Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

Алгоритм 38 «Острая хирургическая патология органов брюшной полости»

Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

В практике скорой медицинской помощи абдоминальная боль является проявлением острых хирургических заболеваний органов брюшной полости. Диагностика данной группы заболеваний является неотложной задачей.

На догоспитальном этапе обследования, острое заболевание органов живота не всегда удается распознать достаточно точно и быстро. Продолжать наблюдение за больным в течение долгого времени для уточнения диагноза недопустимо. В этих ситуациях, привычный нозологический диагноз целесообразно заменить синдромным принципом, который определяет тактику терапии, а также необходимость госпитализации.

Динамика острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, во многих случаях, приводит к развитию в течение очень короткого времени нарушению жизненно-важных функций организма и появлению четких показаний для экстренной операции, что уменьшает на догоспитальном этапе потребность в точном топическом диагнозе.

Поэтому оказание медицинской помощи на догоспитальном этапе преследует следующие цели:

  • выявление и оценка угрожающих жизни клинических синдромов;
  • поддержание жизнедеятельности организма больного в течение всего времени, необходимого для транспортировки пациента в стационар;
  • быстрая и целенаправленная транспортировка пациента в стационар.

На догоспитальном этапе врач скорой медицинской помощи не располагает рядом дополнительных методов исследования, без которых уточнение диагноза крайне затруднено. Нельзя любой ценой добиваться уточнения диагноза.

Достаточно установить, что у больного имеется острое хирургическое заболевание органов брюшной полости, и он нуждается в срочной госпитализации.

Именно в таких случаях выручает не очень точное, но полезное определение «острый живот».

«Острый живот» — клинический синдром, развивающийся при острых заболеваниях органов живота и требующий экстренной хирургической помощи. Основные причины развития «острого живота» обусловлены развитием следующих патологических процессов:

  • Острым неспецифическим воспалением органов брюшной полости (синдром интоксикации);
  • Внутренним кровотечением в брюшную полость или в просвет желудочно-кишечного тракта (геморрагический синдром);
  • Острым нарушением кровообращения в органах брюшной полости (ишемический абдоминальный синдром);
  • Непроходимостью различных отделов желудочно-кишечного тракта (синдром кишечной непроходимости).

Для острого живота типичны следующие основные признаки: боли в животе разного характера и интенсивности, напряжение мышц брюшной стенки, нарушения моторики кишечника.

Эти и некоторые второстепенные признаки встречаются в разнообразных сочетаниях при различных патологических состояниях, обусловленных острыми воспалительными процессами органов брюшной полости, кровотечением в брюшную полость, местными нарушениями кровообращения, или при непроходимости кишечника.

Термин «острый живот» является не диагнозом, а лишь собирательным понятием и одновременно сигналом к действию, причем к действию конкретному, решительному и ответственному – к направлению больного в стационар.

К особенностям диагностики и лечения заболеваний на догоспитальном этапе относятся появление ранних, еще не выраженных симптомов, дефицит времени у врача для наблюдения за динамикой заболевания, отсутствие средств лабораторной и инструментальной диагностики. Успех лечебной тактики основывается на умении выделить ведущий симптом. С этой целью можно рекомендовать алгоритм обследования больного, упрощающий выявление синдрома «острого живота».

В диагностике существенную роль играют изучение жалоб, особенностей анамнеза и течения заболевания. Большое значение могут иметь указания на наличие в прошлом приступов болей в животе, сведения о перенесенных заболеваниях и операциях, результатах проведенных ранее диагностических и лечебных мероприятий.

При осмотре и пальпации живота следует выяснить, есть ли вздутие, видимая перистальтика, асимметрия, ригидность передней брюшной стенки, симптомы раздражения брюшины, какие-либо выпячивания (грыжи), пульсирующие или болезненные при пальпации образования, определить характер кишечных шумов.

При абдоминальных болях, обусловленных острыми заболеваниями органов брюшной полости, на догоспитальном этапе введение анальгетиков противопоказано. Отличить в этот период острое хирургическое заболевание от «нехирургических» причин болей в животе трудно, поэтому при любых проявлениях острой абдоминальной боли следует воздерживаться от применения анальгетиков.

Огромный вред приносит прием слабительных средств. При тошноте, рвоте, распирающих болях в надчревной области производят промывания желудка. Однако зондировать и промывать желудок до уточнения диагноза нельзя.

Нельзя до полного уточнения диагноза назначать горячую грелку на живот, так как может усилиться кровотечение или распространение воспалительного процесса. Больному с острым животом необходимо обеспечить покой, нельзя допускать его самостоятельного передвижения, его нужно транспортировать, лежа на спине или на боку.

Патология органов брюшной полости у детей

Боли в животе – одна из наиболее частых жалоб, с которой обращаются дети или их родители к врачам различных специальностей. Жалоба на боли в животе может исходить только от ребенка определенного возраста.

У детей первых лет жизни о наличии болевых ощущений свидетельствуют плач, беспокойство, ребенок сучит ножками. За этим могут «скрываться» около 100 хирургических заболеваний, многие из которых требуют экстренной специализированной помощи.

В условиях врача скорой медицинской помощи, приемлемой следует признать такую тактику, при которой по минимальному количеству анамнестических, общих и местных признаков выявляются дети с подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости. Все они объединяются в группу с собирательным диагнозом «острый живот».

Заболевания у детей с подобным диагнозом обусловлены развитием трех патологических процессов:

  • Острым воспалением одного или нескольких органов брюшной полости;
  • Непроходимостью различных отделов пищеварительного тракта (ЖКТ);
  • Кровотечением в брюшную полость или в просвет ЖКТ

С учетом того, что возможности врача догоспитального этапа ограничены временем, условиями осмотра, недостаточным опытом выявления специальных симптомов, а нередко и поведением пациента, можно рекомендовать схему, упрощающую поиск синдрома «острого живота». В ней учтены трудности догоспитального этапа, представлены наиболее частые сочетания симптомов, таящих в себе опасность хирургической патологии, определена врачебная тактика.

При пальпации следует обратить внимание на локальную болезненность передней брюшной стенки, напряжение мышц и симптомы раздражения брюшины. Врач догоспитального этапа может отказаться от консультации хирурга только в одном случае — когда все названные симптомы не выявляются при спокойном поведении ребенка.

Источник: //www.ambu03.ru/algoritmy/algoritm-38-ostraya-xirurgicheskaya-patologiya-organov-bryushnoj-polosti/

Острые хирургические заболевания органов брюшной полости

Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

В обширной группе болезней органов брюшной полости выделяют группу острых хирургических заболеваний, объединенных под названием «острый живот».

Она включает острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит, непроходимость кишечника, ущемленные грыжи, перфоративную язву желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечные кровотечения. Заболевания отличают как по клинической картине, так и по этиопатогенезу.

Объединяет их одно — все они несут непосредственную угрозу для жизни в случае несвоевременного лечения. Большинство из данных заболеваний требует экстренной операции.

Результат лечения болезней, входящих в группу «острый живот», зависит от времени, прошедшего от начала болезни до операции. К этим заболеваниям тесно примыкают повреждения органов брюшной полости, которые также чреваты развитием перитонита, внутренних кровотечений.

Все больные с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости подлежат немедленной госпитализации в хирургическое отделение. Прогнозировать течение любого заболевания, входящего в группу «острый живот», невозможно.

От времени госпитализации зависят и результаты лечения. Чем раньше выполнена операция по поводу воспалительного процесса в животе, тем меньше шансов на развитие такого тяжелейшего осложнения, как перитонит.

Чем раньше начаты меры по остановке кровотечения из язвы желудка, тем больше шансов сохранить жизнь и здоровье больного.

Ранняя госпитализация в условиях ФАП зависит от ранней обращаемости больных и точности диагностики. Как правило, быстрее всего к фельдшеру обращаются больные с прободной язвой желудка, ущемленной грыжей, острым холециститом, т. е. при заболеваниях с выраженным болевым синдромом. При стертой клинической картине, когда общее самочувствие не страдает, больные обращаются поздно.

Особенно велика роль фельдшера ФАП при решении вопроса о госпитализации больного. Иногда первичный осмотр не позволяет установить точный диагноз, а стертое течение болезни оставляет пищу для сомнений.

Чаще это бывает в тех случаях, когда внезапно возникшая боль не была сильной и быстро прошла. При отсутствии боли как сигнала тревоги бывает трудно убедить больного поехать в ЦРБ, расположенную за несколько десятков километров, только для осмотра хирургом.

Точность диагностики заболеваний органов брюшной полости во многом зависит от правильной методики обследования больного.

Методика обследования больных с заболеваниями органов брюшной полости

Объективный осмотр больного следует проводить в теплом, сухом помещении с хорошим освещением. При уточнении жалоб и анамнеза жизни нужно спросить, не болел ли пациент какими-либо хроническими заболеваниями органов брюшной полости, инфекционными болезнями, болезнями сердечно-сосудистой системы, не было ли операций, и обязательно — не было ли грыж брюшной стенки.

При соблюдении определенного порядка при опросе можно хорошо и полностью собрать анамнез, это не отнимает много времени, но помогает быстро установить правильный диагноз. Но полагаться только на данные анамнеза нельзя. Всегда необходимо выполнить полное обследование больного.

Осмотр начинают с констатации выражения лица, цвета кожи и губ. При некоторых острых заболеваниях органов брюшной полости, например, при запущенном перитоните, острой непроходимости кишечника, лицо принимает специфическое выражение, называемое лицом Гиппократа.

Страдальческое выражение лица, заостренные черты, впавшие глаза, темная пигментация кожи век — все это указывает на выраженные явления интоксикации (перитонит, острую кишечную непроходимость). Резкая бледность, холодный пот, тусклый взгляд могут указывать на внутреннее кровотечение из язвы.

Разные оттенки желтушного окрашивания склер, кожных покровов, слизистых оболочек свидетельствуют о повышении билирубина в крови, нарушениях функции печени (рак фатерова сосочка, калькулезный холецистит, холецистопанкреатит и др.).

Цианотичные пятна на конечностях, животе с пониженной температурой на конечностях часто бывают при терминальной фазе панкреонекроза.

Не менее важно обратить внимание на положение больного, которое он выбирает. Обычно пациент стремится занять такое положение, в котором ему было бы удобнее всего — меньше беспокоили бы боли. При повреждении печени, селезенки с внутренним кровотечением больные бледны, апатичны, лежат на стороне поврежденного органа (симптом «ваньки-встаньки»).

Беспокойное, часто изменяемое положение из-за болей в животе указывает на воспаление или перфорацию полых органов. Обязательно измеряют артериальное давление. При этом нужно уточнить, какое у больного обычное «рабочее» давление. Пульс считают на протяжении минуты.

За более короткое время можно не уловить нарушения ритма, резкие экстрасистолы и прочее. Особое внимание обращают на частоту пульса. Большой диагностической ценностью обладает соответствие частоты пульса температуре тела. В норме на каждый 1°С повышения температуры тела пульс учащается на 8- 10 ударов в минуту.

Расхождение частоты пульса (его превышение) И температуры тела — важный симптом серьезных нарушении в организме.

Измерение температуры тела, помимо подмышечной впадины, следует выполнять еще в прямой кишке, где в норме температура па 0,5—0,7 °С выше, чем в подмышечной впадине. При острых воспалительных процессах в полости малого таза, вблизи прямой кишки, температура в ее просвете становится на 1—2 °С выше, чем в подмышечной впадине.

Следует обратить внимание на частоту дыхания (норма—16— 20 дыхательных движений). Значительная одышка, т. е. более 25 дыхательных движения в минуту при нормальной температуре тела — серьезный симптом общего неблагополучия.

Осматривают язык, который древние врачи называли «зеркалом» живота. Сухой, обложенный бурым налетом язык — симптом интоксикации и обезвоженности организма.

Осматривая живот, обращают внимание на послеоперационные рубцы, обязательно уточняя, какая и когда была сделана операция. Если есть справка из лечебного учреждения, то ее нужно обязательно посмотреть и взять с собой при госпитализации.

Большое значение для диагностики имеет форма живота: вздут, не вздут, равномерно больше или больше в каком-либо отделе; наоборот, втянут или так называемый «лягушачий живот». Асимметрию живота нередко наблюдают при острой кишечной непроходимости, опухолях и др.

При скоплении в животе большого количества жидкости живот равномерно увеличен в размерах и как бы распластан, боковые его отделы как бы «свисают».

Обязательно осматривают места возможного выхождения грыж — паховые и бедренные области, область пупочного кольца. Обращается внимание на участки передней брюшной стенки в дыхании; этот симптом очень важен, так как при перитоните брюшная стенка неподвижна или движения ее крайне ограничены.

Для уточнения этого нужно попросить больного сначала максимально надуть живот, а затем втянуть его. Больные перитонитом, как правило, не могут это сделать из-за сильных болей.

При наличии в брюшной полости острого воспалительного процесса движения передней брюшной стенки сопровождаются возникновением болей в какой-либо локализованной точке, и больной довольно точно может указать пальцем место наибольших болей. Уточняется место самостоятельных болей, для чего больного просят одним пальцем показать место наибольшей болезненности.

Затем просят больного покашлять, при этом появляется или усиливается боль в месте патологического процесса. Другой аналогичный способ — больного просят сильно надуть или втянуть живот — боль, как правило, усиливается в области патологического очага.

Пальпацию живота начинают вдали от места локализации болей, При поверхностной пальпации выявляется зона максимальной болезненности и напряжение мышц передней брюшной стенки. Продолжением поверхностной пальпации является глубокая пальпация живота, целью которой, помимо уточнения зоны болезненности, являются выявление патологических образований в брюшной полости и пальпация отдельных органов.

В правом подреберье прощупывается печень. В норме край ее гладкий, мягкий, безболезненный и может слегка выступать из-под реберной дуги. В правой подвздошной области прощупывается купол слепой кишки в виде тестоватого валика, иногда урчащего при пальпации.

В левой подвздошной области пальпируется сигмовидная кишка, также безболезненная. Селезенка в норме не определяется; только при значительном увеличении селезенки, что часто бывает при развитии портальной гипертензии, она становится доступной для пальпации.

При перкуссии живота определяют границы и наличие печеночной тупости. При получении в правом подреберье коробочного звука, т. е. отсутствии печеночной тупости, можно думать о наличии свободного газа в брюшной полости, заподозрить перфорацию полого органа.

Перкуторно определяют наличие жидкости в отлогих местах живота. Для этого перкуссию производят сначала лежа на спине и отмечают границу притупления перкуссионного звука, затем больного поворачивают набок и снова перкутируют там, где было притупление.

Если в животе имеется жидкость, то она стекает вниз, и притупление исчезает.

После пальпации и перкуссии переходят к аускультации живота и определяют ряд симптомов, которые встречаются при многих острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости. Выслушивание живота производят с помощью фонендоскопа, а при его отсутствии — ухом.

В норме выслушиваются нерегулярные, различной интенсивности перистальтические шумы кишечника. Полное отсутствие перистальтических шумов — «гробовая тишина» — вместе с другими симптомами является важным признаком воспалительного процесса в брюшной полости.

Обследование больного заканчивают ректальным и вагинальным исследованием.

Дифференциальная диагностика заболеваний с синдромом острого живота

Абдоминальная форма инфаркта миокарда сопровождается резким болевым синдромом в животе и напряжением его передней стенки. При этом боль в эпигастрии усиливается волнообразно, держится несколько часов и проходит.

При инфаркте миокарда, кроме болей в животе, отмечают боли в груди, шее, руке, упадок сил, испарину, характерные изменения ЭКГ, показателей креатининфосфокиназы и трансаминаз в динамике. В первые часы прободения язвы желудка нередко наблюдают глухие тоны сердца при брадикардии и резком болевом синдроме в подложечной области.

Нарастание глухости сердечных тонов и учащение пульса свыше 100 ударов в минуту, сухость языка, жажда, напряжение передней стенки живота, ухудшение общего состояния, лейкоцитоз типичны для перитонита.

Иногда с синдромом острого живота могут протекать пневмония и плеврит. При пневмонии боли в животе наблюдаются в начале заболевания, они захватывают только правую или левую его половину, мышечная защита непостоянная.

Учитывают начало пневмонии и лихорадки, каждые 5 с выслушивают перистальтические шумы в животе; больной свободно двигается в постели.

Своевременное распознавание легочной патологии с сопутствующими легко выраженными абдоминальными симптомами способствует правильной ориентации фельдшера или врача.

Вздутие живота, его асимметрия, проецирование на поверхности видимых на глаз перистальтических сокращений петель кишечника присущи его механической непроходимости.

Ограничение подвижности передней стенки, сопровождающееся болями, свидетельствует о воспалительном процессе в соответственно расположенном органе. Так, боль в правом подреберье часто указывает на острый холецистит, а в правой подвздошной области—на острый аппендицит.

Сильная боль в эпигастрии, левом подреберье и отсутствие пульсации аорты — признак острого панкреатита. Резкая боль при поверхностной пальпации свидетельствует о прободении полого органа с развитием перитонита.

Ощущение резкой боли при надавливании на живот, быстром отнятии руки указывает на воспаление париетальной брюшины (синдром Щеткина—Блюмберга). Пальпацией можно определить новообразования, исходящие из внутренних органов (печени, селезенки, кишечника, придатков матки, из забрюшинного пространства и др.).

При паралитической непроходимости кишечные шумы резко ослаблены, полное отсутствие их патогномонично для разлитого перитонита. При подозрении на острый живот обязательно пальцевое исследование прямой кишки. При завороте сигмовидной кишки сфинктер прямой кишки зияет.

Пальцевое исследование прямой кишки позволяет определить в ней опухоль, прощупать простату и заднюю стенку мочевого пузыря, выявить флюктуацию жидкости или крови, болезненность при перитоните.

Боли в животе у женщин диктуют необходимость вагинального исследования, так как их причиной нередко служат заболевания половой сферы. В случае воспалительных процессов придатков ощущается болезненность при перемещении матки.

Дегтеобразные кровянистые выделения при задержке менструации на 1,5—2 месяца могут указывать на внематочную беременность, гнойные на воспаление придатков, зеленовато-желтого цвета — на гонорею. Для уточнения диагноза необходимо сделать посев или взять мазок для определения микрофлоры.

В сомнительных случаях при подозрении на внематочную беременность или апоплексию яичников желательно произвести пункцию заднего свода.

Данные лабораторного исследования играют определенную роль в диагностике острых заболеваний органов живота.

Увеличение числа лейкоцитов, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, особенно появление юных форм лейкоцитов, повышенная СОЭ позволяют предположить выраженную воспалительную реакцию.

Биохимические исследования крови (билирубина, амилазы, сахара и остаточного азота) могут указать на поражение определенного органа брюшной полости. Исследование мочи позволяем подтвердить заболевание почек или отвергнуть его.

Рентгенологически при острой кишечной непроходимости выявляются чаши Клойбера—скопления жидкости в отлогих местах живота.

Контрастным исследованием кишечника нередко определяют опухоль или уровень обтурационной непроходимости в толстом кишечнике.

При перфорации язвы желудка и других полых органов обнаруживают скопление газа в поддиафрагмальном пространстве. При почечной патологии в постановке диагноза имеет значение нисходящая и восходящая пиелография.

Для дифференциальной диагностики легочной патологии необходимы рентгеноскопия и рентгенография легких. Однако рентгенологическое исследование не всегда подтверждает прободную язву, разрыв полых органов и другие состояния. Ведущими были и остаются данные клинической картины и анамнеза.

Источник: //feldsherstvo.ru/razdel-1/ostrye-hirurgicheskie-zabolevaniya/

Диагностика острых заболеваний органов брюшной полости, требующие неотложные хирургические вмешательства

Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

Судьбабольного с острым хирургическимзаболеванием органов брюшной по-лостинередко находится в руках врачейполиклинического звена, способностикоторых в диагностике обусловливаютсвоевременное принятие должных мер.

Трудности неотложной диагностики острыхзаболеваний в амбулаторных ус-ловияхсвязаны срочностью и, часто, невозможностьюпроведения полноцен-ного обследования,которое должно быть строго систематичными проводиться по единому плану.

В процесседиагностики, как подчеркиваетсяпрактически во всех руководствах,необходимо анализировать данныеанамнеза, объек-тивного и лабораторногоисследовании.

Основнымусловием успешной диагностики являетсяхорошие знания сим-птоматологиизаболевании, наблюдательность и умениепользоваться метода-ми объективногоисследования. Для этого нужно помнитьследующее:

-каждый объективный симптом должен бытьправильно воспринят и выявлен смаксимальной ясностью.

-нужнопомнить о весьма относительном значениисимптомов. Симп-том не болезнь, а толькоодно из его проявлений. Для каждойболезни характе-рен не отдельный симптом,а определенная закономерная их связь.

-надобъяснить себе происхождение каждогорезультата объективного исследования.

Придиагностике в амбулаторных условияхострых заболеваний целесооб-разнопридерживаться следующих положений:

-в каждом случае внезапного заболеваниянеобходимо постараться поставить точныйдиагноз как можно раньше.

-если это невозможно, показана срочнаягоспитализация.

Острыезаболевания органов брюшной полости

/” Острый живот” в практикеамбулаторного хирурга./

Клиническийопыт на протяжении многих лет давно ужедоказал, что от своевременностидиагностики и оперативного вмешательствапри хирурги-ческих заболеваниях органовбрюшной полости зависит прогноз.

Многочис-ленные острые воспалительныепроцессы не только органов брюшной, нои грудной полостей дает симптомокомплекс,который объединяется под назва-нием”Острый живот”.

Это понятие должномобилизовать врача и заставить егопринимать максимум усилий в течениикороткого времени для уточнения диагнозаи, при показаниях, обеспечить экстреннуюгоспитализацию больного.

Наиболеечастыми причинами “острого живота”являются перитонит, внут-рибрюшноекровотечение и нарушение проходимостижелудочно-кишечного тракта. Клиникаэтого симптомокомплекса складываетсяиз ряда субъектив-ных и объективныхпроявлений. Один из частых субъективныхсимптомов «острого живота» – ощущениеболи.

Характеристика болевых ощущениймногочисленна, выраженность зависитот локализации, распространенностипоражения, ин-тенсивность боли можетзависит от содержимого полых органов,физического напряжения.

При перфорациижелудка и двенадцатиперстной кишкиболи внезапные, выраженные, ее сравниваютс “ударом кинжала в живот”.

Примеханической кишечной непроходимостиболь приступообразная, при-чем, приступывызываются или усиливаются физическимнапряжением, паль-пацией живота. Переходприступообразных болей постоянную больговорит в пользу поздней стадии, когдаперистальтика кишечника прекращаетсяи боль показывает на развитие перитонита.

Боль,возникающая при воспалении органов,отличается своим постоян-ством, котораясо временем может нарастать. Кроме того,в объяснении про-исхождения болевогосиндрома большое значение отводитсяего локализации.

Рвотасопутствует почти всем острым заболеванияморганов брюшной по-лости.

Отсутствиестула и неотхождение газов – важныесимптомы при “остром животе”.

Икота- результат раздражения диафрагмальныхнервов, которое часто встречается приперитоните, скоплении гноя и экссудатав поддиафраг-мальном пространстве.Объективные симптомы “острого живота”также много-численны, они в основномявляются признаками развивающегосяили уже раз-вившегося перитонитаразличной этиологии.

Из группы этихсимптомов оп-ределенное значение имеютобщий вид и положение больного, которыепод-робно описаны в руководствах.Наиболее информативен симптом поражениямышц передней брюшной стенки – основнойпризнак вовлечения в воспа-лительныйпроцесс брюшины.

Определение этогосимптома важно еще и пото-му, что егоместорасположение соответствуетприблизительной локализации очагавоспаления. Даже в случаях различногонапряжения мышц передней брюшной стенки,можно выявить зону наибольшейболезненности.

Вместе с тем, этот симптомможет отсутствовать у стариков и лиц сжирной, дряблой брюшной стенкой, прислабости мышц у недавно родивших женщин,больных брюшным тифом,

Состояниетоксемии и коллапса встречается притазовых перитонитах, но может наблюдатьсяпри инфаркте легкого, ранениях груднойклетки, острых нижнедолевых пневмониях,травмах нижних межреберных нервов,почечной и печеночной коликах, и, чтоособенно важно, при инфаркте миокарда,спазмах венечных сосудов и разрывеаневризмы брюшной аорты.

Важнымсимптомом катастроф в брюшной полостии перитонитов служит болезненность,вызываемая пальпацией. Она может бытьограниченной, либо разлитой. Следуетотметить, что боль при заболеванияхжелудка и кишечника без поражениябрюшины при пальпации обычно неусиливается, кроме того, поверхностноепрощупывание помогает в определенииболезненных зон.

Вздутиеживота – частый признак заболеванийорганов брюшной полости, связано оно суменьшением или полным прекращениемперистальтики кишеч-ника. Если этотсимптом сочетается с нарушением общегосостояния, то мож-но с большей долейвероятности считать его компонентомпоражения брюшной полости.

Приповышении тонуса стенки кишечника вслучаях непроходимости уси-ливаетсяперистальтика и кишечные шумы проявляютсяв виде урчания, ло-пания пузырей, звукападающей капли. В далеко зашедших случаяхвоспа-лительного процесса можетнаблюдаться симптом “гробовой тишины”– пол-ное исчезновение кишечных шумов.

Важным признаком поражения органовбрюшной полости и брюшины являетсярасхождение между частотой пульса ивысокой температурой.

Пульс, обгоняющийтемпературу, должен заставить врачадумать о наличии перитонита, в пользупоследнего также говорит раз-ница междуподмышечной и ректальной температурамине ниже, чем на 1 градус.

Привсех воспалительных процессах в брюшнойполости отмечается изме-нение составакрови в виде увеличения количествалейкоцитов с нарастанием палочкоядерныхнейтрофилов и уменьшение процентасодержания лимфо-цитов и эозинофилов,при тяжелых гнойных воспаленияхзначительно уско-ряется СОЭ.

Источник: //studfile.net/preview/1564178/page:5/

Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости

   Диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости на догоспитальном этапе является одним из труднейших вопросов в повседневной практической работе врача догоспитального этапа. Для определения клинического состояния, характерного для острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, часто пользуются термином “острый живот”.

Под ним понимают внезапно развившееся заболевание, требующее неотложной медицинской помощи, а у большинства больных – экстренного или срочного оперативного вмешательства.

К заболеваниям, входящим в указанную группу, относятся остро возникающие хирургические болезни, обусловленные различными причинами: 
– острыми воспалительными изменениями органов брюшной полости (острый аппендицит, острый холецистит, острый панкреатит); 
– нарушением проходимости по желудочно-кишечному тракту его содержимого (острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи); – перфорацией (прободением) стенок полых органов брюшной полости (перфорация язв желудка и двенадцатиперстной кишки, дивертикулов тонкой и толстой кишок, опухолей желудочно-кишечного тракта); 

– кровотечением в просвет полых органов (

язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, острые язвы желудочно-кишечного тракта, разрыв расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени и др.

) или в свободную брюшную полость (нарушенная внематочная беременность, разрыв яичника, селезенки, брюшной аорты); – острыми нарушениями кровоснабжения органов брюшной полости вследствие закупорки питающих их кровеносных сосудов (тромбоз сосудов брыжейки, ветвей воротной вены).

  Для всех этих, на первый взглвд совершенно различных, острых хирургических заболеваний органов брюшной полости характерными и общими являются следующие клинические признаки:  1) острые, внезапно наступающие, ограниченные или разлитые боли в животе, возникающие при практически здоровом состоянии организма;  2) признаки воспаления брюшины (выраженное непроизвольное напряжение мышц передней брюшной стенки, болезненность при ощупывании живота) и (или) нарушения функции желудочно-кишечного тракта (тошнота, рвота, задержка стула и газов и др.); 3) расстройства функций сердечно-сосудистой системы, вплоть до развития резко выраженной слабости и токсического (острый панкреатит, острая непроходимость кишечника) или геморрагического (острое массивное кровотечение в просвет желудочно-кишечного тракта или свободную брюшную полость) шока.  

Отличительной особенностью всех острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является быстрое и прогрессирующее развитие болезненного процесса и ухудшение состояния больного. Следовательно, первостепенное значение для выздоровления больного при этих болезнях имеют ранняя диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости, ранняя госпитализация и, по показаниям, экстренная или срочная операция. 

 

Огромное значение для ранней диагностики острых хирургических заболеваний брюшной полости имеют следующие факторы: 

– подробное ознакомление с жалобами и анамнезом заболевания; – педантичное объективное обследование больного с соблюдением всех правил пропедевтики; – тщательный анализ клинических признаков и всех данных, полученных при осмотре, с последующим их синтезированием, определением диагноза и принятием лечебно-тактического решения.  

В диагностике острых хирургических заболеваний брюшной полости большое значение имеет изучение болевого синдрома, который является типичным для большинства заболеваний острого живота.

Необходимо оценить начало болей (внезапное, постепенное), их локализацию, характер (острые, тупые, схваткообразные, постоянные или приступообразные), иррадиацию.

Тщательный сбор жалоб и анамнеза особенно помогает в этом. 

 При обследовании больного с острым животом необходимо наблюдать за его поведением, положением на кушетке (свободное или вынужденное), выражением лица, состоянием видимых слизистых.  Обследование следует начинать с подсчета числа пульсовых ударов в минуту, тщательного изучения органов грудной клетки (перкуссия, аускультация, пальпация) с тем, чтобы исключить такие заболевания, симулирующие острый живот, как межреберная невралгия, базальная плевропневмония, инфаркт легкого.  Приступая к исследованию живота, необходимо обнажить его от верхней трети груди до средней трети бедер.  Особое внимание при исследовании живота следует придавать выявлению патогномонических симптомов, которыми являются:  – при острых воспалительных заболеваниях органов брюшной полости: непроизвольное мышечное напряжение передней брюшной стенки и другие симптомы раздражения брюшины, разница между показателями температуры в подмышечной ямке и прямой кишке более 1С; – при перфорации полых органов: “кинжальная” боль, доскообразный живот, отсутствие печеночной тупости; – при кровотечении в просвет полых органов: признаки острой анемии, рвота кровью или кофейной гущей, дегтеобразный стул или стул с примесью крови: – при кровотечении в свободную брюшную полость: признаки острой анемии, френикус-симптом, симптом “ваньки-встаньки”, притупление в отлогих местах живота, нависание передней стенки прямой кишки при ее пальцевом исследовании; – при нарушении проходимости по желудочно-кишечному тракту: схваткообразные боли, задержка стула и газов, рвота, асимметричный живот, изменение нормального характера перистальтических шумов, шумы “плеска” и “падающей капли”, пустая ампула прямой кишки при ее пальцевом исследовании; – при острых нарушениях кровоснабжения органов брюшной полости: нестерпимые боли в животе, повышение АД на 60-80 мм рт. ст. (симптом Блинова), определение пальпацией плотноватого образования в животе без четких границ (симптом Мондора), позднее развитие признаков перитонита.  

При наличии у больного болей в животе неясного происхождения следует также внимательно осмотреть и пропальпировать все места возможного выхождения и ущемления грыж: переднюю брюшную стенку, промежность, поясничные и пахово-мошон очные области, пахово-бедренные складки.

 Врачу догоспитального этапа при осмотре больного с подозрением на острый живот необходимо помнить и в обязательном порядке соблюдать три правила: 1. На догоспитальном этапе диагноз у больного с болями в животе должен быть поставлен как можно раньше.

Если диагноз остается неясным, то больной не позднее, чем через час с момента начала осмотра, должен быть доставлен в стационар на консультацию к хирургу. 2. При болях в животе и тяжелом состоянии больного обследование его на дому врачом догоспитального этапа не должно занимать продолжительное время.

Будет гораздо полезнее затратить это время на совместный осмотр больного с хирургом стационара и там же заполнить историю болезни на пациента. 3. В неясных случаях при болях в животе больному не следует вводить ни анальгетиков, ни спазмолитиков.

Если боли в животе носят нестерпимый характер, то для их снятия при транспортировке больного в стационар следует использовать ингаляционный наркоз закисью азота с кислородом в соотношении 1:1 или 1:2.

  

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что диагностика острых хирургических заболеваний брюшной полости на догоспитальном этапе остается самым трудным разделом неотложной медицины. Это дает право врачу догоспитального этапа у “неясного” больного с болями в животе поставить диагноз “острый живот” и без промедления направить его в стационар на консультацию к дежурному хирургу.

 

Симптом Щеткина-Блюмберга.

Описание симптома Щеткина-Блюмбегра: При пальпации передней брюшной стенки при быстром одергивании пальцев медицинского работника, у больного возникает резкая болезненность.

Клиническое значение: Возникает в следствии раздражения интерорецепторов париетальной брюшины и является симптомом раздражения брюшины.

Симптом Ситковского.

Описание симптома Ситковского: При повороте больного на левый бок возникает болезненность в правой подвздошной области

Клиническое значение: Возникает в следствии раздражения интерорецепторов в результате натягивания брыжейки воспаленного аппендикса и является симптомом острого аппендицита.

Симптом Ровзинга.

Описание симптома Ровзинга: Боли в правой подвздошной области при толчкообразных пальпаторных движениях в левой подвздошной области

Клиническое значение: Происходит перераспределение внутрибрюшинного давления и раздражение интерорецепторов воспаленного аппендикса. Является симптомом острого аппендицита.

Симптом Образцова.

Описание симптома Образцова: Боль появляющаяся в правой подвздошной области при поднимании больным выпрямленной правой ноги.

Клиническое значение: Раздражение рецепторов воспаленного аппендикса. Симптом острого аппендицита..

Симптом Ортнера.

Описание симптома Ортнера: Болезненность при поколачивании по правой реберной дуге.

Клиническое значение: Появляется из-за раздражения рецепторов воспаленной стенки желчного пузыря и является симптомом острого холецистита.

Симптом Мюсси-Георгиевского.

Описание симптома Мюсси-Георгиевского: Болезненность при пальпации между ножками кивательной мышцы.

Клиническое значение: Симптом острого холецистита и прободной язвы. Возникает в следствии раздражения интерорецепторов диафрагмальной порции брюшины.

Симптом Воскресенского.

Описание симптома Воскресенского: Ослабление пульсации аорты в левом реберно-позвоночном углу.

Клиническое значение: Симптом острого панкреатита. Возникает в следствии инфильтрации забрюшинного пространства в этой области.

Симптом Мейо-Робсона.

Описание симптома Мейо-Робсона: Болезненность при пальпации в левом реберно-позвоночном углу.

Клиническое значение: Симптом острого панкреатита.

Симптом Спижарского.

Описание симптома Спижарского: При перкуссии над печенью выслушивается тимпанит..

Клиническое значение: Симптом прободной язвы желудка или двенадцати перстной кишки. Возникает в следствии попадания воздуха через перфоративное отверстие в полость брюшины и скопление воздуха над печенью.

Симптом Филатова.

Описание Филатова: Усиление болей в правой подвздошной области при пальпации этой области («отталкивание руки»)

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

Симптом Кохера-Волковича.

Описание симптома Кохера-Волковича: Опускание болей из эпигастральной области в правую подвздошную область (через 3-12 часов)

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

Триада Дьелафуа

Описание симптома Триада Дьелафуа: Сочетание локальной болезненности в правой подвздошной области, локального напряжения мышц, в совокупности с локальной гиперстезией кожи

Клиническое значение: Симптом острого аппендицита.

 
            1.ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

      Симптом Кохера – боли начинаются в подложечной области и спустя 2-4 ч перемещаются в правую подвздошную область.

      Симптом “кашлевого толчка” – при форсированном дыхании или кашле отмечается усиление болей в правой подвздошной области.

      Симптом Щеткина – Блюмберга резкая болезненность, возникающая в животе при быстром отнятии руки в момент пальпации брюшной полости.

      Симптом Ситковского – усиление болей при повороте больного на левый бок.

      Симптом Ровзинга – толчкообразная пальпация в левой подвздошной области вызывает перемещение газов из нисходящей кишки в слепую и усиливает боли в правой подвздошной области.

      Симптом “скольжения” Воскресенского – усиление болей в правой подвздошной области при быстром проведении ладонью по передней поверхности живота справа через натянутую рубашку. Симптом слева не выявляется.

      Сисптом Бартомье Михельсона – пальпация в правой подвздошной области в положении на левом боку вызывает более резкую болезненость, чем в положении на спине.

      Симптом Образцова – надавливание кистью на правую подвздошную область в момент поднятия выпрямленной ноги усиливает болезненость червеобразного отростка.

 
            2.ОСТРАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ.

      Симптом Шланге – возникновение видимой перистальтики кишечных петель, вызванной быстрым проведением пальцами по брюшной стенке.

       Симптом Спасокукоцкого – аускультативно на фоне отсутствия кишечных шумов (исчезновении перистальтики) выслушивается шум “падающей капли”.

       Симптом Кивуля – перкуторно над растянутыми петлями кишечника определяется высокий тимпанит с металическим оттенком. 

      Симптом Валя – ограниченное вздутие живота, обусловленное скоплением газов в перекрученной петле кишки.

 
            3.ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ.

      Симптом Ортнера – значительная болезненность при поколачивании краем ладони по правой реберной дуге.

      Симптом Захарьина – болезненность при надавливании в области желчного пузыря.

      Симптом Гиоргиевского-Мюсси – (френикус симптом) болезненность при надавливании между ножками грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

      Симптом Мерфи – положив левую ладонь плашмя и слегка надавив большим пальцем чуть ниже реберной дуги (точка расположения желчного пузыря) просят больного глубоко вздохнуть. Однако больной прерывает глубокий вдох из-за резкой боли.

 
            4.ОСТРЫЙ ПАНКРЕАТИТ.

      Симптом Мейо-Робсона – резкая болезнненость при пальпации левого реберно-позвоночного угла.

      Симптом Керте – живот умеренно вздут и ригиден в подложечной области.

     Симптом Воскресенского – при пальпации в подложечной области отсутствует пульсация аорты.

      Симптом Курвуазье  – на фоне желтухи пальпируется увеличенный и напряженный желчный пузырь (при раке поджелудочной железы).

 
            5.ПРОБОДНАЯ ЯЗВА ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ.

      Симптом Спижарного – при перкуссии исчезновение печеночной тупости – тимпанит.

Источник: //www.myunivercity.ru/%D0%9C%D0%B5%D0%B4%D0%B8%D1%86%D0%B8%D0%BD%D0%B0/%D0%94%D0%B8%D0%B0%D0%B3%D0%BD%D0%BE%D1%81%D1%82%D0%B8%D0%BA%D0%B0_%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D1%85_%D1%85%D0%B8%D1%80%D1%83%D1%80%D0%B3%D0%B8%D1%87%D0%B5%D1%81%D0%BA%D0%B8%D1%85_%D0%B7%D0%B0%D0%B1%D0%BE%D0%BB%D0%B5%D0%B2%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D0%B9_%D0%B1%D1%80%D1%8E%D1%88%D0%BD%D0%BE%D0%B9/3764_92821_%D1%81%D1%82%D1%80%D0%B0%D0%BD%D0%B8%D1%86%D0%B01.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий