Цервикальный серкляж

Серкляж шейки матки – о том, как швы сохраняют беременность

Цервикальный серкляж

Истмико-цервикальная недостаточность – это частая причина поздних выкидышей и преждевременных родов. Она возникает в 9% всех беременностей и в 15-42% при невынашивании. Для коррекции состояния в позднем сроке применяют акушерский пессарий, а в более раннем или на этапе планирования можно использовать цервикальный серкляж.

Особенности процедуры

Серкляж шейки матки при беременности – это способ устранения истмико-цервикальной недостаточности при помощи наложения швов. Первые признаки патологии могут появляться уже в 12 недель гестации.

С увеличением срока риск позднего выкидыша или преждевременных родов также будет нарастать.

Внутренний зев раскрывается, шейка матки укорачивается, в какой-то момент происходит разрыв плодных оболочек и запускаются роды.

Серкляж выполняют специальными нитями или лентами – их вшивают вокруг цервикса и затягивают. Возникает механическое препятствие раскрытию шейки. Перед родами швы удаляют, но у женщин, планирующих повторные беременности, шовный материал сохраняют. Ребенка в этом случае извлекают путем кесарева сечения.

В последние десятилетия рак шейки матки и тяжелые степени дисплазии диагностируются в молодом возрасте у женщин, которые еще не рожали. Им проводится ампутация влагалищной части цервикса, глубокая конизация, трахелэктомия.

Состояние половых органов после хирургических вмешательств создает высокий риск преждевременных родов из-за истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН). Наложить швы через влагалище будет невозможно, поэтому таким пациенткам гинекологи предлагают сделать серкляж шейки матки до беременности лапароскопическим путем.

Швы не станут препятствием для зачатия, но не дадут раскрыться внутреннему зеву раньше срока.

Кому и в каком сроке

Метод устранения ИЦН подбирается по неделям беременности. Серкляж можно провести с профилактической целью уже в 12-14 недель, если в анамнезе были поздние выкидыши или преждевременные роды. После обязательного УЗИ в 22 недели, на котором были обнаружены признаки укорочения шейки, серкляж выполняют до 26 недели.

В третьем триместре для пролонгирования гестации описываемый метод не применяют, а используют акушерский пессарий и лекарственную терапию.

Показания для серкляжа шейки матки следующие:

  • укорочение менее 25 мм в сроке 16-26 недели;
  • поздние выкидыши в анамнезе, преждевременные роды;
  • отсутствие цервикса или его небольшая длина после реконструкции.

При постановке на учет и в период наблюдения за беременной формируются группы риска по развитию ИЦН. Таки женщинам необходимо дополнительное внимание, чтобы вовремя заметить патологические изменения и провести необходимую процедуру. В группу риска входят:

  • женщины с травмами шейки в анамнезе;
  • гиперандрогения;
  • врожденные аномалии половых органов;
  • экспульсии ВМС в анамнезе;
  • привычное невынашивание беременности;
  • генитальный инфантилизм;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • беременность двойней;
  • ЭКО;
  • многоводие;
  • рождение крупных детей и предположительно большой вес ребенка в текущей беременности.

Лапароскопический серкляж шейки матки является более надежным способом фиксации. Его используют по показаниям.

К методике прибегают, если попытка наложить швы через влагалище не удалась или в прошлом уже проводилось ушивание вагинальным путем, которое оказалось неэффективным.

Женщинам, у которых в период гестации есть признаки укорочения цервикса, и при этом возникла необходимость для лапароскопической операции по иному поводу, проводят одномоментно две операции, чтобы на оказывать дополнительной нагрузки на организм.

При угрозе преждевременных родов применяется экстренный серкляж. Его проводят при сочетании следующих условий:

  • раскрытии более чем на 20 мм и менее 40 мм, но отсутствии видимых схваток;
  • преждевременном сглаживании шейки на 50%, но длине более 15 м;
  • пролабировании плодного пузыря.

В чем отличия разных типов серкляжа

В гинекологической практике разработано много вариантов серкляжа.  Доступ к шейке может быть:

  • влагалищный – манипуляция проводится в стандартном положении Тренделенбурга на кресле, используется местное обезболивание или спинальная анестезия;
  • абдоминальный серкляж – доступ к шейке осуществляется через переднюю брюшную стенку, изначально для этого делали лапаротомный разрез, но после развития лапароскопии для наложения швов достаточно нескольких проколов в брюшной стенке.

Вагинальный серкляж проводят одним из трех способов, рекомендованных клиническими протоколами Министерства здравоохранения:

  1. Серкляж шейки матки по Макдональду без диссекции тканей.
  2. Двойной П-образный внутрислизистый шов в области внутреннего зева по методу Любимовой в модификации Мамедалиевой.
  3. Высокий цервикальный шов по методу Широдкара.

При проведении серкляжа по Макдональду шов накладывают насколько возможно близко к месту соединения цервикса со сводом влагалища. Рассечение тканей при этом не делают.

П-образный шов накладывают в месте, где слизистая оболочка переднего свода влагалища переходит в экзоцервикс. Для работы применяют синтетические нити.

Прокол производится на 0,5 см в правую сторону от срединной линии через всю толщину шейки, с выходом иглы на ее задней стороне. Затем прокалывают через задний свод влагалища левее от срединной линии, выкол проходит на передней части шейки.

Симметрично накладывается второй стежок. Каждый шов затягивается отдельным узлом.

Метод Широдкара применяется реже из-за высокого риска осложнений и травматичности. Предварительно отслаивается мочевой пузырь и прямая кишка от тканей влагалища. Плюс этой методики в том, что шов можно расположить максимально близко к внутреннему зеву. Нити постепенно стягивают спереди и сзади, чтобы утянуть шейку и разрезы на слизистой оболочке.

По проведенным исследованиям, ни один из методов не имеет видимых преимуществ в эффективности предупреждения преждевременных родов, но способ Широдкара часто сопровождается следующими осложнениями:

  • кровотечение;
  • травма мочевого пузыря;
  • гематомы;
  • инфицирование.

Трансабдоминальный шов накладывают шелковой или монофиламентной нитью.

Распространение получил серкляж шейки матки мерсиленовой лентой, в настоящее время этот материал более предпочтителен, но выбор всегда остается за оперирующим врачом.

Манипуляция проводится в сроке не позднее 25 недель. Также у женщины не должно быть признаков инфекции,  а по результатам скрининга в 1 триместре ребенок здоров и без генетических отклонений.

Для лапароскопического серкляжа на передней брюшной стенке делают несколько разрезов длиной 2,5-3 см, через которые в полость малого таза вводят видеоаппаратуру и манипуляторы.

Операция проходит практически бескровно. Мерсиленовая лента или нити вшиваются максимально близко к внутреннему зеву и обеспечивают надежную фиксацию.

Натяжение шва регулируют таким образом, чтобы через цервикальный канал проходил расширитель Гегара №5.

В каких случаях манипуляция невозможна

Метод коррекции ИЦН подбирают индивидуально. Для серкляжа существуют следующие противопоказания:

  • разрыв плодных оболочек;
  • признаки инфекции у матери;
  • хориоамнионит;
  • влагалищное кровотечение;
  • гипертонус матки или схватки;
  • срок беременности менее 12 недель;
  • врожденные пороки плода, несовместимые с жизнью.

После разрыва плодных оболочек наложение серкляжа невозможно из-за риска развития родовой деятельности или инфицирования плода. В этом случае беременность можно максимально пролонгировать, если применять адекватную антибиотикотерапию, назначить препараты для созревания легких плода. Тактика подбирается индивидуально и зависит от срока гестации, состояния плода и беременной.

При пролабировании плодного пузыря есть угроза его разрыва. Но и в этом состоянии возможно наложение швов. Предварительно в шейку матки вставляется катетер Фолея и раздувается, чтобы немного вправить амнион.

После этого накладывают шов, а воздух из катетера постепенно выпускают. Некоторые специалисты практикуют амниоцентез под контролем УЗИ, чтобы откачать небольшое количество околоплодных вод и уменьшить давление на оболочки.

Но этот способ увеличивает риск преждевременного разрыва плодного пузыря.

Правила подготовки

Перед проведением операции необходима тщательная подготовка беременной, чтобы снизить риски послеоперационных осложнений. Обязательны следующие методы исследования:

  • клинические анализ крови и мочи;
  • резус-фактор и группа крови;
  • глюкоза;
  • коагулограмма;
  • биохимический анализ, включающий электролиты, печеночные ферменты, белковые фракции;
  • обследование на сифилис, ВИЧ, гепатит С;
  • ЭКГ;
  • мазок из влагалища;
  • цитологическое исследования мазка цервикального канала, если он не удален.

Если имеются отклонения от нормы, необходима их коррекция в короткие сроки. Лейкоциты в мазке говорят о воспалительном процессе во влагалище, поэтому беременной назначается местная противовоспалительная терапия. Во время операции возможно назначение профилактических доз антибиотиков.

Женщинам с резус-отрицательной группой крови, которые беременны от резус-положительного мужчины, необходима профилактика конфликта с плодом. При отсутствии у пациентки антител для сенсибилизации внутримышечно вводится антирезус-иммуноглобулин в дозировке 1500 МЕ.

Возможные осложнения

Вероятность возникновения осложнений после серкляжа и их характер зависит от срока беременности и акушерской ситуации. Индикаторами неблагоприятного исхода являются:

  • признаки инфекции;
  • серкляж после 22 недель;
  • пролабирование плодного пузыря;
  • симптомы прерывания беременности.

Манипуляция может привести к осложнениям различной степени тяжести.

Чаще всего присоединяется инфекция, которая может локализоваться во влагалище, распространиться на амнион (хориоамнионит), в тяжелых случаях перейти в сепсис.

Воспаление плодных оболочек вызывает их преждевременный разрыв. Нет точных связи наложения швов и риска инфекционных осложнений, т. к. у женщин с ИЦН часто встречается хроническое воспаление половых органов.

Нити изготавливаются из инертных материалов, но это не предотвращает развитие дисбиоза влагалища или кольпита. Инородное тело всегда становится фактором, увеличивающим риск инфицирования.

Шейка матки содержит большое количество сосудов, поэтому всегда есть риск кровотечения или формирования гематомы.

Другими осложнениями являются:

  • дистоция шейки матки;
  • разрыв цервикса;
  • шеечно-влагалищные свищи.

Особенности родов

Профилактический серкляж, наложенный через влагалище, удаляют в сроке 36-37 недель. Для процедуры не требуется обезболивание. Раннее удаление шва проводится у женщин с начавшимися схватками. Если родовой процесс запустился, а шов остался, возможно прорезывание нитей в шейку.

Серкляж, которые проводили лапароскопическим путем, не удаляется, а роды ведутся путем кесарева сечения. Во время операции удалить нити или ленту также невозможно из-за их глубокого врастания в ткани.  Поэтому таким женщинам последующие роды также проводят через кесарево.

Экстренно удаляют швы при развитии хориоамнионита, сепсиса, кровотечения или после преждевременного отхождения околоплодных вод.

Беременным со швами на шейке необходимо каждых 2 недели посещать врача и осматриваться на кресле, чтобы вовремя заметить формирование осложнений. Половая жизнь при ИЦН запрещена, т. к. создает риск инфицирования и запуска родовой деятельности. Чтобы предупредить развитие инфекционных осложнений, беременным проводят профилактику вагинита.

Источник: //ginekolog-i-ya.ru/serklyazh-shejki-matki.html

Серкляж шейки матки

Цервикальный серкляж

Медведев Михаил Владимирович // 29 Июля 2017

Что такое серкляж? 

Цервикальный серкляж – хорошо известная хирургическая процедура, проводимая во время беременности и, иногда, вне беременности. Он включает в себя наложение шва вокруг шейки матки с целью ее механической поддержки и снижения риска позднего выкидыша либо преждевременных родов.

Состояние, при котором польза серкляжа имеет достаточно убедительные доказательтсва – так называемая истмико-цервикальная недосстаточность (ИЦН) при которой происходят либо выкидыши в сроке 18-22 недели без особых схваток, часто повторные, либо ранние преждевременные роды с 22 недель по такому же сценарию. ИЦН составляет менее 1% беременных и 8% всего привычного невынашивания во втором триместре

Группы риска развития ИЦН

  • Травмы шейки матки в анамнезе
  • Гиперандрогения
  • Пороки развития матки
  • Дисплазия соединительной ткани
  • Генитальный инфантилизм
  • Экспульсии ВМС в анамнезе
  • Привычное невынашивание
  • Беременность, наступившая после индукции овуляции гонадотропинами
  • Многоплодная беременность
  • Повышенная нагрузка на шейку матки во время беременности (многоплодие, многоводие, крупный плод)

На рисунке ниже показан наложенный серкляж (справа)

  • Серкляж впервые описан в 1902 году
  • Методика Широдкара в 1955
  • Методика Мак Дональда в 1963
  • Трансабдоминальный серкляж предложен Бенсоном и Дарфи в 1965
  • Абдоминальная методика модифицирована Vecchietti в 1975
  • Лапароскопический серкляж в 1998 предложен Scibetta

Какие бывают виды серкляжа:

По срокам выполнения выделяют:

  • Серкляж до беременности
  • Плановый серкляж в 12-14 недель
  • Ургентный серкляж (до 23 недель беременности, в редких случаях позже

Также серкляжи разделяются по доступу через который они выполняются: вагинальный или лапароскопический (который сейчас заменил лапаротомный). На сегодняшний день в мире выполняется в основом три вида серкляжа:

  • Методика Мак Дональда
  • Методика Широдкар
  • Лапароскопический серкляж

На рисунке ниже схематически изображены уровни размещения петли для разных методик серкляжа. Как видно на схеме, наиболее высокий уровень наложения петли при абдоминальном (лапароскопическом) серкляже. По-видимому, надежность серкляже также зависит от этого – чем выше, тем более эффективно.

На рисунке ниже показана методика Мак Дональда – наиболее простая, дешевая, но, на мой взгляд, наименее эффективна

Далее продемонстрирована методика Широдкар, которая в сочетании с применением специальной мерсиленовой ленты, делает данную процедуру методом выбора

Показания для серкляжа:

Профилактический серкляж в 12-14 недель показан при:

  • Короткой шейке матки по данным УЗИ с 16 до 24 недель (менее 25 мм). Это показание конкурирует с назначением препаратов прогестерона и пессариями. Многие считают показанием для наложения серкляжа длину шейки матки менее 15 мм
  • Выкидыши во втором триместре либо ранние преждевременные роды без особых схваток, которые начались с большого отркытия шейки матки и подтекания околоплодных вод

Ургентный (героический) серкляж показан при ситуации, когда у беременной обнаружили открытие шейки матки и пролабирующий во влагалище плодный пузырь 

  • Сложнее выполнить
  • Нужно заправить пролабирующий плодный пузырь (мокрый тупфер, катетер Фолея)
  • Пациентка должна находиться в положение Тренделенбурга
  • Лучше ввести в мочевой пузырь 600 мл физ раствора
  • Оптимально использовать индометацин – токолитик и уменьшает продукцию мочи плодом, соответственно, количество о/вод
  • Некоторые рекомендуют также амниоцентез с забором некоторого количества околоплодных вод. Это позволяет легче вправить плодный пузырь и проверить околоплодные водыы на наличие инфекции – хориоамнионита

Лапароскопический доступ хоть и более сложен технически, имеет массу преимуществ:

  • лучше качество визуализации, т.к. все видно в увеличенном виде, можно “подойти” лапароскопом вплотную к интересующей анатомической области
  • лучше контроль гемостаза (меньше кровоточивость) за счет точечного использования коагуляции и гемостатического эффекта пневмоперитонеума (газ, находящийся под давлением в брюшной полости, сдавливает мелкие сосуды, особенно венозные)
  • меньшая инвазивность
  • лучшая косметичность и меньшее количество осложнений
  • Есть основания считать, что он более надежен, чем вагинальный

Показания для лапароскопического серкляжа:

  • Врожденное укорочение шейки матки или ее отсутствие (после реконструкции)
  • Состояние после ампутации либо глубокой конизации шейки матки
  • Состояние после трахелэктомии (операции по поводу рака шейки матки с сохранением матки)
  • Состояние после неудачной попытки наложения серкляжа через влагалище
  • Состояние после наложения вагинального серкляжа, когда он оказался не эффективным
  • Ситуации, когда есть другие показания для лапароскопии и серкляж делается потому, что все равно нужна лапароскопия

Методы обезболивания при серкляже:

  • Общее обезболивание с ИВЛ
  • При вагинальном серкляже допустимо местное обезболивание

Длительность пребывания в больнице:

  • от 1 до 3-5 и боее дней в зависимости от ситуации

Где проводят серкляж:

  • исключительно в стационаре

Какие анализы необходимы (приказ №620 МЗ Украины):

  1. Группа крови, резус
  2. Общий анализ крови + тромбоциты
  3. Общий анализ мочи
  4. Глюкоза крови
  5. Коагулограмма
  6. Электролиты, белки, печен., почечн. комплекс
  7. Кровь на RW, ВИЧ, HbsAg
  8. ЭКГ, терапевт (по показаниям)
  9. Флюорография (вне беременности)
  10. Мазок из влагалища
  11. Цитограмма шейки матки (кроме пациенток с отсутствием шейки матки)

Медведев М.В.

Источник: //www.medvedev.ua/knowledge-base/articles/2017/cervical_serclage.html

Способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки в период беременности

Цервикальный серкляж

Область применения.

Изобретение относится к области медицины, а именно к акушерству.

Уровень техники.

Истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН) – это распространенная патология шейки матки, которая является причиной самопроизвольных выкидышей во II триместре беременности и преждевременных родов; возникает в результате структурных и функциональных изменений истмического отдела матки (2,5) и требует, как правило, хирургической коррекции при беременности.

Аналогом данного способа могут являться методы обработки влагалища и влагалищной части шейки матки в до- и послеоперационном периоде дезинфицирующими растворами (фурациллин, хлоргексидин, йодопирон, перекись водорода) и аппликации на влагалищную часть шейки матки мазей, способствующих регенерации и обладающих противовоспалительными свойствами (мазь календулы, левомиколь и др.) (6, 7).

Прототипом данного способа является системная антибактериальная терапия в до- и послеоперационном периоде (1, 8), оказывающая, однако, неблагоприятное влияние на плод и приводящая к возможному формированию антибиотикорезистентной микрофлоры.

Сущность изобретения. Цель изобретения заключается в разработке способа профилактики инфекционных осложнений после операции серкляжа шейки матки при истмико-цервикальной недостаточности в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

Способ осуществляют следующим образом.

1 этап: после соответствующей обработки наружных половых органов в асептических условиях за 10 минут до операции шейку матки обнажают в зеркалах, влагалищную часть шейки матки и своды влагалища осушают стерильным ватным тампоном, затем производят обработку влагалищной части шейки матки, переднего, боковых и заднего свода влагалища ИНСТИЛЛАГЕЛЕМ (Фарко-Фарма, Германия), содержащим (в 1 г) лидокаина гидрохлорид моногидрат 20 мг, хлоргексидина биглюконат 500 мкг, метил-4-гидроксибензоат 600 мкг, пропил-4-гидроксибензоат 250 мкг (4).

После этого зеркала удаляют.

Через 10 минут (время экспозиции инстиллагеля) под внутривенным наркозом вновь вводят влагалищные зеркала, шейку фиксируют щипцами Мюзо и производят операцию серкляжа шейки матки по модифицированному методу Макдональда с фиксацией за крестцово-маточные связки лавсановой нитью или мерсиленовой лентой (1).

После окончания наложения кругового шва и затягивания лигатур до полного смыкания внутреннего зева фиксирующие щипцы снимают, влагалищную часть шейки матки и своды влагалища осушают стерильным ватным тампоном и производят повторную обработку ИНСТИЛЛАГЕЛЕМ, после чего женщине на 1 сутки назначают постельный режим с проведением токолитической терапии (внутривенное капельное введение раствора гинипрала или сульфата магния).

2 этап: через сутки шейку матки осматривают в зеркалах, влагалище и влагалищную часть шейки матки осушают ватным тампоном и производят орошение влагалища и влагалищной части шейки матки ЭПИГЕНОМ.

Обработки эпигеном повторяют в условиях стационара дважды в сутки 3-4 дня (в вечернее время пациентка осуществляет инстилляции самостоятельно под контролем медицинского персонала), после чего ее выписывают домой, где она продолжает обработки эпигеном 2 раза в сутки еще в течение 5 дней.

Препарат «Эпиген-интим» (Хеминова Интернасьональ С.А., Испания) выпускается в форме спрея, действующим веществом является активированная глицирризиновая кислота, оказывающая противовоспалительное, противовирусное, регенерирующее, противозудное и иммуностимулирующее действие (3).

Пример 1

ИР №769

Козловская Н.Б., повторнородящая женщина 35 лет с привычным невынашиванием.

Настоящая беременность пятая, предстояли вторые роды. В анамнезе стремительные преждевременные роды в сроке 33 нед. девочкой весом 2050,0 (растет и развивается нормально), мед.

аборт без осложнений и две регрессирующие беременности в сроке 7-8 нед. и в 14 нед. соответственно.

Гинекологический анамнез отягощен геморрагической формой апоплексии левого яичника, по поводу чего проводилось чревосечение, ушивание яичника.

Течение данной беременности осложнилось развитием ИЦН (по данным ультразвукового исследования внутренний зев 5 мм, цервикальный канал 24 мм) на фоне травматической деформации шейки матки.

В ходе клинико-лабораторного обследования выявлен уреаплазмоз (методом полимеразно-цепной реакции (ПЦР) в 10 недель), кольпит (анализ мазка на флору: уретра – лейкоциты 30-40, шейка матки – лейкоциты 80-100 в п.зр.

, флора палочковая обильная), в посеве из цервикального канала грибы рода Candida 105, проводилась симптоматическая терапия. В сроке гестации 15 недель наложен циркулярный лавсановый шов на шейку матки с фиксацией за крестцово-маточные связки.

До операции и сразу после оперативного вмешательства проводилась обработка шейки матки “Инстиллагелем”, в послеоперационном периоде производилось орошение шва препаратом «Эпиген интим» 3 дня в условиях стационара, 5 дней амбулаторно.

Шов снят в сроке беременности 37 недель (анализ мазка на флору: уретра лейкоциты 20, шейка матки 50 в п.зр., флора палочковая умеренная, посев из цервикального канала – Lactobacter 105). Женщина самостоятельно родоразрешилась в 38 недель живым доношенным мальчиком весом 3800,0 длиной 55 см с оценкой по Апгар 7/8 баллов. Выписаны домой на 4-е сутки.

Пример 2

ИР №664

Федотова Анна Владимировна, повторнородящая 33 лет. Соматические заболевания: хронический пиелонефрит, миопия II ст.

От III беременности предстояли II роды, в анамнезе 1 мини-аборт, 1 срочные роды (мальчик весом 3460,0 при рождении, здоров).

Настоящая беременность наступила спонтанно, имела место многоплодная беременность: монохориальная биамниотическая двойня.

В сроке 24 недели при поступлении в ГУ НИИ ОММ была выявлена травматическая деформация шейки матки, ИЦН (по данным ультразвукового исследования внутренний зев 5,5 мм; цервикальный канал 26 мм), что потребовало, принимая во внимание многоплодную беременность, проведения серкляжа шейки матки.

Перед серкляжем проведено клинико-лабораторное обследование: методом ПЦР урогенитальной инфекции не обнаружено, в анализе мазка на флору: уретра – лейкоциты до 10, шейка матки – до 30 в п.зр., флора палочковая; КПИ 7%; в посеве из цервикального канала грибы рода Candida 103.

В сроке 24-25 нед. проведен серкляж шейки матки с фиксацией за крестцово-маточные связки. До операции и сразу после оперативного вмешательства проводилась обработка шейки матки “Инстиллагелем”, в послеоперационном периоде производилось орошение шва препаратом «Эпиген интим» 3 дня в условиях стационара, 5 дней амбулаторно.

В сроке беременности 34-35 нед. в связи с монохориальным типом плацентации была родоразрешена абдоминальным путем в плановом порядке. Шов снят перед операцией – состоятельный.

Анализ мазка на флору: уретра лейкоциты 0-1, шейка матки 0-1, флора палочковая, посев из цервикального канала – Lactobacter 105.

На 4 и 5 мин извлечены девочки весом: первая 2000,0, вторая 2170,0; обе длиной 44 см с оценками по Апгар 6/7 и 4/7 соответственно, переведены в детскую клинику на дальнейшие этапы выхаживания, выписаны домой на 26 сут. в удовлетворительном состоянии.

Пример 3

ИР №1397

Умнова Анна Геннадьевна, повторнобеременная первородящая женщина 30 лет с привычным невынашиванием (в анамнезе 2 самопроизвольных выкидыша с reabrasio в обоих случаях по поводу остатков плодного яйца) на фоне врожденной аномалии внутренних половых органов: внутриматочной перегородки, резецированной при гистероскопии. Поступила в ГУ НИИ ОММ в сроке 20-21 нед. для коррекции ИЦН.

Перед операцией произведено клинико-лабораторное обследование: ПЦР отрицательные (уреаплазмоз санирован до беременности), в анализе мазка на флору: уретра – лейкоциты 0-1, шейка матки – до 5 в п.зр.

, флора палочковая; КПИ 7%; в посеве из цервикального канала микрофлора не обнаружена. Произведен серкляж шейки матки с фиксацией за крестцово-маточные связки, проводилась до- и послеоперационная обработка инстиллагелем.

В послеоперационном периоде осложнений не было, проводились орошения шейки матки эпигеном с обнажением шейки матки в зеркалах трижды в стационаре, затем амбулаторно 5 дней.

В дальнейшем проводилось наблюдение за состоянием шва в условиях однодневного стационара в сроках 26, 32 нед., плановая госпитализация в сроке 34 нед. с целью профилактики плацентарной недостаточности, СДР плода.

Шов был состоятельный, снят в сроке 37-38 нед.

Родоразрешилась per vias naturalis в сроке беременности 39 нед. девочкой весом 3110,0 длиной 50 см с оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов, выписаны домой на 7 сутки.

Таким образом, предложенный способ профилактики инфекционных осложнений при проведении серкляжа шейки матки позволяет улучшить перинатальные исходы у беременных с истмико-цервикальной недостаточностью, сократить сроки нахождения пациенток в стационаре, тем самым снижая контаминацию внутрибольничной флорой.

Источники информации

1. Комплексный метод перинатальной помощи недоношенным детям [Текст]: Метод. рекоменд. – Свердловск, 1986. – 27 с.

2. Ледина А.В., Абуд И.Ю. Истмико-цервикальная недостаточность // Заболевания шейки матки, влагалища и вульвы (клинические лекции). – М.: Издательство «МЕДпресс». – 2000. – С.108-120.

3. Лекарственные препараты в России [Текст]: Справочник. – М.: АстраФарм Сервис, 2005. – С.1068

4. Лекарственные препараты в России [Текст]: Справочник. – М.: АстраФарм Сервис, 2003. – С.440

5. Липман А.Д., Черемных А.Ю. Ультразвуковые критерии истмико-цервикальной недостаточности // Акушерство и гинекология. – 1996. – №4 – С.5-7.

6. Любимова А.И., Мамедалиева Н.Н. Результаты лечения истмико-цервикальной недостаточности наложением двойного П-образного лавсанового шва на шейку матки // Акушерство и гинекология. – 1981. – №9. – С.40-43.

7. Хирш Х.А., Кезер О., Икле Ф.А. Оперативная гинекология: Атлас. Пер. с англ. / Под ред. В.И.Кулакова, И.В.Федорова. – М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. – 1200 с., ил.

8. Сидельникова В.М. Невынашивание беременности. – М.: Медицина, 1986.

Способ профилактики инфекционных осложнений операции серкляжа шейки матки в период беременности, отличающийся тем, что до и после проведения серкляжа производят обработку операционного поля инстиллагелем, а со вторых суток проводят орошение влагалища и влагалищной части шейки матки эпигеном два раза в день 3-4 дня в условиях стационара, затем амбулаторно еще в течение 5 дней.

Источник: //findpatent.ru/patent/233/2336869.html

Противопоказания

В перечень противопоказаний входят состояния, при которых серкляж нецелесообразен или представляет серьёзную угрозу здоровью матери и плода, дальнейшей пролонгации беременности.

  • Регулярная родовая деятельность: наложение швов не предотвращает потерю беременности.
  • Пролабирование плодного пузыря. Серкляж целесообразен только при незначительном пролабировании.
  • Патологии у матери, плода: тяжёлые пороки развития плода, заболевания беременной (коревая краснуха, выраженная почечная, сердечно-сосудистая недостаточность), при которых пролонгация беременности не рекомендована.
  • Общие и гинекологические инфекции: серкляж выполняется только после излечения.
  • Бактериальный вагиноз: операция не рекомендована ввиду высокой вероятности инфекционных осложнений, но может проводиться при восстановлении биоценоза.

Подготовка к серкляжу

Проведение подготовительных мероприятий позволяет снизить риск анестезиологических и хирургических осложнений серкляжа. Предоперационное обследование в первую очередь направлено на выявление противопоказаний к наложению цервикальных швов. Всем пациенткам в обязательном порядке проводятся следующие исследования:

  • Клинический осмотр. При общем и гинекологическом осмотре, опросе пациентки могут быть выявлены фибрилитет, общее недомогание, болезненность матки и бели, свидетельствующие о наличии инфекции. Кроме того, акушер может обнаружить признаки угрозы прерывания беременности: повышение тонуса миометрия, кровянистые выделения.
  • Ультрасонография. Акушерское УЗИ проводится с целью выявления пороков развития плода, подтверждения гестационного возраста, исключения нарушения целостности плодных оболочек.
  • Клинический анализ крови. Повышение уровня C-реактивного белка, лейкоцитов в сыворотке крови может свидетельствовать о наличии острого инфекционного процесса. В этом случае оперативное вмешательство следует отложить.
  • Анализ на гинекологические инфекции. Материал из нижних половых путей (вагинальный мазок, соскоб) исследуется культуральным и ПЦР-методом для выявления неспецифических (факультативных) и специфических (хламидийной, гонококковой) инфекций, определения степени чистоты влагалища.

Перед госпитализацией назначается стандартный перечень исследований – «госпитальный комплекс». В течение как минимум суток перед проведением серкляжа обеспечивается половой покой, запрещаются вагинальные манипуляции (спринцевания, введение тампонов). За 8-12 часов до операции исключают приём пищи и жидкости во избежание синдрома Мендельсона.

Методика проведения

Серкляж накладывается в условиях акушерско-гинекологического стационара. Первым этапом операции является оказание анестезиологического пособия. Вмешательство чаще проводится под регионарной анестезией (эпидуральной, спинальной), реже (экстренный серкляж, необходимость релаксации миометрия) под общим наркозом с применением ингаляционных и (или) внутривенных анестетиков.

Для трансвагинального серкляжа шейка матки обнажается в зеркалах, передняя и задняя губа оттягивается с помощью щипцов, после чего накладывается шов.

Для сужения внутреннего зева в России чаще всего применяют метод Любимовой-Мамедалиевой (двойной П-образный шов), при грубых разрывах шейку ушивают по методу Сидельниковой (наложение двух кисетных швов – выше и ниже краёв разрыва).

Полное зашивание наружного зева (метод Сценди) включает иссечение участка слизистой оболочки.

Трансабдоминальный серкляж предпочтительнее выполнять лапароскопическим методом. Проводят катетеризацию мочевого пузыря, на брюшной стенке делают три небольших надреза, затем область внутреннего зева стягивается мерсиленовой лентой. Правильность наложения шва оценивают с помощью гистероскопии. Стоимость трансабдоминального серкляжа выше трансвагинального.

После серкляжа

Вставать и ходить разрешается сразу после операции. В течение 3-5 суток после серкляжа ежедневно проводится обработка влагалища и экзоцервикса антисептическим раствором. Дважды в месяц до снятия швов амбулаторно оценивается состояние цервикса. Дополнительно могут назначаться антибиотики, токолитики, установка акушерского пессария.

Швы, наложенные трансвагинально, снимаются в 36-38 недель гестации или при воспалительных осложнениях, преждевременных родах. Шов после абдоминального серкляжа чаще всего не снимают, оставляя его для коррекции перешеечно-шеечной недостаточности при последующих беременностях, родоразрешение осуществляется посредством кесарева сечения.

Осложнения

Эффективность операции составляет 85-92%, однако, как и другие инвазивные лечебно-диагностические мероприятия, циркляж может привести к ряду нежелательных последствий. Их риск повышается при наложении швов после 17-20 недели беременности, трансабдоминальном вмешательстве. Основные осложнения цервикального серкляжа:

  • Инфекционные. Чаще всего встречаются инфекции мочевыводящих (у 12% пациенток) и половых (у 20%) путей. Серкляж в 2,5 раза повышает риск развития хориоамнионита, пери- и неонатальных инфекций, послеродовых гнойно-воспалительных осложнений (эндометрита, пельвиоперитонита, акушерского сепсиса).
  • Потеря беременности (6-7%). Манипуляции на шейке матки могут привести к нарушению плодных оболочек, индукции родовой деятельности, вследствие чего исходом серкляжа является самопроизвольный аборт или преждевременные роды (последние также могут стать результатом прорезывания или смещения шва).
  • Тяжёлое вагинальное кровотечение (4%). Осложнение чаще наблюдается после экстренного серкляжа (особенно по методу Сценди), операции абдоминальным доступом.
  • Патология в родах. Чаще всего регистрируется дистоция шейки матки, преждевременный разрыв плодных оболочек. После серкляжа риск аномалий родовой деятельности увеличивается вдвое.
  • Цервиковагинальный свищ. Формируется довольно редко, в результате прорезывания или инфицирования шва.
  • Отрыв шейки матки. Крайне редкое осложнение. Может развиться при родоразрешении через естественные родовые пути, если шов не был снят.

Источник: //www.KrasotaiMedicina.ru/treatment/preventing/cervical-cerclage

жизнь после.. Цервикальный серкляж

Цервикальный серкляж

ну вот и меня с почином..

ненавижу больницы (ха, буд-то кто-то их любит)

никогда не лежала на сохранениях..а ношу, мягко говоря, не впервые..

причину ИЦН (истмико цервикальная недостаточность) в моем случае определить сложно..

никаких угроз никогда, никаких механических повреждений, гормонотерапия была назначена платным доктором на втором месяце, как попала к ней, еще в 17 недель шейка была приличного размера, инфекций никаких.. я уповаю только на возраст.

организм изнашивается.. ничего, как и прежде, не болело и не болит. никакого тонуса. никакого открытия. просто за месяц шейка вдруг резко сократилась до критического размера 22-23 мм..

Итак, поехала на второй скрининг, в нашей замечательной консультации очередной приятный сюрприз, теперь ни в одном из как минимум двух кабинетов узи сделать нельзя(?????) и надо ехать в консультацию при горбольнице.

(я же не в Москве живу, а в поселке, где нет оборудования и надо в какой-нибудь областной центр ехать, не правда ли….

) там очень “добрая” узистка (от этих специалистов в консультациях и не ждала ничего, конечно), отвлекаясь от обсуждения корпоратива, хмурилась и говорила – плод чет меньше, вам не говорили?? (молчу, и про себя: нет, млять, мне не говорили, у меня овуляция поздняя, и плод меньше на неделю чем ты рассчитываешь по месячным еще ничего не значит) шейка коротковата (мне это вообще ни о чем не сказало, у меня же никогда никаких угроз не было ранее.. спрашиваю-что делать – ничего, ко врачу пойдете, вам назначат терапию).. нарушения кровотока в левой маточной артерии (вот тут я прислушалась, с дочкой такое платный врач обнаружил и я какие-то капельницы, помню, ставила, все наладилось). И отпускает меня, добрая тетя) беспокоюсь, уточняю, что делать с двумя моментами, что вы назвали – коротковата шейка и нарушение кровотока. Я вам все написала, пойдете ко врачу, вам все назначат.

это пятница вечер. запись к гине на вторник. слава Богу, меня обеспокоил вопрос с нарушением кровотока, на субботу еду в платную… где мне подробно все смотрят… кровоток да, первая степень – правда, в правой артерии. Но вот с такой шейкой я обязана вас отсюда на скорой в больницу (?!?!?) потому что в любой момент шейка раскроется и плод вывалится.. а у меня 21 неделя..

пишу отказ. еду домой собирать вещи, организовывать быт без меня- мужу одному тяжко будет без меня с детками, и помогать некому. вызываю скорую, вру про боли (по совету платного врача), иначе не взяли бы в больницу из дома. отвезли в ближайшую, куда и хотела. вот только на сроке до 22 недель кладут не в роддом, а в больницу..

то есть, про матку и шейку они все знают, а про кровотоки и размеры плода пришлось на время забыть, в больнице узистка ответила – мы это не умеем, это надо в роддом))))))))))))))))))) неделю пролежала – по сути просто так, пока выходные были, пока потом анализы-посевы ждали (мне же в “замечательной” консультации не дают обменку)) все уже на таком сроке с картами, а нам не выдают) пришлось все в больнице сдавать.. операция занимает минут 15, вместе с шаганием до операционной и наркозом. привозят уже проснувшейся. говорят, я проснулась в операционной, но я не помню) наркоз отошел через пол часа. никаких ограничений потом – вставай, ешь, пей. крови тоже никакой (так, чуть порозовело пару раз – все-таки прокалывали шейку при ушивании). после операции почти сразу на выписку, я там дольше провалялась без процедур, ожидая анализов..

это все не страшно, разумеется.. совершенно не больно..

как подействует этот кратковременный наркоз на ребенка в будущем – никто никогда не узнает, спустя годы никому не придет в голову связывать какие-то недомогания с наложением швов на шейку матки под общим наркозом во время вынашивания..

так что это тоже не очень пугает.. в конце-концов, мне еще кс делать (кто мне в моем возрасте после стольких родов, двое последних из которых были кс, предложит самой рожать), там наркоз куда серьезнее будет..

а вот как дальше жить, не понятно)) интернет пестрит историями – как отчаянно положительными (сидела-стояла-ходила на работе, занималась домашними делами, родила в срок), так и печальными (зашивание шейки не помогло, швы разошлись, ребенка потеряла).. в консультации – кто бы сомневался – вообще никак не отнеслись к моей госпитализации. что делать? ничего, говорят. что должно напугать? ничего.. как себя вести? лежать? нет, как тебе рожать потом, тяжести просто не поднимай..

разумеется, никаких тебе осмотров, никаких узи, сантиметром живот померить, взвесить да давление померить, вот и все наше наблюдение в консультациях..

ну что делать, сейчас за бабки поеду к платному на другой конец Москвы, там все мои вопросы глупые выслушают и ответят, и каждый сантиметр осмотрят, и все назначения сделают..

где только печатный станок бы взять, чтобы нормально носить ребенка((((

девочки, кто дочитал мое нытье до конца – поделитесь, как вели себя, какие положения теля предпочтительнее, ходили ли гулять, например, и сколько, как сидели????

(читаю много про подушки от пролежней.. честно – не врубаюсь, как сидение на мягком круге снимает тяжесть с матки.. врачи в больнице говорили разное – кто ругал, поймав за быстрой ходьбой в коридоре, а кто говорил, что только напрягать пресс нельзя..

как-то у меня с анатомией не очень, я не могу понять, когда у меня тяжесть на шейку.. я же не чувствую никаких болей и тяжести..) пока на всякий случай лежу по максимуму.. муж (неожиданно) вдруг стал жалеть.. даже если опаздывает, и в сад дите водит, и в магазин ходит..

не знааааю, на сколько его хватит..

Источник: //www.BabyBlog.ru/community/post/living/3202063

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий