • Ощущения перебоев в работе сердца. Сердцебиение ускоряется или замедляется. Реже ощущается замирание сердца, что наблюдается при экстрасистолии.
  • Шум и звон в ушах. Возникает при переменах давления в сосудистой системе головы.
  • Мелькание «мушек» перед глазами. Развивается при недостаточном снабжении кислородом сетчатки.
  • Ухудшение мыслительной деятельности. Появляется при сосудистой энцефалопатии, следующей за длительным повышением артериального давления.
  • Одышка. Симптом возникает при левожелудочковой недостаточности, когда начинает нарастать отек легких, а малый круг кровообращения недостаточно питается.
  • Цианоз носогубного треугольника и кончиков пальцев. При дефиците кровоснабжения дистальных участков тела возникает их синюшность.
  • Головокружение. Нарушение питания головного мозга вызывает гипоксию вестибулярного аппарата.

При гипертензии, спровоцированной пороками сердца, требуется оперативное вмешательство. Если повышение артериального давления обусловлено коарктацией аорты, выполняют ее транспозицию.

Методы исследований

Аускультация – один из обязательных методов, используемых для выявления сердечных патологий.

Для дифференциальной диагностики проводится комплекс анамнестических, объективных, лабораторных и инструментальных методов:

  • Опрос пациента. У больного выясняют, с чем он связывает наступление гипертензии. Уточняют, в каких условиях повышается артериальное давление, предшествуют ли этому физические и эмоциональные нагрузки.
  • Изучение амбулаторной медицинской карты. По записям других докторов определяют, присутствует ли у пациента сопутствующие заболевания, и как давно наблюдаются симптомы.
  • Объективное обследование. Оно включает перкуссию и пальпацию грудной клетки с целью определения относительных размеров сердца и легких. Проводится аускультация сердцебиения и дыхания.
  • Общий анализ крови. Показатели помогают определить наличие анемии или лейкоцитоза.
  • Биохимия крови. По повышению уровней креатинина, трансаминаз и других показателей делают вывод о наличии некротических явлений в органах сердечно-сосудистой системы.
  • Измерение артериального давления на верхних конечностях.
  • Электрокардиография в 12 отведениях. По ее данным определяют состояние и способность сердечной мышцы генерировать и проводить электрические импульсы.
  • Эхокардиография. Ультразвуковое обследование сердца помогает определить наличие дефектов клапанов или перегородок.
  • Рентгенография грудной клетки. Инструментальная методика позволяет установить границы сердца и аномалии отхождения от него магистральных сосудов.

Дифдиагностика гипертонии

Отличия гипертензивного синдрома при разных патологиях показаны в таблице:

Вид артериальной гипертензииПричины появленияХарактерные проявления
РенопаренхиматознаяПовышение объема циркулирующей крови вследствие недостаточного выведения жидкости из организма при почечных патологияхСимптоматика повышенного давления сочетается с почечными отеками
РеноваскулярнаяАтеросклеротические явления в почечных сосудах с хронической активацией ренин-ангиотензин-альдостероновой системыДавление сопровождается отечным синдромом
ЭндокриннаяФеохромоцитома — доброкачественная опухоль мозгового вещества надпочечниковВысокие цифры САД и ДАД сопровождаются тахикардией, гипергидрозом, нарушениями в других системах
ТиреотоксическаяПовышенная гормонсинтезирующая функция щитовидной железыГипертензия сопровождается симптомами тиреотоксикоза
ГиперпаратиреоиднаяГиперфункция паращитовидных железПараллельно растет дисбаланс ионов кальция
НеврогеннаяНарушения функционирования вегетативной нервной системыПрисутствуют неврологические симптомы, расстройства функции органов и систем по неврогенному типу
ЛекарственнаяПрием медикаментозных средств, повышающих показатели артериального давленияПоявление симптомов четко связано с употреблением лекарственных препаратов
ЭссенциальнаяНе выясненаГипертензия возникает без сопутствующих факторов

Как проводится дифференциальный анализ?

Как показывает таблица, существует много типов патологии, каждая из которых имеет свои проявления. Дифференциальный диагноз артериальной гипертензии проводится также с заболеваниями выделительной системы. Для этого изучают функцию почек, мочевого пузыря и мочеточников. Дифференцируют ее и с патологиями органов дыхания.

Для этого необходимо выполнять флюорографию и спирометрию. Если симптомы присутствуют, а давление не повышено, патологию пытаются отличить от расстройств вегетативной нервной системы. Труднее всего обнаружить различия между эссенциальной артериальной гипертензией и неврогенными нарушениями.

Для этого проводится комплексное обследование пациента с использованием функциональных проб.

Источник: //VseDavlenie.ru/zabolevania/gpz/differentsialnaya-diagnostika-arterialnoy-gipertenzii.html

88.Дифференциальный диагноз артериальных гипертензий. Лечение. Профилактика

Дифференциальная диагностика артериальной гипертензии

Основнымизадачами клинического и пара­клиническогообследования больного с артериаль­нойгипертензией являются: 1) выявлениевторич­ной (симптоматической)артериальной гипертензии, котораяпотенциально излечима; 2) уточнениехарак­тера и выраженности отдельныхпроявлений и ослож­ нений заболевания,имеющих значение при назначе­ниилечения; 3) выявление факторов рисказаболева­ний, связанных с атеросклерозом.

Жалобы.Большинство больных жалоб не предъ­являюти повышение АД обнаруживается толькопри его измерении. Жалобы могут бытьсвязаны с: а) повышением АД; б) поражениемсосудов вслед­ствие артериальнойгипертензии; в) основным забо­леваниемв случаях симптоматической артериаль­нойгипертензии.

Симптомыповышения АД неспецифичны. Наиболеераспространенная жалоба на головнуюболь имеет место только при резкомповышении АД в случаях гипертоническойэнцефалопатии и при злокачественнойартериальной гипертензии. Повы­шениеАД хможет сопровождаться головокружени­ем,носовым кровотечением и слабостью.Однако эти жалобы достаточно частовстречаются и при нормальном уровнеАД.

Симптомывызываемого артериальной гипертензиейпоражения сосудов включа­ют нарушениезрения, периодически возникающуюслабость к головокружение вследствиепреходящей ишемии центральной нервнойсистемы,   гематурию

иниктурию. Могут отмечаться стенокардиявследствие уско­ренного развитияатеросклероза, резкая загрудинная больпри расслоении аорты, одышка и другиепризнаки острой и хронической сердечнойнедостаточности. Возможны такжеинфарктмиокарда и инсульт.

Кжалобам, связанным с основным заболева­нием,в случаях симптоматической артериальнойгипертен-зии можно отнести резкуюмышечную слабость, полидипсию и полиуриюпри первичном гиперальдостеронизме,артралгии, похудение и лихорадку приузелковом периартериите. Отли­чительныеособенности данных анамнеза и осмотрапри арте­риальной гипертензииразличного генеза приведены в табл. 51.

Особенноститечения артериальной гипертен­зии.В пользу эссенциальной артериальнойгипертензии сви-

детельствуютотягощенный семейный анамнез и нача­лозаболевания в возрасте 35—45 лет, тогдакак для симп­томатической артериальнойгипертензии более характерно повышениеАД в возрасте до 30 и старше 55 лет.

Вподобных случаях обязателен поисквозможной причины артериальнойгипертензии! У женщин впервые выявленноево время бере­менности повышение АДГдаже при последующей нормализа­ циив течение более или менее длительноговремени, позволя­ет заподозритьпочечный генез артериальной гипертензии.

Для эссенциальной артериальнойгипертензии характерно по­степенноеповышение АД, тогда как при симптоматическойартериальной гипертензии АД повышаетсяв относительно ко­роткие сроки и сразуустанавливается на более или менеевы­соких цифрах.

Гипертоническиекризы характерны для эссенциальнойартериальной гипертензии, феохромоцитомы,пограничной артериальной гипертензиив период климакса, диэнцефальногосиндрома.

При феохромоцитоме, в отличиеот других заболеваний, кризы частосвязаны с физической нагрузкой,натруживанием, обильной едой, тогда каку боль­ных с эссенциальной артериальнойгипертензией они прово­цируютсяпсихоэмоциональными стрессами,метеорологиче­скими факторами,злоупотреблением солью.

При феохромо­цитомекризы длятся не более 1 ч, обычно 10—15мин, иAJ часто спонтанно нормализуется.В отличие от этого при эс­сенциальнойартериальной гипертензии они продолжаютсячасами и не купируются самостоятельно.В межкризовый пе­риод АД всегданаходится в пределах нормы придиэнце-фальном синдроме и может бытьнормальным при феохро­моцитоме, тогдакак у больных с эсенциальной артериальнойгипертензией оно чаще повышено.Гипертонические кризы могут наблюдатьсяпри некоторых опухолях мозга и карцино-иде.Для остальных видов симптоматическойартериальной гипертензии характерныустойчивое повышение АД и отсут­ствиекризов.

Мочевыделительнаясистема. Наличие мочекамен­ной болезни,аденомы предстательной железы и повторныхинфекций мочевыводящих путей в анамнезе,периодических дизурических явлений ипознабливания позволяет заподозритьхронический пиелонефрит, который,однако, может иметь и

бессимптомноетечение. На возможный почечный генезарте­риальной гипертензии указываютотеки лица, макрогемату­рия и измененияв анализах мочи, которые предшествовалиповышению АД. Полиурия, никтурия иполидипсия характер­ны как длязаболеваний почекгтак и дляэндокринной пато­логии. Перенесеннаятравма живота в области фланков, трав­маспины могут сопровождаться повреждениемпочки.

Жалобыобщего характера . Мышечная слабостьмо­жет свидетельствовать огиперальдостеронизме, тиреотокси­козе,реже — синдроме (болезни) Иценко—Кушинга.

Для по­следнего характерна прибавкав массе тела, тогда как при феохромоцитоме,тиреотоксикозе, системных васкулитахи диффузных заболеваниях соединительнойткани отмечается похудение.

Потерямассы тела может сопровождатьсяповы­шением температуры тела.

Длительныйприем лекарственных препаратов, вчастности глюкокортикостероидов,пероральных эстрогенсо-держащихконтрацептивов, симпатомиметическихсредств в виде ингаляций или капель внос может быть причиной ятро-геннойартериальной гипертензии.

Дляоценки наличия сосудистых осложненийпри артериальной гипертензии исопутствующего атеросклероза уточняютвыраженность стенокардии, церебральнойи пери­ферической сосудистойнедостаточности, а также хроничес­койсердечной недостаточности. Важноезначение для лечения и вторичнойпрофилактики имеет также наличие ивыражен­ность факторов рисказаболеваний, связанных с атеросклеро­зом(курение, сахарный диабет и др.).

Объективноеисследование начинают с оценки внешнеговида больного. Для болезни (синдрома)Иценко-Ку-шинга характерны лунообразноелицо и ожирение туловища, признакиакромегалии. Непропорционально выраженноераз­витие мышц плечевого пояса посравнению с тазовым позво­ляетзаподозрить коарктацию аорты.

Приосмотре кожных покровов обращаютвнимание на наличие striaae rubrae , акне,гипертрихоза, характерных длягиперкортицизма. При раз­витиисердечной недостаточности появляетсяакроцианоз, а в далеко зашедших случаях— отеки нижних конечностей.

Одутловатостьлица и отечность век свойственны почечным

отекам,а увеличенная щитовидная железа иглазные симп­томы — тиреотоксикозу.

Важнойчастью клинического обследованияявляется оп­ределение пульсацииартерий верхних и ниж­них конечностей.При пальпации лучевых артерий мож­нообнаружить pulsus differens , свойственныйатеросклерозу и болезни Такаясу.

Ослабление или исчезновение пульсацииобеих бедренных артерий является важнымдиагностическим признаком коарктацииаорты, а одной или обеих заднихбольшеберцовых или тыльных артерийстопы — признаком их атеросклеротическогопоражения. Видимая пульсация сонныхартерий (пляска каротид) характерна длянедостаточ­ности аортального клапанаи открытого артериального прото­ка.

У больных с эссенциальной артериальнойгипертензией при отсутствии сердечнойнедостаточности отмечается склонностьк брадикардии, тогда как при феохромоцитомеи тиреотоксикозе имеет место стойкаятахикардия.

ИзмерениеАД проводят на обеих верхних конечностях,причем с одной стороны трижды, а во всехслучаях развития артериальной гипертензиив молодом возрасте (до 30 лет) — также нанижних конечностях с наложением манжетына нижнюю треть бедра.

Важно тщательнособлюдать правильную технику измеренияАД! В норме систолическое АД на нижнихконечностях примерно на 10 мм рт. ст.выше, чем на верхних, и значительноснижено при коарктации аорты.

АсимметрияАД на верхних конечностях характернадля атеросклероза и болез­ни Такаясуи при наличии других признаков можетсвиде­тельствовать о возможномвазоренальном генезе артериаль­нойгипертензии.

Важноедифференциально-диагностическоезначение име­ет сравнение результатовизмерения АД в положении лежа и стоя.

Для эссенциальной артериальнойгипертензии более ха­рактерно повышениедиастолического АД при переходе ввер­тикальное положение, в то времякак для симптоматической артериальнойгипертензии (особенно при феохромоцитоме),при отсутствии антигипертензивнойтерапии, свойственно его снижение (такназываемая ортостатическая артериальнаяги-потензия). Изолированное повышениесистолического АД ука­зывает навозможную атеросклеротическую гипертензиюпо-

жилых,тиреотоксикоз, недостаточностьаортального клапана. Она отмечаетсятакже при открытом артериальном протокеи полной предсердно-желудочковойблокаде. Преимуществен­ное повышениедиастолического АД при мало измененномсистолическом требует в первую очередьисключения почеч­ной артериальнойгипертензии.

Выявлениесосудистого шума над артериями при ихаускультации свидетельствует об ихзначитель­ном сужении, причинойкоторого в большинстве случаев яв­ляетсяатеросклероз и изредка — аортоартериит.

Для этих шу­мов характерен диастолическийкомпонент, который, однако, не всегдаудается выслушать.

В околопупочнойобласти такой шум выслушивают у 50 %больных с реноваскулярной артери­альной гипертензией, что значительнооблегчает ее диагнос­тику.

Приклиническом исследовании сердцаобра­щают внимание на наличие шумоваортальной недостаточ­ности, открытогоартериального протока и коарктацииаорты, IV и III тонов, дилатации полостей.Пальпация живота по­зволяет обнаружитьувеличенные вследствие поликистозапоч­ ки, а также аневризму брюшнойчасти аорты.

Врезультате обследования оцениваютналичие и выра­женность застойнойсердечной недостаточности и ретино­патии.

Дополнительноеобследование. Диагноз эссенциальнойартериальной гипертензии являетсяпредварительным при первичном выявленииповышенного АД у больных в возрас­те35—45 лет, особенно у женщин, с отягощеннымсемейным анамнезом. В 9 из 10 случаев этопредположение оказывает­ся правильным.

Тем не менее, хотя вероятностьсимптомати­ческой артериальнойгипертензии достаточно мала, еерас­познавание может избавить больногоот пожизненного при­ема антигипертензивныхпрепаратов. Исключение вторичнойартериальной гипертензии являетсяобязательным при выяв­лении повышенногоАД у лиц более молодого или, наоборот,пожилого возраста.

В этих целях, а такжедля оценки степе­ни пораженияорганов-мишеней у всех больных сустойчи­вой артериальной гипертензиейпроводят базовое обсле­дование по  следующей программе-минимум:

кровь— общий анализ, определение содержанияглюкозы (натощак), креатинина, мочевины,мочевой кислоты, электро­литов (калия,натрия), липидов (общий холестерин,триглице-риды) натощак;

моча— общий анализ (неоднократно), поНечипоренко, бакпосев (при обнаружениибактерий в общем анализе);

ЭКГ— рентгенография грудной клетки,эхокардиография.

Пообщему анализу крови можно выявитьанемию, харак­терную для ренопаренхиматозныхзаболеваний, полицитемию и признакивоспаления. Сахарный диабет ускоряетразвитие артериосклероза и можетосложняться диабетической нефро-патией.Гипергликемия свойственна также болезни(синдро­му) Иценко—Кушинга ифеохромоцитоме.

Уровень креатинина ив меньшей степени мочевины позволяетоценить состояние азотовыделительнойфункции почек. Повышение содержаниямочевой кислоты, помимо подагры иподагрической нефропа-тии с симптоматическойартериальной гипертензией, частовстречается при других видах почечнойгипертензии.

Исход­ный уровень мочевойкислоты, как и глюкозы в крови, можетслужить также точкой отсчета для контролявозможных по­бочных эффектовсалуретиков. Гипокалиемия наблюдаетсяпри повышенной секреции минералокортикоидов,однако может быть также следствиемприема мочегонных препаратов. Опре­делениесодержания натрия в плазме крови можетпомочь от­личить первичныйгиперальдостеронизм от вторичного.

Повы­шение уровня липидов в кровиявляется важным фактором рискаатеросклероза и может усугубляться прилечении не­которыми антигипертензивнымипрепаратами (в частности, Р-адреноблокаторами).

Дифференциально-диагностическоезначение изменений в анализах мочи,характерных для наиболее частых причинар­териальной гипертензии, резюмированов табл. 52.

Поданным ЭКГ и ЭхоКГ оценивают гипертрофиюлевого желудочка, Гипертрофия левогожелудочка является факто­ром, имеющимнеблагоприятное прогностическоезначение, независимо от генеза артериальнойгипертензии. Рентгено­графия органовгрудной полости позволяет выявитьхарактер­ные для атеросклерозаизменения аорты, а также дилатациюлевого желудочка, изредка — патогномоничныедля коаркта-

цииаорты узоры ребер. Эхокардиогафия имееттакже важ­ное значение для оценкифункции левого желудочка.

Специальныеметоды исследования применяют длядиаг­ностики симптоматическойартериальной гипертензии в тех случаях,когда результаты клинического и базовоголаборатор­ ного и инструментальногообследований дают основание запо­дозрить вторичную артериальнуюгипертензию либо при не­эффективностимедикаментозной терапии.

Показаниямик специальному обследованию для уточненияпричины артериальной гипертензииявляются: 1) наличие клинических признаковзаболевания, которое может служить

причинойартериальной гипертензии; 2) изменениясодержа­ния креатинина и калия вплазме крови; 3) изменения в ана­лизахмочи; 4) артериальная гипертензия у лицв возрасте до 30 лет; 5) злокачественнаяартериальная гипертензия; 6) арте­риальнаягипертензия, рефрактерная к медикаментознойте­рапии.

Характердополнительного обследования определяетсянаи­более вероятной причинойартериальной гипертензии. Спе­цифическиеметоды диагностики и подтверждениядиагноза при наиболее распространенныхвидах симптоматической ар­териальнойгипертензии приведены в табл. 53.

Определениеактивности ренина в плазме крови у всехбольных с артериальной гипертензией вцелях оценки рени-нового профиля внастоящее время не проводят. Накоплен­ныйклинический опыт не подтвердил егосколько-нибудь су­щественногопрогностического и терапевтическогозначения, за исключением случаевпредположительной реноваскуляр-нойартериальной гипертензии или гиперсекрецииминерало-кортикоидов.

Источник: //studfile.net/preview/5165938/page:23/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий