Биполярная коагуляция в эндохирургии

Электрохирургия: принципы безопасности

Биполярная коагуляция в эндохирургии

Почему компании не повышают беспредельно максимальную мощность ВЧ-генераторов?  Ведь в принципе можно сделать даже хирургический сварочный аппарат!  Существуют ограничения, связанные с наличием токов утечки, которые присутствует даже при минимально выбранной мощности, сбивают кардиомониторы, создают радиопомехи, а главное, могут вызвать нежелательное воздействие на пациента и персонал, вплоть до ожогов. Изолировать абсолютно коагулятор от окружающего пространства трудно. Рассмотрим спрэй-коагуляцию с электрода-ручки при мощности 150 W без прикосновения к ткани.  Пробой воздуха пока не наступил. Коагулятор пытается замкнуть цепь, вольтаж растет, утечка увеличивается. На любом металлическом предмете, соприкасающимся с тканями, – зажим, бельевая цапка, сережка в ухе – за счет тока утечки может возникнуть коагулирующий эффект. При этом его выраженность будет обратно пропорциональна площади соприкосновения, то есть именно точечные контакты – типа зажима, цапки – могут привести к серьезным осложнениям. Ожоги могут, например, возникнуть, если длинные тонкие серьги пациентки, очень тонкие шейные цепочки, кольца на пальцах руки касаются металлических частей операционного стола. Необходимо запомнить:   а) ток утечки выше при большей мощности и большем напряжении – чаще это возникает при фульгурации, б) чем дальше пластина пациента от места операции, тем больше ток утечки. Поэтому с учетом стандартов безопасности большинство фирм выпускают электрохирургические аппараты с током   утечки не более 150 mА при расстоянии до ручки 2 м. 

При монополярной коагуляции проблемы могут возникнуть, если у больного имеется металлический гвоздь в кости, искусственный тазобедренный сустав, металлические зубы (при операциях тонзиллэктомии и др. операциях на лице и черепе), при наличии кардиостимулятора.

При этом силовые линии тока идут не между пластиной пациента и электродом хирурга, а между пластиной и металлическим протезом, и затем между протезом и электродом хирурга. Нагрев при этом осуществляется и на электроде, и на одном из краев протеза.

В большинстве случаев этот нагрев минимален, однако иметь в виду подобную вероятность необходимо. Сразу нужно оговориться, что подобных проблем практически не возникает при наличии у больного зубных протезов и прошивания (в анамнезе) органов сшивающими аппаратами с металлическими скрепками.

Что касается только что наложенного аппаратного шва – от коагуляции его самого или тканей в непосредственной близости от него следует отказаться – высока вероятность того, что при прохождении тока с одной скобки на другую близлежащие ткани нагреваются (для возникновения влажного некроза достаточно нагреть клетку до 44 град.) и в итоге скрепочный шов лежит уже на некротизированных тканях. В результате – анастомозит, несостоятельность и пр.

Если кардиостимулятор расположен между пластиной пациента и электродом хирурга (например, тонзиллэктомия), то ток воздействует и на него.

Современные кардиостимуляторы защищены от таких воздействий, а их площадь достаточно большая, чтобы не вызывать нагрев. Хуже, что провод, идущий от него в миокард нагревается на конце, вызывая коагуляцию в зоне контакта с сердечной мышцей.

В дальнейшем этот участок не проводит импульсы от пейсмейкера, и аритмия вызвана не его поломкой, а нарушением проводимости.

Правила работы с коагулятором у больного с водителем сердечного ритма:

  • По возможности использовать биполярную коагуляцию.
  • Кардиостимулятор установить в режим “фиксированной частоты”.
  • Запрещено коагулировать около кардиостимулятора.
  • Запрещено использовать режим фульгурации (бесконтактной коагуляции).
  • Пластина пациента должна быть ближе к операционному полю и дальше от стимулятора.
  • Использование коагуляции должно происходить в минимально возможном объеме.
  • Иметь в операционной дефибриллятор с функцией кардиостимуляции.

Если на корпусе коагулятора есть значок в виде сердца, к  которому с боков приложены два Т-образных электрода, это означает, что при дефибрилляции больного можно коагулятор не выключать и не отсоединять пластину пациента.   В устаревших коагуляторах следовало убирать из-под больного пластину пациента, иначе сгорит коагулятор.   Там был нарисован значок в виде заштрихованного сердца в квадрате.

Еще ряд сведений о токе утечки: 

  • Если провод коагулятора свернут несколькими кольцами и закреплен на операционном белье металлическим зажимом, возможно усиление патологического эффекта за счет комбинации тока утечки с емкостными токами (как в трансформаторе).  Зажим в этом случае представляет из себя соленоид, при соприкосновении его с телом возможны искры и ожог.  Это же возможно и без витков провода, хоть и в меньшей степени.
  • Чем длиннее шнур, тем больше ток утечки. Стандартно шнуры выпускают длиной 3 и 4,6 метра, поэтому используйте оптимальную длину. При этом, чем дальше коагулятор расположен от других приборов, тем меньше помехи и “наводки” на них.
  • Электропровода  должны расходиться, а не перекрещиваться.

наверх

Источник: //www.laparoscopy.ru/doktoru/safety2.html

Электрохирургический коагулятор (ЭХВЧ-аппарат): обзор, основные функции и назначение

Биполярная коагуляция в эндохирургии

ЭХВЧ-аппараты – электрохирургические высокочастотные приборы, применяемые для рассечения тканей и быстрой остановки кровотечения. Приборы широко используются в медицине – хирургии, гинекологии, лапароскопии, торакоскопии, нейрохирургии и других областях.

Монополярная коагуляция

Существует два основных метода проведения медицинской манипуляции с помощью коагулятора: монополярный и биполярный.

Монополярный метод наиболее распространен при открытых операциях. Он позволяет проводить операции на большей глубине по сравнению с биполярным устройством. Этот метод прост, безопасен, эффективен как для разреза, так и для коагуляции.

Монополярные электрохирургические коагуляторы имеют один электрод, производящий локальное рассечение и коагуляцию тканей в месте соприкосновения.

Ток течет по замкнутому кругу от рабочего инструмента до второго нейтрального электрода – пластины, которая обеспечивает широкий контакт через все тело пациента. Электрод инструмента называют активным электродом, а пластину – пассивным.

Эффект коагуляции оказывается на участке цепи с наибольшей концентрацией тока. Это должно быть место между инструментом хирургического коагулятора и телом пациента, однако возможны нарушения условия прохождения тока, что приведет к нежелательным эффектам на других участках цепи, что будет проявляться осложнениями после операции.

Поэтому при проведении процедуры монополярным хирургическим электрокоагулятором необходимо учесть все риски и соблюдать правила электробезопасности.

Осложнения и побочные эффекты монополярной электрокоагуляции

Неплотное прилегание пластины хирургического коагулятора ведет к снижению площади ее контакта с телом пациента, в результате этот пассивный электрод превращается в активный. Это приведет к термическим повреждениям кожи и нижележащих тканей вплоть до развития ожогов III-IV степени.

Для улучшения контакта иногда под пластину подкладывают салфетку, смоченную физиологическим раствором. Однако когда салфетка начинает высыхать, на ее оставшихся влажных участках возрастает концентрация тока, что опять же чревато ожогами.

Ток движется через тело пациента по пути наименьшего сопротивления. Если на его пути встречаются металлические предметы, ток концентрируется в них. Такими металлическими предметами могут быть скрепки шва, ток накапливается в них, вызывая коагуляцию тканей вокруг скрепки, что приводит к несостоятельности шва. Поэтому нельзя проводить коагуляцию вблизи скрепочного шва.

Нельзя проводить коагуляцию рядом с имплантированными металлическими суставами. Ток накапливается в них, разогревая протез. Под действием нагретого металла протеза денатурируют белки кости, на которой этот протез закреплен. В результате сустав разбалтывается.

В случае проведения процедуры электрохирургическим коагулятором низкого качества или неквалифицированным специалистом возможен емкостной пробой. В определенных условиях ткани пациента могут перестать проводить ток. Например, при высыхании ткани во время длительной коагуляции одного участка.

В этом случае между двумя электродами появляется диэлектрик и вся система становится электрическим конденсатором. На электродах накапливается заряд как на пластинах конденсатора. Коагуляционного эффекта нет, что может побудить хирурга увеличить мощность прибора, на пластинах заряд будет увеличиваться до тех пор, пока не произойдет пробоя через ткани пациента.

Сила тока в этот момент огромна и вызывает сильный ожог на всем пути движения электрического разряда.

Монополярные коагулятора бывают двух видов:

  • контактные (разрез-коагуляторы);
  • бесконтактные (спрей-коагуляторы).

Активный электрод контактного устройства имеет форму иглы, петли или ланцета. В результате его работы образуется чистая рана, пригодная для биопсии, или рана с тонким слоем коагуляции.

При работе разрез-коагулятора результатом контакта электрода и ткани является образование струпа, который прилипает к электроду и отрывается при его удалении.

Бесконтактным методом пользуются, когда необходимо воздействие на большие участки органа. При работе спрей-коагулятора создается электрическая дуга, которая вызывает «испарение» плазмы клеток локально в месте соприкосновения. Такое точечное воздействие позволяет избежать местного нагревания и повреждения соседних участков тканей.

Бесконтактный метод менее травматичен, но не всегда безопасен. Для получения искры приходится увеличивать мощность прибора, в результате возрастают токи утечки и появляются риски пробоя. Для предотвращения возможных осложнений используют специальную приставку, подающую аргон.

Аргоноплазменный коагулятор

Аргоноплазменный или аргоновый коагулятор включает генератор, резервуар с аргоном и аппликатор, который совмещает в себе и газ и заряд. Под действием электричества аргон дает плазму, которая становится проводящей средой.

Ток действует через плазму, электрод отдален от ткани пациента на 1,5-2 см, поэтому прилипания к ткани наконечника прибора не происходит.

Кроме того, аргон не взаимодействует с тканями пациента при повышенных температурах, что исключает их обугливание и обеспечивает бездымность и отравление раны продуктами горения.

Аргон-усиленная коагуляция очень поверхностна. Коагуляционный некроз проникает в ткань только на десятые доли миллиметра. Поэтому аргоновые приборы используют для обработки больших поверхностей при диффузном кровотечении, например, паренхиматозных органов. А вот остановить кровотечение из крупного сосуда этим прибором не удастся.

Прибор очень дорогостоящий. Если цена биполярного коагулятора около 500 евро, то аргонового – около 6500 евро.

Биполярная коагуляция

Биполярный электрохирургический коагулятор имеет две активные бранши. Ток протекает только через участок ткани между ними и не идет через тело пациента. Поэтому все риски, возможные при использовании монополярных хирургических электрокоагуляторов исключены.

Биполярный метод коагуляции более прогрессивен. Этот вид воздействия безопаснее, поскольку производится только местное действие и только в режиме коагуляции. Поэтому ожоги и емкостные пробои исключены. Однако прибор работает за счет сложных электродов, поэтому цена его выше.

Кроме того, биполярные коагуляторы не способны резать ткани, за исключением прибора Trimax, который режет ткань обычным скальпелем после коагуляции. К тому же, для получения эффекта коагуляции нужно захватить ткань браншами, что не всегда удается.

Однако биполярный электрохирургический коагулятор незаменим, когда необходима длительная локальная коагуляция.

Биполярные приборы обычно используют при операциях на дыхательных путях, в урологии и артроскопии, а также в детской хирургии.

Удобно, например, проводить коагуляцию шейки матки или широкой связки матки, захватив целиком анатомическую структуру браншами инструмента и коагулируя ее на всю глубину, не задевая окружающие ткани.

Популярные модели коагуляторов

Стоимость прибора зависит от номинальной выходной мощности для каждого отдельного инструмента, количества режимов, наличия дополнительных возможностей.

Аппарат ЭХВЧ “ФОТЕК”

Электрохирургический аппарат “ФОТЕК” производится в России. Прибор имеет несколько модификаций, имеющих свои отличия и свою цену.

Сейчас на рынке представлены модели “ФОТЕК 80-03, 350-01, 350-02, 350-03”. Эти аппараты в зависимости от модификации могут функционировать в разных режимах:

  • резание без коагуляции (биопсия);
  • монополярное резание с коагуляцией;
  • резание с коагуляцией – применяется во влажной среде, используют в гинекологии, урологии;
  • микрорезание (микрооперации);
  • плавная коагуляция;
  • ускоренная коагуляция (удаление патологий верхних слоев тканей);
  • монополярная бесконтактная (спрей) коагуляция (обширное капиллярное кровотечение);
  • вапоризация монополярная;
  • биполярная коагуляция;
  • биполярное резание с коагуляцией.

Цена прибора в зависимости от модификации – от 125 до 190 тыс. руб.

Аппарат ЭХВЧ “МЕДСИ”

Аппараты “МЕДСИ” имеют несколько модификаций, применяемых для разных целей:

  • “МЕДСИ 20” – недорогое устройство (около 20 тыс. руб.), которое используют в салонах красоты для проведения электроэпиляции и удаления незлокачественных образований.
  • “МЕДСИ 20 офтальмология”. Функционирует в моно- и биполярном режимах. Используют для проведения микроопераций на коньюктиве, веках, сосудах. Цена – 35-40 тыс. руб.
  • “МЕДСИ 50 эпилятор, коагулятор”. Применяют для удаления новообразований на женских половых органах, коже. Цена – 35 тыс. руб.
  • “МЕДСИ 50 коагулятор-фульгулятор”. Работает в нескольких режимах: резание, коагуляция, спрей. Его приобретают в косметологические салоны, ветеринарные клиники. Цена – 40 тыс. руб.
  • “МЕДСИ 50 спрей-коагулятор”. Используют для бесконтактного удаления дефектов в верхних слоях кожи или слизистой.
  • “МЕДСИ 50 стоматологический”. Используют для лечения патологий зубов и ротовой полости.
  • “МЕДСИ 50 блок р/к”. Применяют онкодерматологи для проведения биопсии. Прибор работает в 5 режимах.
  • “МЕДСИ 75”. Работает в моно- и биполярных режимах. Используется в нейро-, микрохирургии, ветеринарии. Цена – 65 тыс. руб.
  • “МЕДСИ 100”. Его главное отличие от предыдущих модификаций – высокая мощность каждого инструмента, что позволяет воздействовать на большие объемы патологии. Применяют в гинекологии, оториноларингологии, ветеринарии. Цена – 90-115 тыс. руб.
  • “МЕДСИ 150”. Работают в режимах моно-, биполярной коагуляции, резания. По желанию комплект может быть дополнен инструментом для спрей-коагуляции. Используют в стационарных учреждениях для лечения ЛОР-заболеваний, ЖКТ, патологий женских половых органов. Цена – от 115 тыс. руб.

Коагуляция в гинекологии

В настоящее время метод коагуляции шейки матки электрокоагуляторами считается устаревшим. При этом способе удаления патологий остаются грубые рубцы, которые могут помешать нормальному течению родов. Поэтому сейчас применяют криодеструкцию или радиоволновую коагуляцию.

Коагуляция в офтальмологии

В офтальмологии коагуляцию назначают при новообразованиях на слизистой глазного яблока, коже век, гнойной язве роговицы, отслойке сетчатки, неправильно растущих ресницах и других патологиях. В настоящее время коагуляцию сетчатки глаза и другие процедуры проводят лазером. Электрокоагуляция не применяется. Цель операции коагуляции сетчатки глаза – прижечь отслоившиеся участки роговицы.

Коагуляция в дерматологии

Электрокоагуляцию применяют для удаления бородавок, папиллом, родинок и других дефектов. В зависимости от формы и локализации дефекта используют моно- или биполярные режимы работы.

Техническое обслуживание

Чтобы обеспечить долговременную работу прибора, необходимо соблюдать правила технического обслуживания медицинской техники. Необходима регулярная проверка технического состояния прибора:

  • проверка эксплуатационных и технических характеристик – 1 раз в год;
  • проверка комплектности – 1 раз в месяц;
  • проверка выходной мощности, общей работоспособности – перед проведением процедуры.

Для защиты от пыли неработающий аппарат и светодиоды нужно накрывать пылезащитной тканью.

Периодически необходимо проводить дезинфекцию наружных поверхностей корпуса прибора 3%-м раствором перекиси водорода, добавляя 0,5 % моющего средства. Нельзя применять моющие средства, содержащие органические растворители.

Техническое обслуживание медицинской техники и ремонт имеют право проводить специалисты ремонтных организаций, уполномоченных заводом-изготовителем.

Чаще всего при эксплуатации коагуляторов выходят из строя разъемы для подключения аксессуаров и инструментов.

При отказе включения коагулятора перед процедурой или во время ее, нужно в первую очередь проверить блок предохранителей, который обычно расположен в коннекторе сетевого кабеля.

Если предохранители целые, нужно проверить основной блок питания. Для этого прибор разбирается, проверяются магистрали тестером.

Источник: //FB.ru/article/427415/elektrohirurgicheskiy-koagulyator-ehvch-apparat-obzor-osnovnyie-funktsii-i-naznachenie

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий