Цистогастростомия

Пункционный цистогастроанастомоз

Цистогастростомия
Процедура выполняется с целью окончательного лечения больных с кистами поджелудочной железы на фоне хронического панкреатита, имеющим сообщение с главным панкреатическим протоком.

Процедуру предпочтительнее выполнять у больных с сформированными кистами крупных размеров (диаметром > 5-6 см). Процедура возможна при кистах любой локализации – в паренхиме поджелудочной железы, в сальниковой сумке, в парапанкреатической клетчатке.

В зависимости от расположения кисты по отношению к поджелудочной железе (спереди или сзади), а также от объема панкреатического сока, выделяемого по дренажу, применяем различные методики выполнения пункционной цистогастростомии.

Применяемые инструменты, методика и специальная организация позволяют выполнять пункционную цистогастростомию больным, проживающим на расстоянии до 400-500 км от г.Тулы.

Показания

  • Несформированная (до 3 месяцев от приступа острого панкреатита или обострения хронического панкреатита) или сформированная киста крупных размеров, сообщающаяся с протоком поджелудочной железы,

У больных с кистами, расположенными впереди поджелудочной железы и большим дебитом (более 100 мл в сут.) панкреатического сока применяем разработанную нами методику пункционной цистогастростомии. У больных с кистами, расположенными позади поджелудочной железы, а также с небольшим дебитом (менее 100 мл в сут.) панкреатического сока цистогастростомию выполняем с помощью эндопротеза «двойной пигтейл»

Противопоказания

  • кистозные опухоли поджелудочной железы
  • наличие крупного секвестра в полости кисты поджелудочной железы

Необходимая подготовка больного

  • Вмешательство выполняется натощак.
  • Необходимые анализы: общий анализ крови, мочи, коагулограмма, время свертывания и кровотечения, анализы на ВИЧ, сифилис, гепатиты, цитологическое и биохимическое исследование содержимого кисты поджелудочной железы.

Методика После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты поджелудочной железы по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, подтверждающее сообщение кисты с главным панкреатическим протоком. В течение нескольких суток отмечаем объем отделяемого панкреатического сока и выполняем контрольное ультразвуковое исследование. При большом дебите панкреатического сока и расположении остаточной полости кисты впереди поджелудочной железы выполняем тракцию катетера наружу и фиксируем положение катетера на коже. Тракция катетера обеспечивает тесное соприкосновение стенки кисты и желудка (рис. N22). В последующие дни катетер периодически подтягиваем для сохранения легкого давления дистального кольца катетера на заднюю стенку желудка (Рис N23, N24). При фистулографии, выполненной тотчас после введения дренажа, контрастное вещество заполняет только полость кисты (рис. N25, N26). При фистулографии, выполняемой через 5 – 7 суток, отмечаем поступление контрастного вещества как в полость кисты, так и в желудок (рис. N27). Через 10 – 14 суток дистальный конеца дренажа (свернутый кольцом) мигрирует в просвет желудка, создавая тем самым широкий цистогастроанастомоз (рис. N29). После контрольной фистулографии, при которой контрастируется только просвет желудка (рис. N28), катетер удаляем.

Тракция и миграция катетера в желудок.

Ультразвуковая томограмма и эндофото больного с хроническим панекреатитом, кистой поджелудочной железы, дренированной через желудок. Наличие деформации задней стенки желудка, вызванной тракцией катетера.

Фистулограмма больного И, выполненная на 3 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.Фистулограмма больного И, выполненная на 8 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.Фистулограмма больного И, выполненная на 14 сутки после дренирования кисты поджелудочной железы через желудок.

Для ускорения формирования цистогастроанастомоза возможно электрохирургическое рассечение стенки желудка над кольцом дренажа под контролем гастроскопии.

Основной отличительной особенностью данной методики является большой размер создаваемого цистогастроанастомоза, сопоставимый по размеру с хирургическим.

Для лечения кист, имеющих небольшой дебит панкреатического сока (менее 100 мл в сут.), а также расположенных позади поджедудочной железы применяем другую методику цистогастростомии.

После чрескожного чрезжелудочного дренирования кисты по разработанной методике и фиксации дистального конца дренажа в просвете кисты, выполняем рентгеноконтрастное исследование, контрольное ультразвуковое исследование и замеряем дебит панкреатического сока.

Спустя 5-7 дней наружного дренирования кисты под рентгеноскопическим контролем дренаж меняяем на эндопротез, имеющий форму «двойной пигтейл» (производитель ООО «МИТ» г.Железнодорожный, Московской обл).

При этом один конец располагается в остаточной полости кисты, а второй – в просвете желудка. Эндопротез оставляется на длительный срок – от 6 мес до 1 года, после чего удаляется с помощью эндоскопа.

Схема пункционной цистогастростомии при небольшом дебите панкреатического сока.Схема пункционной цистогастростомии при расположении кисты позади поджелудочной железы.
Эндопротез “двойной пигтейл”. Прямая проекция.Эндопротез “двойной пигтейл”. Боковая проекция. Контрасное вещество в желудке.

Послеоперационный период.

  • При применении разработанной методики за пациентом наблюдаем 1,5 – 2 часа, затем отправляем в хирургический стационар по месту жительства. Назначаем консервативное лечение , традиционно применяемое у больных хроническим панкреатитом. Необходимо ежедневное подтягивание дренажа.
  • При применении эндопротеза «двойной пигтейл» через 1,5 – 2 часа пациент может быть отпущен домой. В последующем необходимы контрольные рентгеновские исследования через каждые 2-3 мес.

Основные результаты

  • Полное исчезновение кисты поджелудочной железы.
  • Отсутствие необходимости оперативного лечения

Возможные осложнения:

  • Кровотечение
  • Миграция эндопротеза
  • Облитерация созданного анастомоза

Источник: //www.cnmt-tula.ru/RSURG-P8.html

Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы

Цистогастростомия

В брюшную полость проникают путем верхней срединной лапаротомии. Необходимо убедиться, что псевдокиста и задняя стенка желудка сращены между собой, а стенка кисты зрелая и способна удерживать швы.

На рисунке изображена большая псевдокиста поджелудочной железы, занимающая малую сальниковую сумку и смещающая желудок вперед. Линия, изображенная около большой кривизны желудка, показывает место будущего разреза передней стенки желудка длиной 5-6 см.

Желательно избегать вовлечения в этот разрез антрального отдела желудка.

На рисунке показано рассечение стенки желудка. Когда стенка желудка рассечена, ее края удерживают зажимами Duval, которые одновременно обеспечивают временный гемостаз.

Заднюю стенку желудка пунктируют шприцем с иглой № 16, проникая в псевдокисту и удаляя несколько кубических сантиметров жидкости для визуального исследования. Извлеченный материал будет окрашен по Граму для бактериологического исследования, а также подвергнут биохимическому и цитологическому исследованию.

Подтвердив посредством пункции наличие жидкости, в отверстие, сделанное иглой, вводят троакар и все содержимое кисты удаляют, как изображено на рисунке 1.

После удаления содержимого кисты через это же отверстие в полость кисты вводят катетер с несколькими отверстиями и заполняют ее изотоническим раствором, как изображено на рисунке 2.

После заполнения кисты изотоническим раствором вводят лапароскоп или волоконно-оптический холедохоскоп для исследования псевдокисты изнутри, как изображено на рисунке 3.

Визуализация внутренней поверхности кисты с помощью лапароскопа или волоконно-оптического холедохоскопа позволяет выявить имеющуюся артериальную псевдоаневризму, формирование перегородок или наличие папиллярных разрастаний, которые могут осложнить последующее развитие псевдокисты, или установить наличие опухоли.

Волоконно-оптический холедохоскоп удален, и общая стенка между задней стенкой желудка и передней стенкой кисты рассечена. Участок общей стенки овальной формы удален для гистологического исследования, так как иногда цистаденокарциному можно принять за псевдокисту головки поджелудочной железы.

Гистологическое исследование удаленного сегмента не всегда позволяет с уверенностью исключить цистаденокарциному, поскольку зоны опухолевого роста могут неравномерно распределяться внутри новообразования.

Необходимо помнить, что можно формировать анастомоз лишь с псевдокистой поджелудочной железы, не имеющей эпителия.

Цистаденокарцинома всегда выстлана эпителием и анастомозировать ее нельзя, однако можно резецировать. Из полости кисты необходимо очень осторожно удалить все секвестры. Содержимое должно удаляться легко. Нельзя форсировать удаление, пользуясь кюретками или зажимами, т.к. при этом можно повредить внутреннюю поверхность кисты и вызвать кровотечение, которое трудно остановить.

Нерассасывающимися узловыми швами сшивают переднюю стенку псевдокисты с задней стенкой желудка. Крайне важно добиться надежного гемостаза краев желудка и псевдокисты во избежание кровотечения в послеоперационном периоде.

Кровотечение из стенки желудка или псевдокисты иногда принимают за кровотечение при разрыве псевдоаневризмы стенки кисты. Некоторые хирурги формируют анастомоз с помощью непрерывного шва. Другие анастомоза не накладывают, а просто осуществляют гемостаз.

Они полагают, что анастомоз не нужен, так как обе структуры плотно сращены друг с другом.

Осуществив гемостаз в зоне анастомоза кисты с желудком, переднюю стенку желудка закрывают двумя рядами швов, внутренний мышечный слой—хромированным кетгутом 2-0, а наружный слой—хлопком.

При контрольном рентгенологическом исследовании с пероральным приемом рентгеноконтрастного вещества через три или четыре недели после операции обычно можно видеть, что киста полностью облитерирована. Ультразвуковое исследование, выполненное в те же сроки, также будет свидетельствовать о полном исчезновении псевдокисты.

Если выполнить серию гастроскопических исследований, можно убедиться, что через 4-6 недель после операции следов анастомоза кисты с желудком не остается.

Регургитация содержимого желудка в псевдокисту наблюдается всегда, но установлено, что это не мешает исчезновению псевдокисты. Низкий рН желудочного содержимого подавляет ферментативную активность секрета поджелудочной железы.

Мы наблюдали пациентов с псевдокистами поджелудочной железы, развившимися в течение 3—4 недель, которые быстро и опасно увеличивались в размерах и стенки которых были недостаточно зрелыми для подшивания к стенке желудка.

Если во время операции удается подтвердить, что псевдокиста не слишком плотно сращена с задней стенкой желудка, мы предпочитаем отводить содержимое псевдокисты наружу через желудок, как это будет описано ниже, для предупреждения ее разрыва и последующего наружного дренирования с его возможными осложнениями.

Если во время хирургического вмешательства не выявлено сращений псевдокисты с задней стенкой желудка, операцию, которую мы будем описывать, выполнять не нужно, а необходимо произвести наружное дренирование, как было описано выше.

– Также рекомендуем “Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.”

Оглавление темы “Операции на поджелудочной железе.”:
1. Кровоточащие псевдокисты поджелудочной железы. Операции при кровоточащих псевдокистах.
2. Чрезжелудочная цистогастростомия при кисте поджелудочной железы.
3. Дренирование кисты панкреаз. Наружное дренирование псевдокисты поджелудочной железы.
4. Цистодуоденостомия. Техника операции цистодуоденостомии при кисте поджелудочной железы.
5. Операции при хроническом панкреатите. Продольная панкреатоеюностомия.
6. Панкреатоеюностомия. Техника и методика панкреатоеюностомии при хроническом панкреатите.
7. Техника наложения анастомоза между поджелудочной железой и тощей кишкой.
8. Панкреатодуоденальная резекция – ПДР. Показания к панкреатодуоденальной резекции.
9. Техника интраоперационной холангиографии. Методика интраоперационной холангиографии.
10. Мобилизация двенадцатиперстной кишки. Техника мобилизации по Кохеру (Vautrin-Kocher).

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/343.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий