Цистопластика у детей

Аугментационная цистопластика

Цистопластика у детей

Аугментационная цистопластика – пластическое хирургическое вмешательство, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем перемещения участка кишечника (реже – желудка) и создания «заплаты» в области стенки органа.

Аугментационная цистопластика показана при экстрофии мочевого пузыря и малом мочевом пузыре с необратимой потерей резервуарно-эвакуаторной функции вследствие интерстициального цистита, нефротуберкулеза, дивертикулеза, лучевого цистита, нейрогенной дисфункции, рубцовых изменений на фоне травм и образования свищей. Материалом для аугментационной цистопластики обычно служит участок подвздошной кишки. Мочевой пузырь выделяют, рассекают, создают лоскут на сосудистой ножке из стенки выбранного отдела ЖКТ и сшивают его с рассеченными стенками пузыря. Рану ушивают, дренируют. Осуществляют катетеризацию.

Аугментационная цистопластика – пластическое хирургическое вмешательство, направленное на увеличение емкости мочевого пузыря путем перемещения участка кишечника (реже – желудка) и создания «заплаты» в области стенки органа.

Аугментационная цистопластика показана при экстрофии мочевого пузыря и малом мочевом пузыре с необратимой потерей резервуарно-эвакуаторной функции вследствие интерстициального цистита, нефротуберкулеза, дивертикулеза, лучевого цистита, нейрогенной дисфункции, рубцовых изменений на фоне травм и образования свищей. Материалом для аугментационной цистопластики обычно служит участок подвздошной кишки. Мочевой пузырь выделяют, рассекают, создают лоскут на сосудистой ножке из стенки выбранного отдела ЖКТ и сшивают его с рассеченными стенками пузыря. Рану ушивают, дренируют. Осуществляют катетеризацию.

Аугментационная цистопластика – операция по увеличению объема мочевого пузыря с использованием тканей кишечника (реже – желудка), применяемая в урологии в случаях, когда мочевой пузырь пациента не может выполнять свои основные функции, в частности, накапливать обычный объем мочи из-за врожденного или приобретенного уменьшения емкости.

Впервые данное хирургическое вмешательство было проведено в 80-х годах XIX века на животных, а спустя десятилетие – на людях. В качестве показания для аугментационной цистопластики первоначально рассматривалось уменьшение объема мочевого пузыря после туберкулезного цистита, в последующем список показаний был существенно расширен.

Недостатком аугментационной цистопластики являлось частое неполное опорожнение восстановленного мочевого пузыря из-за недостаточности детрузора.

Широкое распространение данная методика получила в 70-х годах XX века после введения в практику периодической катетеризации, позволившей решить проблему неполного опорожнения сформированного резервуара.

Показания и противопоказания

Аугментационную цистопластику выполняют при необходимости увеличения емкости мочевого пузыря вследствие врожденной или приобретенной потери резервуарно-эвакуаторной функции.

Врожденной патологией, обуславливающей недостаток емкости органа и требующей проведения аугментационной цистопластики, является экстрофия мочевого пузыря, приобретенной – малый мочевой пузырь, возникший в результате туберкулезного, лучевого и интерстициального цистита, дивертикулеза, нейрогенных расстройств, фиброза органа на фоне посттравматических изменений или длительно существующих свищей.

Список противопоказаний к аугментационной цистопластике со стороны мочеполовой системы включает поздние стадии хронической почечной недостаточности, неоперабельные опухоли и пиелонефрит в стадии обострения.

В список общеклинических противопоказаний к аугментационной цистопластике входит тяжелая сердечно-сосудистая патология, выраженная печеночная недостаточность, декомпенсированный сахарный диабет, некорригируемые нарушения свертывающей системы крови, острые инфекции, хронические соматические заболевания в стадии обострения и патология ЖКТ, препятствующая использованию участка желудка или кишечника в качестве трансплантата.

Подготовка к операции

Перечень диагностических методик, используемых для оценки состояния мочеполовых органов перед аугментационной цистопластикой, определяется урологом, может включать в себя общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, урофлуометрию, комплексное уродинамическое исследование, цистоскопию и ретроградную цистоуретрографию. В план общеклинического обследования в период подготовки к аугментационной цистопластике входят общий и биохимический анализы крови, коагулограмма, тесты на опасные инфекции, рентгенография ОГК или флюорография и ЭКГ с расшифровкой.

Аугментационная цистопластика является длительным оперативным вмешательством, выполняемым под общим обезболиванием, поэтому в предоперационном периоде очень важно тщательно оценить наркозные риски.

Пациентов направляют на осмотр к терапевту и анестезиологу, при выявлении соматической патологии назначают консультации узких специалистов (кардиолога, пульмонолога, эндокринолога, гастроэнтеролога и др.), при необходимости проводят соответствующую терапию. Для профилактики инфекционных осложнений применяют антибиотики.

Поскольку для аугментационной цистопластики используется участок ЖКТ, за 2-3 дня до вмешательства начинают подготовку кишечника. Больному рекомендуют отказаться от твердой пищи, назначают специальные препараты и очистительные клизмы.

Методика проведения

Аугментационную цистопластику выполняют через нижний срединный разрез или разрез по Пфанненштилю. Послойно рассекают и тупо разделяют подлежащие ткани, выделяют переднюю и боковые поверхности, а затем дно мочевого пузыря.

После максимального выделения орган вскрывают срединным или круговым разрезом. Осуществляют катетеризацию мочеточников.

Измеряют окружность мочевого пузыря трубкой или турундой, чтобы определить размер участка ЖКТ, который будет применяться для аугментационной цистопластики.

Для увеличения объема мочевого пузыря при проведении аугментационной цистопластики обычно используют дистальную часть подвздошной кишки, реже – фрагмент желудка или сигмовидной кишки. Выбранный участок выделяют, сохраняя сосудистую ножку, отсекают, создают анастомоз между оставшимися концами кишки или ушивают желудок.

Взятый участок ЖКТ вскрывают по краю, расположенному напротив брыжейки, и в виде заплаты подшивают к мочевому пузырю.

Для равномерного распределения тканей в ходе аугментационной цистопластики вначале накладывают редкие швы-держалки сближая края мочевого пузыря и «заплаты» на всем протяжении, а затем ушивают промежутки между ними, деля расстояние пополам, потом еще пополам и т. д.

При необходимости аугментационную цистопластику дополняют формированием стомы Митрофанова на передней брюшной стенке, место для создания стомы выбирают индивидуально. Рану ушивают и дренируют, мочевой пузырь катетеризируют. Общая продолжительность аугментационной цистопластики составляет 3-4 часа.

Особенности послеоперационного периода и осложнения

Лечение осуществляют в условиях урологического стационара. Больным, перенесшим аугментационную цистопластику, назначают анальгетики, антибиотики и специальную диету. Проводят перевязки. Вставать разрешают на 5-6 день, швы снимают на 10 сутки. Затем пациентов отпускают на амбулаторное лечение.

Продолжительность катетеризации после аугментационной цистопластики определяется индивидуально, может составлять 3 недели и более. В последующем из-за нарушения функции детрузора больным в течение всей жизни необходимо будет надавливать на живот во время мочеиспускания.

В ряде случаев из-за наличия остаточной мочи в мочевом пузыре может потребоваться регулярная периодическая катетеризация.

Ранние осложнения аугментационной цистопластики выявляются примерно у 13% пациентов. Наиболее распространенными осложнениями являются инфицирование раны и несостоятельность швов в зоне анастомоза между мочевым пузырем и фрагментом ЖКТ.

В отдаленном периоде чаще всего наблюдается метаболический ацидоз, как правило, обусловленный недостаточным опорожнением мочевого пузыря. Второе место по распространенности занимает резервуарно-мочеточниковый рефлюкс.

Реже встречается хроническая задержка или недержание мочи, стеноз в зоне резервуарно-пузырного или кишечного анастомоза, гематурия и образование резервуарно-вгалалищных свищей.

Стоимость в Москве

Цены на аугментационную цистопластику в Москве колеблются в зависимости от формы собственности (частная либо государственная) и репутации клиники, квалификации оперирующих хирургов, вида хирургического вмешательства (с использованием фрагмента желудка, тонкой или толстой кишки) и необходимости формирования стомы Митрофанова. Кроме того, на стоимость аугментационной цистопластики в Москве влияет количество диагностических исследований в предоперационном периоде, объем пред- и послеоперационной терапии, продолжительность госпитализации, наличие или отсутствие осложнений.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/cystoplasty/augmentation

Аугментационная цистопластика :: описание, клиники

Цистопластика у детей

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Подготовка
  4. Цены в 13 клиниках от 35000ք

 Название: Аугментационная цистопластика.

Аугментационная цистопластика

 Augmentationszystoplastik Пластическая хирургия направлена ​​на увеличение емкости мочевого пузыря путем перемещения части кишечника (реже желудка) и создания «заплатки» вокруг стенки органа.

Аугментная цистопластика показана для экстрофии мочевого пузыря и малого мочевого пузыря с необратимой потерей функции эвакуации резервуара из-за интерстициального цистита, нефротического туберкулеза, дивертикулеза, лучевого цистита, нейрогенной дисфункции, рубцовых изменений в контексте повреждения и образования свища. Материалом для увеличения цистопластики обычно является область подвздошной кишки. Мочевой пузырь изолирован, рассечен, на сосудистой ножке создается лоскут от стенки выбранного отдела желудочно-кишечного тракта и ушивается к подготовленным стенкам мочевого пузыря. Рана пришита и дренирована. Выполните катетеризацию.

 Аугментация цистопластика – операция по увеличению объема мочевого пузыря с использованием кишечной ткани (реже желудка), используемая в урологии в случаях, когда мочевой пузырь пациента не может выполнять свои основные функции, в частности из-за врожденного или приобретенного уменьшения нормального объема мочи может создать потенциал. Впервые эта хирургическая процедура была выполнена на животных в 1880-х годах и десятилетие спустя на людях. В качестве показания к увеличению цистопластики первоначально рассматривалось уменьшение объема мочевого пузыря после туберкулезного цистита, а список показаний был впоследствии значительно расширен. Недостатком аугментации цистопластики было часто неполное опорожнение восстановленного мочевого пузыря из-за отказа детрузора. Этот метод получил широкое распространение в 1970-х годах после введения периодической катетеризации, что решило проблему неполной эвакуации образовавшегося резервуара.

Аугментационная цистопластика

 Перечень диагностических методов, используемых для оценки состояния мочевых органов до аугментации цистопластики, определяется урологом и может включать общий анализ мочи, посев мочи, УЗИ почек и мочевого пузыря, экскреторную урографию, урофлуометрию, комплексные уродинамические исследования, цистоскопию и ретроградная цистоуратрография.

Общие клинические и биохимические анализы крови, коагулограмма, тесты на опасные инфекции, рентгенография или флюорография и ЭКГ с расшифровкой включены в общий план клинических исследований во время подготовки к аугментации цистопластики.

 Аугментационная цистопластика – это длительное хирургическое вмешательство, выполняемое под общим наркозом, поэтому очень важно тщательно оценить анестезирующие риски в предоперационном периоде.

Пациенты направляются на обследование к врачу общей практики и к анестезиологу, когда выявляется соматическая патология, проводятся консультации узких специалистов (кардиолог, пульмонолог, эндокринолог, гастроэнтеролог и т. Д. ), При необходимости проводится соответствующая терапия.

Антибиотики используются для предотвращения инфекционных осложнений. Поскольку желудочно-кишечный тракт используется для увеличения цистопластики, подготовка кишечника начинается за 2-3 дня до вмешательства. Больному рекомендуется отказаться от твердой пищи, назначить специальные препараты и очистительные клизмы.

КлиникаЦенаТелефон
Европейский МЦ на Щепкина г. Москва, ул. Щепкина, д. 35м. Проспект Мира+7(495) 152..показать+7(495) 152-59-85+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Европейский МЦ в Орловском переулке г. Москва, Орловский пер., д. 7м. Проспект Мира+7(495) 933..показать+7(495) 933-66-55
Европейский МЦ в Спиридоньевском переулке г. Москва, Спиридоньевский пер, д. 5м. Баррикадная+7(495) 152..показать+7(495) 152-59-88+7(495) 969-24-37+7(495) 933-66-55
Детская клиника ЕМЦ на Трифоновской г. Москва, ул. Трифоновская, д. 26м. Марьина Роща+7(495) 933..показать+7(495) 933-66-55
НКЦ ОАО 'РЖД' на Часовой г. Москва, ул. Часовая, д. 20м. Аэропорт+7(495) 925..показать+7(495) 925-02-02+7(499) 151-43-34
НКЦ ОАО 'РЖД' на Волоколамском шоссе г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84м. Тушинская+7(495) 925..показать+7(495) 925-02-02+7(495) 925-68-86
ГКБ №24 на Писцовой г. Москва, ул. Писцовая, д. 10м. Савеловская+7(495) 685..показать+7(495) 685-17-94+7(495) 613-43-79+7(495) 612-39-56+7(495) 613-43-77
ГКБ им. С.С. Юдина в Коломенском проезде г. Москва, Коломенский пр-д, д. 4м. Каширская+7(499) 612..показать+7(499) 612-45-66
Европейская клиника в Духовском переулке г. Москва, Духовской пер., д. 22Бм. Тульская+7(495) 256..показать+7(495) 256-04-98
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23м. Щукинская+7(495) 942..показать+7(495) 942-42-31+7(499) 190-73-74+7(499) 190-95-00+7(499) 190-85-55
НМХЦ им. Пирогова на Нижней Первомайской 70 г. Москва, ул. Нижняя Первомайская, д. 70м. Первомайская+7(499) 464..показать+7(499) 464-03-03
ФНКЦ ФМБА на Ореховом бульваре г. Москва, Ореховый бульвар, д. 28м. Красногвардейская+7(499) 725..показать+7(499) 725-44-40
Клиническая больница Святителя Луки г. Санкт-Петербург, ул. Чугунная, д. 46м. Выборгская+7(812) 576..показать+7(812) 576-11-11+7(812) 576-11-08+7(812) 576-11-13+7(812) 576-11-51

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=86766

Осложнения пластики крайней плоти при коррекции дистальной гипоспадии у детей

Цистопластика у детей

Журнал “Экспериментальная и клиническая урология” Выпуск №2 за 2014 год

Каганцов И.М

Сегодня хирургия дистальных форм гипоспадии у детей достигла значительных успехов. Имеется достаточно много публикаций, в которых авторы указывают на минимальное количество осложнений, приближающееся к 4-9% [1, 2].

Высокие требования к косметическому результату хирургической коррекции дистальных форм гипоспадии все чаще вынуждает детских урологов проводить пластику крайней плоти [3, 4, 5, 6]. Однако препуциопластика сама по себе может привести к осложнениям, которые имеют свои особенности.

Данная работа посвящена осложнениям препуциопластики и их хирургической коррекции, а так же систематизации и анализу возможных причин возникновения осложнений.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

В период с 1998 по 2012 годы в урологическом отделении ГУ Республиканская детская больница г. Сыктывкара наблюдался 261 мальчик с гипоспадией, в возрасте от 11 месяцев до 14 лет. В исследование включены 50 пациентов, у которых при операции сохранена крайняя плоть. Больные были разделены на группы в зависимости от применяемой пластики дистальной уретры.

Операция MAGPI (meatal advancement glanuloplasty inclusive) проведена у 5 (10%) детей, TIP (tubularized incised-plate) у 26 (52%), перемещающая уретропластика у 16 (32%).

У троих (6%) детей пластика уретры не производилась, из них один оперирован по поводу искривления полового члена, и у двоих наблюдалось изолированное расщепление крайней плоти.

Виды операции, применяемые в зависимости от формы гипоспадии, представлены в таблице 1.

Техника реконструкции крайней плоти применялась во всех случаях одинаковая вне зависимости от вида операции (рис. 1 а, б, в, г,). Производились разрезы по границе между внутренним и наружным листком крайней плоти на вентрально-боковой части, так чтобы они легко сводились и при сшивании не ущемляли головку полового члена.

При закрытии раны сначала ушивался внутренний, а затем наружный листок крайней плоти. Мы использовали либо непрерывный, либо узловой шов нитью Vicril 6/0. Операцию заканчивали наложением циркулярной давящей повязки. Катетеризация мочевого пузыря при перемещающей уретропластике и методе MAGPI производилась 1-3 дня, при операции TIP – семь суток.

В 3-х случаях, когда пластика уретры не производилась, катетеризация потребовалась на 1 сутки.

Таблица 1. Вид операции в зависимости от формы гипоспадии

Вид операции Форма гипоспадии Нормальное расположениемеатуса Головчатая Венечная Стволовая
MAGPI (n=5)5
TIP (n=26)197
Перемещающая уретропластика (n=16)115
Препуциопластика без уретропластики (n=3)3
Всего (n=50)3 (6%)16 (32%)21 (42%)7 (14%)

Накопив определенный опыт пластики крайней плоти, и получив ряд осложнений, мы внесли изменения в технику операции. При закрытии раны после сшивания внутреннего листка мы стали сшивать средний (мясистый) слой крайней плоти и лишь затем наружный листок. Подобным образом пластика крайней плоти произведена у последних 15 (30%) оперированных нами пациентов.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Отдаленные результаты оценены у всех детей, включенных в исследование.

Полученные данные показывают, что при проведении операций с реконструкцией крайней плоти нами не получено таких характерных осложнений, как свищ уретры, меатостеноз и расхождение головки.

Однако мы столкнулись с рядом осложнений, связанных с пластикой крайней плоти, которые представлены в таблице 2. Достоверных отличий в количестве осложнений в зависимости от проведенной уретропластики нами не получено (р>0,05).

Полное расхождение крайней плоти получено у двух пациентов (рис. 2). Одному пациенту через 6 месяцев произведено обрезание крайней плоти, по настоянию родителей пациентов. Второму пациенту произведена повторная пластика крайней плоти, при этом использовали пластику, включающую сшивание среднего (мясистого) слоя крайней плоти, результат оценен через 3 и 6 месяцев, осложнений не отмечено.

Свищ крайней плоти отмечен так же у двух пациентов. Оба ребенка прооперированы через 6 месяцев после первой операции.

Произведено иссечение рубцовой ткани по краю дефекта в крайней плоти на вентральной поверхности и сшивание кожи внутреннего листка, затем срединного слоя и наружного листка кожи крайней плоти.

Результат операции нами оценен через 6 месяцев, осложнений не выявлено (рис. 3 а-ж).

Рис.1а. Линия разреза по границе между внутренним и наружным листком крайней плоти на вентрально-боковой части полового члена

Рис.1б. Вид после произведенного разреза по границе между внутренним и наружным листком крайней плоти и законченной уретропластики и пластики головки полового члена

Рис.1в. Вид после сшивания внутреннего листка крайней плоти

Рис.1г. Окончательный вид после сшивания наружного листка крайней плоти

Рис.2. Расхождение крайней плоти

Неудовлетворительный косметический результат пластики крайней плоти выявлен у 5 детей.

При этом стоит отметить, что у трех пациентов оценка результата операции производилась оперирующим хирургом, тогда как родителей пациентов не волновал внешний вид крайней плоти и от предложенной коррекции они отказались.

У двух мальчиков внешний вид крайней плоти после операции не устраивал ни хирурга, ни родителей пациентов и им было произведено обрезание крайней плоти.

Формирования послеоперационного фимоза мы не наблюдали.

Таким образом, из 50 детей, которым производилась пластика крайней плоти, нами получены осложнения у 9 (18%), а повторное оперативное лечение потребовалось у 6 (12%) детям.

Таблица 2. Осложнения, связанные с проведением пластики крайней плоти при коррекции дистальной гипоспадии у детей

Вид операции Свищ крайней плоти Расхождение крайней плоти Форма Неудовлетвори тельный косметический результат Всего
MAGPI (n=5) 00000
TIP (n=26) 2(7,7%)2(7,7%)03(11,5%)7(26,9%)
Перемещающая уретропластика (n=16) 0001(6,3%)1(6,3%)
Препуциопластика без уретропластики (n=3) 0001(33,3%)1(33,3%)
Всего (n=50) 2 (4%)2 (4%)05(10,0%)9(18,0%)

ОБСУЖДЕНИЕ

Впервые реконструкцию крайней плоти описал Righini A. в 1969 г. [7]. С тех пор многие урологи используют восстановление крайней плоти при различных пластиках уретры по поводу гипоспадии [8, 9].

В последние десятилетия все больше публикаций по теме гипоспадии посвящены именно косметическому аспекту результатов операции, в том числе касающихся сохранения крайней плоти при желании родителей пациентов [10].

Целый ряд публикаций сообщает о довольно низком проценте осложнений после данной манипуляции [11, 12]. Мы выполнили 6 повторных операций. При этом три из них – это обрезание крайней плоти.

Данная операция не является сложной даже для начинающих хирургов, только осваивающих хирургию полового члена, для пациентов не требуется длительное пребывание в стационаре, и сопровождается коротким послеоперационным периодом.

Еще в трех случаях мы произвели повторную реконструкцию крайней плоти с положительным результатом. Только у трех больных мы не смогли сохранить крайнюю плоть, несмотря на пожелания родителей. Тем не менее, у всех пациентов результат лечения гипоспадии положительный, т.к. осложнений уретропластики не отмечено ни у одного пациента.

Рис.3 а, б. Венечная гипоспадия. Вид до операции.

Рис.3 в. Венечная гипоспадия. Вид непосредственно после операции TIP с реконструкцией крайней плоти.

Рис.3 г, д. Венечная гипоспадия. Свищ крайней плоти

Рис.3 е, ж. Венечная гипоспадия. Внешний вид через 6 месяцев после устранения свища крайней плоти

Все вышеизложенное можно суммировать в несложном алгоритме действий, которого необходимо придерживаться при возникновении осложнений после проведения пластики крайней плоти, при условии успешной уретропластики (рис. 4).

Как видно из данного алгоритма при возникновении осложнений их устранение возможно двумя несложными операциями: повторной пластикой крайней плоти или циркумцизией. Выбор любой из них не влияет на конечные данные, т.к.

результат лечения гипоспадии в любом случае будет положительным.

Рис.4. Алгоритм при осложнениях, возникающих после пластики крайней плоти при коррекции гипоспадии у детей

Рис.5 а, б. Форма расщепления крайней плоти, при которой не показана операция по ее сохранению

Отдельно хотелось бы отметить, что у наших больных не выявлено на данный момент ни одного случая фимоза, хотя публикации других авторов сообщают о нередком возникновении затруднения открытия головки полового члена после проведения препуциопластики [13, 14].

Мы считаем, что по мере взросления наших пациентов в пубертате у кого-то из них может возникнуть фимоз и им будет необходимо выполнить обрезание. Однако это произойдет после прохождения ими того критического возраста, когда важно ощущать себя в кругу сверстников полноценным, “таким же как все”.

А нормальный вид полового члена не будет способствовать формированию у них комплексов и психологической травмы.

По мере накопления опыта препуциопластики при коррекции гипоспадии у детей нами была выявлена форма расщепления крайней плоти, при которой, на наш взгляд, ее сохранение не показано (рис 5 а, б).

Это стало возможно благодаря тщательному документированию с помощью фотографий внешнего вида полового члена в различных ракурсах до оперативного лечения.

При ретроспективном анализе мы выявили, что неудовлетворительный косметический результат связан именно с этим вариантом неправильно сформированной крайней плоти.

В этом случае в центре капюшона крайней плоти может быть складка, которая как бы указывает на то место, где должна располагаться головка полового члена в случае окончательного формирования препуция. Но самое главное, мясистая срединная часть крайней плоти неравномерно распределена между наружным и внутренним листками крайней плоти, т.е.

она как бы эктопирована в виде “комочка” на дорсальной поверхности. При проведении препуциопластики при таком варианте крайняя плоть получается в виде “горбика” над головкой на дорсальной поверхности полового члена, иногда даже создается ощущение имеющегося искривления головки.

Края расщепленной крайней плоти при этом истончены, в виду отсутствия между наружным и внутренним листками среднего слоя и вследствие этого имеют скудное кровоснабжение. Недостаточное кровоснабжение в краях такой крайней плоти может являться причиной полного или частичного ее расхождения после пластики.

В последние полтора года, когда сталкиваемся с таким вариантом развития крайней плоти, мы всегда отговариваем родителей от препуциопластики, чтобы не идти на заведомо неудовлетворительный косметический результат.

Как было уже сказано, последним 15 (30%) оперированным пациентам мы сшивали при препуциопластике крайнюю плоть в три слоя, при повторной пластике крайней плоти нами также соблюдался этот нюанс операции.

Немаловажным так же являлся отбор пациентов в зависимости от строения крайней плоти. 4 пациентам было отказано в препуциопластике в связи с неблагоприятным строением препуция.

При выполнении этих условий в последней серии не было ни одного осложнения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Пластика крайней плоти при коррекции дистальной гипоспадии у детей является не сложным дополнительным маневром к основной операции – уретропластике.

При дифференцированном подходе к показаниям препуциопластики и проведении ее с сшиванием крайней плоти в три слоя риск осложнений минимален.

Осложнения препуциопластики не требуют сложной повторной реконструкции и легко могут быть устранены.

ЛИТЕРАТУРА

1. Snodgrass WT, Bush N, Cost N. Tubularized incised plate hypospadias repair for distal hypospadias. // J Pediatr Urol. 2010. Vol. 6, N 4. P. 408-413.

2. Duckett JW, Snyder HM. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. // Ann Surg. 1991. Vol. 213, N 6. P. 620–625.

3. Каганцов И.М. Реконструкция крайней плоти при оперативной коррекции дистальной гипоспадии у детей. // Урология, 2012.N 2. С. 75-78.

4. Ширяев Н.Д., Каганцов И.М. Очерки реконструктивной хирургии наружных половых органов у детей. (Часть I – гипоспадия).– Сыктывкар, 2012. 144 с.

5. Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Maruyama T, Tozawa K, Kohri K. Modified foreskin reconstruction for distal hypospadias and chordee without hypospadias. // Int J Urol. 2008. Vol. 15, N 7. P. 646–648.

6. Gray J, Boston V. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. // BJU Inter. 2003, Vol. 91, Iss 3. P. 268-270.

7. Righini A. Symposium sur l’hypospadias. // Ann Chir Infant. 1969. Vol. 10. P. 314.

8. Belloli G. The Mathieu Righini technique for mid-distal hypospadias repair. // J Pediatr Surg Int. 1994. Vol. 9. P. 99-102.

9. Leclair M, Benyoucef N, Heloury Y. La reconstruction du prepuce dans la chirurgie d’hypospade distal: quelle morbidite? // Progr Urol. 2008. Vol. 18. P. 475-479.

10. Mege J, Pelizzo G, Dubois R, Arcache J, Carlioz P, Dodat H. Technique de Duplay modifiee dans le traitement de l’hypospadias anterieur. Resultats immediats et a long terme a propos de 321 cas et revue de la literature. // Progr Urol. 1999. Vol. 9. P. 1136-1147.

11. Snodgrass W, Koyle M, Baskin L, Caldamone A. Foreskin preservation in penile surgery. // J Urol. 2006. Vol. 176. P. 711-714.

12. Antao B, Lansdale N, Roberts J, Mackinnon E. Factors affecting the outcome of foreskin reconstruction in hypospadias surgery. // J. Pediatr Urol. 2007. Vol. 3. P. 127-131.

13. Snodgrass W, Khavari R. Prior circumcision does not complicate repair of hypospadias with an intact prepuce J. Urol. July 2006. Vol. 176, 296-298.

14. Suoub M., Dave S., El-Hout Y., Braga L., Farhat W. Distal hypospadias repair with or without foreskin reconstruction: A single-surgeon experience. J. of Pediatric Urology. 2008. 4, N 5. P. 377-380.

Журнал “Экспериментальная и клиническая урология” Выпуск №2 за 2014 год

Источник: //www.uroweb.ru/article/oslozhneniya-plastiki-krainei-ploti-pri-korrektsii-distalnoi-gipospadii-u-detei

Цистопластика у детей

Цистопластика у детей

Существует два типа цистопластики у детей: аугментаци­онная, когда «наращивают» размеры пузыря, и «за­мещающая», когда пузырь создают из различных отделов кишечника.

В большинстве детских уро­логических центров в настоящее время в основном производят аугментационную цистопластику, пре­следуя при этом достижение следующих основных целей: создание податливого резервуара мочевого пузыря, ограничение сократительной способности пузыря и увеличение емкости пузыря.

Аугментаци­онная цистопластика у детей должна обеспечить интактность мочевого тракта, сохранить функцию почек и удержание мочи. Для наращивания пузыря используют различные «субстраты», наибо­лее часто — сегмент подвздошной кишки. Однако могут быть использованы также желудок и толстая кишка.

Подвздошная кишка обладает наименьшей сократительной способностью, а потому является лучшим «материалом» для наращивания пузыря и, соответственно, чаще используется. Эффективное наращивание должно обеспечить достаточную ем­кость пузыря.

В настоящее время опорожняющая периодическая самокатетеризация (ОПСК) стала универсальной процедурой, обеспечивающей эф­фективное опорожнение пузыря после наращива­ния.

Однако если ОПСК является простой и легко выполнимой процедурой у мобильных пациен­тов, то у инвалидов-«колясочников» она вызывает трудности, для преодоления которых предложено несколько методик отведения мочи с механизмом ее держания.

Широкую популярность приобрела методика аппендиковезикостомии, хорошо извес­тная как «принцип Митрофанова». Показания и детальное описание различных видов аугментационной цистопластики у детей и методов отведения мочи с механизмом ее держания находятся вне содержания этой главы. Здесь мы лишь детально описываем аугментационную цистопластику с использованием участка подвздошной кишки (илеоцистопластика) и аппендиковезикостомию.

Детей госпитализируют в стационар за 2 дня до операции. Ребенок получает только жидкость. Проводят подготовку кишечника. Вечером перед операцией делают клизму. При индукции в наркоз вводят парентерально антибиотики — гентамицин, ампициллин и метронидазол.

Операция

Производят нижний срединный разрез от лона до пупка.

Некоторые хирурги рекомендуют нижний разрез Пфанненштиля, но, с нашей точки зрения, этот разрез ограничивает доступ, в то время как нижний срединный может быть легко продлен и обеспечивает хороший доступ ко всем отделам и органам брюшной полости.

После разреза фасции открываются пирамидальные и прямые мышцы. Пространство за лонным сочленением широко от­крывают, для того чтобы хорошо подойти к моче­вому пузырю спереди и с обеих сторон. В области дна пузыря находят урахус, перевязывают его и пе­ресекают.

Вскрывают брюшину, чтобы выделить дно пузыря с его брюшинным покровом. Подтягивая за тракционный шов, наложенный на урахус, входят в слой и выделяют боковой край мочевого пузыря вниз к мочеточникам и верхнюю пузырную ножку с каждой стороны.

После максимального выделения мочевого пузыря вскрывают его стенку круговым разрезом или по средней линии. Если хирург предпочитает круго­вой разрез, то его делают отступя на 2 см от устьев мочеточников. При срединном разрезе его проводят отступя на 1 см от шейки мочевого пузыря на каждой его стороне.

В течение нескольких лет мы используем круговой разрез (как показано на рисунке), который дает прекрасный обзор и при этом нет риска повреж­дения мочеточников. Разрез начинают в области дна пузыря и рассекают стенку игольчатым коагулято­ром вниз. Во время разреза необходимо поставить катетеры в мочеточники.

Окружность рассеченного «пополам» пузыря измеряют, используя турунду или трубку для того, чтобы определить длину необходи­мого для наращивания кишечного сегмента.

Сегмент терминального отдела подвздошной кишки берут отступя на 15 см от илеоцекального угла.

Его длина должна соответствовать измеренной окруж­ности рассеченного пополам мочевого пузыря, а сам сегмент должен располагаться на сосудистой ножке.

После взятия сегмента оставшиеся после иссечения участки подвздошной кишки соединя­ют двурядным илеоилеоанастомозом степлером или ручными швами. Взятый сегмент кишки рассекают по противобрыжеечному краю, чтобы сформировать «заплату».

Заплату из подвздошной кишки подшивают к рас­сеченному мочевому пузырю.

Для того чтобы пре­дотвратить захождение друг на друга краев кишки и мочевого пузыря в результате тенденции стенки мочевого пузыря к сокращению во время операции, мы накладываем швы-держалки, «деля» линию швов сначала пополам, а затем на четверти.

Заплату из кишки сначала анастомозируют с задней стенкой мочевого пузыря рассасывающимися непрерывны­ми швами 3/0, завязывая швы-держалки по мере того, как к ним подходит линия швов.

Если планируется операция Митрофанова, ее сле­дует произвести на этом этапе. Для этого слепую кишку и червеобразный отросток широко моби­лизуют и отросток на сосудистой ножке вместе с небольшой «манжеткой» слепой кишки отсекают. Слепую кишку ушивают.

Червеобразный отросток рассекают на верхушке, имплантируют его в мочевой пузырь над треуголь­ником, проводя в поперечный или косой подслизистый туннель длиной не менее 2,5—3,0 см с до­статочным по величине отверстием в детрузоре для того, чтобы не было нарушено кровоснабжение.

После завершения аппендиковезикостомии заплату из кишки поворачивают и продолжают ее подши­вание к мочевому пузырю, создавая переднюю губу анастомоза таким же образом, как и заднюю, толь­ко снаружи пузыря.

В конце операции в мочевой пузырь ставят катетер, достаточно широкий, чтобы избежать обтурации его слизистой кишки, и выводят его через стенку мочевого пузыря (но не через ли­нию швов между пузырем и кишечным сегментом) над лоном.

В ране позади лона оставляют дренаж.

Основание червеобразного отростка выводят на кожу через большое отверстие в мышцах брюш­ной стенки, стараясь его при этом не перекрутить. На данном этапе мочевой пузырь подтягивают к мышцам брюшной стенки, стараясь избежать стран­гуляции червеобразного отростка и его сосудистой ножки. Место выведения стомы на кожу избирают таким образом, чтобы пациенту было удобно.

С этой точки зрения пупок обеспечивает хороший пассаж и дает наилучший косметический результат, однако у детей с экстрофией мочевого пузыря это не лучший вариант выведения стомы. У инвалидов-«колясочников» отмечается тенденция к «скручи­ванию» позвоночника со временем, что вызывает прогрессирующее сдавление живота.

В этом случае живот становится труднодоступным для осмотра больным и каких-либо манипуляций на животе. Поэтому у таких пациентов местом выбора для выведения стомы является эпигастральная область непосредственно у мечевидного отростка брюшины.

На кожном конце отростка делают лопатообразный вырез, в который вшивают рассасывающимися швами треугольный кожный лоскут 2—3 см, оставляя небольшую часть слизистой оболочки видимой, для того чтобы предотвратить любой риск отсроченного стеноза.

Если отросток оказался коротким, треу­гольный кожный лоскут поднимают и оборачива­ют вокруг катетера, чтобы создать трубку, которую затем подшивают к лопатовидному концу отростка, чтобы удлинить его. Катетер ЮИ—І2Р проводят через червеобразный отросток и оставляют его в пузыре по меньшей мере на 2 нед.

Дренаж из раны удаляют, как только по нему прекратилось отделяемое. Надлобковый катетер пережимают примерно на 8-й день после опера­ции. После его пережатия измеряют количество остаточной мочи.

Если мочеиспускание не наруше­но, катетер удаляют через сутки после пережатия.

У детей, которых лечат с помощью периодической катетеризации, мы держим уретральный катетер 48 ч, чтобы убедиться в полном заживлении над­лобковой ранки прежде, чем начать периодическую катетеризацию.

Мы использовали аугментационную цистопластику у детей сегментом подвздошной кишки в течение несколь­ких лет, получая очень низкий процент осложне­ний и хорошие результаты в плане податливости мочевого пузыря и его объема в отдаленный срок после операции. Ни один из наших пациентов не нуждался в повторном наращивании мочево­го пузыря из-за повышенной его сократительной способности.

Несмотря на то, что сегмент подвздошной кишки изолирован от желудочно-кишечного тракта, он сохраняет способность к абсорбции и секреции и в результате может развиться гиперхлоремический метаболический ацидоз. Состояние электролит­ного обмена зависит от площади кишки, которая находится в контакте с мочой, и от длительности этого контакта.

Однако пациенты с нормальной до аугментации функцией почек обладают адекват­ными компенсаторными механизмами и не имеют проблем, связанных с острыми метабо­лическими нарушениями.

Если все же развиваются постоянные тяжелые метаболические нарушения, то это, как правило, обусловлено неудовлетвори­тельным опорожнением мочевого пузыря — именно в этом направлении в подобной ситуации должно проводиться обследование и лечение больного.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/detskaya-xirurgiya/cistoplastika-u-detej.html

Восстановление мочевого пузыря

Цистопластика у детей

  • Восстановление мочевого пузыря (цистопластика) выполняется за счет изолированного участка кишечника.
  • Восстановление мочевого пузыря возможно выполнить как полостным, так и лапароскопическим способом.
  • Стоимость аугментационной цистопластики при микроцистисе – 183000 рублей.
  • Стоимость тотальной цистопластики при потере мочевого пузыря – 217000 рублей.

Услуги и цены

Пластика мочеточника лоскутом из мочевого пузыря134 000 a
Лапароскопическая пластика мочеточника лоскутом из мочевого пузыря187 000 a
Пластика мочеточника слизистой щеки168 000 a
Лапароскопическая пластика мочеточника слизистой щеки168 000 a
Тотальная пластика мочеточника участком подвздошной кишки234 000 a
Лапароскопическая пластика участком подвздошной кишки334 000 a
Аугментация мочевого пузыря при микроцистисе217 000 a
Лапароскопическая аугментация мочевого пузыря при микроцистисе334 000 a

Просмотреть все цены

Каковы причины потери мочевого пузыря? Какие существуют способы, чтобы помочь пациентам без мочевого пузыря? Что необходимо знать пациенту о хирургическом восстановлении мочевого пузыря? Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в хирургии восстановления мочевого пузыря?

—Каковы причины потери мочевого пузыря?

Потеря мочевого пузыря… Существует 2 большие причины для этого: онкологические заболевания, когда для излечения пациента необходимо удалить мочевой пузырь, и доброкачественные заболевания, приводящие к сморщиванию мочевого пузыря или к микроцистису.

В первом случае – это рак мочевого пузыря, гинекологических органов или прямой кишки, когда онколог просто вынужден удалить тазовые органы, в том числе и мочевой пузырь.

Во втором случае – это интерстициальный цистит, малоизученное заболевание, которое приводит к сморщиванию мочевого пузыря – резкому уменьшению его объема.

Как первый, так и второй случай – кошмар для пациента: если у него мочеточники выведены на кожу, то он вынужден жить с мешками, куда постоянно поступает моча, а если микроцист, то он вынужден 50-60 раз в день мочиться. О качестве жизни говорить не приходится. Во всех этих случаях необходимо восстановить мочевой пузырь.

—Как возможно восстановить мочевой пузырь?

Мочевой пузырь – это резервуар. Если его нет, его нужно создать. Современная реконструктивная хирургия позволяет создать новый резервуар из сегмента кишки. В сущности, мы берем участок кишечника, сшиваем из него шар, с которым соединяем мочеточники и мочеиспускательный канал. Получается мочевой пузырь.

—Т.е. моча поступает в кишечник?

Нет, ни в коем случае. Сегмент полностью изолируется от кишечника. Представьте, что у вас есть трубка длиной в 3 метра.

Вы взяли и отрезали участок из середины этой трубки длиной в 50 сантиметров, а боковые отрезки сшили между собой.

У Вас будет изолированный сегмент трубки и целостная трубка, не имеющая связи с сегментом. Вот из этого изолированного сегмента мы и воссоздадим мочевой пузырь.

—Что должен знать пациент, кому показано восстановление мочевого пузыря?

Обычно мы сначала подробно обследуем пациента. Ведь мочевой пузырь можно восстановить только из сегмента кишечника. Нужно понять, здоров ли кишечник, от этого зависит успех хирургического лечения. К сожалению, остальные методы восстановления мочевого пузыря носят экспериментальный характер и не вошли в клиническую практику.

Второй аспект: реконструктивная хирургия практически всегда – это многочасовые операции, поэтому перед тем, как предложить пациенту подобное вмешательство, мы обследуем сердечно-сосудистую, дыхательную и нервную системы, гарантируя таким образом безопасность пациента.

Из отрицательных аспектов я бы отметил необходимость надавить себе на живот для мочеиспускания после операции. К сожалению, стенка кишки не может сокращаться так, как стенка мочевого пузыря.

Однако это минимальное неудобство не портит качество жизни, тогда как необходимость быть постоянно в туалете, или носить на себе два мешка – мочесборника, жить под угрозой хронической почечной недостаточности, депрессия… Пожалуй, надавить на живот при мочеиспускании лучше.

—Каковы преимущества НКГ Онкоурологии в восстановлении мочевого пузыря?

Мы являемся междисциплинарной командой специалистов, с большим опытом в реконструктивной хирургии.

Наша клиника оснащена современным оборудованием, как хирургическим, так и анестезиологическим и реанимационным, что делает безопасным проведение многочасовых реконструктивных вмешательств.

Но, пожалуй, основным нашим преимуществом, квинтэссенцией нашей философии является то, что мы всегда рядом с пациентом.

Источник: //onkourolog.ru/operations/treatment/treatment_39.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий