Анамнез при заболеваниях легких

1.2 Особенности анамнеза заболевания

Анамнез при заболеваниях легких

Присборе анамнеза заболевания у больногос подозрением на патологию легкихнеобходимо обратить внимание на следующиемоменты:

Началои характер течения заболевания:

● остроеначало заболевания наблюдается при острой пневмонии, остром бронхите, сухомплеврите;

● незаметноеначало, постепенное появление кашля,позднее присоединение одышки характернодля хронического бронхита;

● развитие четко очерченных клинических приступовудушья при контакте с аллергеном, либопри обострении воспалительного процессаорганов дыхания свидетельствует обатопической (экзогенной) илиинфекционно-зависимой (эндогенной)бронхиальной астме;

● подостроенарастание симптомов отмечается приэкссудативном плеврите;

● постепенноепоявление и прогрессирование болезненныхсимптомов характерно для рака легких,саркоидоза и в ряде случаев – туберкулезалегких;

● присоединениелегочной одышки свидетельствует оразвитии дыхательной недостаточностипериферических отеков – о декомпенсациилегочного сердца.

Подробныепричины обострений(переохлаждение,переутомление, травмы и др.).

    1. ОСОБЕННОСТИ АНАМНЕЗА ЖИЗНИ

Присборе анамнеза жизни следует уточнитьследующие моменты:

  • факторы риска развития заболевания легких:

неудовлетворительныежилищно – бытовые и производственныеусловия (частые переохлаждения, сквозняки,работа на улице, контакт с химическимираздражителями, пылевыми факторами);

  • возможный контакт с больным туберкулезом;
  • ранее перенесенные заболевания:

обратитьвнимание на частыереспираторно-вирусные заболеванияносоглотки и придаточных пазух, вирусныезаболевания, аллергозы, заболевания,снижающие резистентность организма(сахарный диабет), на прием больнымпрепаратов, способных снизить защитныесилы организма (кортикостероидныегормоны, цитостатики и др.);

  • табакокурение и алкоголизм;
  • аллергологический анамнез;
  • наследственность(наследственные дефекты иммунной системы, дефицит протеолитических ферментов).

2.1. Общий осмотр

Приобщем осмотре необходимо обратитьвнимание на состояние больного.

Тяжестьсостояния больного – это интегральный показатель, оцениваемый по нарушениюфункционального состояния органовдыхания (по синдрому дыхательной недостаточности), сердечно-сосудистойсистемы (по синдрому легочного сердцаи синдрому сердечной недостаточности)и интоксикации (по степени выраженностилихорадки, по поражению других органови систем, чаще сердца, сосудов, печени,почек) и их сочетанию.

-удовлетворительноесостояние- отсутствуют признаки декомпенсациидыхательной и сердечно-сосудистойсистем, интоксикация не выражена,поражение других органов и системотсутствует;

-состояниесредней тяжести -имеются признаки дыхательнойнедостаточности II – III степени,недостаточности кровообращения,вследствие хронического легочногосердца, выражены признакиинтоксикационно-воспалительного синдрома (лихорадка, слабость, ознобы),признаки поражения сердечно-сосудистойсистемы (тахикардия, снижение АД), печени(токсический гепатит), почек (лихорадочнаяпротеинурия, нефротический синдром);

-тяжелоесостояние- легочная или легочно-сердечнаядекомпенсация, крайняя выраженность интоксикационно-воспалительногосиндрома, развитие угрожающих жизнилегочных и внелегочных осложнений.

Сознаниепри заболеваниях легких чаще всегосохранено. Расстройства сознания в видегаллюцинаций, бреда могут наблюдатьсяпри пневмонии у алкоголиков.

Подавленность,апатия возникают на фоне выраженнойгиперкапнии при бронхиальной астме,бронхитах, альвеолитах, раке легкого.Возможно развитие сопорозного состоянияв тяжелых случаях крупозной пневмонии.

Ступор и кома при заболеваниях легкихвстречаются редко.

Положение:

-активноеположение больного характерно дляострого бронхита, очаговой пневмонии;большинства диффузных заболеванийлегких;

-пассивноеположение может занимать больнойкрупозной пневмонией, гангреной легкого;

-вынужденноеположение больной принимает дляуменьшения или прекращения имеющихсяу него болей, кашля, одышки. Положениес высоким головным концом называетсяортопноэ.

При легочном сердце ортопноэ связано с депонированием крови в венахнижних конечностей, при этом уменьшается масса циркулирующей крови, облегчаетсяработа сердца, улучшается кровоснабжениеголовного мозга. Положение лежа набольном боку наблюдается при сухомплеврите.

Уменьшение болей связано сограничением движений плевральныхлистков. Положение лежа на здоровомбоку при абсцессе легкого и бронхоэктазахвызывает усиление кашля и улучшениедренажа в связи с попаданием содержимогополости в бронхи.

Положение стоя илисидя, крепко опираясь руками о крайстола или стула со слегка наклоненнойвперед верхней половиной туловищавстречается при бронхиальной астме.

Симптомы,выявляемые при осмотре лица, областиголовы и шеи у пульмонологическихбольных суммированы в таблице 2.

Таблица2

Симптомы,выявляемые при осмотре лица, областиголовы и шеи у пульмонологическихбольных и их причины

СимптомПричины
Осмотрлицаодутловатое лицовенозный застой при частых приступах удушья и кашля, сдавливание лимфатических путей при гидротораксе, опухолевых заболеваниях, декомпенсированная правожелудочковая недостаточность
лихорадочное лицо (гиперемия кожи, блеск глаз, лихорадочный румянец щек – признаки выражены на стороне поражения).крупозная пневмония
Осмотр ртацианоз губдыхательная недостаточность
высыпания на губах (hегреs 1аbia1is)крупозная пневмония, реже грипп, ОРВИ
Осмотр языкасухой, покрытый налетом языквысокая интоксикация при крупозной пневмонии, гангрене легкого, абсцессе
Осмотршеинабухание и пульсация яремных венпри формировании легочного сердца
увеличение лимфатических узловтуберкулез, метастазы рака, лимфопролиферативные заболевания

Прихронических заболеваниях легких обращает на себя внимание изменениекожных покровов:

  • гиперемия кожных покровов преходящего характера наблюдается при лихорадочных состояниях; постоянного характера – при эритроцитозе, являющемся компенсаторной реакцией организма на длительную дыхательную недостаточность;
  • при развитии дыхательной недостаточности возникает теплый цианоз (в отличие от холодного цианоза при сердечной недостаточности). При сочетании с эритроцитозом он приобретает багровый оттенок (багровый цианоз). “Серый цианоз” возникает при анемии и интоксикации, характерной для рака легких, туберкулеза, бронхоэктатической болезни. “Чугунный цианоз” наблюдается при декомпенсированном легочном сердце у больных с хроническим обструктивным бронхитом;
  • повышенная влажность кожи встречается у лихорадящих больных чаще при критическом падении температуры.

Прогрессирующеепохудание могут быть признакамихронического воспалительного процессапри бронхоэктазах, хроническом абсцесселегких, туберкулезе легких или злокачественных опухолях. Длительныйнемотивированный субфебрилитет ислабость без выраженного похуданияхарактерны для саркоидоза.

У больных туберкулезом, раком легкого,бронхоэктатической болезнью вследствиедлительной интоксикации подкожно -жировой слой недостаточно развит вплотьдо кахексии.

Отеки наблюдаютсяпри декомпенсированном легочном сердце.

Как правило, приострых заболеваниях органов дыхания,а так же при туберкулезе, отмечаетсяувеличение лимфатических узлов преимущественно на стороне поражения.Саркоидоз, рак легкого, лимфогранулематози др. – сопровождаются генерализованнойлимфаденопатией (увеличением многихгрупп лимфатических узлов).

Осмотрконечностей позволяет обнаружить изменение пальцев в виде “барабанных палочек” – колбовидное утолщениеконцевых фаланг пальцев рук и ног, какправило, в сочетании с измененияминогтей в виде “часовых стекол”вследствие трофических измененийтканей в дистальных отделах на фонехронической дыхательной недостаточностии длительной интоксикации. Широкиеутолщенные ногти (“часовые стекла”)появляются при бронхоэктатическойболезни, хроническом обструктивномбронхите, в результате хроническойдыхательной недостаточности.

Повышениетемпературы (лихорадка) при заболеванияхлегких может быть обусловлено бактериальнымили вирусным воспалением, либо являтьсяпроявлением опухолевой интоксикации.

Источник: //studfile.net/preview/6372203/page:4/

Анамнез легочного заболевания. Жалобы при болезни легких

Анамнез при заболеваниях легких

Некоторые больные необычайно точно и образно передают свое состояние. Существует и другой анамнез – очень гладкий, как бы «полированный». Его можно услышать от давно болеющих людей, которые по многу раз бывали в стационарах, поликлиниках, санаториях, и многократно рассказывали окружающим о своей болезни.

Такой анамнез не представляет большого интереса, поскольку уже оброс наслоениями, домыслами; в нем мало индивидуального, непосредственного, того, что в действительности чувствует больной. Есть еще одна разновидность анамнеза, когда больной, зная характер своего заболевания, обращается к врачу в надежде услышать что-то новое.

Он испытывает врача и поэтому излагает путанные сведения о себе и о своем заболевании.

Однако никогда не следует забывать, что люди волнуются, думая о своей болезни, волнение еще больше усиливается на приеме у врача. Это касается всех, даже врачей, когда они оказываются в роли больного и, часто, только уже возвратившись домой, вспоминают, что «о самом существенном» забыли рассказать.

Мы остановились на разновидностях анамнеза, стараясь показать, что в своей практической деятельности врач часто вынужден отклоняться от той классической схемы опроса, которая описана в учебниках внутренних болезней. Однако некоторые стороны этой схемы все-таки должны быть изложены.

Возраст больного должен быть принят во внимание, поскольку каждому возрасту свойственны те или другие болезни. Так, несмотря на явное «омоложение» злокачественных опухолей, которые все чаще диагностируются у лиц 20-40 лет, рак легкого все же наблюдается у лиц среднего (40-50 лет) и пожилого возраста. Закономерность эта достоверна (р > 0,05).

Доброкачественные опухоли легких чаще развиваются у больных 20-45 лет. Саркоидоз, лимфогранулематоз, туберкулез внутригрудных лимфатических узлов, инфильтративный, кавернозный и фиброзно-кавернозный туберкулез также в большинстве случаев (77,2 – 83,5 %) выявлялись у лиц молодого (до 40 лет) и среднего возраста (р > 0,005).

Это же относится и к нетуберкулезному спонтанному пневмотораксу, осложненному плевритом или эмпиемой.

Говоря о большой группе больных с неспецифическими воспалительными заболеваниями органов дыхания, следует подчеркнуть, что эти заболевания также выявлялись преимущественно у лиц молодого и среднего возраста.

Крупозной пневмонией в 59,8 % случаев страдали больные 35-50 лет, в 21,1 % – до 35 лет и только в 19,9 % случаев – старше 50 лет. Очаговая пневмония в 41,2% случаев была диагностирована у больных 20-50 лет, а бронхоэктатическая болезнь выявлена у пациентов этого возраста в 71,9 % случаев.

Хроническая пневмония и абсцесс легкого наблюдались у 20-30-летних и у 40-50-летних больных соответственно в 47,9 и в 56,2 % случа'ев, гангрена легкого – в 67 % у лиц 40-50 лет.

Исключение составляют хронический бронхит и бронхиальная астма, по поводу которых в стационаре пульмонологического центра лечились почти исключительно (89,7 %) больные в возрасте до 50 лет.

Заболевания, объединенные рентгенологическим термином «расширение тени средостения и корней легких», в большинстве случаев (66,3 %) отмечены у лиц 30-55 лет.

Что касается патологических процессов, проявляющихся очагово-диссеминированным поражением легких, то здесь была большая группа больных различного возраста.

Так, диссеминации при саркоидозе, лимфогранулематозе и пневмонии, а также гематогенно-диссеминированный туберкулез наблюдались прежде всего у больных молодого и среднего возраста; диссеминации кониотического генеза (силикоз, силикотуберкулез) определялись у лиц 40-50 лет и старше.

Пол. Болезни органов дыхания чаще встречаются у мужчин. По нашим наблюдениям, насчитывающим более 16 000, мужчин было 72,7 %.

При раке мужчины составляли 60,7 %, пневмониях – 70 %, доброкачественных опухолях легкого, плевры и средостения – от 61 до 93,5 %, при гнойно-деструктивных поражениях легких (хроническая пневмония, абсцесс, гангрена) – 88 %, туберкулезе – 72,3 %, пневмониях – 89,2 %, при саркоидозе – лишь 41,5% (р>0,02).

Итак, хотя сами по себе возраст и пол не позволяют еще установить диагноз легочного заболевания, но в совокупности с другими признаками они в значительной степени помогают выявить природу болезни.

Условия труда и быта. Учесть влияние этих факторов чрезвычайно трудно.

Основываясь на имеющихся данных, можно лишь утверждать следующее: у 93,7 % больных силикозом и силикотуберкулезом был «профессиональный» анамнез; 71,7% больных гангренозным абсцессом и разлитой гангреной легкого страдали хроническим алкоголизмом, живя в крайне антисанитарных условиях; 81 % больных фиброзно-кавернозным туберкулезом часто меняли место жительства, работали лишь изредка, злоупотребляли приемом алкоголя. Закономерной связи частоты острых, затянувшихся пневмоний, бронхита и бронхиальной астмы с условиями труда и быта нам установить не удалось.

Профессия решающим образом обусловливает развитие пневмокониоза. Так, 93,7 % больных работали в горнорудной промышленности (забойщики, проходчики, бурильщики), на шамотном производстве, формовщиками литейных цехов, пескоструйщиками. Однако в 6,3 % случаев установить связь между пневмокониозом (подтвержденным биопсией) и профессией не удалось.

Курение должно, конечно, влиять на частоту легочных заболеваний, но отчетливой зависимости между характером патологического процесса и курением не выявлено. Из числа мужчин, больных раком легкого, курили 93 %, женщин – 13,5 %; при туберкулезе эти цифры равнялись соответственно 91,9 и 16,2 %; при воспалительных заболеваниях легких – 75,1 и 0,2%.

– Читать далее “Перенесенные заболевания легочных пациентов. Начало легочных заболеваний”

Оглавление темы “Диагностика легочных заболеваний”:
1. Принципы постановки диагноза. Рентгенологические легочные синдромы
2. Постановка диагноза легочной патологии. Симптомы легочного заболевания
3. Анализ симптомов легочной патологии. Эпидемиология симптомов легочных заболеваний
4. Анамнез легочного заболевания. Жалобы при болезни легких
5. Перенесенные заболевания легочных пациентов. Начало легочных заболеваний
6. Кашель. Кашель как грозный признак серьезного заболевания дыхательной системы
7. Кровохарканье. Причины кровохарканья у пациентов
8. Диагностика причин кровохарканья. Тактика врача при кровохарканьи у пациента
9. Анализ легочных рентгенограмм. Долевые и сегментарные затемнения легких
10. Локализация затемнения легких. Форма затемнения легких

Источник: //medicalplanet.su/diagnostica/458.html

Особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни у больного с заболеванием органов дыхания. Особенности у детей

Анамнез при заболеваниях легких

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Размещено на //www.allbest.ru/

ЛЕКЦИЯ 1

Тема:Особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни у больного с заболеванием органов дыхания. Особенности у детей.

Количество – 1 ч.

Курс 3

Специальность: общая медицина

Составитель: доцент Ткачев В.А.

Астана

2009

1. Тема:Особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни у больного с заболеванием органов дыхания. Особенности у детей.

2. Цель: Формирование навыков сбора жалоб, анамнеза заболевания и жизни у больного с заболеванием органов дыхания и особенности у детей.

3. Тезисы лекции:

АЛГОРИТМ ИССЛЕДОВАНИЯ ЖАЛОБ БОЛЬНОГО

-Индивидуальные особенности жалобы, ее характеристика.

-Время появления жалобы, ее продолжительность, характер ее развития во времени, периодичность, сезонность.

-Возможные причины или факторы, которые провоцируют возникновение жалобы или ее усиление.

-Локализация и иррадиация болей (для жалобы “боли в грудной клетке”).

-Причины уменьшения или исчезновения жалоб, эффективность лечения жалоб.

Кашель (tussis) – это сложный рефлекторный акт, возникающий в результате раздражения нервных окончаний блуждающего и гортанного нерва в слизистой оболочке трахеи, бронхов и гортани слизью или другими раздражающими факторами (инородное тело, пыль, аллергены).

Рефлекторный кашель – связан с заболеваниями сердца, переохлаждения, с заболеваниями трахеи, гортани, органов брюшной полости.

По характеру различают: сухой и влажный кашель.

Сухой кашель бывает:

– при ларингите,

-плеврите,

-при сдавлении главных бронхов, увеличенными лимфатическими узлами,

-раке легкого,

При влажном кашле необходимо выяснить:

– количество отделяемой мокроты одномоментно и в течение суток,

-характер мокроты,

-запах,

-время отхождения мокроты,

-положение больного при этом.

Кашель различают по продолжительности:

– постоянный,

– периодический.

По громкости и тембру различают:

-громкий, “лающий” кашель – при коклюше, сдавлении трахеи загрудинным зобом или опухолью,

-тихий, короткий кашель (покашливание) – в первой стадии долевой пневмонии, плеврите, в начальной стадии туберкулеза легких, и неврозе.

Одышка – это ощущение затруднения дыхания, сопровождающееся изменением его частоты, глубины и ритма, продолжительности вдоха или выдоха.

Одышка может быть:

-объективной,

-субъективной,

-смешанной.

Одышка бывает:

-патологическая,

-физиололгическая.

Причины легочной одышки:

-механические (опухоль, инородное тело в дыхательных путях, сдавление легкого жидкостью, находящейся в плевральной полости).

-уменьшение воздушности легочной ткани в результате воспалительных процессов в легком, инфаркта легкого, что приводит к уменьшению дыхательной поверхности.

-эмфизема легких.

Виды одышки:

-инспираторная (затруднен вдох); например, при инородных телах в верхних дыхательных путях.

-экспираторная (затруднен выдох); например, при бронхиальной астме.

-смешанная; при значительном уменьшении дыхательной поверхности различной этиологии.

Кровохарканье или гемоптоэ — это выделение с кашлем мокроты с кровью. При наличии этой жалобы необходимо выяснить количество и ха-рактер отходящей мокроты (прожилки крови, алая кровь).

Важно помнить, что больной может предъявлять жалобы на кровохарканье при наличии другой патологии, например при кровотечении из десен.

Кровохарканье наиболее часто наблюдается при кавернозной форме туберкулеза, бронхоэктатической болезни, опухолях легких, стенозе митрального клапана.

Боли в грудной клетке

Боли в грудной клетке различают по происхождению, локализации, характеру, интенсивности, продолжительности и иррадиации. Боли могут быть поверхностными (торакалгии), например при опоясывающем герпесе, межреберной невралгии, воспалении надкостницы ребер, и глубокими, которые связаны с поражением легких, плев-ры и Органов средостения.

Общие жалобы

К общим жалобам относятся:

Повышение температуры тела.

Потливость.

Общая слабость, снижение аппетита и т. п.

Анамнез заболевания

При выяснении анамнеза заболевания уточняют:

– начало и давность заболевания,

-причины и условия его возникновения,

-симптомы заболевания и дальнейшее течение его,

-лечение с оценкой эффективности.

Большое значение в диагностике имеет начало заболевания.

Острое начало с высоким подъемом температуры, ознобом, болью в грудной клетке, сухим кашлем, затем с выделением “ржавой” мокроты, возникшее после переохлаждения, дает основание заподозрить крупозную пневмонию. провоцирование гортанный трахея дыхание

Постепенное развитие заболевания, с субфебрильной температурой, нарастающей одышкой заставляет исключить плеврит.

Незаметное начало, с длительным прогрессирующим течением бодезни характерно для рака легких, отдельных форм туберкулеза. Длительная субфебрильная температура, покашливание, похудание, слабость, нарастание общего недомогания, часто является проявлением туберкулеза легких.

Для диагностики имеет значение выяснение условий, при которых возникло заболевание. Например, резкое переохлаждение оранизма может явиться причиной развития крупозной пневмонии, контакт с больным туберкулезом– к туберкулезному процессу.

История жизни.

Обращают внимание:

-жилищно-бытовые условия — сырое, плохо проветриваемое помещение предрасполагает к заболеванию легких.

-условия труда – работа в пыльном помещении, на открытом воздухе, в сыром холодном помещении может обусловить развитие хронического бронхита.

-работа, связанная с поллютантами, аллергенами, химическими веществами, предрасполагает к развитию бронхиальной астмы.

-Работа в каменно-угольных шахтах, предраспологает к развитию антракоза легких.

-у работников цементных и фарф?ровых заводов часто развивается силикоз.

перенесенные ранее заболеваниях легких, плевры.

-Вредные привычки.

-Аллергологический анамнез при диагностике бронхиальной астмы.

4. Иллюстративный материал: Презентация в PowerPoint

Литература

1. Мухин Н.А., Моисеев В.С. Пропедевтика внутренних болезней.- М, 2006 г.

2. Лиссауэр Т., Клейден Г. Пропедевтика детских болезней, иллюстрированный учебник.- Москва, 2008.

3. Геппе Н.А. Пропедевтика детских болезней: учебник. – Москва, 2008.

4. Шуленин С.Н. Практическое руководство по пропедевтике внутренних болезней. – М: Медицина”,2007

5. Струтынский А.В. Основы семиотики заболеваний внутренних органов. -М: “Медицина”,2007.

6. Богатырев В.Г. Основы диагностики внутренних болезней. – М: “Медицина”, 2007.

Контрольные вопросы

1. Назовите основные жалобы при заболеваниях органов дыхания?

2. Назовите последовательность сбора анамнеза заболевания при заболеваниях органов дыхания?

3. Особенности сбора анамнеза жизни при заболеваниях органов дыхания?

4. Особенности сбора жалоб, анамнеза заболевания и анамнеза жизни у детей при заболеваниях органов дыхания?

Размещено на Allbest.ru

  • Характеристика этапов исследования органов дыхания: сбор анамнеза, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, лабораторные и инструментальные методы исследования. Методы диагностики при заболеваниях органов дыхания. Пример формулировки заключения.презентация [845,2 K], добавлен 18.02.2015

Источник: //otherreferats.allbest.ru/medicine/00775607_0.html

История болезни – ХОБЛ, хроническая обструктивная болезнь легких

Анамнез при заболеваниях легких
Подробности

Хроническая обструктивная болезнь легких II стадии: хронический бронхит вне стадии обострения, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени

Паспортная часть

1. Больной Е

2. Пол мужской

3. Год рождения 1929, возраст 81 год

4. Постоянное место жительства г.Москва

5. Профессия главный инженер клиники

6. Дата поступления 18.10.2010

Жалобы на:

Жалобы на одышку при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м, потеря аппетита, снижение веса, слабость, головокружение.

Anamnesis morbi

Считает себя больным с 2009 года, когда в 80 лет впервые появилась одышка при физической нагрузке. В настоящее время одышка появляется при подъеме на 2 этаж или прохождении 100-200 м.

С этого же времени больной отмечает потерю аппетита. Отмечается снижение веса на три килограмма в течение последнего года, индекс массы тела снизился с 24 до 23.

С сентября 2010г. больной отмечает ухудшение состояния.

Госпитализирован в клинику Е.М. Тареева для обследования и подбора терапии.

Anamnesis vitae

Родился в Москве 1929г. Единственный ребенок в семье, в развитии от сверстников не отставал. Женат, имеет взрослого сына, сын здоров.

Образование: высшее (энергетик), второе высшее – авиационный институт.

Служил в армии, воздушные войска с 1951 по 1953гг.

Работа: главный инженер клиники им.Е.М. Тареева ММА им.И.М. Сеченова с 1954 по 2010 гг.

Перенесенные заболевания: туберкулез отрицает, детские болезни не помнит.

2003г. – преходящие нарушения мозгового кровообращения, церебральная энцефалопатия.

2006г. – оперативное лечение правосторонней паховой грыжи, без осложнений.

2009г. – холецистэктомия, осложнение после операции – онемение и мурашки на правой руке.

Контакт с больными вирусным гепатитом, туберкулезом, переливание крови отрицает.

Аллергию на лекарственные препараты отрицает, сезонные аллергии отрицает.

Наследственность

Мать умерла в возрасте 89 лет ОНМК, страдала ГБ.

Отец умер в 82 года от рака простаты. Сетер, братьев нет.

Сыну 50 лет, хронические заболевания отрицает.

Бытовые условия, характер питания удовлетворительные.

Курение отрицает, алкоголь по праздникам, наркотики отрицает.

Status praesens. Данные объективного обследования

Сознание ясное, состояние удовлетворительное, положение активное.

Телосложение: нормостенический конституциональный тип, рост 180 см, масса тела 75 кг, ИМТ=23. Осанка прямая, походка медленная.

Температура тела: 36,7ºС.

Кожа и видимые слизистые, розовые, кожа влажная, тургор снижен, оволосение по мужскому типу. На спине в межлопаточном пространстве – липома размером с вишню, безболезненна. В правой гипогастральной области послеоперационный рубец длиной 6 см без признаков воспаления, по белой линии живота послеоперационный рубец длиной 22см без признаков воспаления. Ногти нормальной формы.

Небольшие отеки нижних конечностей.

Лимфатические узлы: затылочные, околоушные, шейные, подчелюстные, надключичные, подмышечные, паховые лимфоузлы не увелчены, при пальпации безболезненны.

Икроножные мышцы при пальпации безболезненны.

Кости при поколачивании безболезненны, суставы не изменены.

Система органов дыхания

Голос ясный, грудная клетка эмфизематозная, ЧДД 17 в мин.

Эластичность грудной клетки отсутствует.

При сравнительной перкуссии – перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких.

Топографические ориентирыПравое лёгкоеЛевое лёгкое
Верхняя граница легких
Высота стояния верхушек спереди3 см выше ключицы
Высота стояния верхушек сзадиОстистый отросток VII шейного позвонка
Ширина полей Кренига6 см
Нижняя граница легких
Окологрудинная линияVI ребро
Срединно-ключичная линияVI ребро
Передняя подмышечная линияVIII реброVIII ребро
Средняя подмышечная линияIX реброIX ребро
Задняя подмышечная линияX реброX ребро
Лопаточная линияXI реброXI ребро
Околопозвоночная линияОстистый отросток XII грудного позвонкаОстистый отросток XIIгрудного позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких по правой и левой лопаточным линиям 6см.

Аускультативная картина – основной дыхательный шум – ослабленное везикуляное дыхание над всей поверхностью легких. Побочные дыхательные шумы отсутствуют. Шум трения плевры или крепитация не выслушвается. Бронхофония ослаблена.

Сердечно-сосудистая система

Шейные вены не изменены. Верхушечный толчок пальпируется в IV межреберье по среднеключичной линии, не усилен, разлитой.

Границы относительной сердечной тупости:

правая — IV межреберье на 1,5 см кнаружи от грудины,

левая — IV межреберье на 1,5 см кнутри по среднеключичной линии,

верхняя — III межреберье,

Аускультация сердца: тоны ясные, шумы отсутствуют.

Ритм правильный, 65 уд/мин, пульс нормального наполнения и напряжения,

АД 90/60 мм рт.ст.

Пищеварительная система

Аппетит снижен. Язык влажный, не обложен. Зубы санированы. Акт глотания не нарушен.

Живот правильной формы, не увеличен, при пальпации безболезненный, участвует в акте дыхания. При осмотре втяжения, видимая перистальтика и пульсация отсутствуют. Послеоперационные рубцы в правой подвздошной области и по средней линии.

При поверхностной пальпации живот безболезненный, мышцы передней брюшной стенки не напряжены, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Данные глубокой пальпации по Образцову-Стражеско: сигмовидная кишка – гладкий, плотноватый, безболезненный, подвижный, не урчащий цилиндр шириной около 3 см, слепая кишка – гладкий, безболезненный, слегка урчащий цилиндр, шириной 4 см, поперечно-ободочная кишка – гладкий, безболезненный, эластичный цилиндр шириной около 3 см, не урчит, восходящий и нисходящие отделы ободочной кишки – безболезненные, эластичные цилиндры, толщиной 4 см. Большая кривизна желудка не пальпируется. Привратник не пальпируется.

Нижний край печени по правой срединно-ключичной линии располагается на уровне реберной дуги, по передней срединной линии на границе верхней и средней трети расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге на уровне левой парастернальной линии.

Печень пальпируется, при пальпации мягкая, безболезненная, нижний край печени не выступает из-под реберной дуги, мягкий, ровный, с гладкой поверхностью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 9см, по передней срединной линии 8 см, по левой реберной дуге 7 см.

Симптомов раздражения брюшины нет.

Селезенка не пальпируется. Асцита нет.

Стул: частые запоры.

Мочевыделительная система

Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный. Мочеиспускание безболезненное, регулярное. Никтурия 2-3раза.

Нервно-психическое состояние и органы чувств

Сознание ясное. Контактен. Слух, зрение сохранены. Параличи отсутствуют.

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ II стадии: хронический бронхит, эмфизема легких.

Осложнение: дыхательная недостаточность I-II степени.

План обследования:

ФВД

Общий анализ крови

Биохимический анализ крови

Общий анализ мочи

Анализ мочи по Нечипоренко

КТ грудной клетки

ЭКГ

ревмопробы

КСР на сифилис

HBs Ag, HCV ab

PSA

УЗИ простаты

Данные лабораторных, инструментальных методов исследования и консультации специалистов

ФВД 20\10\10

ЖЕЛ 56,1%

ОФВ1 53,7%

Индекс Тиффно 68,4%

Заключение: вентиляционные нарушения смешанного типа с преобладанием рестрикции. Значительные рестриктивные нарушения, умеренно выраженные бронхообструктивные нарушения.

ЭКГ 19\10\10

Заключение по ЭКГ: ЭОС расположнеа вертикально. Ритм синусовый, правильный. Нарушение внутрипредсердной проводимости. Изменение миокарда предсердий и преимущественно левого желудочка. Удлиннение интервала QT: исключить электролитные нарушения, влияние препаратов сопоставить с клиникой.

Источник: //fundamed.ru/ib-s/191-istoriya-bolezni-khobl-khronicheskaya-obstruktivnaya-bolezn-legkikh.html

Анамнез при заболеваниях легких

Анамнез при заболеваниях легких

При оценке анамнеза при заболеваниях легких следует иметь в виду, что в каждой воз­растной группе имеются особенности в характере поражения дыха­тельных путей.

Так, во внутриутробном периоде стали выявляться пневмонии плода. При рождении у таких детей высок риск разви­тия бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний. Повторные эпизоды бронхита в раннем детском возрасте, излечиваю­щиеся в подростковом периоде свидетельствуют в пользу диагноза бронхиальной астмы.

В раннем детском возрасте часты вирусно­-бактериальные поражения верхнего отдела дыхательных путей, у подростков — пневмонии и острые бронхиты. Поражение бронхов и лимфатических узлов туберкулезным процессом в детском возрас­те, коклюш, муковисцидоз могут вести к формированию бронхоэктазов. Хронический бронхит и эмфизема легких — это заболевания взрослых.

Они развиваются у курящих и кашляющих пациентов. Настоящие жалобы больного могут быть вызваны обострением ту­беркулезного процесса (!), особенно в тех случаях, когда пациент получал лечение от туберкулеза еще до начала эры антибиотиков (1950-е годы).

Своевременная вакцинация от туберкулеза снижает риск его развития, а реакция Манту широко используется для вы­явления чувствительности к туберкулину.

При каких заболеваниях страдают легкие?

Легкие могут вовлекаться в патологический процесс при многих заболеваниях. Так, при первичной патологии легких может развить­ся недостаточность правых отделов сердца (легочное сердце), а при поражении левых отделов сердца — отек легких или сердечная астма.

Развитие застойной сердечной недостаточности вызывает набухание слизистой бронхов, покашливание и появление сухих хрипов, в свя­зи с чем, Юшар (Н. Huchard, 1899) писал, что «есть много бронхитов на свете, при которых помогает не ипекакуана, а дигиталис».

Легкие могут поражаться при ревматоидном полиартрите (фиб­роз, ревматоидные узлы в легких), системной склеродермии, им­мунодефицитах (включая СПИД). Заболевания костно-мышечной системы могут существенно нарушать механику дыхания.

Похуда­ние является одним из ведущих проявлений эмфиземы легких (не следует безуспешно обследовать этих больных в поисках причины похудания!), рака легкого. Хронические инфекции (например, ту­беркулез), также ведут к истощению больного.

Избыточный вес (более 130 кг) служит одной из возможных причин одышки (пик- викский синдром). Ожирение часто развивается при длительной терапии глюкокортикоидными гормонами (синдром Иценко—Ку­шинга). Лихорадка обычно обусловлена инфекционным воспали­тельным процессом (острый бронхит, пневмония и другие).

Среди возможных причин лихорадки следует отметить опухолевые забо­левания, системные заболевания соединительной ткани. Подоз­рение на тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА) возникает у больного с внезапной одышкой (без ортопноэ!), мерцательной аритмией, болями в грудной клетке при дыхании и кровохарка­нием.

При поражении мелких ветвей легочной артерии клиника ТЭЛА может напоминать пневмонию, застойную сердечную недостаточность, бронхиальную астму или гипервентиляционный синдром.

Основные моменты сбора анамнеза

Апноэ

При синдроме обструктивного ночного апноэ у больных во время сна отмечаются многократные остановки дыхания и про­буждения. Механизм обструкции верхних дыхательных путей при синдроме ночного апноэ обусловлен гипотонией гладких мышц глоточного кольца, гипертрофией миндалин или утолщенным нёбным язычком.

Если приходится наблюдать такого человека во время сна, то можно отметить следующее: громкий храп… тиши­на… задержка дыхания… судорожный вздох (так называемое вос­кресающее всхрапывание)… беспокойные движения тела… и вновь глубокий сон, сопровождающийся громким храпом [«la maladie du gros ronfler» (фр.)]. Этот цикл повторяется за ночь многократно.

Гораздо реже встречается остановка дыхания во сне центрального генеза, в результате кратковременного отключения дыхательного центра.

Нарушение сна, а точнее его хроническая нехватка, обязательно должно отображаться в анамнезе при заболеваниях легких, поскольку ведет к выраженной дневной сонливости, подавленному настроению, низ­кой трудоспособности, снижению потенции, появлению головных болей (по утрам), обострению хронических заболеваний сердца и сосудов.

Курение

Риск развития заболеваний, связанных с курением, возрастает при увеличении интенсивности курения и снижается, если человек прекращает курить.

Например, через 10 лет после отказа от куре­ния риск развития рака легких в популяции снижается почти в два раза по сравнению с теми, кто продолжает курить.

Пассивное курение в анамнезе при заболеваниях легких также считается серьезным фактором риска, в частности для развития бронхиальной астмы у детей.

Аллергия в анамнезе при заболеваниях легких

Для многих больных бронхиальной астмой перхоть домаш­них животных (собаки и другие) служит виновным аллергеном, который длительное время может сохраняться в помещении, где находилось животное. Контакт с голубями, попугаями и другими птицами, содержащимися в клетках, может вызвать экзогенный аллергический альвеолит.

Этиологическим фактором в этом слу­чае служит белковый материал перьев или помета птиц. Острое начало болезни в анамнезе наблюдается у голубеводов (легкое голубеводов), когда после чистки клеток у больных отмечается появление каш­ля, одышки и гриппоподобных симптомов.

Улучшение самочувс­твия наступает через несколько дней при условии, что контакт с аллергеном не возобновляется. Хроническое течение болезни чаще отмечается у пациентов, которые держат волнистых попугай­чиков. Их основной жалобой является прогрессирующая одышка, усиливающаяся при физической нагрузке.

Пситтакоз — инфекци­онное заболевание птиц (в частности, попугаев), которым может заболеть человек с развитием клинической картины пневмонии. Возбудителем этого заболевания являются внутриклеточные мик­роорганизмы — хламидии (Chlamydia psittaci seu pneumoniae).

При сборе анамнезе при заболеваниях легких следует учитывать, что контакт с аллергенами животных возможен и вне дома, в частности у друзей или родственников больного.

Профессиональные вредности в анамнезе при заболеваниях легких

Профессиональные заболевания легких от воздействия пыли (пневмокониозы) сопровождаются развитием пневмофиброза.

Вы­делено 6 основных групп пневмокониозов, связанных с вдыханием пыли двуокиси кремния (силикоз), асбеста (силикатоз), металли­ческих (металлокониозы), углеродных пылей (карбокониозы), сме­шанных и органических пылей. Пневмокониоз шахтеров-угольщиков является наиболее ярким примером профессионального забо­левания легких.

Синдром Каплана представляет собой комбинацию ревматоидного полиартрита с силикозом легких. Если возникает мысль о возможности профессионального заболевания легких, то необходимо детально проследить весь профессиональный марш­рут пациента.

При асбестозе мезотелиома плевры может развиться через 20—30 лет после контакта с асбестом. Некоторые больные отрицают в анамнезе работу с асбестом, хотя могли контактировать с ним при выполнении работ, связанных со строительством или разрушени­ем зданий, изоляцией труб, электромонтажными работами, произ­водством цемента.

Контакт с волокнами асбеста в быту возможен при чистке грязной рабочей одежды. В анамнезе при заболеваниях легких необходимо учитывать сведе­ния о возможном участии пациента в ликвидации последствий на Чернобыльской АЭС или его проживании на контаминированных радиоактивной пылью территориях.

Перечень веществ, способных вызывать профессиональную бронхиальную астму, в настоящее время насчитывает более 200. Вопрос о самочувствии больных на работе и дома в выходные дни, а также в периоды отпуска чрезвычайно важен для ее диа­гностики.

Следует учитывать, что иногда затрудненное дыхание может появляться у больного лишь к вечеру или ночью (поздняя астматическая реакция), а плохое самочувствие сохраняться в от­пускной период, что не позволяет пациенту самому связать их с производственными факторами.

В ряде случаев сбора анамнеза при заболеваниях легких от врача требуется почти детективная работа, чтобы установить причину болезни.

Наиболее часто профессиональную бронхиальную астму вызывают изоцианаты, особенно моно- и диизоцианат толуола (красильные работы, производство пластмасс), пары флюсового припоя (пайка, электронная промышленность).

Развитие экзогенного аллергичес­кого альвеолита также может быть обусловлено профессиональны­ми факторами. Наиболее ярким примером служит легкое фермера или сельскохозяйственного рабочего, этиологическим фактором которого являются термофильные актиномицеты, растущие на влажном (лежалом) сене.

В типичных случаях история развития этого заболевания характеризуется появлением одышки и сухого кашля после кормления сеном домашних животных. Работы, свя­занные с риском развития экзогенного аллергического альвеолита, включают также обработку грибов, древесины, производство соло­да. В каждом из этих случаев этиологические факторы заболева­ния будут различны.

Рабочие вредных производств, как правило, подвергаются регулярным медицинским осмотрам, и они многое могут сами сообщить о своем здоровье. Оценка лечебных мероп­риятий в анамнезе при заболеваниях легких иногда помогает разобраться в патологии.

Например, хоро­ший эффект от использования бронхолитиков при лечении боль­ного по поводу одышки будет свидетельствовать в пользу бронхи­альной астмы. Прием аспирина (и других препаратов из группы НПВС), блокаторов бета-адренорецепторов (даже селективных) у этой же группы больных приводит к развитию тяжелых приступов удушья (иногда и смерти!).

Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) вызывают капотеновый кашель, а тера­пия глюкокортикоидными гормонами предрасполагает к развитию инфекционных заболеваний (в частности, туберкулеза легких!) и лекарственных гастропатий.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/medicina/anamnez-pri-zabolevaniyax-legkix.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий