Ампутация по Пирогову

1) Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову: показания,техника выполнения возможные осложнения

Ампутация по Пирогову

Основоположникомкостно-пластических ампутаций являетсявыдающийся отечественный хирург Н.И.Пирогов. В 1852 году он опубликовал работупо костно-пластической ампутации голени.

Показания:раздроблениевсей стопы при целости тканей пяточнойобласти.

Костно-пластические(как обычные ампутации) проводятся втри этапа1. рассечение мягких тканей2.обработка надкостницы и кости3. туалеткульти

Техника:операциисостоит из следующих моментов. Напередней (тыльной) поверхности стопыпроводят разрез от нижнего конца однойлодыжки до нижнего конца другой.

Второйразрез, стремяобразный, ведут от концовпер­вого разреза через подошву,перпендикулярно к ее поверхности, вглубину до пя­точной кости. Из переднегоразреза вскрывают голеностопный сустав,пересекают боковые его связки, сгибаютстопу и разрезают заднюю часть суставнойкапсулы.

Дуговой пилой отпиливаютпяточную кость сверху вниз по линиистремяобразного разреза; поврежденнуючасть стопы удаляют, задний отрезокпя­точной кости с кожей, сухожилиямии сосудисто-нервным пучком остается всвя­зи с мягкими тканями заднейповерхности голени (рис. 11.18, г).

Впереднем лос­куте перевязываютпередние большеберцовые сосуды, в нижнем— задние большеберцовые или их ветви;большеберцовый нерв или его ветвиусекают обычным способом.

Дистальныеконцы костей голени обнажают от всехмягких тканей и спилива­ют вгоризонтальном направлении на уровнеоснования лодыжек.

Наружныйкрай малоберцовой кости сбивают долотомили спиливают и округ­ляют рашпилем.

Опил пяточной кости прикладывают ккульте большеберцовой и фиксируют тремякетгутовыми швами, проводимыми черезпередний край и оба боковых края обеихкостей.

Также тремя кетгутовыми швамисоединяют мягкие ткани (сухожилия,фасции, связки). Накладывают швы на кожу.На культю накладывают переднезаднююгипсовую лонгетную повязку, захватыва­ющуюколенный сустав.

Приросшийк опилу голени опил пяточной костиудлиняет культю почти до нормальнойдлины конечности и создает прочную,хорошую естественную опору.

Осложнения:омертвление пяточного бугра с покрывающимиего мягкими тканями в рез-те перевязкипяточных сосудов

2) Мочеточник

Различаютдва отдела мочеточников: брюшной итазовый.Длина в среднем 30см. На протяжениимочеточники имеют расширения и сужения.Сужений три: одно- переход лоханки вмочеточник, второе- пересечениеподвздошной линии, переходя в малыйтаз, третье- прободение мочеточниковмочевой пузырь. Проецируется по наружнейлинии прямой мышцы живота.

Мочнточникокружен клетчаткой и фасциальнымвутляром,образованный как и наружняякапсула почки,забрюшинной фасцией. Навсем протяжении орган ледитзабрюшинно(ретроперитониально).Мочеточник лежит наm.psoas.Кнутриот правого мочеточника- нижняя полаявена, от левого кнутри-аорта.

Мочеточникикровоснабжаются- мочеточниковыми а изяичниковой артерии,средней прямокишечноии нижней прямопузырнойю.

Пороки:ретрокавальный мочеточник(мочеточникрасполаг за полой веной,сдавление) эктопия устья мочеточника(не впадаетв пузырь), аномалии структуры -гипоплазия, сужение (стриктура), клапан,дивертикул, уретероцеле, нервно-мышечнаядисплазия, а также ахалазия, мегауретер,гидроуретеронефроз;

Операции на мочеточниках проводятпроизводят при камнях рубцовых сужениях,травматических повреждениях. Дляобнажения верхних 2/3 как и при почке поБергману-Израэлю(поясничный косойвнеюрюшной) и Федорову. Проводят допередней верхней ости подвздошнойкости.

Рассекают мышечно-фасциальныеслои,отслаивают в сторону пристеночнуюбрюшину и находят мочеточник. Приобнаружении тазовой части используютразрез по Пирогову.

Разрез начинают отуровня передней верхней подвздошнойости и до паховой связки(на 4 см выше),еще используют доступ по Кэйю от симфизаи на 4 см ниже пупка.

Выделение из рубцов: вводят катетер,делают разрез, отыскивают мочеточник,втех случаях,когда мочеточник имеетрубцовые изменения, пораженный участокрезицируют( также при стенозе и прикамнях).

После этого приступают к наложениюшва мочеточника, на края разрезанакладывают узловые швы из самоготонкого кетгута на атравматическойигле. Швами захватывают только адвентициюи мышечную оболочку мочеточника,непроник в слизистую. После вводятдренаж,послойно ушивают.

После извлечениякамня продольный разрез стенки мочеточникаможно оставить незашитым, в мочеточниквводят катетор и к месту операцииподводят дренаж. В дальнейшем происходитрегенерация.

Резекция показана при рубцовых сужениях.После иссечения рубцового участкапроизводятсшивание конец в конец,для удобствавводят катетор.

Пластика мочеточника- неразрешеннаязадача в пластической хирургии. Сначалазамещали мочеточник участком тонкойкишки.

В дальнейшем,начали применятьотрезки кровеносных сосудов,фаллопиевутрубу, и в последнее время стали применять-пластические материалв( тефлон,дакрон).Но они не дают положительных эффектов.

Трудости заключаются в том,что на местешвов часто образуются свищи,возникаетгидронефроз, вследствие стеноза, Сейчасразработали новый метод- перенесениепочки в таз.

Билет39.

1)Н.И. Пирогов(1810-1881), великий ученый, анатом и хирургв своей общественной работе уделялнемалое внимание народному образованию,как среднему, так и высшему.

С цельюоблегчить получение высшего образованиянеимущим Пирогов предлагал уменьшитьплату за обучение. В своих трудах онпризывал учителей отбросить догматичныеспособы преподавания и применять новыеметоды.

Надо будить мысль учащихся,развивать их умственные способности,навыки самостоятельной работы, вызыватьинтерес к учебному материалу – это, помнению Пирогова, самое главное дляуспешности обучения. Основнымидидактическими принципами Пироговсчитал осмысленность обучения, активностьи наглядность.

К преподаванию в высшейшколе пирогов предлагал привлечь крупныхученых, рекомендовал усилить беседыпрофессоров со студентами, проводитьсеминары и практические занятия, всяческиразвивать у студентов навыки самостоятельнойработы.

2) Мочевойпузырь располагается позади лонногосращения. В мочевом пузыре выделяютверхушку, тело, дно и шейку.

Благодаряналичию подслизистой основы мочевоупузырь образует складки, только в областидна имеется треугольник лишенныйскладое, его слизистая сращена с мышосновой.

Вершина тр-ка – отверстиемочеиспускательного канала, основание– поперечный валик, соединяющий устьяобоих мочеточников (plicainterureterica).M.sphinctervesicae– непроизвольный сфинктер,m.sphincterurethrae–произвольный.

Спереди-симфиз, между костями и моч пузыремклетчатка,а брюшина переход с переднейбрюшной стенки на мочевой пузырь, принаполнении отходит кверху. Ко днумочевого пузыря прилегает телопредстательной железы. Сзади –ампулысемявыносящ протоков и семенные пузырькии прямокишечно-пузырное углубление,сверху- петли тонкой кишки.

Позади симфизапредпузырное клетчаточное пространствосзади него предпузырная фасция ипредбрюшинное пространство пузыря, сбоков предпузырное переходит наоколопузырное и позадипузырное.

Внебрюшинныеразрывы мочевого пузыря обычно сопровождразрывом предпузырной фасции,чтоприводит к мочевой инфильтрациипредбрюшинного и предпузырногопространства.

Распространение гноявозможно через бедренный канал вподкожную клетчатку бедра, череззапирательный канал- в клетчаткумедиальной группы мышц бедра.

, воколопузырное пространство, напереднебрюшную клетчатку, черезоколопузырное в забрюшинное пространствопо ходу мочеточников, в седалищно-прямокишечнуюямку(через большое и малое сед отверстия)

Пункцияпри задержки мочи и невозможностиприменить катетеризацию. Строго посрединной линии на 2 см выше симфиза,иглу направляют перпендикулярно наглубину 6-8 см. В момент начала истечениямочи продвижение иглы прекращают. Послеопорожнения пузыря иглу извлекают,место прокола смазывают найтойкой йода.

Высокоесечение мочевого пузыря (надлобковоесечение, цистостомия). Показания:камни мочевого пузыря, инородные тела.+ с целью электрокоагуляции полиповмочевого пузыря, для доступа кпредстательной железе. Обезболивание:местная инфильтрационная анастезия.Техника операции: Предварительно черезкатетер промывают М., на наружный конецнакладывают зажим Кохера.

Вертикальныйразрез строго по срединной линии отсимфиза и не доходя до пупка на 3-4 см –рассечение кожи, ПЖК, апоневроз белойлинии – разведение внутренних краевпирамидальных и прямых мышц пластинчатымикрючками – над симфизом рассекаютпоперечную фасцию – пронрикновение впредпузырное пространство – сдвижениепредпузырной фасции кверху тупымспособом – обнажение стенки мочевогопузыря – отслаивание поперечной складкибрюшины с жировой клетчаткой кверху спомощью марлевой салфетки – обнаженнуюстенку М. ближе у вершине прошиваютдвумя кетгутовыми нитками (а-ля держалки)– продольный разрез стенки пузыря ч/зскладку м/д держалками – снятие зажимас катетера и опорожнения пузыря –произведение целевых действий в полостипузыря (извлечение камней и др) – зашиваниестенки кетгутовыми швами, проходящимитолько ч/з мышечный слой – надвижениебрюшинной складки на линию шва – введениедренажа в предпузырное пространство –послойное закрытие брюшной стенки (краямышц соединяют кетгутовыми швами, краяапоневроза- шелковыми) – зашитие кожи(шелковыми узловыми швами) – над дренажемоставляют один провизорный шов, которыйзатягивают после удаления дренажа.Дренаж выводят через верхний угол раныи удаляют через 4-5 дней.

Билет 40.

  1. Первичная хирургическая обработка ран.

Хирургическаяобработка в зависимости от вида ихарактера раны состоит либо в полномиссечении раны, либо в ее рассечении споследующим иссечением.

При полномиссечении производят удаление краев идна раны для устранения бактериальногоее загрязнения и предупреждения развитияраневой инфекции.

Полное иссечениевозможно если прошло не более 16-24 часовс момента ранения, если рана имеетнеосложненную конфигурацию при небольшойзоне повреждения.

Рассечениес иссечением производят при ранахсложной конфигурации с большой зонойповреждения. Хир.обр.

состоит из следующихмоментов:1)широкого рассечения раны; 2)иссечения лишенных питания и загрязненныхмягких тканей раны;3) остановкакровотечения; 4)удаление свободно лежащихинородных тел и лишенных надкостницыотломков костей; 5)широкого дренированияраны; 6) иммобилизация поврежденнойконечности.

Перв.хир.обр.начинают с того, что кожувокруг раны очищают эфиром, а затемобрабатывают спиртом и йодной настойкой.Если на волосистой части рана, то волосысбривают на 4-5см в окружности. Окружностьраны покрывают стерильным бельем.Обезболивают.

Обработка:в одном углу раны пинцетом или зажимомКохера захватывают кожу, приподнимаютее и производят постепенное иссечениекожи по всей окружности раны. Далеерасширяют рану крючками, осматриваютее полость и удаляют нежизнеспособныеучастки апоневроза и мышц.

Приперв.хир.обр.необходимо в процессеоперации периодически менять скальпели,пинцеты, ножницы.

Если имеютсяотломки размозженных костей, котор.утратилисвязь с надкостницей их необходимоудалить. При перв.хр.обр.открытыхпереломов костей надо удалить костнымищипцами выступающие в рану костные краяотломков(вторичная травма мягкихтканей).далее сопост.костн.отл.изащив.раны. Необх.тщательный гемостаз,врану засыпают антибиотики, вводятмарл.тампон или дрен.трубку.

Швы:герметич.зашивать рану можно толькоесли операция произв.не более 6-12 ч послеранения и удалось иссечь стенки и днораны. В остальных случаях края след.прошить, но не завязать(завяз.ч/з 4-5дней).

  1. Прямая кишка является конечным отделом толстой кишки. Начало прямой кишки соответствует уровню верхнего края 3 крестцового позвонка.

    Прямая кишка расположена в полости малого таза и идет вертикально вдоль вогнутости крестца от мыса до заднего прохода.  Длина ее составляет 16-18 см.

    Она имеет форму двойного изгиба в сагиттальной плоскости и три изгиба во фронтальной плоскости: верхний и нижний выпуклые вправо, а средний влево.

Два основных отдела – тазовыйи промежностный: первый лежит вышедиафрагмы таза, второй – ниже. В тазовомотделе выделяют ампулу и надампулярнуючасть.

Слизистаяоболочка прямой кишки образует складки:ближе к заднепроходному отверстию –продольные, а выше – поперечные.

Наружный жом прямой кишкиm.sphincteraniexternusрасположен в окружно­сти заднепроходногоотверстия и состоит из поперечнополосатыхмышечных во­локон.

На расстоянии 3—4см от заднепроходного отверстия кольцевыемышечные волокна, утолщаясь, образуютвнутренний сфинктер m.

sphincteraniinternus, а на расстоянии примерно 10 см отзаднепроходного отверстия находитсяеще од­но утолщение кольцевых мышечныхволокон, известное под названиемm.sphinc­tertertius(мышца Гепнера).

Умужчин прямая кишка прилегает к мочевомупузырю,семеннымпузырькамипредстательнойжелезе, у женщин — кматкеи задней стенкевлагалища.

Кровоснабжение:

Осуществляется5 артериями: однойне­парной — a.rectalissuperior(конечнойветвьюнижнейбрыжеечнойартерии)идвумяпарными: a.rectalismedia(изa.iliacainterna)иa.rec­talisinferior(изa.pudendainterna).

Веныпрямой кишки принадлежат к системамнижней полой и воротной вен и образуютсплетение — plexusvenosusrectalis.Сплетение располагается в разных слояхкишечной стенки различают подкожное,подслизистое, подфасциальное сплетения.

Иннервация:симпатическими,парасимпатическими и чувствительнымиволокнами

Разрезыпри парапроктитах:

Дватипа разрезов: радиальным и полулунным.Радиальный разрез чаще применяют приподкожных и подкожно-подслизистыхформах острого парапроктита, когдасвищевой ход располагается кнутри отсфинктера. Такой разрез, рассекаясвищевой ход, почти не травмируетсфинктер. Полулунный разрез выполняютпри ишиоректальных, пельвиоректальныхи ретроректальных локализациях гнойника.

Фасциальная капсула и клетчаточныепространства прямой кишки. ?

– fossapararectales– междуplicaerectovesicalesи боковымистенками таза ( у муж)

– fossaichiorectales

– fossapararectales– междуplicaerectouterinaeи боковымистенкамитаза(у жен)

Билет 41.

Источник: //studfile.net/preview/1778983/page:35/

Ампутация голени

Ампутация по Пирогову

Ампутация голени – операция по удалению омертвевшей части нижней конечности, если граница мертвых тканей не распространяется выше голеностопного сустава.

Функциональный результат после ампутации голени более благоприятный, чем после ампутации бедра, так как сохраняется коленный суствав.

Для успешного заживления культи голени требуется достаточный уровень кровообращения на  уровне ампутации и правильная техника выполнения операции.

После ампутации голени более 70% пациентов успешно восстанавливают способность к самостоятельной ходьбе после протезирования, поэтому во всех случаях надо стремиться сохранить коленный сустав при гангрене ноги. 

В Инновационном сосудистом центре ампутация голени является методом выбора при необходимости ампутации нижней конечности, так как мы уверены, что функция конечности в этом случае пострадает минимально. Если пациент потенциально мобильный и есть шанс, что он пойдет на протезе,  то мы стремимся сохранить коленный сустав.

Для достижения хороших практических результатов в ампутации голени нашей клиникой разработана методика оценки кровообращения на уровне ампутации, применяются методы восстановления кровотока по артериям бедра, для обеспечения хорошего кровотока в верхней трети голени.

В нашей клинике широко применяется технология реконструктивно-пластической ампутации голени по Пирогову, с сохранением опорной культи с помощью пяточной кости. Подобная технология позволяет пациенту ходить на ноге даже без использования протеза.

При влажной гангрене мы используем технологию двухэтапной ампутации. На первом этапе мы выполняем гильотинную ампутацию голени в нижней трети, а после стихания воспалительного процесса формируем культю и закрываем ее. Такой метод позволил нам избежать послеоперационных гнойных осложнений в культе и сохранить максимальную длину конечности.

Ампутация голени по Пирогову – костно-пластическая ампутация с хорошим функциональным результатом. Наша клиника с успехом использует этот великолепный способ ампутации при тяжелой гангрене стопы.

Этот метод позволяет сохранить полностью опорную культю голени. В большинстве случаев, через 4 месяца пациент совершенно свободно может ходить на протезе без палочки. Сохраняется пяточная область. На фото показана культя после ампутации по Пирогову.

Пациент ходит на рыбалку и охоту в специальной обуви.

Ампутация голени на границе верхней и средней трети. Сохранение коленного сустава является очень важным для последующей реабилитации. По нашим наблюдениям, все пациенты с зажившей культей голени вставали на протез и могли самостоятельно двигаться и даже работать.

Техника ампутации голени должна быть виртуозной, только в этом случае можно гарантировать заживление культи. После ампутации голени достигается полная социальная реабилитация. Летальность при этой операции значительно ниже, чем при ампутации бедра.

На фото ампутации голени демонстрируется возможность эффективного протезирования.

До выполнения ампутации голени необходимо провести ряд исследований, которые помогут врачу иметь больше информации о состоянии здоровья пациента:

  • Клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови
  • УЗИ артерий нижних конечностей
  • Рентгенографию легких
  • Электрокардиограмму

Перед операцией назначается седативный препарат, другие лекарства для коррекции общего состояния. Пациент подписывает информированное добровольное согласие на операцию.

Устанавливается мочевой катетер для контроля за диурезом

В нашей клинике ампутация голени проводится под эпидуральной анестезией с целью обезболивания при операции и в послеоперационном периоде.

В спину устанавливается специальный катетер, через который проводится собственно обезболивание. Ноги при этом теряют чувствительность, но сохраняется подвижность.

Катетер остается после операции и через него в последующем проводится послеоперационное обезболивание.

Для контроля над жизненно-важными функциями используется интраоперационное мониторирование артериального давления и пульса, насыщения крови кислородом. 

Пациент укладывается на спину, после чего нога обрабатывается антисептическим раствором. Операционное поле укрывается стерильными простынями и хирург маркером отмечает границы разреза.

Если проводится стандартная ампутация голени, то разрез выполняется на границе средней и верхней трети. Выкраиваются  два лоскута с наружной и внутренней стороны. По ходу доступа перевязываются сосуды и нервы. Затем мягкие ткани оттягиваются и кости перепиливаются. Обязательно обрабатываются костные опилы.

С целью уменьшения объема культи голени производится удаление камбаловидной мышцы. Это так же приводит к улучшению кровообращения культи из-за уменьшения объема кровоснабжаемых тканей. Костные опилы укрываются икроножной мышцей. Рана дренируется и ушивается.

После операции накладывается гипсовая лонгета, для предупреждения сгибания в коленном суставе.

При выполнении ампутации по Пирогову разрез проводится через задний отдел подошвы над лодыжками и затем циркулярно выше голеностопного сустава. Таким образом формируется лоскут, включающий пяточную кость и кожу над пяткой.

Голень пересекается на 10 сантиметров выше голеностопного сустава. Затем пяточная кость фиксируется к костному опилу голени, а кожа над ним сшивается.

Преимуществом такой ампутации является создание опорной культи, которая после заживления позволяет ходить без протеза. 

  • Инфаркт миокарда
  • Тромбоэмболия легочной артерии
  • Кровотечение
  • Нагноение или некроз культи
  • Остеомиелит культи
  • Образование неврином

Поздние осложнения после ампутации голени

  • Фантомные боли – боли в несуществующей удаленной конечности
  • Каузалгии – жгучие боли в культе, связанные с раздражением неврином
  • Образование трофических язв – проблема связана с ухудшением кровоснабжения культи
  • Пролежни от протеза – при плохой подгонке приемной гильзы протеза к культе

Предотвратить осложнения возможно детальным обследованием больных перед операцией, профилактикой тромбоэмболических осложнений и адекватной оценкой кровообращения в культе.

Для большинства больных после ампутации голени прогноз функционального восстановления хороший. Он зависит в большей мере от желания и активности пациента. Наша клиника успешно помогает таким пациентами максимально быстро встать на протез. По нашим данным более 80% пациентов после ампутации голени пользуются протезом.

Вторичный некроз культи голени может наблюдаться у пациентов с тяжелым атеросклерозом или тромбозом подвздошных артерий. Ведение пациентов с атеросклерозом должно предполагать адекватное восстановление кровотока даже после ампутации голени, так как фунциональный резерв длиной культи значительно лучше, чем культи бедра.

Пациенты, восстановившие мобильность после ампутации голени, имеют продолжительность жизни сходную  с таковой у других людей своей возрастной группы, особенно если они следят за своим здоровьем и бросают курить.

Сосудистый хирург нашей клиники ведет пациента от ампутации до протезирования.

После выписки больного мы направляем его в реабилитационный центр, где занимаются его мобилизацией с подъемом на костыли и ходунки и последующим временным протезированием.

Для раннего протезирования мы установили контакты с протезной фирмой “Орто-космос”, которая предоставляет временные протезы для обучения наших пациентов ходьбе.

После реабилитации пациент обязательно проходит ультразвуковое сканирование артерий и осмотры сосудистого хирурга клиники один раз в 6 месяцев. Если выявляются проблемы с кровообращением культи, то мы назначаем госпитализацию и сосудистую реваскуляризацию.

Источник: //angioclinic.ru/metodiki/amputatsiya-goleni/

Ампутация по Пирогову

Ампутация по Пирогову

В 1853 г. Н. И. Пирогов предложил метод костнопластической ампутации голени. Более чем столетний период испытания позволяет сделать заключение о высокой функциональности, полной и длительной опорности культей после костнопластической ампутации по Пирогову.

Основная причина этих качеств заключается в том, что культя имеет естественное костное основание — пяточный бугор, покрытый кожей, приспособленной к несению нагрузки, а также в том, что сохраняется задняя большеберцовая артерия.

Предложено более 70 модификаций костнопластической ампутации по Пирогову. Практически же применяются только немногие из них. Операция большей частью производится типично по Пирогову.

Техника ампутации по Пирогову

Делают стремеобразный разрез мягких тканей до кости от верхушки наружной лодыжки через подошву к передней поверхности внутренней лодыжки. Тыльным дугообразным разрезом, выпуклостью обращенным к пальцам, соединяют концы первого разреза.

Вскрывают голеностопный сустав, пересекают боковые связки и производят резкое подошвенное сгибание стопы. В плоскости подошвенного разреза перепиливают пяточную кость позади таранной и удаляют стопу. Отсепаровывают мягкие ткани от берцовых костей на 2—3 см. Отпиливают суставные поверхности костей голени. Перевязывают кетгутом a.

dorsalis pedis и ветви a. tibialis posterior. Малоберцовую кость с наружной стороны спиливают косо и закругляют рашпилем. Укорачивают n. cutaneus dorsalis medialis и n. cutaneus dorsalis intermedius. Кожный лоскут, включающий остаток пяточной кости, подшивают к коже голени.

Предварительно пяточную кость фиксируют к опилам костей голени тремя-двумя кетгутовымй швами, проведенными через пяточную и большеберцовую кости. Накладывают дополнительные кетгутовые швы на мягкие ткани, шелковые швы на кожу. Вводят стеклянный или резиновый дренаж в наружно-нижний угол раны.

Накладывают передне-заднюю гипсовую шину на 3—4 недели. Дренаж удаляют через 48 часов, не снимая шины.

При ампутации у женщин перепиливание костей голени производится выше, с таким расчетом, чтобы получить укорочение на 6—7 см. При таком укорочении можно изготовить протез более косметического вида.

Для сохранения эпифизарного хряща у детей отпиливание костей голени производится непосредственно над суставной поверхностью. Это предохраняет от слишком резкого отставания роста голени.

Ампутация по Пирогову может производиться без вскрытия голеностопного сустава. Этот способ применяется при анкилозе или инфицированности этого сустава. Разрезы те же. После отделения переднего лоскута перепиливаются или перебиваются долотом кости голени, затем перепиливается позади таранной кости пяточная кость. В остальном ход операции тот же.

Хороший результат получается после разновидности ампутации, которая заключается в том, что пяточная и берцовые кости перепиливаются не перпендикулярно их длинным осям, а под углом. Эта модификация была предусмотрена Н. И. Пироговым.

Преимущество заключается в том, что опорной поверхностью культи будет нижняя поверхность пятки, а не задняя, как после типичной ампутации по Пирогову.

В литературе эта модификация именуется способом Гюнтера (Gunther), так как он применял косой распил пяточной и голенных костей для всех случаев/

Другие модификации костнопластической ампутации по Пирогову почти не применяются, так как не только не имеют никаких преимуществ перед оgисанными типичными способами, но значительно усложняют операцию.

После перерыва или повреждения седалищного нерва или его ветвей наряду с варусной деформацией стопы нередко возникают трофические язвы преимущественно по наружному краю подошвы или в центре пятки.

Этому способствует нагрузка, сосредоточенная на уменьшенной площади опоры, резкое понижение или отсутствие болевой и других видов чувствительности. Часто трофические изменения кожи сопровождаются остеолизом костей стопы.

У некоторых больных после устранения деформации нагрузка на подошву распределяется более равномерно и язвы заживают. При язвах, не поддающихся консервативному и оперативному лечению, приходится назначать громоздкие разгружающие аппараты или ампутировать конечность.

Раньше, как правило, производили ампутацию голени, так- как имелось опасение, что дезиннервированная кожа подошвы не выдержит длительной нагрузки.

При локализации незаживающих трофических язв по наружной или передней поверхности стопы показана костнопластическая ампутация по Пирогову.

Сращение пяточной кости с костями голени происходит в обычные сроки, опорность культи получается полная.

Эти ампутированные в течение всего дня пользуются протезами, работают, жалоб не предъявляют, патологических изменений кожи опорной поверхности у них, как правило, не возникает.

Эти наблюдения свидетельствуют о том, что культи после костнопластических ампутаций по Пирогову даже при дезиннервированной коже обладают полной опорностью, которая, по-видимому, может сохраняться многие годы.

Следовательно, для получения опорной культи имеет значение не только хорошее кровоснабжение и иннервация тканей, большая площадь опоры, но и структура кожи.

Ампутацию по Пирогову при дезиннервированной коже, трофических язвах наружной и передней поверхности подошвы можно вполне рекомендовать.

Протезирование после ампутации голени

Существующие шинно-кожаные протезы с металлической чашкой и деревянной стопой непрочны и тяжелы. Деревянные протезы без голеностопного шарнира косметичнее, легче и прочнее, чем шинно-кожаные, но при ходьбе на них вследствие затрудненного переката возникают боли и нередко потертости по передней поверхности голени.

Мужчины с длинной культей деревянными протезами пользоваться но могут, так как они строятся с установкой стопы на средний или на высокий каблук.

В Центральном научно-исследовательском институте протезирования и протезостроения (ЦНИИПП) предложены новые конструкции деревянных протезов с голеностопным шарниром и с подвижностью в стопе, с помощью которых обеспечивается при ходьбе плавный перекат при опоре на протезированную конечность.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: //surgeryzone.net/info/info-hirurgia/amputaciya-po-pirogovu.html

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий