Аппендэктомия

Показания, этапы и техника операции при аппендиците – аппендэктомии

Аппендэктомия

а) Показания для аппендэктомии: – Плановые/абсолютные показания: клинически несомненная болезненность в правом нижнем отделе живота, воспроизводимая в сомнительных случаях при осмотре через короткие промежутки времени (то есть, каждые несколько часов). – Противопоказания: нет.

– Альтернативные вмешательства: лапароскопическая операция.

б) Предоперационная подготовка. Предоперационные исследования: ультразвуковое исследование, лабораторные исследования и гинекологическое обследование носят дополнительный характер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний.

в) Специфические риски, информированное согласие пациента: – Лапаротомия – единственно верная операция, чтобы доказать или исключить острый аппендицит при наличии соответствующих симптомов – Несостоятельность культи червеобразного отростка (менее 2% случаев) с формированием свища или перитонитом – Наличие болезни Крона или дивертикула Меккеля – Формирование абсцесса (внутрибрюшной, менее 5% случаев) – Кишечная непроходимость от спаечного тяжа (менее 4% случаев) – Повреждение подвздошно-пахового нерва – Раневая инфекция (до 30% в случае флегмонозного гнойного воспаления)

– Летальность от 0,2% (неосложненный аппендицит) до 10% случаев (перфорация, перитонит)

г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация) (в развитых странах), местная анестезия (в странах третьего мира).

д) Положение пациента. Лежа на спине.

е) Оперативный доступ при аппендиците. Классический разрез по Мак-Бернею, трансректальный или околосрединный доступ, иногда также нижнесрединная лапаротомия.

ж) Этапы операции: – Доступ – Рассечение апоневроза наружной косой мышцы – Разделение мышцы – Разрез брюшины – Мобилизация купола слепой кишки – Выведение купола слепой кишки в рану – Анатомия червеобразного отростка – Скелетизация червеобразного отростка – Раздавливание основания отростка – Перевязка и удаление – Погружение культи отростка – Шов брюшины – Шов мышцы – Шов апоневроза наружной косой мышцы – Ретроцекальное расположение отростка – Отводящие швы – Антеградная аппендэктомия – Мобилизация восходящей ободочной кишки

– Выведение ретроцекального отростка вперед

з) Анатомические особенности, серьезные риски, оперативные приемы: – Диагноз – клинический; отрицательные данные ультразвукового исследования и нормальные лабораторные показатели не исключают острого аппендицита! – У очень молодых, очень старых пациентов и людей с выраженным ожирением симптомы часто стерты, даже при обширном воспалении.

– Всегда выполняйте разрез ниже линии, соединяющей две передневерхние ости подвздошных костей.

– Немного наклонный разрез обеспечивает лучшую экспозицию в случаях атипичного расположения отростка путем продления разреза криволинейным образом латерально и краниально, с соответствующим разделением внутренней косой мышцы; также возможно медиальное продление разреза с включением влагалища прямой мышцы. – Ход подвздошно-пахового нерва – по внутренней косой мышце.

– Положение червеобразного отростка чрезвычайно изменчиво; симптомы часто стерты, особенно при ретроцекальном расположении. – Тении – ориентиры для поиска червеобразного отростка. – В сомнительных случаях, особенно у женщин, желательно начинать с лапароскопии и только затем выполнять лапароскопическую аппендэктомию.

– Невоспаленный отросток потребует дальнейшей ревизии брюшной полости: брыжеечные лимфатические узлы, терминальный отдел подвздошной кишки, дивертикул Меккеля, яичники и маточные трубы. – При гангренозном аппендиците кисетный шов должен быть наложен на интактную стену толстой кишки.

– В случаях, когда червеобразный отросток распался в полости абсцесса и не определяется, а также при значительном воспалении стенки толстой кишки достаточно интенсивного дренирования области абсцесса. – Если стенка толстой кишки очень отечна, будет достаточно простой перевязки культи отростка без ее инвертирования кисетным швом.

– После аппендэктомии при флегмонозном или гангренозном червеобразном отростке, исследование тонкой кишки не предпринимается из-за риска распространения бактерий по брюшной полости.

и) Меры при специфических осложнениях. Абсцесс: повторная операция и адекватный дренаж, возможно пальцевое определение положения абсцесса в кармане Дугласа с последующим трансректальным дренированием.

к) Послеоперационный уход после удаления аппендикса: – Медицинский уход: удалите назогастральный зонд на 1-й день; антибиотикотерапия, начатая интраоперационно при перфоративном аппендиците, должна быть продолжена. Удалите дренаж на 2-4 день.

– Возобновление питания: разрешите небольшие глотки жидкости вечером 1-го дня, твердая пища – со 2-3-го дня. – Функция кишечника: возможны клизмы небольшого объема или пероральный прием легкого слабительного средства. – Активизация: сразу же.

– Период нетрудоспособности: 1-2 недели.

л) Этапы и техника операции при аппендиците: 1. Доступ 2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы 3. Разделение мышцы 4. Разрез брюшины 5. Мобилизация купола слепой кишки 6. Выведение купола слепой кишки в рану 7. Анатомия червеобразного отростка 8. Скелетизация червеобразного отростка 9.

Раздавливание основания отростка 10. Перевязка и удаление 11. Погружение культи отростка 12. Шов брюшины 13. Шов мышцы 14. Шов апоневроза наружной косой мышцы 15. Ретроцекальное расположение отростка 16. Отводящие швы 17. Антеградная аппендэктомия 18. Мобилизация восходящей ободочной кишки

19.

Выведение ретроцекального отростка вперед

1. Доступ. Выполняется горизонтальный разрез кожи по направлению кожных линий, немного выше линии оволосения над лоном. Линия разреза должна проходить ниже линии, соединяющей передневерхнюю подвздошную ость и пупок. Альтернативный околосрединный разрез дает плохой косметический результат.

2. Рассечение апоневроза наружной косой мышцы. После рассечения кожи, подкожного слоя и подкожной фасции Скарпа, выделяется апоневроз наружной косой мышцы. Он рассекается в направлении от латерокраниального до медиокаудального, по ходу волокон. (На иллюстрации операционное поле показано так, как его видит хирург: слева – верх, справа – низ).

3. Разделение мышцы. Определяются и тупо разделяются ножницами и зажимом внутренняя косая и поперечная мышцы. Обратите должное внимание на промежуточный слой между мышцами, который особенно выражен с латеральной стороны. Мышцы разводятся двумя крючками Ру.

4. Разрез брюшины. После разведения мышц крючками обнажаются поперечная фасция и брюшина. Они рассекаются между зажимами; разрез наклонен к вертикальной оси.

5. Мобилизация купола слепой кишки. После вскрытия брюшины обнаруживается купол слепой кишки, и слепая кишка мобилизуется. Осторожная тракция пинцетом (предупреждение: опасайтесь раздавливания стенки кишки) позволяет обнаружить основание червеобразного отростка.

6. Выведение купола слепой кишки в рану. После точной идентификации слепая кишка захватывается через влажную салфетку и выводится вперед в рану. Кишка постепенно поднимается вперед путем попеременной тракции в краниальном и каудальном направлении.

7. Анатомия червеобразного отростка. Червеобразный отросток находится на продолжении taenia libera (передней тении). Брыжеечка червеобразного отростка идет позади подвздошной кишки, поверх краевой аркады подвздошно-ободочной артерии. Поэтому скелетизация брыже-ечки червеобразного отростка проводится по задней поверхности подвздошной кишки.

8. Скелетизация червеобразного отростка. После того, как купол слепой кишки полностью выведен в рану, брыжеечка червеобразного отростка захватывается зажимом Пеана. Последовательная скелетизация аппендикса начинается с помощью зажимов Оверхольта близко к стенке кишки. Прилегающая артерия должна быть точно идентифицирована и лигирована.

9. Раздавливание основания отростка. После полной скелетизации отростка его основание раздавливается зажимом. Это раздавливание необходимо для разрушения слизистой оболочки и профилактики последующего формирования мукоцеле.

Однако на основании опыта, полученного при лапароскопической аппендэктомии, этот маневр едва ли имеет какое-либо рациональное оправдание.

Хотя лигатура, накладываемая на раздавленное место, имеет меньший шанс прорезаться сквозь отросток, отечный вследствие воспаления.

10. Перевязка и удаление. Отросток перевязывается в месте раздавливания и пересекается на тупфере скальпелем на 0,5 см дистальнее места раздавливания. Скальпель, тупфер и отросток теперь загрязнены содержимым кишки и по правилам асептики должны быть отданы операционной сестре для отдельной утилизации.

11. Погружение культи отростка. Культя отростка вворачивается в слепую кишку кисетным швом с помощью пинцета. До этого культя обрабатывается дезинфицирующим раствором.

12. Шов брюшины. Края брюшины обозначаются четырьмя зажимами Микулича, и брюшина сводится непрерывным рассасывающимся швом (2-0 PGA).

13. Швов мышцы. Закрытие поперечной и внутренней косой мышцы достигается глубокими отдельными швами (2-0 PGA).

14. Шов апоневроза наружной косой мышцы. Апоневроз наружной косой мышцы может быть восстановлен непрерывным швом (2-0 PGA) или, при выраженном воспалении, отдельными швами.

15. Ретроцекальное расположение отростка. Из многочисленных вариаций расположения отростка более всего распространено его ретроцекальное положение, что иногда затрудняет операцию. Для получения лучшего обзора возможно расширение нижней поперечной лапаротомии в медиальном или латеральном направлении до полной правой поперечной нижней лапаротомии.

16. Отводящие швы.

Если отросток настолько припаян к забрюшинному пространству, что невозможно вывести его вперед, отведение слепой кишки латерально иногда позволяет расположить ложе отростка таким образом, чтобы его можно было удалить под визуальным контролем.

Однако зачастую это невозможно и отросток приходится удалять антеградным способом. С этой целью на аппендикс рекомендуется последовательно наложить несколько швов-держалок («отводящие швы») для его поэтапной мобилизации с шагом в 1-2 см.

17. Антеградная аппендэктомия. После рассечения отростка его культя перевязывается и вворачивается кисетным швом. Следующая стадия – пошаговая мобилизация и отсечение отростка вместе с его брыжейкой. Нужно быть внимательным, чтобы извлечь отросток целиком.

18. Мобилизация восходящей ободочной кишки. При длинном отростке и его выраженной ретроцекальной фиксации иногда приходится освобождать восходящую ободочную кишку от ее прикреплений и смещать ее медиально. Боковые сращения обычно не содержат сосудов, однако при необходимости должны быть наложены зажимы.

19. Выведение ретроцекального отростка вперед. После полной мобилизации купола слепой кишки становится возможна мобилизация отростка под контролем зрения. Этот маневр необходимо выполнять с осторожностью, так как отросток может быть расположен в непосредственной близости от правого мочеточника и двенадцатиперстной кишки.

– Также рекомендуем “Показания, этапы и техника лапароскопической аппендэктомии”

Оглавление темы “Этапы и техника операций на кишечнике”:

  1. Показания, этапы и техника операции при аппендиците
  2. Показания, этапы и техника лапароскопической аппендэктомии
  3. Показания, этапы и техника петлевой трансверзостомии (двуствольной колостомии)
  4. Показания, этапы и техника операции Гартмана с наложением сигмостомы
  5. Показания, этапы и техника закрытия стомы
  6. Показания, этапы и техника удаления полипа толстой кишки (аденомы)
  7. Показания, этапы, техника наложения анастамоза между подвздошной и поперечно-ободочной кишкой
  8. Показания, этапы и техника гемиколэктомии справа
  9. Показания, этапы и техника илеоцекальной резекции
  10. Показания, этапы и техника резекции сигмы

Источник: //meduniver.com/Medical/Xirurgia/operacii_pri_appendicite.html

Аппендицит – как удаляют: типы операций, их проведение, последствия – Сайт об ОРВ и ЛОР заболеваниях

Аппендэктомия

Аппендэктомия считается единственным надежным методом лечения многих заболеваний аппендикса.

Но среди населения бытует мнение, что данная процедура представляет собой что-то ужасное, поэтому преимущественное число людей испытывает необоснованный страх.

В статье вы найдете исчерпывающую информацию о том, как проводится операция по удалению аппендикса, убедитесь, что при своевременном обращении за квалифицированной помощью риск осложнений существенно снижается.

Аппендицит

Предоперационный период

Операция по удалению воспаленного отростка считается экстренным мероприятием, поэтому подготовка проводится в кратчайшие сроки.

Диагностика заболевания

Вероятность хирургической процедуры может быть вызвана результатами клинического обследования при наличии симптоматики «острого живота» без точного определения патологических процессов в аппендиксе. Данное решение целесообразно, поскольку в большинстве случаев именно болезни аппендицита требуют экстренного медицинского вмешательства.

Диагностика патологии состоит из:

Врач должен провести тщательный опрос пациента

  • Тщательного осмотра, при котором особое внимание уделяется позе пациента, его походке, состоянию брюшины.
  • Пальпации. При этом врач просит пациента описывать свои ощущения при касании пальцев к животу. Дополнительно может проводиться ректальное и вагинальное ощупывание.
  • Перкуссии. Позволяет проверить болевую и тактильную чувствительность.
  • Лабораторных анализов крови: подсчета лейкоцитов, их количественного соотношения, скорости оседания эритроцитов, общего исследования урины. Женщинам могут дополнительно провести тест на беременность.
  • Инструментального обследования: обзорной рентгенографии брюшной полости, рентгенографии, КТ и УЗИ.

Компьютерная томография

  • Дифференциального обследования. При неярко выраженных симптомах используют лапароскопию.

Во время подготовительного периода анестезиолог изучает состояние ССС пациента и данные о гиперчувствительности к фармацевтическим средствам.

В случае надобности пациенту проводится внутривенное капельное введение изотонического раствора, которое поддерживает тонус тела, снимает интоксикацию и предотвращает обезвоживание, и зондирование желудка для извлечения содержимого.

Подготовка операционного участка при заболевании

На этом этапе проводится обработка поверхности живота, удаление волос на участках оволосения, обезжиривание и дезинфекция требуемых участков кожи. Если у пациента аллергия на некоторые химические вещества, врач-анестезиолог использует другие.

Как делается операция

Данное мероприятие включает:

Шприц с наркозом

  • Рассечение брюшной стенки по слоям.
  • Ревизию брюшной полости, находящихся в ней органов, изучение аппендикса и участков кишечника (45-55 сантиметров до и после места отхождения).
  • Резекцию кишки, зашивание краев.
  • Стягивание и ушивания живота специальными нитками с рассасывающимся эффектом.
  • Стягивание и зашивания кожи прерывистыми снимаемыми швами.

Если у пациента осложнения (содержимое отростка попало в брюшину), врач проводит санацию и закрепляет временный дренаж, который поможет вывести из организма ненужные вещества. Его убирают до удаления швов сразу после восстановления работы организма.

Хирургическое мероприятие может затянуться на несколько часов. На этот фактор влияют следующие показатели:

  • Степень тяжести симптоматики.
  • Телосложение.
  • Возраст.
  • Местонахождения аппендикса в животе и т.д.

Обезболивание является одним из главнейших моментов операции. Его качественность влияет на продолжительность мероприятия, быстрота затягивания раны у пациента и риск развития осложнений.

Удаление аппендикса выполняется тремя способами обезболивания:

  • Методом тугого инфильтрата.
  • Проводниковой блокадой.
  • Общей анастезией.

Все они при правильном проведении показывают хороший обезболивающий эффект для пациента. Два первых предполагают, что пациент будет в сознании во время хирургического мероприятия, поэтому они не подходят для людей:

  • Младшего возраста.
  • Страдающих от перитонита.
  • Нуждающихся в лапароскопической операции.
  • С высокой возбудимостью или гиперчувствительностью к новокаину.

Не зависимо от того, что эти обезболивающие методы считаются несовременными, они многократно подтверждали целесообразность своего использования.

Метод тугого ползучего инфильтрата

ЦельПринципЦенностьНедостатки
Обеспечение безболезненного послойного разрезания и сшивания живота.Постепенное введение 0,25 процентного раствора новокаина в кожу, мышцы и ткани брюшной стенки. В организме пациента образовывается новокаиновый слой, который блокирует болевые импульсы.Простое исполнение, контроль состояния здоровья пациента без специального оборудования.Необходимость повторения процедуры во время операции.

Региональная или проводниковая анестезия

ЦельПринципЦенностьНедостатки
Создать условия для послойного рассечения и зашивания брюшной полости.Введение обезболивающих фармацевтических средств в область вокруг нервного узла, чтобы минимизировать проведение болезненных импульсов.Данная анестезия дает быстрый результат, требует небольшого количества медикамента, не требует дополнительного проведения во время операции, сочетается с различными методиками.Проблематичное выполнение.

Общий наркоз как современная обезболивающая методика

Пациента вводят в состояние сна и поэтапно из него выводят. Во время этого промежутка анестезиолог следит за состоянием ССС и дыхательных органов.

Выделяют несколько этапов наркоза:

  • Премедикация. Обеспечивает нормальную сердечную и легочную функциональность, повышает устойчивость организма.
  • Индукция. Представляет собой плавное доведение пациента до наркозного сна, адаптацию легочной и сердечной функции к этому состоянию. Допустимо проведение искусственной вентиляции легких.
  • Поддержание действия наркоза. Предполагает блокировку болезненных ощущений и поддержание главных функций организма.
  • Выведение из анестезии. На этом этапе удаляются метаболиты вещества, восстанавливаются жизненные функции и переводятся все системы организма на самостоятельную работу.

При общем наркозе используются фармацевтические средства сильного действия.

Послойное рассечение живота при аппендиците

Предполагает соблюдение нескольких основных принципов:

  • Послойный разрез тканей. Обеспечивает полный контроль действий и возможность срочного легирования кровеносных сосудов, что предотвращает повреждение мышечной ткани и апоневроза.
  • Размер надреза определяется хирургом.
  • Все слои разъединяются сначала при помощи малого прокола, затем инструментально и руками.

Велика вероятность кровотечений, которые не были замечены при рассечении сосудов.

Ревизия брюшины

Когда врач разъединил брюшину, он отодвигает сальник и осматривает внутренние органы. В случае надобности допускается извлечение кишечника наружу. Эти манипуляции позволяют найти воспаленный отросток.

Во время исследования пациента врач особое внимание уделяет наличию дефектов внутренней стороны брюшины и находящихся в ней органов. В случае обнаружения патологий действует согласно инструкции или основываясь на интуиции. Если аномалий нет, операция подходит к завершению.

Важно! Осмотр внутренних органов под общим наркозом может вызвать рвотный рефлекс, выпадение кишечных петель, разрыв отростка и заражение брюшины. Эти моменты предусматриваются врачами до проведения операции.

Резекция

Отросток подтягивают к надрезу и вытягивают наружу. Затем происходит его изоляция. Для швов используются специальные саморассасывающиеся нитки.

Погружной кисетный шов накладывается методом стягивания отростка так, чтобы края надреза погрузились внутрь, а внешняя часть аппендикса соединилась серозными оболочками в центре. Данная методика обеспечивает быстрое заживление и герметизацию шва.

На этом этапе существует риск инфекционного заражения брюшины.

Сшивание раны

Для стягивания брюшных стенок применяются рассасывающиеся нитки, сшивание эпителия выполняется шелковыми или синтетическими нитями, в итоге получается прерывистый шов. Если у пациента не возникает осложнений, швы снимаются через неделю-полторы.

Послеоперационный период

Восстановительным периодом считается временной промежуток между завершением операции и снятием швов. Медицинский персонал обязан обеспечить больному следующее:

  • Проведение детоксикации организма пациента (в случае надобности).
  • Постоянный контроль возможного развития кровотечений, паралитической непроходимости мочевого пузыря или кишечника.
  • Контроль восстановления дефекации и мочеиспускания. При осложнениях срочно принимаются специальные меры.
  • Систематическую проверку уровня аппетита пациента, температуру тела, скорость заживления швов и наличие болевых ощущений.

Сколько времени проводят в больнице после операции

Если заболевание и проведение хирургического вмешательства не сопровождалось осложнениями, пациент проводит в медицинском учреждении не более двух недель.

Обратите внимание! Пациент может пробовать самостоятельно вставать только на 4-5 день после операции. Но делается это только с позволения лечащего врача.

Чтобы защитить швы от повреждения, пациент может обвязать талию плотной, нежесткой тканью или надеть специальный бандаж. На вторые сутки после разрешается только питье. На второй день можно употреблять блюда, разрешенные специалистом.

Чтобы на реабилитацию после аппендицита у взрослых пациентов ушло как можно меньше времени, они обязаны оповещать врача о:

  • Необходимости сильного напряжения, чтобы сходить в туалет.
  • Болезненных ощущениях в животе и возле надреза.
  • Намокании ниток, скрепляющих рану.
  • Дискомфортном передвижении.

Послеоперационный шов

Когда можно снимать эпителиальные швы

Швы снимаются после того, как на разрезе образуется здоровая грануляция. Как правило, это происходит с седьмого по десятый день нахождения в больнице. Процедура снятия происходит в процедурной. После этого пациент готов к выписке.

Важно понимать, что больной должен две-три недели избегать сильных физических нагрузок, поскольку велика вероятность повреждения целостности разреза.

Возможные осложнения

Аппендэктомия может сопровождаться ранними и поздними осложнениями. К наиболее распространенным относят:

  • Повышение температуры тела.
  • Сильные боли на месте швов.
  • Образование спаек.
  • Перитонит.
  • Послеоперационную грыжу.

Осложнением после операции может быть высокая температура тела

Реабилитация

Реабилитационный период у каждого пациента проходит индивидуально, поэтому врачебные рекомендации носят обобщенный характер. На организм пациента благотворно действует:

  • Совершение получасовых пеших прогулок на свежем воздухе.
  • Использование послеоперационного бандажа (нюансы оговариваются с врачом).
  • Выполнение упражнений лечебной физкультуры.
  • Плаванье.
  • Употребление легкоусвояемых блюд.

Плавание в бассейне

Занятия сексом допускаются только на 20-23 день после выписки пациента из больницы.

Источник:

Операция при аппендиците

Единственный метод лечения больных с острым аппендицитом – это раннее экстренное хирургическое вмешательство. Чем раньше вырезают воспаленный аппендикс, тем меньше риск развития осложнений, угрожающих жизни пациента. Называется операция по удалению аппендицита аппендэктомией.

Острые заболевания органов брюшной полости проявляются абдоминальной болью, рефлекторной рвотой, нарушением отхождения кишечного содержимого, напряжением брюшных мышц. На начальной стадии болезни определить причину клиники бывает достаточно сложно, поскольку большинство патологий не имеют специфических симптомов.

Дифференциальная диагностика проводится между острым аппендицитом и острыми заболеваниями желудка (гастритом, перфорацией язвы, пищевой токсикоинфекцией), желчного пузыря и поджелудочной железы, кишечника, женской репродуктивной системы, урологическими патологиями. Симптоматика острого аппендицита схожа с клиникой острого диафрагмального плеврита, заболеваниями сердца.

Почему вырезают аппендицит сразу, а не проводят медикаментозное лечение? Дело в том, что воспаление быстро распространяется на все слои червеобразного отростка и уже спустя сутки гнойное содержимое может просачиваться через стенку органа в стерильную брюшную полость, что вызывает местный перитонит.

Кроме того, инфекция по лимфатическим путям разносится к другим органам, из-за чего формируются полости, заполненные гноем (их называют абсцессами). Операция аппендицита должна начаться в течение нескольких часов после постановки диагноза. Единственным противопоказанием к проведению операции является образование ограниченного аппендикулярного инфильтрата.

Источник: //medlife-mrt.ru/pochki/appenditsit-kak-udalyayut-tipy-operatsij-ih-provedenie-posledstviya.html

67. Оперативные доступы для аппендэктомии

Аппендэктомия

а)поВолковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею(косая переменная лапаротомия) – основнойдоступ при аппендэктомии:

1.Разрез длиной 7-8 см через точку Мак-Бурнея(на границе между наружной и среднейтретями линии от spinailiacaanteriorsuperiorдо пупка) перпендикулярно описаннойлинии (параллельно паховой связке) так,чтобы треть разреза находилась выше, адве трети – ниже этой линии.

2.Рассекаем кожу, подкожная клетчатка,поверхностная фасция

3.Рассекаем апоневроз наружной косоймышцы живота и ее саму в верхнем углураны

4.Тупо раздвигаем по ходу волокон внутреннююи поперечную косые мышцы и входим впредбрюшинную клетчатку.

5.Разрезаем поперечную фасцию и париетальнуюбрюшину.

“+”доступа: 1) не нарушается анатомическая целостность мышц и их трофика, иннервация;2) проекция доступа соответствуетположению слепой кишки и аппендикса;3) меньше процент послеоперационныхгрыж. “-” доступа: достаточно ограниченный

б)параректальнаялапаротомия по Ленандеру:

1.Разрез длиной 8-10 см по краю прямой мышцыживота (середина разреза приходится налинию, соединяющую обе передние верхниеости подвздошной кости – биспинальнуюлинию)

2.Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,поверхностную фасцию

3.Рассекаем переднюю стенку влагалищапрямой мышцы живота, мышцу сдвигаемкнутри

4.Рассекаем заднюю стенку влагалищапрямой мышцы живота вместе с брюшинойвыше линии Дугласа и поперечную фасцию,предбрюшинный жир и брюшину ниже линииДугласа.

“+”доступа: анатомичен. “-” доступа:ограниченный доступ; часто повреждаютсяэпигастральные сосуды, которые хирургне замечает

в) поперечнаялапаротомия по Винкельману:проводится поперечно на уровнебиспинальной линии:

1.Поперечный разрез кожи, подкожнойжировой клетчатки, поверхностной фасции

2.Рассекаем продольно передний листоквлагалища прямой мышцы живота

3.Прямые мышцы живота отводим кнутри

4.Рассекаем продольно задний листоквлагалища прямой мышцы живота

5.Рассекаем продольно поперечную фасциюи париетальную брюшину.

“+”доступа: многослойное закрытие раны ипрочный рубец (за счет прохожденияразрезов в двух перпендикулярныхплоскостях); “-” доступа: ограниченныйдоступ; трудоемкость при рассечении ипоследующем восстановлении прямых мышцживота.

г)нижняясрединная лапаротомия:от пупка до лонного сочленения (практическине применяется при аппендэктомии)

68. Аппендэктомия. Удаления дивертикула Меккеля

Показания:восспаление червеобразного отростка.

Техникавыполнения аппендэктомии:

1.Доступ: чаще всего поВолковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею.Обезболивание: общее.

2.Рассекаем кожу, подкожную клетчатку,апоневроз наружной косой мышцы живота.Внутреннюю косую и поперечную мышцутупо расслаиваем.

3.Кручками Фарабефа растягиваем рану,рассекаем поперечную фасцию и брюшину.

4.Обнаруживаем слепую кишку с аппендиксом:

а)толстая кишка сероватого цвета, тонкая- серо-розовая; диаметр слепой кишкиболее широкий, чем тонкой, на ней естьгаустры и ленты.

б)в отличие от сигмовидной кишки ипоперечно-ободочной кишки, в слепойкишке НЕТ жировых подвесок и брыжейки

в)червеобразный отросток находится уместа схождения трех линий на слепойкишке

5.Прошивание, перевязка и отсечениебрыжейки аппендикса: брыжейку отросткаперевязывают и рассекают междупоследовательно накладываемыми зажимамиКохера, начиная от верхушки к основанию.

6.Наложение кисетного шва на стенку слепойкишки у основания аппендикса: на основаниеотростка накладывают кисетный шов.

7.Перевязка основания отростка, егоотсечение и погружение культи в просветкишки за счет затягивания кисета:

а)на основание отростка накладывают зажимКохера

б)на передавленное место накладываюткетгутовую лигатуру, завязывают, концыее отсекают

в)дистальнее места перевязки на отростокнакладывают зажим Кохера

г)придерживая анатомическим пинцетомоснование отростка, его отсекают надлигатурой сразу же ниже наложенногозажима

д)культю смазывают иодом и погружают впросвет слепой кишки при одновременномзатягивании кисетного шва

е)для укрепления погруженной инфицированнойкульти аппендикса поверх кисетного шванакладывают еще Z-образныйшов

8.Ревизия брюшной полости: проверкагерметичности швов и отсутствиикровотечения из брыжейки, проверкатупфером брюшной полости на наличиекрови и содержимого

9.Слепую кишку опускают в брюшную полость,на рану брюшной стенки послойнонакладывают швы

Ретрограднаяаппендэктомия:

Показание:отросток фиксирован сращениями к заднейбрюшной стенки и выведение его в рануневозможно; аппендикс практически неимеет брыжейки

Техникаретроградной аппендэктомии:

1.Доступ: по Волковичу-Дьяконову-Мак-Бурнею

2.Послойное рассечение передней брюшнойстенки

3.Слепую кишку выводят в рану и находятоснование червеобразного отростка

4.На стенку слепой кишки накладываемкисетный шов вокруг отростка

5.У основания отростка делают отверстиев брыжейке, отросток на этом уровнеперевязывают подведенной кетгутовойниткой.

6.Дистальнее места перевязки отростокзахватывается зажимом Кохера ипересекается, не отделяя от брыжейки испаек. Культя смазывается иодом.

7.Культя погружается кисетным и Z-образнымшвами.

8.Подтягивая за зажим, наложенный наотросток, его брыжейка перевязываетсяи пересекается между последовательнонакладываемыми зажимами Кохера, начинаяот основания к верхушке.

9.Ревизия брюшной полости, послойноеушивание раны.

Лигатурнаяапендэктомия:

Показанау детей до 3х лет: культю аппендиксатолько перевязывают, но оставляютнепогруженной в слепую кишку.

Методболее опасен, чем погружной, но имеетряд преимуществ: 1) ускоряет времяоперации 2) уменьшает опасность перфорациистенки слепой кишки из-за наложениякисетного шва (у детей кишечная стенкатоньше) 3) при наложении кисетного швавозможно повреждение илеоцекальногоклапана (у детей он расположен близкок основанию аппендикса), его недостаточностьили стеноз

УдалениеМеккелева дивертикула.

Меккелевдивертикул – остаток нередуцированногоductusomphaloentericus(соединяет подвздошную кишку эмбрионас желточным пузырем). Обычно расположенна 50-60 см от илеоцекального угла.

Клиническиможет проявляться: воспалением, кишечнымкровотечением, кишечной непроходимостью.

Nb!Обнаруженный во время операции дивертикулМеккеля должен быть удален независимоот того, является он причиной заболеванияили нет.

Доступ:нижнесрединная лапаротомия.

Еслиоснованиедивертикуло узкое- удаление как при аппендэктомии:

1.Накладываем на основание дивертикулазажим

2.Отсекаем дивертикул на зажиме (сразуповерх него)

3.Поверх зажима взахлестку обвивной шов

4.Удаляем зажим и затягиваем обвивнойшов, поверх накладываем отдельныесерозно-мышечные швы.

Еслиоснованиеширокое- клиновидная резекция: дивертикулиссекается клиновидно между двумязажимами, края дефекта ушиваютсядвухрядным швом.

Еслиоснованиеочень широкое:резекция части кишки.

Источник: //studfile.net/preview/5243447/page:23/

Аппендэктомия: операция при аппендиците

Аппендэктомия

Аппендэктомия — это хирургическая процедура, которая включает удаление червеобразного отростка (аппендикс) при острой или хронической воспалительной патологии.

Аппендикс — это маленький мешочек, который выступает из начальной части толстой кишки (слепой). При подострой и хронической формах аппендицита симптоматика характеризуется эпизодами боли, локализованными в нижнем правом квадранте живота, с возможным облучением бедра и верхних квадрантов, сопровождающимися одним или несколькими из следующих симптомов:

  • расстройства пищеварения;
  • тошнота и иногда рвота;
  • отек в животе;
  • потеря аппетита;
  • кишечные расстройства (запор или диарея);
  • невозможность изгнать кишечные газы;
  • небольшая температура.

Большинство операций аппендэктомии выполняются при острых формах, в неотложных состояниях. Острый аппендицит как раз таки и является наиболее распространенной хирургической срочностью как у детей, так и у взрослых. Если своевременно распознать острый аппендицит и провести аппендэктомию, прогноз отличный.

Причины

Кишечник не стерилен, наоборот, в нем обычно обитают многие виды бактерий, которые при определенных условиях могут вызывать воспалительный процесс при остром аппендиците, что может произойти после обструкции самого аппендикса:

  • образоваться фекалии или наросты, которые препятствуют проходу;
  • увеличенные лимфатические узлы вблизи аппендикса, вызванные инфекциями желудочно-кишечного тракта или других отделов организма.

Реже инфекция вызывается прямым действием патогенных микробов, которые достигают слизистой оболочки червеобразного отростка через кровоток, то есть через кровь, или через проникновение бактерий в изъязвления слизистой оболочки, как это может происходить при хронических воспалительных процессах различных типов (язвенный ректоколит, болезнь Крона).

Более редкие причины обструкции:

  • травмы;
  • опухоли стенки червеобразного отростка, такие как полипы и карциномы;
  • остатки пищи;
  • паразиты (острицы, аскариды);
  • желчные камни, мигрировавшие из желчного пузыря.

За обструкцией, независимо от ее причины, следует накопление фекалий и слизи, с последующим перекрытием инфекции существующими микроорганизмами.

Симптомы и диагностика

Типичные симптомы острого аппендицита:

  • боль в животе;
  • тошнота и рвота;
  • лихорадка;
  • образование газом;
  • расстройства мочеиспускания;
  • быстрое истечение общих условий.

Боль может первоначально распространяться на весь живот, а затем она обычно локализуется чуть выше правой паховой области (правая подвздошная ямка); боль может варьироваться в зависимости от места аппендикса, иррадиирующего в бедро и поясничную область.

У женщин должны быть исключены гинекологические патологии, которые могут проявляться клиническими картинами и очень похожими симптомами.

При пальпации живота на уровне аппендикса возникает боль, сопровождающаяся более или менее четким сокращением мышечной стенки (защитная контрактура).

Анализы крови, как правило, показывают увеличение лейкоцитов различной величины в зависимости от интенсивности воспалительного процесса.

При подозрении на аппендицит обычно проводится УЗИ брюшной полости, даже если воспалительный процесс в аппендикуле не всегда выявляется по разным причинам (например, анатомическим, в случае придатков, расположенных в нестандартных местах, или из-за чрезмерного присутствия воздуха в животе, что затрудняет исследование брюшной полости); в таких случаях для постановки диагноза может быть полезен инструментальный анализ второго уровня, такой как компьютерная томография (КТ).

Еще более редкой является возможность выполнения исследовательской лапароскопии/лапаротомии, то есть продолжения прямого хирургического исследования брюшной полости, когда остаются сомнения, и если с помощью клинической картины невозможно точно установить диагноз.

Осложнения

Острый аппендицит обычно имеет хороший прогноз, если вмешаться быстро, в некоторых случаях, если замешкаться воспалительный процесс может развиваться и привести к осложнениям, таким как:

  • Перфорация червеобразного отростка с последующим ограниченным или диффузным перитонитом: воспаление распространяется более или менее широко на брюшину, мембрану, покрывающую внутреннюю часть брюшной стенки и внутренние органы.
  • Абсцессы, которые могут позже открыться в брюшине и повлиять на прилегающие органы, с последующей возможностью хронизации.

Тяжесть аппендицита должна быть хорошо оценена, потому что при небольших формах и без осложнений болезнь может быть устранена, если это считается целесообразным, с помощью диетической терапии и антибиотиков: в таких случаях говорят о «холодном» аппендиците.

В особенно интенсивных придатках, которые не реагируют быстро на медикаментозную терапию, следует проводить хирургическое вмешательство аппендэктомии, которое путем удаления аппендикса направлено на предотвращение разрушения органа воспалительным процессом (острый перфорированный аппендицит), что способствует распространение воспаления на брюшину и затем перитонит.

Аппендэктомия обычно проводится под общей анестезией, лапароскопически, минимально инвазивной техникой с использованием маленькой видеокамеры, посредством небольшого разреза на уровне пупка, через который вводится специальная камера, оснащенная оптической системой (для визуализации брюшной полости) и хирургический инструмент для захвата и извлечения аппендикса из пупка.

При определенных условиях (абсцессы, особенно обширная инфекция) может потребоваться преобразование данного вида операции в традиционную, которая включает в себя разрез кожи на несколько сантиметров выше правого паха.

В конце операции, если гнойный материал присутствует в брюшной полости, устанавливается один или несколько дренажных шлангов (трубок), которые используются для слива инфицированных жидкостей, присутствующих в брюшной полости, наружу.

Продолжительность операции при аппендиците составляет около 40-60 минут.

Послеоперационный курс

При пробуждении пациент может испытывать боли в животе, расположенные в области раны, и из-за анестезии может присутствовать:

  • головная боль;
  • спутанность сознания;
  • усталость;
  • тошнота и рвота;

которые являются общими, но обычно преходящими расстройствами.

После вмешательства кормление постепенно возобновляется сначала жидкими, а затем твердыми продуктами до устойчивого состояния. В зависимости от случая может потребоваться продолжить антибактериальную терапию, которая могла уже начаться до операции.

Перед выпиской накладывается хирургическая повязка на рану, и если присутствуют дренажи, они удаляются, если выделения внутри них скудные или отсутствуют. Выписка обычно занимает от 5 до 10 дней после операции в зависимости от течения послеоперационной клинической картины.

Риски и осложнения, связанные с аппендэктомией

Как и все хирургические процедуры, при аппендэктомие могут возникнуть нежелательные последствия, хотя и редкие, и ограниченной степени тяжести. Пациент информируется согласием, которое он должен подписать перед проведением вмешательства.

Осложнения могут быть:

  • Общими, как при всех хирургических вмешательствах:
    • кровотечение;
    • раневые инфекции;
    • поражения других органов;
    • обильные шрамы;
    • а также риски, связанные с анестезией.
  • Конкретными, связанные с типом вмешательства, который можно разделить на:
    • раннее: образование вторичных абсцессов в брюшной полости, то есть скоплений гноя и воспалительного материала в тканях, затронутых вмешательством;
    • позднее: образование спаек между тканями, подвергаемыми хирургическим манипуляциям, которые могут впоследствии вызывать боли в животе и эпизоды окклюзии/субокклюзии кишечника.

Практический совет

Для проведения операции аппендэктомии, необходимо голодать не менее 6 часов.

После выписки несколько дней желательно хорошо отдохнуть, после чего можно вернуться к обычной повседневной деятельности, но избегая напряжения брюшного пресса.

Швы, как правило, снимаются через неделю после операции, в то время как рана не должна обнажаться или подвергаться влаге; любые проверки должны быть запланированы и согласованы с врачами в зависимости от клинического состояния пациента.

Полезно придерживаться легкой диеты в течение нескольких дней после выписки, пока кишечный тракт не возобновит регулярные функции; для этого хорошо:

  • принимать легкоусвояемые продукты (рис, курица, картофель);
  • легкая готовка (на пару);
  • избегайте продуктов, которые способствуют выработке газа (брокколи, бобы) с последующим отеком и вздутием живота, которые могут создавать боль и дискомфорт.

Может возникнуть преходящее состояние запора, поэтому полезно принимать продукты, богатые клетчаткой (овощи и фрукты лучше употреблять без кожуры и семян), и всегда постепенно. Возобновить обычную диету вы сможете в течение нескольких недель, если не возникнет осложнений.

Альтернативы аппендэктомии

Аппендэктомия необходима, если существует высокий риск перфорации, при наличии инфекций и абсцессов. Не существует фармакологического лечения, которое гарантировало бы излечение от аппендицита, и аппендэктомия часто является единственным решением.

Кроме того, нет никаких факторов, препятствующих использованию аппендэктомии, учитывая, что аппендикс представляет собой структуру, функция которой была утрачена в ходе эволюции и в настоящее время является органом, отсутствие которого не вызовет последствий для здоровья человека.

Профилактика

Аппендицит — не очень предотвратимая патология, хотя несколько исследований показали, как образ жизни и определенный тип пищи могут защитить от воспаления аппендикуляра; в частности, рекомендуется соблюдать здоровую и сбалансированную диету, богатую клетчаткой и легкоусвояемыми продуктами в дополнение к достаточному питью и умеренной физической активности, что способствует регуляции моторики кишечника.

Напротив, чрезмерное количество жирной пищи, плохо усваиваемой и богатой отходами, особенно если в условиях запора и кишечной нерегулярности, может способствовать возникновению воспаления червеобразного отростка.

В случае подозрения или подтверждения аппендицита следует избегать:

  • жареные и жирные продукты (сладости, колбасы, жирные и кисломолочные сыры);
  • продукты, которые вызывают отек кишечника из-за производства газов (брокколи, бобы);
  • алкогольные напитки, газированные напитки, кофе и чай;
  • специи, перец и пряные приправы.

записи по теме

Источник: //tvojajbolit.ru/gastroenterologiya/appendektomiya-operatsiya-pri-appenditsite/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий