Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

Ампутации бедра

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

КОНУСОКРУГОВАЯ ТРЁХМОМЕНТНАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ПИРОГОВУ

Ампутацию бедра в нижней и средней трети производят обычно по трёхмоментному кону-сокруговому способу Пирогова (рис. 4-111).

Техника.Циркулярный, а ещё лучше эллип­тический разрез кожи проводят на 1/3 длины

Рис. 4-111. Конусокруговая трёхмоментная ампутация по Пирогову. а — рассечение кожи, подкожной клетчатки и фас­ции, б — рассечение мышц до кости по краю сократившейся кожи, в — повторное рассечение мышц по краю оттянутых кожи и мышц. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографи­ческой анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)

окружности бедра ниже уровня предполагае­мого сечения кости с учётом сократимости кожи (3 см на задненаружной стороне, 5 см на передне-внутренней). По краю сократившей­ся кожи сразу до кости рассекают мышцы.

Ассистент двумя руками оттягивает кожу и мышцы, по их краю производят вторичное се­чение мышц до кости. Чтобы избежать дву­кратной перерезки седалищного нерва, реко­мендуют первое сечение мышц сзади не доводить до кости.

Ретрактором оттягивают мягкие ткани, на 0,2 см выше уровня сечения кости разрезают надкостницу и распатором сдвигают её дистально. Перепиливают кость. В этот момент ассистент удерживает конеч­ность в строго горизонтальном положении, с тем чтобы избежать перелома кости.

Перевя­зывают бедренные артерию и вену, а также видимые мелкие артерии. Пересекают нервы. Накладывают послойные швы на фасцию и кожу и вводят дренажи.

АМПУТАЦИЯ БЕДРА В ВЕРХНЕЙ ТРЕТИ ДВУХЛОСКУТНЫМ ФАСЦИОПЛАСТИЧЕСКИМ СПОСОБОМ

Наилучшее место ампутации бедра — гра­ница между нижней и средней третью бедра.

Техника.Выкраивают два кожно-фасциаль-ных лоскута: длинный передний и короткий

задний. Сначала производят разрез кожи, под­кожной клетчатки и поверхностной фасции с таким расчетом, чтобы длина переднего и зад­него лоскутов составляла по 1/3 длины окруж­ности бедра на уровне сечения кости; на со­кратимость кожи к первому лоскуту прибавляют 3 см, а ко второму — 5 см.

Гра­ница между лоскутами на передней стороне должна проходить несколько кнаружи от про­екции бедренных сосудов, а на задней — по диаметрально противоположной линии. Пос­ле разреза кожи у основания передненаружно-го лоскута вкалывают в мягкие ткани ампута­ционной нож с таким расчётом, чтобы он прошёл кнаружи от бедренной артерии.

Пиля­щими движениями рассекают мягкие ткани из­нутри кнаружи, придерживаясь краёв разреза кожи. Подобным образом выкраивают задне-внутренний лоскут.

Лоскуты запрокидывают кверху и мягкие тка­ни оттягивают ретрактором. Рассекают надкост­ницу на 0,3 см выше уровня распила кости и распатором сдвигают ее книзу. Кость перепили­вают. Перевязывают бедренные артерию и вену, находящиеся в составе задневнутреннего лоску­та. Нервы пересекают бритвой (рис. 4-112).

Рис. 4-112. Ампутация бедра в нижней трети двухлоскут-ным фасциопластическим способом,а — схема образо­вания переднего и заднего лоскутов, б — вид операционной раны перед зашиванием, в — наложение швов на края раз­реза широкой фасции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирургии и топографической анатомии. — М., 1964.)

АМПУТАЦИЯ БЕДРА У ДЕТЕЙ

Ампутацию бедра у детей чаще всего произ­водят трёхмоментным конусокруговым спосо­бом Пирогова, реже — лоскутным. При после­днем способе операции необходимо выкраивать более длинные лоскуты, чтобы формирующий-

ся рубец был расположен на задней поверхнос­ти культи. Концы усечённых мышц при типич­ных ампутациях следует сшивать над опилом.

КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКАЯ АМПУТАЦИЯ БЕДРА ПО ГРИТТИ-ШИМАНОВСКОМУ-АЛЬБРЕХТУ

Основываясь на принципах костно-пласти­ческой операции, предложенной Н.И. Пирого-вым для ампутации голени в нижней трети, в 1857 г. итальянский хирург Tpummu предложил и теоретически обосновал возможность прове­дения костно-пластической операции бедра, но практически разработал и впервые выполнил её на больном в 1861 г. Ю.К. Шимановский.

Техника.Операцию производят с выкраива­нием двух лоскутов. На передней поверхности коленного сустава выкраивают дугообразный лоскут начиная на 2 см проксимальнее лате­рального надмыщелка бедра.

Проводят разрез сначала вертикально вниз, несколько ниже уров­ня бугристости большеберцовой кости повора­чивают дугообразно на медиальную поверхность и заканчивают на 2 см выше медиального над­мыщелка. На уровне поперечной кожной склад­ки подколенной области выкраивают несколь­ко выпуклый книзу задний лоскут. Передний составляет 2/3 диаметра колена, а задний — 1/ 3.

Оттягивают мягкие ткани передней и задней поверхностей бедра вверх на 8 см выше уровня суставной щели. После этого выше надмыщел-ков надсекают циркулярно надкостницу и пе­репиливают бедренную кость.

Для предупреждения соскальзывания над­коленника (ГА. Альбрехт, 1925) его опилива­ют таким образом, чтобы в середине его ос­тался четырёхугольный выступ (штифт), который можно было бы вставить в костно­мозговой канал опила бедренной кости и под­шить к надкостнице бедра кетгутовыми шва­ми (рис. 4-113).

ОПЕРАЦИЯ САБАНЕЕВА

(ВАРИАНТ КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКОЙ

Ампутации бедра)

В 1890 г. И.Ф. Сабанеев предложил исполь­зовать в качестве опорной части культи бугри­стость большеберцовой кости. В этом случае

Рис. 4-113. Костнопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому-Апьбрехту.

а ли­ния разреза кожи, б, в — схема операции, г — опили­вание хрящевой поверхности надколенника, д — рас­положение швов для фиксации опила надколенника, е— вид культи после операции. (Из: Островерхое Г.Е., Лубоцкий Д.Н., Бомаш Ю.М. Курс оперативной хирур­гии и топографической анатомии. — М., 1964.)

не требуется пересечения собственной связки надколенника и спиливания надколенника. Кроме того, бугристость большеберцовой кос­ти более приспособлена к опорной функции, чем надколенник (рис. 4-114).

Доступ. Проводят два симметричных пря­молинейных разреза по бокам бедра, начиная от верхнего края обоих мыщелков вниз и за­канчивая на 3—4 см ниже бугристости боль­шеберцовой кости.

По наружной поверхности голени разрез проводят впереди головки ма­лоберцовой кости, а по внутренней — на 1 см отступив кзади от края большеберцовой кос­ти. Нижние концы обоих разрезов соединяют поперечно по передней поверхности голени. Разрезы делают сразу до кости.

На 2—3 см выше этого разреза делают такой же попереч­ный разрез по задней поверхности. Сзади пе­ререзают все мышцы сразу до кости по краю сократившейся кожи.

Оперативный приём.

Подняв ногу больного кверху, отделяют от кости задний лоскут, вхо­дят сзади в полость коленного сустава, пере­резают крестообразные связки и перегибают ногу кпереди так, чтобы передняя поверхность голени пришла в соприкосновение с передней поверхностью бедра. Ассистент удерживает голень в таком положении неподвижно, а хи­рург устанавливает пилу на суставную поверх-

ность большеберцовой кости и ведет распил в продольном направлении сверху вниз (к паль­цам), строго придерживаясь кожного разреза, до уровня поперечного разреза кожи голени. После этого голень выпрямляют и производят поперечный распил на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, пока оба распила не встретятся.

Откинув образованный лоскут квер­ху, на небольшом протяжении отделяют мяг­кие ткани от мыщелков бедра и отпиливают их хрящевые поверхности. В ране перевязыва­ют подколенные артерию и вену, обрабатыва­ют большеберцовый и общий малоберцовый нервы.

Выкроенный из большеберцовой кос­ти опил прикладывают к опилу бедра и укреп­ляют надкостничными швами.

Рис. 4-114. Схема операции Сабанеева. (Из: Краткий курс оперативной хирургии с топографической анатомией / Под ред. В.Н. Шевкуненко. — П., 1951.)

Выход их операции.Заканчивают операцию установкой дренажа, проникающего в верхний заворот коленного сустава, затем рану послойно ушивают.

Сформированная после операции культя весьма вынослива, так как кожа на передней поверхности болыпеберцовой кости в области бугристости способна выдерживать сильное и продолжительное давление.

В некоторых слу­чаях наблюдались частичные омертвления пе­риферических участков вследствие плохого питания лоскута, поэтому операцию Сабанее­ва не применяют при заболеваниях, сопровож­дающихся уменьшением кровоснабжения мяг­ких тканей бедра и голени (атеросклероз, диабет, кахексия и пр.).

Дата добавления: 2015-01-18 | Просмотры: 6140 | Нарушение авторских прав

1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 | 14 | 15 | 16 | 17 | 18 | 19 | 20 | 21 | 22 | 23 | 24 | 25 | 26 | 27 | 28 | 29 | 30 | 31 | 32 | 33 | 34 | 35 | 36 |

37

| 38 | 39 | 40 | 41 | 42 | 43 | 44 | 45 | 46 | 47 | 48 |

Источник: //medlec.org/lek-54064.html

Способы типичных ампутаций

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

Способы типичных ампутаций по виду рассечения мягких тканей делятся на круговой и лоскутный.

Круговой, или циркулярный способ ампутации заключается в том, что мягкие ткани рассекают под прямым углом к длинной оси конечности.

Если мягкие ткани разрезают сразу через все слои одним сечением и кость перепиливают на этом же уровне, такую ампута­цию называют гильотинной.

Если мягкие ткани рассекают послойно, то ампутация может быть двух- или трехмоментной, производимой циркулярным разрезом (рис. 63).

Рис. 63. Трехмоментный круговой способ ампу­тации по Пирогову.

Более распространены лоскутные способы ампутации. Различают одно- и двухлоскутные ампутации, при которых рана покрывается одним или двумя лоскутами. Лоскуты образуются из кожи и подкожной жировой клетчатки.

Если в лоскут включается и фасция, то ампутация называется фасциопластической (рис. 64). Фасциальный лоскут можно взять и отдельно от кожи. Иногда опилы костей покрывают двумя фасциальными лоскутами. Включе­ние в кожный лоскут фасции увеличивает подвижность рубца на культе.

Если в кожно-фасциальный лоскут включается одновременно полоса надкостницы, то способ называется фасциопериосто- пластическим. Опилы костей могут покрываться также костной пластин­кой.

Такая ампутация называется костно-пластической, например ампутация стопы по Пирогову, ампутация бедра по Гритти — Шимановскому (рис. 65).

Рис. 64. Фасциопластический метод ампутации голени.

Рис. 65. Костнопластическая ампу­тация по Гритти — Шимановскому.

Выбор лоскутов не должен быть стандартным, так как у каждо­го больного в зависимости от характера повреждения и состояния ко­жи лоскуты могут быть выкроены с любой поверхности. Оптимальным считается такое выкраивание лоскутов, которое позволяет добиться расположения рубца по задней поверхности на культях голени и бедра или по тыльной на культях плеча и пред­плечья.

При плановых ампутациях по поводу облитерирующего эндарте-риита, врожденных или приобретенных деформаций, онкологических заболеваний, длительно существующих трофических язвах, не поддающихся лечению, хроническом остеомиелите применяют миопластический способ ампутации.

Он также применяется при реампутациях. При этом способе перерезанные мышцы сшивают над опилом кости мышц-антагонистов. Это значительно улучшает функциональную способность культи, улучшается кровообращение в культе.

Миопластическая ампутация или реампутация создаст дистальным отделам пересеченных мышц точки прикрепления.

При миопластической ампутации бедра выкраивают передний и задний лоскуты кожи с подкожной клетчаткой, лоскуты отсепаровы-вают и отворачивают кверху. Мышцы бедра рассекают круговым поперечным разрезом на 2 см дистальнее предполагаемого уровня сечения кости.

Мышцы отсепаровывают на 1,5—2 см проксимальнее опила кости по мыжмышечным пространствам. Над костным опилом сначала сшивают группу внутренних мышц с наружной груп­пой. Поверх ушитых групп мышц сшивают переднюю группу с задней группой.

В местах соприкосновения всех четырех групп мышц накладывают швы для профилактики скольжения мышц над опилом кости при их сокращении.

Важным при ампутации является обработка нервных стволов. Н. Н. Бурденко считал ампутацию нейрохирургической операцией. Это связано с тем, что после ампутации у ряда больных возникают так называемые фантомные боли, обусловленные развитием неври-ном или вовлечением нервов в рубец.

В настоящее время принято пересекать нервы бритвой или острым скальпелем после отодвигания мягких тканей в проксимальном направлении на 5—6 см, при этом не рекомендуется вытягивать нерв. Недопустима перерезка нерва ножницами.

В процессе операции должны быть укорочены не только основные нервные стволы, но и крупные кожные нервы.

Важное значение для благоприятных исходов ампутации и после­дующего протезирования имеет обработка костей. После кругового рассечения надкостницы в месте предполагаемого распила кости рекомендуется сдвигать распатором надкостницу дистальнее. Пере-пиливание кости. нужно производить так, чтобы не повре­дить надкостницу.

Ответственным моментом ампутации является гемостаз. Перед перевязкой сосуды освобождают от мягких тканей. Лигирование крупных артерий вместе с мышцами может привести к прорезыва­нию и соскальзыванию лигатур с последующим кровотечением. Сосуды перевязывают в большинстве случаев кетгутом.

В условиях стационара даже бедренные артерии можно перевязывать двумя кетгутовыми лигатурами. Перевязка кетгутом является профилакти­кой лигатурных свищей. После перевязки крупных сосудов эластиче­ский бинт или жгут удаляют. Через несколько минут появляется кровотечение из мелких сосудов.

Мышечные артерии прошивают кетгутом.

После ампутации во избежание контрактуры в выпрям­ленном положении иммобилизуют гипсовыми лонгетами или шинами. Снимать лонгету следует после полного заживления раны.

Через 3 дня после операции назначают УВЧ-терапию. С 5-го дня рекомендуется учить больного фантомно-импульсной гимнастике (больной мысленно огибает и разгибает конечность в отсутствую­щем суставе). Сокращение мышц улучшает кровообращение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

Ампутация,  как правило, должна заканчиваться протезированием. Срок его дол­жен быть максимально приближен к моменту ампутации. Больной, которому предстоит ампутация конечности, должен быть подго­товлен физически и психологически. Он должен осознать, что после ампутации сможет принимать активное участие в трудовой и общественной жизни.

Для того чтобы реализовать требование максимального прибли­жения протезирования к моменту операции, некоторые предлагают метод возможно раннего хождения в постоянном протезе.

Экспресс-протезирование это ампутация ко­нечности с протезированием на операционном столе. Оно изменило прежние установки и показания к операции.

Протезирование на операционном столе имеет прямые показания для тех больных, которые до операции могли самостоятельно ходить, хотя бы с костылями или тростью.

Данный метод позволяет сократить продолжительность подготовки культи к постоянному протезирова­нию на 1—3 мес.

Непременным условием экспресс-протезирования является обяза­тельное укрытие культи губчатым материалом для предотвращения отека и ее сжатия.

Ампутацию производят лоскутным способом — передний и за­дний лоскут должны быть одной длины. При сшивании мышц-антагонистов необходимо следить за тем, чтобы культя сразу приобретала циклическую форму. После зашивания кожи рану дренируют хлорвиниловой трубкой диаметром 2—3 мм.

Лечебно-тренировочный протез накладывают тогда, когда больной находится еще под наркозом.

На кожу накладывают стерилыгую салфетку и надевают на культю хлопчатобумажный чехол, затем ее обкладыва­ют пенополиуретаном толщиной 5—10 мм, и только после этого для обжима культи — эластический чулок, а поверх него — циркулярную гипсовую повязку.

По мере тренировки у больного к 3-й неделе после ампутации нормализуются все показатели фаз культи и 75% больных ходят на лечебно-тренировочном протезе лишь с одной тростью.

Через 40 дней после экспресс-протезирования отмечается 100% восстановление силы и статической выносливости мышц ампутиро­ванной конечности. Метод протезирования на операционном столе позволил рано (со 2—3-го дня) включить в функциональную нагрузку усеченную конечность.

Через 2—3 нед после снятия швов изготовляют уже постоянный протез.

Травматология и ортопедия. Юмашев Г.С., 1983г.

Источник: //extremed.ru/osnovy/72-operacii/2896-sposobyamputacii

Ампутация и протезирование конечностей – Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

Лекции Травматология Ампутация и протезирование конечностей – Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Page 4 of 6

Костнопластическая ампутация по Гритти-Шимановскому-Альбрехту

Методика. Наносят два продольных разреза кожи до кости по боковым поверхностям нижней трети бедра и верхней трети голени, на 1-2 см ниже бугристости большеберцовой кости, где концы их соединяют попе­речным разрезом. Отсепаровывают передний лоскут вместе с над­коленником. Долотом или пилой удаляют хрящевую поверхность надколенника и ему придают необходимую форму.

В строго попе­речном направлении перепиливают нижнюю треть бедра. Дугооб­разным разрезом пересекают задний лоскут, перевязывают сосуды и обрабатывают нервы. Надколенник опиленной частью прижи­мают к опилу нижней трети бедра и надежно фиксируют. Для бо­лее прочной фиксации в костномозговом канале бедра при опиле надколенника можно сформировать шип по Альбрехту. Под­шивают лоскут.

Накладывают на рану швы и дренируют ее.

Фасциопластическая ампутация бедра является наиболее распространенным способом усечения конечности на уровне диафиза. После наложения эластичного жгута выкраивают передний (больших размеров) и задний кожно-фасциальные лоскуты.

Как и при фасциопластической ампутации голени, в сумме длина лоскутов должна составлять величину, равную диаметру бедра на уровне ампутации с прибавлением к каждому лоскуту 3-4 см на сократимость кожи. Лоскуты мобилизуют и откидывают в проксимальном направлении.

Дистальнее основания лоскутов на 5-6 см в поперечной плоскости ампутационным ножом пересекают все мышцы, их отделяют от кости в проксимальном направлении до основания лоскутов и удерживают ретрактором. На этом уровне костным ножом циркулярно рассекают надкостницу и распатором сдвигают вниз на 2-3 мм.

В поперечной плоскости перепиливают бедренную кость, которую заглаживают рашпилем, стараясь не травмировать надкостницу. Из-за большого объема мягких тканей после ампутации бедра нередко ошибаются в выборе уровня усечения мышц и кости, в результате чего после операции наблюдается выстояние кости под кожей, что осложняет протезирование.

Во избежание этого после осуществления гемостаза и снятия жгута культю устанавливают в вертикальное положение и мышцы под влиянием собственного веса смещаются в проксимальном направлении. При выстоянии опила над мышцами кость повторно перепиливают на этом уровне, а если мышцы располагаются выше, то их повторно усекают на уровне кости. Мышцы над опилом кости не сшивают.

Сосуды отделяют от окружающих тканей для гемостаза, артерии и вены перевязывают раздельно. Мышечные артерии прошивают нитями из рассасывающихся материалов и перевязывают вместе с окружающими тканями.

Находят, выделяют и резецируют на 3-4 см проксимальнее опила кости седалищный нерв или его ветви (большеберцовый или общий малоберцовый нервы) после предварительного введения под эпиневрий раствора лидокаина, а также кожные нервы – n. saphenus и задний кожный нерв бедра (n. cutan.

femoris post.), которые могут вовлекаться в рубец и вызывать боли при пользовании протезом.

{loadposition adsense_720_90}

У основания заднего кожного лоскута делают контрапертуру, через которую вводят трубчатый дренаж на 48-60 часов, фиксируемый к коже. Гипсовую лонгету не применяют.

Во избежание образования сгибательной контрактуры укладывают больного на ровную поверхность со щитом под матрацем без каких-либо валиков и подушек под культей.

По стихании болевого синдрома через 4-5 недель после операции осуществляют первично-постоянное протезирование со сменной гипсовой или постоянной гильзой (рис. ).

Ампутация предплечья. Выкраивают ладонный и тыльный кожно-фасциальные лоскуты, по длине равный радиусу культи на уровне ампутации с прибавлением на сократимость кожи с ладонной поверхности предплечья –3 – 4 см, с тыльной – 1,5 см. Лоскуты состоят из кожи, подкожной клетчатки и собственной фасции.

Дистальнее основания лоскутов на 2 –3 см рассекают спереди поверхностные слои мышц, а затем – глубокие слои. Сзади пересекают все мышцы с поверхности в глубину. Перепиливают кости предплечья в положении супинации. Края костей обрабатывают рашпилем. Рану зашивают послойно после лигирования сосудов и усечения нервов.

Осуществляют дренирование раны резиновыми выпускниками.

Ампутация плеча. При плановых операциях могут быть использованы варианты раскроя тканей, включающие формирование двух кожно-фасциальных лоскутов с передней и задней поверхностей плеча, укрывающие дистальную часть культи.

Однако при ампутациях по поводу травмы выкраивают лоскуты атипичной формы, используя даже остатки утильной кожи, сохраняя длину костной части культи и памятуя о возможности последующей кожной пластики. Кожные разрезы проводят таким образом, чтобы послеоперационный рубец располагался вне проекции костного опила, по задней поверхности культи.

Пересекают мышцы в одной плоскости на 3-4 см дистальнее костного опила и не сшивают над ним. Усечению с укорочением на 3-5 см подлежат лучевой, локтевой, срединный и кожно-мышечный нервы.

Необходимо помнить о возможности образования болезненных невром культи плеча и в соответствии с этим в ряде случаев следует выполнить транспозицию нервных стволов непосредственно во время ампутации, особенно если она носит плановый характер. Вены и артерии лигируют раздельно. Устанавливают дренажи. При противопоказаниях к глухому шву рану ведут открыто, с применением отсроченных швов.

Послеоперационный уход за культей. После ампутации с 5- 6-го дня больного обучают мысленно сгибать и разгибать конечность в отсутствующем суставе.

Сокращение мышц улучшает кровоснабжение культи и предупреждает чрезмерную атрофию.

После снятия швов для подготовки к предстоящему протезированию назначают усиленные занятия лечебной гимнастикой, массаж, физиотерапевтические процедуры. Туго бинтовать культю не рекомендуется.

Для профилактики контрактур после ампутации голени накладывают заднюю или боковые гипсовые лонгеты в положении разгибания в коленном суставе, после ампутации бедра – подкладывают подушки под тазобедренный сустав.

После заживления раны, через 14-16 дней, изготавливают временный лечебно-тренировочный протез, а через 2 мес. его заменяют постоянным. Ввиду того, что в первые 4-6 мес. продолжается формирование культи, заменяют приемную гильзу или первый протез заменяют новым.

Источник: //voenobr.ru/uchmaterial/travma/200-amputation.html?start=3

Ампутация бедра :: описание, клиники

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

  1. Описание
  2. Дополнительные факты
  3. Цены в 72 клиниках от 6950ք

 Название: Ампутация бедра.

Ампутация бедра

 Ампутация бедра. Отсоединение нижней конечности на уровне бедра.

Это операция по инвалидности, она производится по жизненно важным причинам при серьезных травмах с невозможностью восстановления конечности, при генерализованных гнойных процессах, злокачественных новообразованиях, потере жизнеспособности конечностей вследствие сосудистых заболеваний и эндокринные патологии (сахарный диабет). Чаще всего они выполняются в срочном порядке, но могут быть выполнены в соответствии с планом (например, для опухолей). Уровень ампутации бедра определяется с учетом распространенности патологического процесса и возможности последующих протезов.

 Ампутация бедренной кости выполняется со слезами, тяжелыми открытыми ранами конечности, сопровождающимися обширным раздавливанием тканей или повреждением крупных сосудов в тех случаях, когда восстановительные операции невозможны. Кроме того, ампутация бедра проводится при обширных инфекционных процессах (гнойные и аэробные инфекции), при эндокринных заболеваниях, патологии сосудов, злокачественных опухолях костей и мягких тканей конечности.
 Существует два основных варианта этой хирургической процедуры, применяемые в клинической практике: остеопластическая ампутация бедра по Гритти-Шимановскому и полная ампутация. В последнем случае обычно используется кожно-фасциальный метод двух лоскутов.  Суть метода заключается в том, что торцевая поверхность распиленного бедра покрыта передним клапаном, в котором находится спиленная передняя часть надколенника. Благодаря этой операции улучшается несущая способность концевой части культи, пациентам легче адаптироваться к протезу. Вмешательство проводится под общим наркозом или проводниковым наркозом. На передней поверхности коленного сустава производят дугообразный разрез и вырезают кожный лоскут. Предмет ткани прорезается через линию разреза кожи. Нижний край лоскута отслаивается, его собственный пучок надколенника пересекается над бугристостью большеберцовой кости.
 В подколенной области вырезан задний, более короткий, несколько выпуклый кожный трансплантат. Задний люк подтянут. Мягкие ткани рассекаются на уровне общего пространства. Продолжайте разделять лобную долю с сухожилием четырехглавой мышцы, надколенника и разрезом синовиальной оболочки. Коленная чашечка изношена. Мягкие ткани на спине и бедрах подтянуты. Бедро надето на костяшки пальцев. Артерии перевязаны. Нервы отрезаны. Коленная чашечка прикреплена к концу бедра с сильными швами катгут. Рана зашита и высушена.  Уровень ампутации зависит от места повреждения. Общий принцип, принятый в травматологии, заключается в том, чтобы держать культю как можно дольше. Однако во время операции врач учитывает предпочтительные (благоприятные для закрытия культи и последующего протезирования) и неудачные зоны. Таким образом, ампутация бедра в нижних отделах непосредственно над коленным суставом является неблагоприятным вариантом для последующего протезирования, так как это создает слишком длинный рычаг, и коленный шарнир должен быть установлен ниже колена здоровой ноги. Для ампутации бедра в средней и верхней трети операция должна быть как можно более спасительной. Минимальная длина культи бедра, которую можно сделать активно протезирующей в тазобедренном суставе, составляет 4-6 см (при измерении по бугристости седалищного сустава).  Операция проводится под общим или проводящим наркозом. На задней и передней части бедра сделаны дугообразные разрезы для получения длинного переднего и короткого заднего клапана. Общая длина клапанов должна быть равна диаметру бедра на уровне ампутации плюс 3-4 см (с учетом сократимости мягких тканей). Пятна оторваны, мышцы скрещены примерно в 3-4 см от основания пятен. Скрещенные мышцы втягиваются проксимально, рассекают и перемещают надкостницу, пересекают кости. Бедренная кость из опилок обработана скрипом. Корабли были связаны, нервы отрезаны. Закрылки шьют слоями. Рана дренирована.

 В некоторых случаях (при серьезных поражениях, новообразованиях) ампутация бедренной кости выполняется в области субкультуры, в области позвоночника или шейки бедра. В этом варианте операции костный рычаг имеет короткую длину, что очень трудно применять во время протезирования. Однако это вмешательство считается предпочтительным для травматологов по сравнению с обследованием бедер.

КлиникаЦенаТелефон
Городская больница Святого Георгия на Северном г. Санкт-Петербург, Северный пр-т, д. 1м. Озерки+7(812) 511..показать+7(812) 511-96-00+7(812) 576-50-50+7(812) 511-95-00+7(812) 510-01-49
ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москва, ул. Вешняковская, д. 23м. Выхино+7(495) 375..показать+7(495) 375-71-01+7(495) 375-37-70+7(495) 375-71-83
НИИ СП им. И.И. Джанелидзе г. Санкт-Петербург, ул. Будапештская, д. 3 лит. Ам. Бухарестская+7(812) 384..показать+7(812) 384-46-30+7(812) 705-23-01
Первая Градская больница им. Н.И. Пирогова г. Москва, Ленинский пр-т, д. 8м. Октябрьская+7(499) 764..показать+7(499) 764-50-02+7(495) 952-41-25+7(495) 536-91-16
Ленинградская областная клиническая больница г. Санкт-Петербург, пр-т Луначарского, д. 45-49м. Озерки+7(812) 655..показать+7(812) 655-89-27+7(812) 559-50-86+7(812) 670-55-82+7(812) 655-89-27
Военно-медицинская академия им. С.М.Кирова г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6м. Площадь Ленина+7(812) 292..показать+7(812) 292-34-35+7(812) 292-32-86
КБ №122 им. Л.Г. Соколова г. Санкт-Петербург, пр-т Культуры, д. 4м. Озерки+7(812) 363..показать+7(812) 363-11-22+7(812) 559-95-95
МСЧ МВД России на проспекте Культуры г. Санкт-Петербург, пр-т Культуры, д. 2м. Озерки+7(812) 559..показать+7(812) 559-77-37
СПГМУ им. И.П. Павлова г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8м. Петроградская+7(812) 429..показать+7(812) 429-03-33+7(812) 429-03-31
Поликлиника №2 ФГБУ ФКЦ ВМТ ФМБА России г. Москва, ул. Новозаводская, д. 14Ам. Фили+7(495) 749..показать+7(495) 749-95-37
ГКБ №67 им. Л.А. Ворохобова г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2м. Хорошево+7(495) 530..показать+7(495) 530-33-97+7(495) 530-32-68+7(495) 530-33-88
Клиника имени Петра Великого г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, д. 47м. Академическая+7(812) 303..показать+7(812) 303-50-60+7(812) 303-50-00
Городской клинический онкологический диспансер г. Санкт-Петербург, пр-т Ветеранов, д. 56м. Проспект Ветеранов+7(812) 607..показать+7(812) 607-03-03+7(812) 607-05-05+7(812) 607-06-81+7(812) 607-06-82
Клиника им. Э.Э.Эйхвальда г. Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д. 41м. Чернышевская+7(812) 303..показать+7(812) 303-50-50+7(812) 303-50-00
КБ №119 г. Москва, Химки, мкр-н Новогорскм. Пятницкое шоссе+7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(495) 575-62-68+7(495) 575-61-95+7(495) 575-60-63
ГКБ №5 на Стромынке г. Москва, ул. Стромынка, д. 7м. Сокольники+7(499) 268..показать+7(499) 268-09-51+7(499) 268-14-89+7(499) 268-15-05+7(499) 268-24-26
Центральный клинический госпиталь ФТС г. Москва, Открытое шоссе, д. 32м. Щелковская+7(499) 167..показать+7(499) 167-40-77+7(495) 781-03-15+7(495) 781-03-08
ГКБ №29 им. Н.Э. Баумана г. Москва, Госпитальная пл., д. 2м. Бауманская+7(499) 263..показать+7(499) 263-23-47+7(499) 263-03-84+7(495) 360-40-93+7(985) 769-63-94
ГКБ №31 в Санкт-Петербурге г. Санкт-Петербург, пр-т Динамо, д. 3м. Крестовский остров+7(812) 235..показать+7(812) 235-11-04+7(812) 230-86-30+7(812) 235-31-95+7(812) 235-12-02
ГКБ №51 г. Москвы г. Москва, ул. Алябьева, д. 7/33м. Филевский Парк+7(499) 146..показать+7(499) 146-82-94+7(499) 144-32-75
НПЦ детской психоневрологии на Мичуринском г. Москва, Мичуринский пр-т, д. 74м. Юго-Западная+7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(495) 430-80-40+7(495) 430-02-29
ДКБ им. Семашко г. Москва, ул. Ставропольская, д. 23, корп. 1м. Люблино+7(499) 266..показать+7(499) 266-98-98
Госпиталь Одинцово г. Одинцово, ул. Маршала Бирюзова, д. 1м.+7(495) 152..показать+7(495) 152-58-90+7(498) 777-11-03+7(498) 777-11-00
КБ МГМУ им. Сеченова г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1м. Спортивная+7(499) 248..показать+7(499) 248-75-25
ЛРЦ Минздрава России г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3м. Щукинская+7(495) 730..показать+7(495) 730-98-89+7(499) 193-13-92+7(495) 942-40-20
ГКБ №59 (филиал №4 ГКБ им. Боткина) г. Москва, ул. Достоевского, д. 31/33м. Менделеевская+7(499) 978..показать+7(499) 978-72-85+7(499) 978-58-13+7(499) 972-96-84+7(499) 978-22-55
НКЦ ОАО 'РЖД' на Волоколамском шоссе г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 84м. Тушинская+7(495) 925..показать+7(495) 925-02-02+7(495) 925-68-86
МЦ Здоровая Женщина на Иваньковском шоссе г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3м. Щукинская+7(495) 488..показать+7(495) 488-32-56+7(499) 193-96-56+7(499) 520-83-16+7(499) 193-52-01+7(495) 942-40-43
НПЦ кардиоангиологии в Сверчковом переулке г. Москва, Сверчков пер., д. 5м. Чистые Пруды+7(499) 116..показать+7(499) 116-79-74+7(495) 625-16-53
НПЦ кардиоангиологии на Академика Анохина г. Москва, ул. Академика Анохина, д. 22, корп. 1м. Юго-Западная+7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(495) 433-03-63+7(495) 434-66-12+7(495) 433-04-15+7(495) 434-06-52
Городская Мариинская больница на Литейном г. Санкт-Петербург, Литейный пр-т, д. 56м. Маяковская+7(812) 605..показать+7(812) 605-03-03+7(812) 275-74-65+7(812) 777-69-19
НКЦ ОАО 'РЖД' на Часовой г. Москва, ул. Часовая, д. 20м. Аэропорт+7(495) 925..показать+7(495) 925-02-02+7(499) 151-43-34
ЦКБ №2 ОАО 'РЖД' г. Москва, ул. Будайская, д. 2м. Ростокино+7(495) 727..показать+7(495) 727-00-03+7(499) 187-08-17
ФМБЦ им. А.И. Бурназяна на Маршала Новикова г. Москва, ул. Маршала Новикова, д. 23м. Щукинская+7(495) 942..показать+7(495) 942-42-31+7(499) 190-73-74+7(499) 190-95-00+7(499) 190-85-55
КБ №86 г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15м. Щукинская+7(499) 519..показать+7(499) 519-39-17+7(499) 196-45-02
Мединцентр во 2-ом Боткинском проезде г. Москва, 2-ой Боткинский проезд, д. 5, корп. 5м. Беговая+7(499) 519..показать+7(499) 519-37-39+7(495) 945-79-82+7(495) 653-14-57
Мединцентр в 4-ом Добрынинском переулке г. Москва, 4-ый Добрынинский пер., д. 4м. Добрынинская+7(495) 933..показать+7(495) 933-86-48+7(495) 933-86-49+7(499) 237-38-52+7(499) 237-40-04
ГВКГ им. академика Н.Н. Бурденко г. Москва, Госпитальная пл., д. 3м. Бауманская+7(495) 974..показать+7(495) 974-18-88+7(499) 263-53-00+7(499) 263-54-01
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Ак. Лебедева г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 4/2м. Площадь Ленина+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80
ВЦЭиРМ им. А.М. Никифорова МЧС РФ на Оптиков г. Санкт-Петербург, ул. Оптиков, д. 54м. Старая Деревня+7(812) 339..показать+7(812) 339-39-39+7(812) 607-59-00+7(981) 758-89-80
Ещё клиник – 32. используйте фильтры

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1

Модератор контента: Васин А.С.

Источник: //kiberis.ru/?p=85627

57.Техника костно-пластической ампутации бедра по Гритти-Альбрехту

Ампутация бедра по Гритти-Шимановскому — плюсы и минусы

Костно-пластическаяампутациябедрапо Гритти-Шимановскому-Альбрехту.Языкообразный разрез кожи, подкожнойклетчатки и поверхностной фасции напередней поверхности коленного сустававедут от латерального к медиальномунадмыщелку бедра.

Начало и конец разреза заходят на 2 смвыше надмыщелков, его средняя частьпроходит по нижней границе бугристостибольшеберцовой кости. Оттягивая кожныйкрай переднего лоскута верху, рассекаютрезекционным ножом связку надколенникаи выкраивают задний лоскут, равный подлине половине переднего.

Отделив верхузадний кожно-фасциальный лоскут,пересекают на уровне суставной щелимышцы, ссуды и нервы. Отделив переднийлоскут вместе с капсулой коленногосустава, надколенником и его связкой,отворачивают лоскут кверху гак, чтобывнутренняя хрящевая поверхностьНадколенника оставалась доступной дляобработки.

По Шимановскому спиливаютхрящевую поверхность надколенника, поАльбрехту выпиливают на нем шип. С этойцелью надколенник захватывают марлевойсалфеткой, причем большой палец левойруки фиксирует связку надколенника, аостальные пальцы подают его под пилу.

Вначале делают 5-6 запилов через толщунадколенника, а затем с краев егоподпиливают эти участки. В центренадколенника остается пяти-шестигранныйшип, по толщине равный просветукостно-мозговой полости бедреннойкости.

Мягкие ткани переднего и заднеголоскутов отодвигают ретрактором,разрезают надкостницу и перепиливаютбедренную кость непосредственно вышемыщелков бедра. В заднем лоскутеперевязывают с прошиванием подколенныеартерию и вену, усекают большеберцовый,общий малоберцовый, задний кожный нервы,на внутренней стороне усекают подкожныйнерв.

Проводят 3-4 кетгутовых шва черезнадколенник и бедренную кость, шипнадколенника вколачивают в костномозговуюполость бедра, надколенник прочноудерживают, а узлы завязывают. Культюпослойно зашивают: кетгутовые швынакладывают на связку надколенника исухожилия сгибателей, на собственнуюфасцию, шелковые швы – на кожу. В углахраны оставляют резиновые выпускники.

58.Воспалительные заболевания пальцев (панариции) и техника операций при них

Панарицийpanaricium hormoega) —острое воспаление (серозное, гнойное,реже гнилостное) тканей пальца.

Развиваетсяобычно при попадании возбудителейгнойной инфекции (чаще золотистогостафилококка в монокультуре или вассоциации с другими микробами) в тканипальца при микротравме (уколы, ссадины,трещины и др.). Почти в 75% случаев П.

является гнойным осложнением микротравмына производстве, примерно в 10% —бытовой микротравмы. Чаще П. локализуетсяна I, II, III пальцах правой кисти у лицнаиболее активного в трудовом отношениивозраста (от 20 до 50 лет).

Возникновению П.

способствуютмногочисленные местные факторы:загрязнение кожи рук, воздействие накожу раздражающих веществ, ее мацерация,систематическое увлажнение, охлаждение,вибрация, обусловливающие расстройствомикроциркуляции и трофики тканей, инарушения системы иммунитета, обменавеществ, гиповитаминоз, эндокринныезаболевания и др. Экспериментальнодоказано, что многие химические вещества(негашеная известь, минеральные маслаи др.) и металлы (медь, цинк, хром, кобальти др.) при попадании на кожу оказываютна нее токсическое воздействие, чтоспособствует проникновению возбудителейинфекции и возникновению панариция.

Течение гнойного воспаления при П.определяется особенностями анатомическогостроения пальца: обилие на небольшомпротяжении функционально важныхобразований (сухожилий, сухожильныхвлагалищ, сосудов, нервов, мышц, суставов),а также дольчатость подкожной клетчаткина ладонной поверхности пальца.

Наличиесоединительнотканных волокон, соединяющихкожу пальца с надкостницей фаланги,способствует, с одной стороны, отграничениювоспалительного процесса на протяжениипальца, с другой — распространениюего вглубь к надкостнице, на сухожилияи суставы.

При прогрессировании процессав гнойное воспаление вовлекаются всеанатомические образования пальца.

Наиболее широкое распространениеполучила анатомическая классификацияП., основанная на локализации патологическогопроцесса в различных тканях пальца:кожный П., паронихия (околоногтевой П.

),подногтевой, подкожный, костный,суставной, сухожильный (гнойныйтендовагинит II, III, IV пальцев, гнойныйтендоваганит I, V пальцев, лучевой илоктевой тенобурсит), пандактилит.

Какособую форму острого воспаления тканейпальца выделяют лимфатический П. —тяжелое и опасное для жизни заболевание.

Оперативный доступ при П. долженобеспечивать возможность проведенияадекватной некрэктомии,быть минимально травматичным, щадить«рабочие» поверхности пальцев дляпредотвращения нарушений тактильнойчувствительности, образования рубцовыхконтрактур.

Выбор доступа зависит отлокализации гнойного очага. Оптимальнымиявляются среднелатеральные разрезы нафалангах пальца. Операция заключаетсяво вскрытии гнойного очага, иссечениинежизнеспособных тканей, адекватномдренировании послеоперационной раны.

При локализации гнойного очага наногтевой и средней фаланге применяютанестезию по Оберсту — Лукашевичу,

при распространении гнойного процессана основную фалангу —проводниково-инфильтрационную анестезиюмежпястных промежутков по Усольцевой.Иногда применяют другие виды анестезии(внутривенную регионарную, внутрикостную,проводниковую на уровне лучезапястногосустава) или общую анестезию.

Дляобескровливания операционного полянеобходимо наложение жгута на основаниепальца или на предплечье. Операциюзавершают дренированием ран полоскамиперчаточной резины или микроирригаторами.После радикальной некрэктомии идренирования раны микроирригаторамидопустимо наложение первичных швов нарану, что сокращает сроки лечения.

Впослеоперационном периоде обязательныиммобилизация пальца и кисти вфункциональном положении, антибиотикотерапия.

Лечение кожного П. заключается в полномудалении отслоившегося эпидермиса ископившегося под ним гноя; обезболиваниене требуется.

Лечение ногтевого П. хирургическое. Прикраевом подногтевом расположении гнояпосле анестезии по Оберсту — Лукашевичуногтевую пластинку иссекают над очагомв виде клина. При ограниченном и центральнорасположенном гнойном очаге показанатрепанация ногтевой пластинки иличастичная резекция ее проксимальныхотделов. Всю ногтевую пластинку обычноудаляют только при полной ее отслойке.

При лимфатическом П. необходимагоспитализация больного, иммобилизацияпораженной конечности, внутривенноевведение антибиотиков широкого спектрадействия в больших дозах. После того,как купируются общие симптомы исформируется некротический очаг,производят его хирургическую санацию.

Лечение подкожного П. хирургическое.При локализации гнойного очага наногтевой фаланге наиболее рациональнымявляется односторонний клюшкообразный(полуовальный) разрез, который обеспечиваетхороший доступ и не нарушает функциюпальца.

На средней и основной фалангахоптимальными являются медиолатеральныеразрезы по боковым поверхностям фалангпальцев. Допустимо применениеладонно-боковых (антеролатеральных)доступов.

Тщательно иссекаютнекротизированные ткани, рану дренируютрезиновыми полосками, полихлорвиниловымитрубками или резиновым окончатымдренажем, накладывают повязку сгидрофильными мазями (левосином и др.),протеолитическими ферментами и др.

Лечение костного П. состоит в тщательномудалении гнойно-некротических мягкихтканей и нежизнеспособных фрагментовкостной фаланги пальца. Доступ осуществляюттакими же разрезами, как при подкожномП., однако при этом учитывают наличиесвищей. Вмешательство на кости должнобыть радикальным и в то же время экономным.

Необходимо особенно бережно относитьсяк проксимальному эпифизу концевойфаланги, за счет которого происходитрегенерация кости. Некротизированныеучастки выскабливают острой костнойложечкой. Не рекомендуется скусываниекости кусачками, т.к. при этом происходитее раздавливание, что может способствоватьраспространению инфекции.

Возможнарезекция кости алмазным диском бормашины.

Лечение суставного П. в ранней стадиисостоит в пункции сустава, введении внего антибиотиков, использованиилазерной терапии.

В случае отсутствияэффекта после 3—4 пункций производятоперацию: вскрывают сустав двумятыльно-боковыми разрезами, промываютего антисептическими растворами, удаляютнекротизированные ткани.

При гнойномрасплавлении хрящей и кости их резецируютв пределах жизнеспособных тканей.

Лечение сухожильного П. в первые часыможет быть консервативным (пункциясухожильного влагалища, эвакуацияэкссудата, введение антибиотиков,лазерная терапия и др.), при неэффективностикоторого показана операция.

Для вскрытиясухожильного влагалища применяют одно-или двусторонние среднелатеральныеразрезы на средней и основных фалангах,для вскрытия «слепого конца» сухожильныхвлагалищ II, III или IV пальца — продольныйили дугообразный разрез.

После вскрытиясухожильного влагалища его промываютчерез полихлорвиниловый катетерраствором антисептика. Операцию завершаюткатетеризацией сухожильного влагалищана всем протяжении микроирригаторомдля промывания в послеоперационномпериоде и введения антибиотиков.

Дляиссечения некротизированного сухожилиясгибателя пальца допустимо использованиезигзагообразного разреза по ладоннойповерхности, позволяющего провестиполноценную ревизию сухожилия.

Лечение пандактилита хирургическое изаключается в иссечении всехнежизнеспособных тканей с использованиемлазерного скальпеля, примененииабактериальной управляемой среды идругих современных средств физическойантисептики. В связи с тяжестьюпатоморфологических изменений операциячасто заканчивается ампутацией илиэкзартикуляцией пальца.

В тех случаях,когда палец удается сохранить, вследствиезначительного разрушения кости имежфаланговых суставов, некроза сухожилийвозникает деформация пальца и нарушаетсяего функция. Палец фиксируется в согнутомили выпрямленном положении, кожа егорубцово изменяется, становитсяболезненной, резко повышаетсячувствительность к температурнымколебаниям окружающей среды.

Нефункционирующий палец мешает в работеи больные нередко настаивают на егоампутации.

Источник: //studfile.net/preview/5142057/page:33/

WikiMedSpravka.Ru
Добавить комментарий